アプローチ 62号

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1 地域の皆様と共に歩む ドクターのリレー講座 大動脈瘤の最新治療について 心臓血管外科診療科長佐藤藤夫 第 62 号 地域でささえる小児救急医療 30 秒ですっきり! ココロもカラダもほぐすリフレッシュ ストレッチ 肺癌の薬物療法オプジーボについて地域の方との大切な 場 ~ つくばみらい市健康フェスタ に参加しました~ 今年もボランティアパワーは健在です! ボランティア戸田雅夫

2 ドクターのリレー講座 正常な大動脈径は 胸部大動脈は3cm 腹部大動脈は2cmです 動脈が拡張すると動脈瘤となりますが 大動脈瘤の定義は 大動脈の一部の壁 ます 大動脈解離後 大動脈の拡大を認めた場合を解離性大動脈瘤と称します 大動脈解離は エントリーと解離の存在部位により Stanford 分類とDe- 各手術方法の長所 短所を考慮し 年齢 併存症の有無や解剖学的適応等により選択いたします が 全周性 または局所的に拡大 突出した状態 であり 正常径の1.5 倍で 動脈瘤 (aneurysm) と称します 形状により 全体的に拡大した場合を Bakey 分類により図 5のように分類されます 大動脈解離の病態は 拡張による大動脈弁閉鎖不全症を原因とする心不全 慢性期の瘤形成 破 大動脈瘤の最新治療について さとう ふじお 佐藤藤夫 はじめに Silent Killer 静かな殺し屋 をご存じでしょうか それと分かる症状が現れないまま進行し 致命的な合併症を誘発する病気を指し 一般的には 高血圧 脂質異常症 糖尿病 卵巣癌などが該当します 心臓血管外科領域では大動脈瘤破裂が該当します 大動脈瘤のほとんどが無症状で 瘤の増大により破裂を来します 破裂症例の治療成績は極めて不良であり 病院にたどり着けずに突然死する場合も多く 日本全国で年間約 8 万件の突然死のうちの約 1 割が動脈瘤の破裂と推察されています 救命率向上の為には 破裂をする前に治療を行う必要があります 今回は その大動脈瘤の診断と治療について解説いたします 紡錘状瘤 壁の一部が局所的に拡張して瘤を形成した場合を嚢状瘤と称します ( 図 2) 同径の場合 嚢状瘤は紡錘状瘤よりも破裂する確率が高くなります 血管壁の構造は 内側より 内膜 中膜 外膜の三層構造となっています この壁の形態より大動脈瘤は分類されます 瘤壁が動脈壁成分からなる瘤を真性大動脈瘤 瘤壁に動脈壁成分がなく本来の動脈腔外にできた新たな腔を仮性大動脈瘤 大動脈壁が中膜のレベルで二層に剥離して本来の大動脈腔 ( 真腔 ) 以外に瘤壁に生じた新たな腔 ( 偽腔 ) を持つ瘤を解離性大動脈瘤と称します ( 図 3) 真性大動脈瘤について 真性大動脈瘤の治療目的は破裂予防です 手術施行による合併症の発 生や死亡率もあり 手術死亡率と大動脈瘤の年間破裂率を天秤にかけ 裂による心タンポナーデや胸腔内 他の部位への出血 分枝動脈の狭窄 閉塞による灌流障害であり 破裂は致死率が高く 灌流障害を認めた場合にも早期死亡率は30~50% に上昇します 上行大動脈に解離が存在する場合 (Stanford A DeBakeyⅠ/Ⅱ) には早期の手術治療が必要となります 上行大動脈に解離が存在せず (Stanford B DeBakeyⅢa/Ⅲb) 灌流障害を認めない場合には 大動脈解離の保存的治療リハビリプログラムによる安静 降圧療法を主体とした治療を行います 手術方法について手術方法は 人工血管置換術と胸部ステントグラフト内挿術 (Thoracic Endovascular Aneurysm Repair; TEVAR) 腹部ステントグラフト内挿術 (Endovascular Aneurysm Repair EVAR) 最後に当院では今年度よりハイブリッド手術室 (Hybrid Operating Room; HOR) が稼働しております ( 写真 ) HORでは 手術と同時に透視装置の使用による血管造影を行う事が可能であり 血管疾患の手術では質の高い手術の施行が可能となります 大動脈瘤に対しても 人工血管置換術と TEVAR/EVARを合わせたハイブリッド手術も行っております 様々な治療方法により 最適な治 大動脈瘤について解剖学では 大動脈は横隔膜を境に胸部大動脈と腹部大動脈に分かれます ( 図 1) て手術適応を考慮しま す ( 図 4) 当院では 最 大短径を計測し 胸部大動脈瘤は60mm 以上 腹部大動脈瘤は50mm 以上で手術的適応としております 大動脈解離について大動脈解離は 突然 胸背部痛を伴い発症します 大動脈内膜に亀裂ができ 血液が入り込み ( エントリー ) 大動脈壁が真腔と偽腔の二層に剥離し の選択となります ( 図 6 7) 人工血管置換術と TEVAR EVARの長所 短所を表 1 2に示します 療を提案させていただきますので いつでも御相談下さい 2 3

3 今回 このしくみを広く紹介するため 参加して 当院の小児救急医療は故市川邦男副院長の尽 力により 2004年からつくば市医師会 真壁医師 頂いているつくば市医師会 真壁医師会の先生方 ま 会 筑波大学医師の支援を得て 小児科を標榜する からお言葉を頂戴しましたので披露いたします 地域の診療所や病院の先生方が月に一回来院し夜 た本取り組みは 当院の常勤医7名に加え 筑波大 間 休日の小児外来を担当して頂く 共同利用型病 学から11名の非常勤医師(井藤奈央子 今川和生 院方式 を開始しました 2010年には365日24時間 岩淵敦 榎園崇 城戸崇裕 鈴木寿人 鈴木涼子 田 体制で緊急 重症に対応できる体制が完成しまし 川学 竹田一則 濵野淳 八牧愉二) 東京医科大学 た 2013年には日本小児科学会中核病院小児科 茨城医療センターから3名の非常勤医師(長尾竜 地域小児科センター登録事業の 小児救急セン 兵 堤範音 赤松信子)にも担当して頂いています この取り組みの維持 改善に努力して参り ター である筑波大学附属病院の全面的な協力を 今後も 得 当院と附属病院の2病院を合わせて 第6次茨 ま すのでご支援のほど宜しくお願い致します (文 城県保健医療計画における県南西部の 小児救急 中敬称略) 中核病院群 に位置づけられました 平日9:00 12:00 15:20 18:00 ワクチン14:00 15:20 土 9:00 12:20 15:40 16:00 ワクチン13:40 15:40 小児科と小児外科の2本立てで開業していま す 筑波メディカルセンター病院には入院や検 査の必要なお子さんを依頼しています 小児夜 間診療には開始当初から参加しています この 経験は日常の診療に随分役立ってきました 趣味の鉄道(鉄ちゃん)は相変わらずです 最近 は子どもたちに教えられることが増えました 14:00 15:00

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5 新任挨拶 心臓血管外科専門科長池田晃彦 2016 年 11 月 1 日より心臓血管外科専門科長に就任しました 5 年前から当院心臓血管外科で診療に従事しております これに慢心することなく 引き続き患者さんに最良の医療を提供できる努力を続けていきます どうぞよろしくお願いいたします 呼吸器外科専門科長小澤雄一郎 11 月 1 日より専門科長を拝命いたしました 引き続き呼吸器外科疾患全般の診療を行ってまいります 呼吸器内科をはじめ各科 および各部署と連携を図りながら スピーディかつ確実 安全な診療を目指し尽力してまいりたいと思っております よろしくお願いいたします 筑波メディカルセンターでは約 90 名のボランティアが病院内で元気に活動をしています ボランティアは 6つのグループ 小児病棟 緩和ケア病棟 イベント企画 移動図書 外来フロア 帽子作り に分かれ 週 1 回 2 時間を目安に活動しています 活動中はブルーのエプロンをつけ 温かい笑顔や優しさを心掛けています 患者さんをはじめ ご家族や病院スタッフの方々からいただく言葉が パワーの源 です ( 公財 ) 筑波メディカルセンターでは 2017 年 3 月下旬から新しいボランティアさんを募集いたします ホームページでは ボランティア活動の様子を毎月更新していますのでご覧ください ご連絡をお待ちしています 緩和ケア病棟でのイベントの会場設営をしました ほっと一息 外来フロアに院内で一番大きいツリーを飾りました 患者さんと折り紙を楽しみました 小児病棟入り口のドアに季節のイラストを作成し 毎月変えています ボランティアコーディネーター阿久津尊世 TEL ( 代 ) volunteer@tmch.or.jp HP つくば市天久保 TEL じくやともあき発行人病院長軸屋智昭発行日 2017 年 1 月佳日 アドレス :hp@tmch.or.jp ホームページ : 当院では個人情報保護法の施行に伴い 患者さんの個人情報については利用目的を明確にし その取り扱いには万全の体制で取り組んでおります

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