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ふじよしかやぬま
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1 急性大動脈解離の最近の動向加地修一郎神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科はじめに急性大動脈解離の治療において, 内科治療と外科治療のどちらを選択するかは, 最も重要な臨床判断である. この判断には, 患者背景はもちろんだが, 大動脈解離の形態を正しく理解することが必要不可欠である. 本稿では, 急性大動脈解離の診断, なかでも画像診断におけるポイントと, それに基づいた内科治療の適応について概説する. 急性大動脈解離の診断急性大動脈解離の存在診断において, 重要なことは, まず疑うことである. 典型的な強い胸背部痛があって, 血圧の上昇や左右差が認められれば, 大動脈解離を疑うことは容易であるが, いつも典型的な症状を呈するとは限らない. 麻痺などの脳梗塞の症状で発症する場合や, ショックや意識障害が主な症状である場合もある. 急性大動脈解離の多彩な症状を念頭におき, 疑ったら造影 CTを撮像するべきである. 最近,Dダイマーの上昇が解離の診断に有用と報告されている. 急性大動脈解離の存在を, 発症早期のDダイマーが 0.5μg/mL を超える基準で診断すると, 感度 %, 特異度 54 61% と報告されている 1)2).Dダイマーの性質上, 特異度は高くないが, 臨床には非常に有用なマーカーと思われる. 大動脈解離の画像診断では, 部位診断と真腔と偽腔の形態を鑑別することが重要である. まず部位診断では, 解離が上行大動脈に及ぶかどうかを診断する必要がある. 上行大動脈に解離が及ぶ場合, 心タンポナーデや大動脈弁閉鎖不全症などの致死的合併症を起こす可能性が高く, 緊急手術が勧められる. スタンフォード分類はこの原則に沿った分類で, すなわち上行大動脈に解離があり緊急手術が推奨される型と, 上行大動脈に解離がなく内科治療が勧められる型に分けられる. また, 部位診断では, 主要分枝への解離の波及も把握する必要がある. 頸動脈や上腸間膜動脈に解離が及ぶと, 脳梗塞や腸管虚血などの致死的な合併症を引き起こすため, 早急な治療介入が必要である. 次に, 真腔と偽腔の形態の観察も重要である. 偽腔の形態は, 予後に大きな影響を与えることが多く報告されている. そのため, 日本循環器学会が上梓した大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン (2011 年改訂版 ) では, 偽腔の形態により偽腔開存型, 偽腔閉塞型,ULP 型の 3 つに分類されている 3). 一般に, 偽腔閉塞型解離は, 欧米ではaortic intramural hematomaと呼称され, 内膜亀裂 (tear) および偽腔内血流を認めない解離のことを示している. これに対して, 内膜亀裂と偽腔内に血流を伴う解離は偽腔開存型と呼ばれる. 偽腔閉塞型解離は, 偽腔開存型解離と同様に, 胸痛および背部痛を主訴に発症し, 画像診断上, 三日月型の偽腔を認め, かつ偽腔が造影 CTで造影されないのが特徴である ( 図 1). 欧米では, この病態を, 大動脈を栄養する血管の破裂による大動脈壁内の血腫, すなわち aortic intramural hematomaとしてとらえ, 疾患名の由来となっているが, 病因については異論も多く, 病因に基づいた aortic intramural hematomaという呼称はふさわしくないのではないかという議論がある. 偽腔閉塞型解離の 1 つの特徴は, 偽腔が徐々に退縮する一方で, 偽腔内に血流が出現し, 潰瘍様病変を形成したりすることである. このようにしてできた潰瘍様病変をulcer-like projection; 1085

急性大動脈解離の内科治療急性大動脈解離の治療においては, 先述のように, スタンフォード型は緊急手術, 型は内科治療を施行するのが原則とされる. しかしながら, 一部の型に対しては, 内科治療が行われることがあり, また型においても, 合併症のある症例に対しては, 急性期にステントグラフト内挿術による治療が施行されることがある. そこで, 型と型の内科治療の適応, 注意点について述べる.

2 図 1 スタンフォード型および型の偽腔閉塞型急性大動脈解離のCT 画像 : 型偽腔閉塞型解離例 ; 上行, 下行大動脈に三日月型の造影されない偽腔を認める. : 型偽腔閉塞型解離例 ; 下行大動脈に三日月型偽腔を認める. ULP( 潰瘍様突出像と邦訳 ) と称する.ULPの部分には内膜亀裂が存在するため,ULPが生じた以上, 偽腔閉塞型の定義は満たさないのであるが, しばしば偽腔閉塞型と称され, 混乱が生じていた. そのため, 2011 年に改訂された先述の診療ガイドラインでは, ULPを有する解離例 ( 発症時からULP を有する例も含む ) をULP 型と, 偽腔閉塞型解離とは別個の病態として定義している ( 図 2 ) 3). 急性大動脈解離の内科治療急性大動脈解離の治療においては, 先述のように, スタンフォード型は緊急手術, 型は内科治療を施行するのが原則とされる. しかしながら, 一部の型に対しては, 内科治療が行われることがあり, また型においても, 合併症のある症例に対しては, 急性期にステントグラフト内挿術による治療が施行されることがある. そこで, 型と型の内科治療の適応, 注意点について述べる. 1. 型急性大動脈解離の内科治療型解離であっても, 上行大動脈が血栓化していて血流がない場合, 保存的に加療することが可能である. 具体的には, 型偽腔閉塞型解離の場合と胸図 2 ULP 型解離と偽腔閉塞型解離 :Ulcer-like projection(ulp: 矢印 ) を認めるULP 型解離の例. : 内膜破綻を認めない偽腔閉塞型解離の例 ; 内膜破綻を認めず, 偽腔内に血流を認めないのが特徴である. 部下行大動脈に内膜亀裂を有する型逆行解離で上行大動脈が血栓化した場合である. 1 型偽腔閉塞型解離偽腔閉塞型解離は, 経過中に偽腔がしばしば退縮するため, 型であっても内科的に治療することが 1086 心臓 V o l. 4 5 N o. 9 ( )

図 3 内科治療を施行した型偽腔閉塞型急性大動脈解離例 : 発症時のCT 画像 : 2 カ月後のCT 画像上行大動脈および下行大動脈の偽腔は消失している. 可能である. 現在まで, 本邦や韓国から内科治療の良好な成績が多く報告されている 4) 7). 図 3 に内科治療により偽腔が消失した 1 例を示す.

内科治療を施行した報告では, 約 30 40% の症例で解離の進行が認められ, 手術を施行している 6)7). この watchful waiting が内科治療で最も重要なポイントである. われわれの施設では, 偽腔が拡大した場合や上行大動脈内に血流が生じた場合 ( 多くはULPとして観察される ) は準緊急手術を施行するようにしている.

3 図 3 内科治療を施行した型偽腔閉塞型急性大動脈解離例 : 発症時のCT 画像 : 2 カ月後のCT 画像上行大動脈および下行大動脈の偽腔は消失している. 可能である. 現在まで, 本邦や韓国から内科治療の良好な成績が多く報告されている 4) 7). 図 3 に内科治療により偽腔が消失した 1 例を示す. 一方で, 内科治療中に約 40% の症例で偽腔開存型へ進行することが報告されており, 内科治療をするべきかどうか議論がある. 特に, 欧米では偽腔開存型と同様に外科治療をするべきという意見が強い. ここで注意すべきは, 初期に内科治療を選択したとしても, 厳重な降圧治療および画像診断による経過観察が必要なことである. 内科治療を施行した報告では, 約 30 40% の症例で解離の進行が認められ, 手術を施行している 6)7). この watchful waiting が内科治療で最も重要なポイントである. われわれの施設では, 偽腔が拡大した場合や上行大動脈内に血流が生じた場合 ( 多くはULPとして観察される ) は準緊急手術を施行するようにしている. また, 2 週間たっても偽腔が退縮してこない場合も手術を考慮している. そこで, このように偽腔が進行して手術が必要になる症例を予測できないか, いくつかの報告がなされている. 例えば, 大動脈径が50mm 以上 6),55mm 以上 7) あるいは血栓化した偽腔の径が 11mm 以上 9) の例は内科治療中に解離が進行する率が高いと報告されている. これらの高危険群について, 緊急手術をするべきかど表型偽腔閉塞型大動脈解離に対する当院の治療方針大動脈閉鎖不全症や, 心嚢水貯留, 心筋虚血を合併した症例は緊急手術を施行する. 上記以外で血行動態が落ち着いた症例は, 降圧を中心とした内科治療を施行. 具体的には, 動脈圧モニターを施行しながら集中治療部で経過観察. 画像診断は 3 日以内と 1 週間前後にMDCT 検査を行う. 上行大動脈径が50mm 以上ある症例は, 偽腔の縮小が認められなかったら早期の手術を考慮する. 経過中に, 上行大動脈に血流が認められた場合は,ULP 型へ移行したと考え, 準緊急手術を施行. また偽腔が拡大した症例も準緊急手術を施行. 2 週間以上経過して, 上行大動脈の偽腔がほぼ退縮した症例は退院可能である. うか検討することが今後の課題である. われわれの施設では型偽腔閉塞型解離については, 表のような治療方針をとっている. 2 胸部下行大動脈に内膜亀裂を有する型逆行解離一般に型偽腔開存型解離は上行大動脈内に内膜亀裂が存在することが多く, そこから順行性に解離が進行する. しかしながら, 一部の症例では, 上行大動脈内に内膜亀裂がなく, 胸部下行大動脈 ( あるいは稀に腹部大動脈 ) に存在する内膜亀裂から逆行性に解離が進行する. このような逆行解離例は, 順行性解 1087

図 4 偽腔が部分血栓化している型偽腔開存型解離の自然経過 : 発症時のCT 画像 ; 弓部の最大大動脈短径は50mmで, 偽腔は部分血栓化していた. : 発症 3 年後のCT 画像 ; 弓部大動脈の最大大動脈短径は58mmに拡大している. 離と同様に治療されることが多いが, 上行大動脈が完全に血栓化している症例では内科治療が可能である.

型大動脈解離の内科治療合併症のない型解離の場合, 内科治療による30 日間の死亡率あるいは院内死亡率は約 10% と報告されているのに対して, 外科治療の成績も同等であるため, 降圧を中心とした保存的治療が推奨されてきた. しかし, ショックや血圧低下, 治療抵抗性の疼痛, 下肢虚血, 腸管虚血などの合併症をきたした症例は極めて予後不良なため 11), 外科的な治療介入が必要である.

4 図 4 偽腔が部分血栓化している型偽腔開存型解離の自然経過 : 発症時のCT 画像 ; 弓部の最大大動脈短径は50mmで, 偽腔は部分血栓化していた. : 発症 3 年後のCT 画像 ; 弓部大動脈の最大大動脈短径は58mmに拡大している. 離と同様に治療されることが多いが, 上行大動脈が完全に血栓化している症例では内科治療が可能である. われわれは,14 例の上行大動脈の偽腔が完全に血栓化した逆行解離例を内科治療した結果, 5 年生存率が93% と良好な成績であったことを報告している 10). したがって, このような症例はたとえ型偽腔開存型であっても, 型偽腔閉塞型と同様に watchful waiting によって, 内科治療することが可能である. 2. 型大動脈解離の内科治療合併症のない型解離の場合, 内科治療による30 日間の死亡率あるいは院内死亡率は約 10% と報告されているのに対して, 外科治療の成績も同等であるため, 降圧を中心とした保存的治療が推奨されてきた. しかし, ショックや血圧低下, 治療抵抗性の疼痛, 下肢虚血, 腸管虚血などの合併症をきたした症例は極めて予後不良なため 11), 外科的な治療介入が必要である. 近年, 胸部ステントグラフト内挿術は, 合併症を有する型大動脈解離の治療法として, 比較的良好な治療成績が報告されており 12)13), 致死的合併症を有する型大動脈解離に対して, 第 1 選択になりつつある. これに対して, 合併症を有しない例に対しての治療については, 多くの議論がある. まず, 型大動脈解離の退院時生存例の 3 年生存率は75 80% と報告されており 14), 良好とは言い難い. このような慢性期の予後を改善するために, 胸部ステントグラフト内挿術が有効ではないかと考えられている. 現在, 合併症のない例に対して実施済み, あるいは進行中の無作為試験がいくつかあるが, 有効であるという報告はいまだない. 特に,2009 年に発表された INSTED トライアルでは, 胸部ステントグラフト内挿術の有用性は証明されなかった 15). したがって, 現時点では胸部ステントグラフト内挿術は合併症のある症例, あるいは将来, 大動脈関連事象を起こす可能性がある事例に対して施行される方向性にある. そこで, 将来, 大動脈関連事象を引き起こすような危険因子を, 画像診断で評価することが重要と考えられている. 型大動脈解離の画像診断での危険因子については, 初期の研究で, 大動脈径が40mm 以上 16) でかつ偽腔が開存している症例が予後不良であることが報告されている. 一方,Songらは, 偽腔の径が22mm 以上が危険因子であると報告している 17). さらに, 偽腔に血流があるかどうかも重要な因子となり, 偽腔が開存して偽腔内に血流がある例は, 偽腔内に血流 1088 心臓 V o l. 4 5 N o. 9 ( )

5 がない例に比べて, 予後不良と報告されている. 一方で, 偽腔内に血流がありながら部分的に血栓化した症例が, 予後不良であることが,Tsaiらにより報告され注目されている 18). この理由は明らかでないが, 偽腔が部分的に血栓化している場合, 大動脈壁にかかる力やその方向が変化するのかもしれない. 図 4 に型大動脈解離が, 慢性期に大動脈径の拡大を呈した例を示す. 一方, 型偽腔閉塞型解離についてはどうだろうか. われわれは, 経過中に生じた ULP, なかでも下行大動脈近位部に生じた ULP( すなわちULP 型解離への移行 ) が有意な予後不良因子であったことを報告した 19). 今後は, これらの危険因子をもつ群に対して, 早期治療介入の妥当性を検証していくことが重要と思われる. おそらく, 大動脈径 40mm 以上, ULP 型解離などを対象に, 発症早期に胸部ステントグラフト内挿術を施行していく方向になるのではないかと考えている. 近年,MDCT の登場により, 偽腔も含めた大動脈解離の形態が, 詳細に観察できるようになってきた. 今後, ますます画像診断が治療方針決定に重要になってくると思われる. 文献 1)kutsu K, Sato N, Yamamoto T, et al : rapid bedside D-dimer assay (cardiac D-dimer)for screening of clinically suspected acute aortic dissection. Circ J 2005 ; 69 : )Suzuki T, Distante, Zizza, et al : Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer : the International Registry of cute ortic Dissection Substudy on iomarkers (IRD-io)experience. Circulation 2009 ; 119 : ) 髙本眞一, 石丸新, 上田裕一, ほか : 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2010 年度合同研究班報告 ) 大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン (2011 年改訂版 ) takamoto_h.pdf(cited 2013 July 30) 4)Kaji S, kasaka T, Horibata Y, et al : Long-term prognosis of patients with type a aortic intramural hematoma. Circulation 2002 ; 106(Suppl): I )Moizumi Y, Komatsu T, Motoyoshi N, Tabayashi K : Clinical features and long-term outcome of type and type intramural hematoma of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 ; 127 : )Kitai T, Kaji S, Yamamuro, et al : Clinical outcomes of medical therapy and timely operation in initially diag- nosed type a aortic intramural hematoma : a 20-year experience. Circulation 2009 ; 120(Suppl): S292-S298 7)Song JK, Yim JH, hn JM, et al : Outcomes of patients with acute type aortic intramural hematoma. Circulation 2009 ; 120 : )Harris KM, raverman C, Eagle K, et al : cute aortic intramural hematoma : an analysis from the International Registry of cute ortic Dissection. Circulation 2012 ; 126(Suppl): S91-S96 9)Song JM, Kim HS, Song JK, et al : Usefulness of the initial noninvasive imaging study to predict the adverse outcomes in the medical treatment of acute type aortic intramural hematoma. Circulation 2003 ; 108(Suppl): II324-II328 10)Kaji S, kasaka T, Katayama M, et al : Prognosis of retrograde dissection from the descending to the ascending aorta. Circulation 2003 ; 108(Suppl): II300-II306 11)Suzuki T, Mehta RH, Ince H, et al. Clinical profiles and outcomes of acute type aortic dissection in the current era : lessons from the International Registry of ortic Dissection(IRD). Circulation 2003 ; 108(Suppl): II312-II317 12)Kato N, Shimono T, Hirano T, et al : Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with descending tear : the complication-specific approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2002 ; 124 : )Ehrlich MP, Dumfarth J, Schoder M, et al : Midterm results after endovascular treatment of acute, complicated type aortic dissection. The nnals of Thoracic Surgery 2010 ; 90 : )Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al : Long-term survival in patients presenting with type acute aortic dissection : insights from the International Registry of cute ortic Dissection. Circulation 2006 ; 114 : )Nienaber C, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized comparison of strategies for type aortic dissection : the INvestigation of STEnt Grafts in ortic Dissection (INSTED)trial. Circulation 2009 ; 120 : )Kato M, ai H, Sato K, et al : Determining surgical indications for acute type dissection based on enlargement of aortic diameter during the chronic phase. Circulation 1995 ; 92(Suppl): II107-II112 17)Song JM, Kim SD, Kim JH, et al : Long-term predictors of descending aorta aneurysmal change in patients with aortic dissection. J m Coll Cardiol 2007 ; 50 : )Tsai TT, Evangelista, Nienaber C, et al : Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type aortic dissection. N Engl J Med 2007 ; 357 : )Kitai T, Kaji S, Yamamuro, et al : Impact of new development of ulcer-like projection on clinical outcomes in patients with type aortic dissection with closed and thrombosed false lumen. Circulation 2010 ; 122(Suppl): S74-S

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法学位論文の要約 Mid-Term Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in Japan Single Center ( 急性大動脈解離 Stanford B 型の早期遠隔期成績 ) 南智行横浜市立大学医学研究科外科治療学教室 ( 指導教員 : 益田宗孝 ) 背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離

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