第1回下馬栄養倶楽部

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やすもりたておか
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1 第 3 回下馬栄養倶楽部点滴の中身がわかる! 静脈栄養の話伊在井 NST 専門療法士への道薬局小倉 2014 年 7 月 15 日 NST 委員会

3 細胞内外の水電解質の移動細胞細胞内液電解質ブドウ糖アミノ酸その他 K 水イオンチャンネル組織間液晶質電解質ブドウ糖アミノ酸その他細胞膜 Na 細胞外液水水静水圧膠質浸透圧自由に通過毛細血管壁血漿毛細血管アルブミン炎症で血管外へ漏れる

4 細胞内は K 細胞外は Na 細胞細胞外液細胞内液 K イオンチャンネル組織間液 Na 細胞内血漿細胞外細胞膜 Na K Cl ( 単位 :meq/l)

5 体液と浸透圧体液の浸透圧 285±5 mosm/l =2 血清 Na(mEq/L)+ 血清 Glu(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8 晶質浸透圧低分子物質 : 電解質ブドウ糖アミノ酸 * 細胞膜を介し浸透圧差で水分が移動する膠質浸透圧高分子物質 : 主にアルブミン * 毛細血管壁を介し血漿タンパクの浸透圧差で生じる ( 血漿浸透圧の 0.5%)

6 輸液製剤の基本は等張液 * 等張液 = 血漿浸透圧に等しい生理食塩水 (0.9%NaCl) 細胞外へ! 5% ブドウ糖液細胞内外へ! *5% ブドウ糖液は本来等張液だがブドウ糖はインスリンの作用ですみやかに血中から取り除かれただの水になるこの結果細胞外液の浸透圧が下がり水が細胞外から細胞内へ移動し事実上, 低張液と同様となる

7 輸液の目的大きくは 2 つ目的例製剤体液管理栄養補給その他循環血漿量の維持出血等の各種ショック手術消化液喪失カロリービタミン微量元素の補給薬剤投与ルート確保補充輸液生食ハルトマン維持輸液ソリタ T3 KNMG3 号ピーエヌツイン etc 補充輸液 5%Glu etc

8 目的から見た輸液の種類大きくは2つ補充輸液細胞外液の喪失を補充維持輸液栄養成分や水分を補給

9 兄弟補充輸液グループいとこ生理食塩水 ( 生食 ) ハルトマン 4.4% アルブミンヘスパンダー ( アルブミネート )

10 補充輸液の種類種類 Na K Cl 乳酸酢酸当院採用品生理食塩水生理食塩水リンゲル液乳酸加リンゲル液酢酸加リンゲル液 *28 0 ハルトマン *28 ( ヴィーン F) * 肝筋で代謝され,HCO3- を産生しアシドーシスを防ぐ

11 消化液は細胞外液です消化液分泌量 (ml/ 日 ) 濃度 (meq/l) Na K Cl HCO3- 唾液胃液胆汁膵液腸液 Cf. 血漿

12 補充輸液の使用例ショックの輸液心原性ショック以外はまず補充輸液 1-2L 急速投与!! * 出血性ショック : 2L を 15 分で反応見る ( 小児は 20ml/kg を 1-2 回繰り返す輸血は輸液 3L を超えないうちに ) * 敗血症性ショック : 血管内水分が血管外に漏出昇圧剤よりまず輸液が大事!! イレウス : 嘔吐イレウス管排液分 ( 腸管内貯留予測分 ) を補充 *0.5ml/kg/hr の尿量確保目標 1ml/kg/hr の尿が得られれば欠乏なし

13 維持輸液グループ KNMG3 号 (10%) PN ツイン TPN ソリタ T1 (2.6%) ビーフリードソリタT3 (7.5%) (4.3%) ( ) 糖濃度

14 維持輸液の作り方生食の割合 =Na 補給効果 ( 細胞外液 ) ブドウ糖の割合 = 水分補給効果 ( 細胞内外 )

15 維持輸液の組成 Na 154mEq/L 5% ブドウ糖液生理食塩水混合 1/2生食(1:1) 1/3生食(1:2) Na 77mEq/L Na 51mEq/L 1号液 2号液 Na補給効果 1/4生食(1:3) 3号液水補給効果 Na 38mEq/L 4号液

16 3 号液の考え方健常人の水分電解質の平均 1 日維持量を目安 ( 絶食の 50kg の成人に 4 本 2000ml 投与 ) 水 :30-40ml 体重 / 日 50kg で 2000ml Na : 日本人の平均食塩摂取量 8-12g より少なめ 70mEq/ 日程度 K : 最小必要量の 40mEq/ 日程度糖質 :1 日約 400kcal( ブドウ糖 100g) = 肝臓のグリコーゲンを切り崩さない最低量 1 週間程度まで許容更に継続すれば筋肉が異化

17 維持輸液の種類種類糖濃度 (%) (meq/l) Na K Cl アミノ酸用途ソリタ T 小児の開始液ソリタ T 本で健常人の 1 日維持量ビーフリードアミノ酸入り PPN KNMG3 号高濃度糖加維持液 (TPN へのつなぎ ) PN ツイン 1 号 TPN PN ツイン 2 号 TPN Cf. ハルトマン補充輸液

18 覚えておきたい数字 Na 1日必要量 1mEg/kg K 1日必要量 0.5mEq/kg 1日に最低必要な糖 100g 塩化ナトリウム 1A 2.9g 塩化カリウム 1A 20mEq

19 浸透圧による輸液製剤の分類晶質液 Crystaloid 晶質浸透圧電解質ブドウ糖アミノ酸膠質液 Colloid 膠質浸透圧血漿タンパク質 ( アルブミン ) 高分子物質等張電解質液生食乳酸加リンゲル低張電解質液 1~4 号液アルブミン製剤 4.4% アルブミン ( アルブミネート ) 25% アルブミン人工膠質液デキストラン 40( 低分子デキストラン ) ヒドロキシエチルデンプン ( ヘスパンダー )

20 体内の水分量は体重の 60% 細胞内液 (40%) 細胞外液 (20%) 循環血漿量に相当する組織間液 (15%) 血漿 (5%)

21 補充輸液の分布細胞内液 40% 細胞外液 20% 組織間液 15% 血漿 5% 補充輸液(4分の1が血管内) 100

22 維持輸液の分布細胞内液 40% 細胞外液 20% 組織間液 15% 血漿 5% 維持輸液(12分の1が血管内) 100

23 膠質液の分布細胞内液 40% 細胞外液 20% 組織間液 15% 血漿 5% アルブミネートヘスパンダーは100%血管内

25 栄養投与経路の選択 ASPEN アルゴリズムを改変 YES 経腸栄養経口摂取 NO 水飲みテスト ST 依頼し摂食嚥下機能評価して経口摂取の可能性を検討!! 消化管利用可能期間は? NO 静脈栄養腸閉塞腸管穿孔腸管虚血今腸が使用不可でも使用の可能性は常に考えていきましょう! 静脈栄養中でも腸が使用可能になったら少しずつ経腸栄養を併用! 6 週間未満 6 週間以上経鼻胃管胃瘻 (PEG) 腸瘻 2 週間未満 2 週間以上末梢静脈栄養 (PPN) 中心静脈栄養 (TPN)

26 栄養処方設計の立てかた 1 日エネルギー必要量 (kcal/day): 体重 (kg) 30 1 日水分投与量 (ml/day): 体重 (kg) 30~40 * 肥満全身性浮腫は標準体重 ( 身長 2 22) で計算各栄養素の投与量蛋白質 ( アミノ酸 ) :1g/kg/day 脂肪 :1g/kg/day 総カロリーの 20% 糖質 : 総エネルギー - 蛋白質 - 脂肪 ( 最低 100g/day=400Kcal 必要 ) *TPN の場合ビタミンミネラルも忘れずに

27 オーダーの具体例体重 50kg の患者さんイレウス管を挿入して入院初期評価イレウス管からの排液が 1000ml 腸管に停滞した腸液が推定 1000ml 補充輸液としてハルトマン 500ml 4 本 ( 側管 ) 2 時間に 1 本投与し尿量を見て再評価数日間絶食が続く予想で維持輸液を行う 50kg 40ml/kg/day=2000ml/day 1 ソリタ T3 500ml+ サブビタン 1A 2 ソリタ T3 500ml 3 ソリタ T3 500ml 4 ソリタ T3 500ml 80ml/hr で持続

28 ここでマル暗記コーナー電解質のmEq/g 換算 NaCl 1 g= Na 17 meq KCl 1 g= K 13 meq 各栄養素のエネルギー蛋白質 ( アミノ酸 ) 4 kcal/g 脂肪 9 kcal/g 糖質 4 kcal/g

29 ここでマル暗記コーナー 24 時間で投与する場合の1 時間量 ( 脊髄反射レベル ) 2000ml/day は 80ml/hr 1500ml/day は 60ml/hr 1000ml/day は 40ml/hr 500ml/day は 20ml/hr 100ml/day は 4ml/hr

30 ブドウ糖の常識体の飢餓を防ぐ最低 1 日必要投与量 : 100g/ 日投与速度 : 5mg/kg/min 以下が原則 50kg のひとは 15g/hr 以下にソリタ T3 500ml( 糖 21.5g) の最大投与速度は分糖尿病患者はブドウ糖処理速度が遅いので 5-10g につき速効型インスリン 1 単位点混ブドウ糖液の既製品 5% 10% 20% 50% 生食や塩化 Na の組み合わせで K free の輸液を作成できる末梢輸液は高浸透圧で血管痛や静脈炎が起こるため糖濃度は 10% が限界

31 当院採用アミノ酸製剤末梢用 ( 糖添加 ) アミノ酸製剤プラスアミノ 500 ml (K なし ) ビーフリード 1000 ml (Vit.B1 含 ) 中心静脈栄養用 (200ml): アミパレンプロテアミンネオアミュー ( 腎不全用 ) NPC/N( 非蛋白熱量 / 窒素量 ) アミノ酸が高率よく蛋白合成に利用されるために窒素 1g あたり必要な非蛋白熱量 PN ツイン 1 号 2 号は 158 一般 : 重症感染症 :100 腎不全 :

32 脂肪製剤の常識糖質の約 2 倍のエネルギーであり効率が良い NPC/N を上昇させるのに良い適正投与量 :1g/kg/ 日総カロリーの 20% 当院採用 :20% イントラリポス 100ml (200kcal) 適正投与速度 : g/ 体重 /hr ( 脂肪の代謝速度を考慮してゆっくり入れる ) 覚えにくいので体重の半分 ml/hr と覚えよう! 20% イントラリポス 100ml の投与速度 : 体重 50kg のひとは 25ml/hr で 4 時間

33 静脈栄養はシングルルーメンで十脂肪乳剤は感染に弱いです!! 分 TPN 脂肪乳剤投与方法フィルターは通さず最も患者さん側の側管から単独で使用する使用後は生食でフラッシュし脂肪乳剤のラインは使い捨てフィルター

34 ビタミンの常識特に留意が必要なビタミンはビタミン B1! 欠乏でウェルニッケ脳症乳酸アシドーシスが起こり得る 1 日最低必要量経静脈栄養では 3mg/day * ビーフリード (1 本 1000ml) はビタミン B1 1.5mg を含有ビタミン B1 の必要量は摂取炭水化物量に影響受けるのでビーフリード 2 本で足りるかどうか不明ビタミン B1 欠乏によるウェルニッケ脳症は医原性とされ訴訟で負けている事例が複数ある末梢ではサブビタン 1 日 1A TPN ではネオラミンマルチ 1 日 1A 入れよう!! *TPN ではついでにメドレニック ( 微量元素 ) も

35 中心静脈栄養の常識用語 : IVH 挿入 IVH 施行現在は CV カテーテル挿入 TPN 施行が主流一定の投与速度で持続投与を開始時は 2 日あがりなど段階的に糖濃度上昇を安定するまで週 2-3 回 1 日 4 回簡易血糖をチェックしましょう当院採用製剤は脂肪入ってません別途補充しましょう中止時の注意 : 半分の速度に慣らして数時間みてからまたはカロリー下げた輸液内容に交換してから抜去カテーテル敗血症 : 速やかに抜去し必要に応じ抗生剤投与真菌性眼内炎に注意! 最近カーテンに水玉模様が見えます!

36 投与方法の原則維持輸液は絶食時は 1 日必要輸液量を 24 時間で投与が基本 * 食事摂取がある場合厳格な尿量測定がない場合 QOL 重視して間歇的輸液も許容糖濃度は日内で上げ下げしないダメな例 : 1 本目 PNツイン1 号 ( 糖濃度 12%) 2 本目ソリタT3 ( 糖濃度 4.3%) 3 本目 PNツイン

37 PPN TPN までの処方具体例体重 50kg 水分量約 2000ml/ 日総エネルギー約 2000kcal/ 日を目標とした場合 1-2 日目 3-4 日目 5-6 日目 7-8 日目ソリタ T3 500ml 4 本 80ml/hr (4 本のうち 1 本にサブビタン 1A 点混 ) KNMG3 号 500ml 4 本 80ml/hr (4 本のうち 1 本にサブビタン 1A 点混 ) PN ツイン 1 号 1000ml 2 本 80ml/hr (1 本目にネオラミンマルチ 1A, メドレニック 1A 点混 ) 20% イントラリポス 100ml(4 時間で投与 ) PN ツイン 2 号 1100ml 2 本 80ml/hr ( 残破棄,1 本目にネオラミンマルチ 1A, メドレニック 1A 点混 ) 20% イントラリポス 100ml(4 時間で投与 )

39 輸液ルートの選択急速輸液には太く短い留置針を末梢静脈に!! 外傷ショックでは 18G 以上の留置針を上肢に! CVC 以上の急速輸液が可能

40 CVC が必要なのは末梢静脈確保困難薬物多剤併用必要例刺激性腐食性高浸透圧性の薬液の投与血行動態のモニタリング末梢こんなに刺さないでぇ!!

41 複数の薬剤投与が必要ならマルチルーメン ( 現在は最大で 4 つ ) 栄養目的だけならシングルルーメン ( 合併症少ないのは PICC ) マルチルーメンは潜在的に感染の危険を増やす!!

42 CV ルートの選択内頸静脈鎖骨下静脈尺側皮静脈 (PICC) 大腿静脈

43 穿刺部位と合併症感染血胸気胸動脈穿刺時の止血内頸静脈中 + 容易鎖骨下静脈低 ++ 困難大腿静脈高 - 容易安全な中心静脈カテーテル挿入管理のための手引き ( 社 ) 日本麻酔科学会安全委員会

44 血管内留置カテーテル由来感染の予防のための CDC ガイドライン 2011 患者の管理に必要最小限のポート数またはルーメン数を有する CVC を使用するカテゴリー IB

45 日本静脈経腸栄養学会静脈経腸栄養ガイドライン第 3 版 (2013) 必要最小限の内腔数のカテーテルを選択する推奨度 AⅠ

栄養輸液に最適なのは PICC かも他部位と比較し感染のリスクを上げることなく 30 日以上留置できる気胸血胸がない抗がん剤の試験的投与栄養ルートのみの使用に向くカテが長く細い急速輸液に最も適さない静脈炎のリスク DVT のリスクあり Risk of venous thromboembolism

46 栄養輸液に最適なのは PICC かも他部位と比較し感染のリスクを上げることなく 30 日以上留置できる気胸血胸がない抗がん剤の試験的投与栄養ルートのみの使用に向くカテが長く細い急速輸液に最も適さない静脈炎のリスク DVT のリスクあり Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis The Lancet, Volume 382, Issue 9889, Pages , 27 July 2013

47 輸液ポンプ vs シリンジポンプ輸液ポンプの誤差は 7-10% 以内シリンジポンプの誤差は 3-5% 以内 0.1ml/hr から設定可能精密な注入に使用

48 おせっかいなお勧め本基本から各論まで字はデカイ ( 文光堂 )

49 NST 専門療法士への道薬剤師小倉知恵美

50 1 枚の免許証歯科医師管理栄養士看護師薬剤師臨床検査技師言語聴覚士理学療法士作業療法士および歯科衛生士

51 2 ( に ) んてい試験に合格認定試験毎年 11 月過去問売ってます他の 4 つの条件を満たしてから受験可能

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輸液製剤

輸液製剤体液の区分人体を構成する最大の要素は水分であり体重の 60% を占めるそのうちの 2/3( 体重の 40%) は細胞内液であり残りの 1/3( 体重の 20%) は細胞外液として存在する細胞外液の 3/4( 体重の 15%) は細胞の周囲を満たす液体でありこの液体を間質液と呼ぶ残りの 1/4( 体重の 5%) の大半は血液の液体成分である血漿である体液にはさまざまな物質がとけており

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