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1 サルコペニアとカヘキシア ~ 栄養摂取とリハビリテーション ~ 患者さん, 良くなっていますか? 佐藤病院リハビリテーション科理学療法士藤本義道 H28/9/28 症状は麻痺だけ? 患者さん, 良くしていますか? 頭を使って, 治療しなければ決して良くはできない. 何を考えて歩行練習しますか? 症状は麻痺だけ? 外来何を考え, 何をしますか? 背部痛にて外来受診主訴背部 右肩 右膝痛めまい ( 回転性 ), 倦怠感 何を考えて歩行練習しますか? ただ背中を温め, 揉みますか? 1

2 姿勢 動作の意味を考え, 治療に結び付けなければならない 我々の役割は全身状態を保ち, その人の活動性を高めること リスクと全身状態 呼吸循環代謝嚥下栄養その他 統合 解釈の知識と経験が必要 何を考えて何をしますか? 疾患 疾患特徴 動作耐久性?? 筋緊張? ホルモン? 足関節? どの様に影響を統合 解釈の知識眼? 代謝生活暦その他内科的影? 体力? 精神症状と経験が必要? 環境及ぼしているのか?? 姿勢関節可動域? 頸? 響? 感覚? めまい? 股関節? 循環動態? アライメント評価? 肩関節? じゃあどこの影響姿勢反射? 股関節? 呼吸? ADL?? 痛み? evaluation 耳? 性格脳? スキル? 巧緻性? 膝関節? 体幹? 視覚内耳?? 筋力? 動作 歩行 ADL 障害 動作 ADL 練習 摂食 嚥下異常 循環器異常 末梢循環異常 呼吸気異常 気道 気管支異常 消化器 食欲異常 栄養異常 体重異常 肝 腎 膵臓機能異常 糖 蛋白代謝異常 電解質異常 貧血 排便異常 排尿異常 精神異常 自律神経異常 ホルモン 内分泌異常 視覚異常 ( 眩暈含む ) 聴覚異常 皮膚 爪異常 その他 検査データ等疾患等その他 活用できていますか? はじめに 当院では多くの知識統合を必要とした, 患者様を担当することが多い. 様々な全身状態変化は, 機能 能力の阻害因子となる. 運動とは両刃の剣である. ただ漫然と遂行しても, 決して効果は得られない. 嚥下 栄養状態悪化により, リハビリが進展しない症例を多く経験する. 良好な栄養状態は, リハビリテーションを遂行する上での大前提である. 今回は食事や栄養状態の観点から, 再考していく. 栄養状態と侵襲反応 当院リハビリ対象患者の多くが栄養障害である 2

3 栄養的視点からみた高齢者の特徴 高齢者の低栄養の要因 高齢者特有の栄養アセスメント必須項目 サルコペニアとは 骨格筋減少症, 筋肉減少症といわれる. 当院リハビリで関わる方のほとんどが, サルコペニアであると言っても過言ではない. サルコペニアの原因 サルコペニアの原因による分類 原発性サルコペニア加齢の影響のみで, 活動 栄養 疾患の影響はない 二次性サルコペニア活動に関連したサルコペニア ( 廃用性筋萎縮 ) 栄養に関連したサルコペニア ( 飢餓 ) 疾患に関連したサルコペニア ( 侵襲, 悪液質, 原疾患 ) 3

4 サルコペニアのステージ 廃用性筋萎縮とサルコペニア 廃用とサルコペニアの悪循環 サルコペニアと原因疾患 サルコペニアの診断基準 サルコペニアへの対応 加齢活動飢餓侵襲 悪液質 原疾患 筋トレ BCAA 早期離床 経口摂取適切な栄養管理疾患治療 栄養 運動 4

5 カヘキシア ( 悪液質 ) とは 多様な背景疾患から生じる症候群であり, 背景疾患により引き起こされる複合的な代謝症候群. 筋肉の減少を主体とし, 脂肪の減少の有無は問わないことを特徴とする と定義される. またがんに起因する悪液質について, 通常の栄養サポートでは改善は困難で, 進行性に機能的悪化をきたし, 食事摂取の低下と代謝異常による負のエネルギー, 蛋白バランスを引き起こす病態 とされる. 悪液質の診断基準 以下の 2 つは必要条件 悪液質の原因疾患の存在 12 カ月で 5% 以上の体重減少もしくは BMI20 未満 その上で以下の 5 つのうち 3 つ以上に該当 1 筋力低下 2 疲労 3 食思不振 4 除脂肪指数 ( 筋肉量 ) 低下 5 検査値異常 (CRP>0.5mg/dl,Hb<12.0g/dl,Alb<3.2g/dl) グラスゴー予後スコアと病態評価 栄養障害 カヘキシアと予後予測 サルコペニアとカヘキシア サルコペニアとカヘキシア 5

6 飢餓と悪液質の鑑別 化膿性脊椎炎症例 3/3 日, 倦怠感 食欲不振有, トイレ歩行困難,2 度転倒し, 横サルコペニア 悪液質 敗血症 DIC 9/15 死亡浜市大入院. 化膿性脊椎炎の診断のもと,3/30まで入院. 3/30より当院にてフォロー開始. 褥瘡 栄養のスパイラル 脱水, 高血糖にて 7/21 日より入院. 片麻痺あり, 寝たきり状態夫の介護のもとに在宅介護が行われていた. Lean Body Mass の減少と Nitrogen Death 除脂肪体重の変化と臨床経過 6

7 飢餓時の生体反応 身体構成成分とその評価法 栄養状態の指標 ( 静的 ) 1. 血液生化学指標 1) 血清総タンパク, アルブミン, 総コレステロール, ヘモグロビンコリンエステラーゼ 2) 尿中クレアチニン 3) 血中ビタミン, 微量元素 4) 末梢血中総リンパ球数 2. 身体計測指標 1) 身長, 体重,BMI 2) 上腕三頭筋部皮下脂肪厚 (TSF) 3) 上腕筋囲 (AMC) 4) 握力 3. 皮内反応 1) 遅延型皮膚過敏反応 栄養状態の指標 ( 動的 ) 1. 血液生化学指標 1)Rapid Turnover Protein(RTP) トランスサイレチン ( プレアルブミン ) レチノール結合蛋白 トランスフェリン 2) 蛋白代謝動態 尿中 3- メチルヒスチジンなど 3) アミノ酸代謝動態 アミノグラムなど 2. 身体計測指標 1) 安静時エネルギー消費量 (REE) 2) 呼吸商 (RQ) RTP とアルブミン Alb と RTP 7

8 検査項目と栄養指標 疾患と検査項目の関係 栄養指標別にみた患者栄養状態 栄養状態の重要指標 アルブミンが低下する病態 急性期病院のアルブミン 肝疾患吸収不良症候群タンパク漏出性胃腸症ネフローゼ症候群栄養不良炎症 ( 急性および慢性 ) 代謝亢進 ( 異化状態 ) 熱傷 ( 広範 ) 当院においても, 回復期病棟患者の 27/32 人が異常値. さらに, うち 7 名が <3.0 8

9 廃用症候群のリハ開始時と退院時における Alb ADL 変化 リハビリテーション栄養の目標 栄養状態と機能改善は密接に関わっている 化膿性脊椎炎症例 BMI 16 指示エネルギー 1000 kcal 基礎代謝 935 kcal 活動量からエネルギー 1122 kcal 疾患からのストレス 1795 kcal リハ時 2094 kcal TP 6.7, アルブミン 1.8, クレアチニン 0.38, CRP 4.67 MNA 2.5 点 /30 点低栄養 840 kcal 著明な低栄養 エネルギー状態 褥瘡の治療には何より十分なエネルギーと蛋白質が必要. さらに亜鉛, ビタミンA C E, 褥瘡症例アルギニンなどの創傷治癒を促進する栄養素の強化が必要である. BMI 22 指示エネルギー 1280 kcal 基礎代謝の計算 1053 kcal 活動量からエネルギー 1264 kcal 疾患を加えたエネルギー 2022 kcal リハ時のエネルギー 2359 kcal TP 6.1, アルブミン1.8, クレアチニン0.41 経口摂取は約 50% 640 kcal 著明な低栄養 エネルギー状態 褥瘡予防に必要な栄養評価項目 エネルギー必要量の決定 Harris-Benedict の式 基礎エネルギー量 (BEE) 男性 体重 (kg)+5.0 身長 (cm)-6.78 年齢 ( 歳 ) 女性 体重 (kg)+1.85 身長 (cm)-4.68 年齢 ( 歳 ) エネルギー必要量基礎エネルギー代謝量 (BEE) 活動係数 ストレス係数 エネルギー蓄積量 (200~750kcal) 9

10 リハビリテーション栄養アセスメント 栄養管理 栄養障害を認めるかを評価する. 認める場合, 何が原因でどの程度か判断する. サルコペニアを認めるかを評価する. 認める場合, 何が原因でどの程度か判断する. 摂食嚥下障害を認めるかを評価する. 認める場合, 安全な経口摂取は可能か判断する. 現在の栄養管理は適切かを評価する. 今後栄養状態はどうなるか判断する. 機能改善を目標としたリハを実施できる栄養状態かを評価する. 人工栄養の目的 1. 生命維持 何らかの原因により意識レベルが悪く, 経口摂取が困難な場合 ( 脳卒中後, 外傷後等 ) 2. 栄養改善 経口摂取は何とかできているが, 十分な量のカロリーが摂取できず, 低栄養になる場合 ( 認知症末期, 脳卒中後, 悪性腫瘍等 ) 3. 誤嚥防止 嚥下障害があり, 経口摂取を継続すると誤嚥性肺炎または窒息を起こす可能性が高い場合. 末梢静脈栄養法 (PPN) 消化管が使用できない場合などに選択される. メリット アクセスが容易である. 感染症などの重篤な合併症のリスクが低い. 管理が容易である. 必要がなくなれば, 抜去するだけでよい. デメリット 高浸透圧の薬剤を投与できないので, 摂取エネルギー (500~1000 kcal 程度 ) に限界がある. 長期間の栄養管理には向かない. 中心静脈栄養法 (TPN) 消化管が使用できず, 経静脈栄養が長期になる場合に適している. メリット 高濃度の栄養剤も利用でき, 必要なエネルギーや栄養素を投与できる (1500~3000 kcal が投与可能 ). 長期間利用できる. デメリット カテーテルの穿刺部位によっては, 気胸, 血胸, 動脈穿刺部の汚染 感染などの合併症が起こりうる. 血管内留置カテーテル関連血流感染を起こす危険性があるため, 十分な管理が必要である. グルコース濃度の高い栄養剤を使うことが多いため, 血糖管理に注意が必要である. 末梢静脈栄養法 (PPN) 消化管が使用できない場合などに選択される. メリット アクセスが容易である. 感染症などの重篤な合併症のリスクが低い. 管理が容易である. 必要がなくなれば, 抜去するだけでよい. デメリット 高浸透圧の薬剤を投与できないので, 摂取エネルギー (500~1000 kcal 程度 ) に限界がある. 長期間の栄養管理には向かない. 10

11 経鼻胃管法 胃瘻 腸瘻法 消化管の機能が維持され, 必要な期間が短期間 (4~6 週間 ) である場合などに適応する. メリット 自然に近い栄養法で, 消化管の萎縮や胆汁停滞などをきたすことなく, 消化管の免疫機能も維持できる. 経静脈栄養法に比べて感染のリスクが低い. 日常的な管理が比較的容易である. デメリット 鼻や咽頭部に常に違和感や苦痛がある. 誤嚥性肺炎や自己抜去の危険性がある. 消化管の機能が維持され, 経管栄養が 6 週間以上のときは胃 ( 腸 ) 瘻法を選択する. メリット 長期の留置が可能である. 嘔吐などの問題がなければ, 十分な量を注入できる. 胃酸による殺菌作用が期待できる. 並行して経口摂取が可能である. 腸瘻法は, 食道への逆流や誤嚥性肺炎のリスクは低い. デメリット 胃瘻 腸瘻などの造設に耐えられることが必要である. 医薬品の経腸栄養剤 エンシュア リキッドとラコールの成分表 (100 kcal 中 ) 輸液 輸液の目的は,1 水分 電解質の維持,2 酸塩基平衡の維持,3 栄養補給,4 循環血漿量の補給 血液浸透圧の維持,5 体液 電解質異常の補正,6 静脈確保,7 薬剤の希釈や特殊病態への対応輸液剤は, 大きく電解質輸液, 栄養輸液, 特殊輸液の 3 つに分類される大切なのは 1 ナトリウム濃度,2 カリウム濃度,3 糖の割合である 栄養素 3 大栄養素は炭水化物 タンパク質 脂質である. ビタミン ミネラルを含めて,5 大栄養素と呼ぶ. 生命活動を維持 成長するときに必要なエネルギー源となるもの ( 炭水化物 たんぱく質 脂質 ) 体を作るために必要な材料となるもの ( たんぱく質 ミネラル ) 体を正常に維持 調節する働きをするもの ( ミネラル ビタミン ) 11

12 栄養状態と在院日数 院内感染と栄養 栄養状態と要介護状態 BMI ならびに上腕周囲長の低下と ADL 悪化との関連 握力と栄養の関係 嚥下機能と筋力 ( 握力 舌圧 ) の関係 12

13 歩行速度と栄養の関係 嚥下の指標と他因子の関連 1 栄養状態アルブミン 4.0 2BMI 20 3 筋力 : 握力 20 4CPF(FVC ピークフロー ) 血圧 脈拍 SpO2 正常値内 6 嚥下時舌圧 30 7 動作自立度坐位 立位 歩行 8 万歩計 歩 ± 相互に関係性を持つ指標とすることができる 嚥下評価表 リハビリテーション栄養アセスメント Mini Nutritional Assessment MNA MNA スコアと栄養ケア 医食同源とは 病気を治す薬と食べ物とは 本来根源を同じくするものであるということ 食事に注意することが病気を予防する最善の策である また 日ごろの食生活も医療に通じるということ 医食 は医薬と食事 同源 は根源が同じ意味 おわりに 以上栄養の観点から, リハビリテーションを考えた. 呼吸 循環 代謝 嚥下 栄養状態は, 基礎となる項目である. 我々の担当者に, 上記項目の合併者は多数存在する. 疾患の治癒は大原則であるが, 栄養の観点から考えることで新たな可能性が発見できるかもしれない. 効果的リハビリおよびリスクの観点より, 頭を使って, 治療に臨みたいものである. 門前の小僧習わぬ経を読む当院においても,NSTチームの結成などが急務である. 学べば学ぶほど, 自分がどれだけ無知であるかを思い知らされる. 自分の無知に気づけば気づくほど, よりいっそう学びたくなる. アルバート アインシュタイン ( ) ご清聴有難うございました. 13

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