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- ゆゆこ あかさか
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1 腎移植認定医第 14 回集中セミナー ( 神戸 金 ) 既存抗体陽性移植に対する治療方針 ( 術前脱感作療法も含めて ) 東京女子医大 石田英樹 Paul Terasaki was dead 25 th /Jan/6 Humoral Theory 1
2 ドナー特異的抗体 (DSA) 既存抗体 過去の移植 妊娠 > 輸血 > 重篤感染症 新生抗体 ( デノボ抗体 -de novo) Calcineurin inhibitor, etc CD40-CD40 Ligand Pathway MMF, etc 2
3 抗体関連型拒絶反応の機序 血管壁 血管内皮細胞 抗体 補体 内皮障害脱落 血栓形成 閉塞 血流傷害 超急性拒絶反応 -Hyperacute rejection!!- 3
4 東京女子医大泌尿器科における抗体アルゴリズム by Luminex & FCXM None, NDSA? Regardless of value?? 3000>MFI>800 B FCXM - DSA 7000>MFI>3000 B FCXM + MFI>7000 T FCXM + CDC + Pregnancy or BTF MESF< <MESF<6000 MESF>6000 No none Yes mildly? mildly moderately highly No IVIg Bortezomib Spx IVIg 既存抗体を有するレシピエントの対策について 脱感作不成功例 脱感作成功例 8 4
5 脱感作不成功例 症例 1 症例 2 44 歳女性 2008 年 9 月 2 次移植 ( ドナー :1 次母 2 次弟 ) 血液型一致 FCXM 陽性 21 歳男性 2005 年 3 次移植 ( ドナー :1 次祖母 2 次献腎 3 次母 ) 血液型不一致 FCXM 陽性 9 東京女子医大泌尿器科における抗体アルゴリズム by Luminex & FCXM None, NDSA Regardless of value 3000>MFI>800 B FCXM - DSA 15000>MFI>3000 B FCXM + MFI>15000 T FCXM + CDC + Pregnancy or BTF MESF< <MESF<6000 MESF>6000 No Yes mildly mildly moderately highly No IVIg(2~3g/kg) Bortezomib Spx, Eculizumab IVIg(4g/kg<) 5
6 脱感作不成功 (2005~2008) CD25x2 11 脱感作不成功例 ( 症例 1) 術中 Blue Kidney CAMR!! 12 6
7 急性拒絶反応 = 抗体関連型拒絶反応 拒絶反応前 拒絶反応時 治療後 脱感作不成功例 -1h Bx -blue kidney-( 症例 1 2) 14 7
8 脱感作不成功例 ; 脱感作治療のまとめ 症例 1 FCXM のみ陽性 /PEX x4 FK/MMF/MP: 1 week 500mg 症例 2 FCXM のみ陽性 /PEX x3 FK/MMF/MP: 1 week 400mg 無尿 30 日間術後 IVIg 290g PP 8 回 無尿 21 日間術後 IVIg 150g PP 14 回 15 脱感作不成功例 ; 脱感作治療のまとめ FCXM のみ陽性であるような中等度感作症例では PP で循環血漿中の抗体を減少させ FCXM を一時的に陰性化させることができる リツキサンだけでは術後の拒絶反応を抑えられない さらに免疫抑制が必要!! 16 8
9 既存抗体を有するレシピエントの対策について 脱感作不成功例 脱感作成功例 17 脱感作成功例 症例 1 症例 2 症例 3 54 歳女性 2 年 2 月 2 次移植 ( ドナー :1 次母 2 次夫 ) 血液型一致 CDC 陽性 FCXM 陽性 59 歳女性 2 年 8 月 2 次移植 ( ドナー :1 次父 2 次夫 ) 血液型不適合 CDC 陽性 FCXM 陽性 61 歳男性 2 年 8 月腎移植 2005 年肝臓移植後 ( ドナー妻 ) 血液型不適合 CDC 陰性 FCXM 陽性 18 9
10 東京女子医大泌尿器科における抗体アルゴリズム by Luminex & FCXM None, NDSA Regardless of value 3000>MFI>800 B FCXM - DSA 15000>MFI>3000 B FCXM + MFI>15000 T FCXM + CDC + Pregnancy or BTF MESF< <MESF<6000 MESF>6000 No Yes mildly No Renal Transplantation Forum 2 mildly moderately IVIg(2~3g/kg) highly Bortezomib Spx Eculizumab IVIg(4g/kg<) Pathogenesis of Humoral Response: AMR 10
11 Calcineurin inhibitor, etc CD40-CD40 Ligand Pathway MMF, etc Pathogenesis of Humoral Response: AMR 11
12 PI (Bortezomib) Proteasome Inhibition for Antibody-Mediated Allograft Rejection Basma Sadaka a, E. Steve Woodle b,, PI(Bortezomib) は移植半年以内の早期抗体拒絶反応には比較的有効! The greatest experience with PI therapy for treating AMR is in kidney transplant recipients. Experiences to date with PI therapy have demonstrated that: (1) early AMR (within the first 6 months post-transplant) responds better than late AMR, and (2) the nature of the plasma cell clonal population influences sensitivity to PI therapy with plasma subsets greater than long-lived bone marrow nicheresident plasma cells. In conclusion, plasma cell targeted therapy with PIs is a method for targeting plasma cells (the source of antibody production) with a wellelucidated mechanism of action and subsequent points of synergy, thereby providing an exciting new potential means for enhancing anti-humoral therapies. (Semin Hematol 2) 活動性の高い形質細胞には有効である一方 骨髄内に移行した長寿形質細胞には有効性が低い! Bortezomib Bortezomib plus rituximab versus rituximab alone in patients with relapsed, rituximab-naive or rituximabsensitive, follicular lymphoma: a randomised phase 3 trial European study team リツキサン単独で行った比較試験において PI( ボルテゾミブ ) は生着率に有意差は認めなかった! Although a regimen of bortezomib plus rituximab is feasible, the improvement in progression-free survival provided by this regimen versus rituximab alone was not as great as expected. The regimen might represent a useful addition to the armamentarium, particularly for some subgroups of patients. (Lancet Oncol 1) 24 12
13 Eculizmab A Novel Pathway of Chronic Allograft Rejection Mediated by NK Cells and Alloantibody T. Hirohashia, C. M. and R. B. Colvinb,* 補体を介さない抗体拒絶 (C4d) には効果がない! We conclude that antibody mediates CAR through NK cells, by an Fc dependent manner. This new pathway adds to the possible mechanisms of chronic rejection and may relate to the recently described C4d-negative chronic antibodymediated rejection in humans. (Am J Transplant 2) 25 Splenectomy The Spleen Is the Major Source of Antidonor Antibody-Secreting Cells in Murine Heart Allograft Recipients R. L. Fairchilda and A. Valujskikha,* Taken together, our results indicate that the spleen rather than bone marrow is the major source of donor-reactive alloab early after transplantation in both sensitized and nonsensitized recipients. (Am J Transplant 2) Cell Population in Spleens During Antibody-Mediated Rejection: Pathologic and Clinical Findings Ivo Tzvetanov,et al Splenectomy may reverse AMR by debulking PCs. Our analysis suggests that patients with a very high load of PCs may not be rescued by splenectomy alone and may need additional treatments. (Transplantation 2) 脾臓は骨髄よりも抗ドナー抗体が分泌される臓器であることは間違いない 高感作者のように大量に抗体が産生されている場合は 脾臓摘出のみでは無効であり 追加治療を必要とする! 26 13
14 免疫グロブリンの投与量スタディー Low dose IVIg (500mg/kg) with PP for positive CDC & FCXM John Hopkins Mayo Clinic Illinois Maryland Brigham Women s AR 30% AMR 43% AR 33% AMR 12% AR 71% 1-year 100% 15-mo 78% 2-years 93% 4-years 66% - Cedar Sinai (Jordan S) High dose (2g/kg) without PP for positive CDC & FCXM Hôpital Saint-Louis (Glotz) Baylor University University Hospital Basel AMR 31% AMR 41% AR 50% AMR 30% AMR 27% 2-years 89% 3-years 78% 3-years 89% - 免疫グロブリンの作用機序 抑制型の Fcγ 受容体 内科, 97(1), ,
15 脱感作成功例 症例 1 症例 2 症例 3 54 歳女性 2 年 2 月 2 次移植 ( ドナー :1 次母 2 次夫 ) 血液型一致 CDC 陽性 FCXM 陽性 59 歳女性 2 年 8 月 2 次移植 ( ドナー :1 次父 2 次夫 ) 血液型不適合 CDC 陽性 FCXM 陽性 61 歳男性 2 年 8 月腎移植 2005 年肝臓移植後 ( ドナー妻 ) 血液型不適合 CDC 陰性 FCXM 陽性 29 東京女子医大泌尿器科における抗体アルゴリズム by Luminex & FCXM None, NDSA Regardless of value 3000>MFI>800 B FCXM - DSA 15000>MFI>3000 B FCXM + MFI>15000 T FCXM + CDC + Pregnancy or BTF MESF< <MESF<6000 MESF>6000 No Yes mildly mildly moderately highly No IVIg(2~3g/kg) Bortezomib Spx Eculizumab IVIg(4g/kg<) 15
16 移植前の免疫抑制プロトコール ( 高度感作例 ) HD 日曜日 HD HD HD 1.23 免疫抑制を開始 FK/MMF/MP 300mg IVIg30g 2.16 IVIg30g 2.17 IVIg30g 2.18 IVIg30g 日曜日入院 HD 2.19 IVIg30g 2.20 PEX 200mg 2.21 午前 PEX 午後移植手術術中 IVIg30g 入院治療 移植前の免疫検査の結果 (Luminex MFI) 手術 前 後 前 IVIG1 後 IVIG2 前 IVIG3 前 IVIG4 前前 PE 前 PE 後 PE 後 ope B B DR
17 術後の臨床経過 ( 移植腎機能と病理検査 ) 手術 2 21 AMR mild IVIg30g C4d- AMR mild IVIg30gX3 C4d 水痘症 アシクロヴィル投与 MMF off 3/15~3/22 BUN5 Cr 免疫検査の結果 (Luminex MFI) Tx. DSA の経過 B5101 B5 DR NDSA の経過 DR0101 DR52 DR10:
18 脱感作成功例 症例 1 症例 2 症例 3 54 歳女性 2 年 2 月 2 次移植 ( ドナー :1 次母 2 次夫 ) 血液型一致 CDC 陽性 FCXM 陽性 59 歳女性 2 年 8 月 2 次移植 ( ドナー :1 次父 2 次夫 ) 血液型不適合 CDC 陽性 FCXM 陽性 61 歳男性 2 年 8 月腎移植 2005 年肝臓移植後 ( ドナー妻 ) 血液型不適合 CDC 陰性 FCXM 陽性 35 東京女子医大泌尿器科における抗体アルゴリズム by Luminex & FCXM None, NDSA Regardless of value 3000>MFI>800 B FCXM - DSA 15000>MFI>3000 B FCXM + MFI>15000 T FCXM + CDC + Pregnancy or BTF MESF< <MESF<6000 MESF>6000 No Yes mildly mildly moderately highly No IVIg(2~3g/kg) Bortezomib Spx Eculizumab IVIg(4g/kg<) 18
19 脱感作成功例脱感作治療のまとめ 症例 1 CDC 陽性 /FCXM 陽性 /PEX x3 FK/MMF/MP: 1 mon 500mg IVIg 180g(4g/kg) 症例 2 CDC 陽性 /FCXM 陽性 /PEX x4 FK/MMF/MP: 1 mon 500mg IVIg 210g(4g/kg) 症例 3 CDC 陰性 /FCXM 陽性 /PEX x4 FK/MMF/MP: 1 mon 500mg IVIg 120g(2g/kg) 無尿期なし 37 高感作者サマリー (IVIg 導入後 成功例 ) Case Tx CDC, FCXM 12 Cause for sensitizati on PEX Pre-IVIg Post-PP HD Post- IVIg Anuria period Cur Cr nd Tx After LTx spousal 例中 10 例にAMRを認める ( 治療しても消えず ) 2 例はIFTA, 3 例のみ拒絶なし nd Tx Long HD?? nd Tx nd Tx pregnanci , es nd Tx spousal , nd 15 Tx ?? nd Tx pre post-1w 2w 1m 2m 3m 6m 1y 3y spousal spousal
20 - このような腎臓は長持ちするのか?- 高感作患者の 5 年生着率 5 年生着率 :CDC 陽性 65% FCXM 陽性 73% ClassⅡ 抗体陽性は有意に生着率が低い 20
21 Cumulative probability IVIg desensitization study at TWMUH (Background) XM-DSA- N=229 XM-DSA+ N=36 XM+DSA+ N=15 P value age 47.3± ± ± HD duration 15 [4-46] 22 [3-54] 53 [15-77] Gender (male) 149 (65.1%) 20 (55.6%) 6 (40.0%) Sensitizaion pregnanicies 37 (16.2%) 10 (27.8%) 8 (53.3%) <0.001 transplantation 13 (5.7%) 2 (5.6%) 7 (46.7%) <0.001 ABOincompatible HLA-A/B/DR mismatches 70 (30.6%) 13 (36.1%) 6 (40%) ± ± ± Unrelated donor 93 (40.6%) 20 (55.6%) 10 (66.7%) Folow-up (years) 3.3± ± ± IVIg desensitization study at TWMUH (Patient Survival) 100% 80% 60% 40% Luminex-/XM- Luminex+/XM- Luminex+/XM+ 20% 0% year Log-rank test: Lumines-XM 21
22 Cumulative probability Cumulative probability IVIg desensitization study at TWMUH (Graft Survival) 100% 80% 60% 40% Luminex-/XM- Luminex+/XM- Luminex+/XM+ 20% 0% year Log-rank test: Lumines-XM IVIg desensitization study at TWMUH (Rejection Free Rate) 100% 80% 60% 40% Luminex-/XM- Luminex+/XM- Luminex+/XM+ 20% 0% Log-rank test: <.001 Lumines-XM 22
23 ご静聴ありがとうございました 東京女子医大泌尿器科腎臓移植チーム 石田英樹 清水朋一 白川浩希 尾本和也 乾政志平井敏仁 土岐大介 神澤太一 角田洋一海上耕一 古澤美由紀 奥見雅由 田邉一成 腎移植認定医第 14 回集中セミナー ( 神戸 金 ) 既存抗体 vs. 新生抗体 既存抗体 103 例対新生抗体 102 例 後ろ向き試験!! 23
24 既存抗体 vs. 新生抗体 de novo 抗体患者では 1) 蛋白尿の発生率が高く 2) 腎機能の低下傾向が強く 3)TG を主体とした ABMR になりやすい もちろん 移植腎喪失率が高い!! Case dose Pre-IVIg Post-IVIg Pre-IVIg pathology pathology DSA(MFI) RescueとしてのIVIg 治療 Post-IVIg DSA(MFI) AMR CAMR DR2 (10200) DR2(9087) 2 90 CAMR CAMR C07 (12845) C07 (10400) 移植後 AMRを呈している症例に対してIVIg 治療が有効であるか否かの検討 (DSA 陽性で生検を施行されている13 症例 ) CAMR CAMR DQ7 (12104) DQ7 (4598) CAMR CAMR DR4 (8902) DR4(7821) AMR の Rescue に IVIg はまったく効果なし 5 90 CAMR CAMR A1 (3007) A1 (7361) CAMR CAMR DQ4 (7507) DQ4 (3883) 7 60 AMR CAMR DQ5(6630) DQ5 (11931) 8 90 CAMR CAMR B2 (6732) B2(7861) 9 80 Mixed type Re IFTA DQ6(1684) DQ6 (2) CAMR No Re DQ5(3451) DQ5 (4390) CAMR CAMR A26(8976) A26(5001) CAMR CAMR DR52(1171) No P CAMR Graft loss DQ4 (15902) DQ4(12608) 24
untitled
1988 2000 2002 2004 2006 2008 IFN Lamivudine Adefovir Entecavir 1 Total number 560 Sex (male/female) 424/136 Age (years)* 38 (15-68) Duration of treatment (weeks)* 26 (1-592) Follow-up time (years) 75(05-21
16 MHC 2018; 25 (1) 参加費 1 2, , ,000 会議等 :00 13: :00 13: :20 会場地図 TEL JR 350 m 57
Major Histocompatibility Complex 2018; 25 (1): 56 82 抄録集 16 2018 3 3 7 2 4 43 TEL 06 6962 7001 594 1101 840 TEL 0725 56 1220 56 16 MHC 2018; 25 (1) 参加費 1 2,000 2 1,000 3 3,000 会議等 1 3 3 13:00 13:10 2 3
Ⅲ-②-8
Ⅲ-2-8 未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 1) 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 日本移植学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 3 位 ( 全 4 要望中 ) 成分名 ( 一般名 ) 販売名会社名国内関連学会 リツキシマブ ( 抗 CD20 抗体製剤 : 遺伝子組換え ) 静注用リツキサン静注用
<4D F736F F F696E74202D E888E38F BB388E7835A837E B91E E B8CDD8AB B83685D>
第 6 回認定医集中教育セミナー 抗 HLA 抗体のモニタリング 広島大学大学院医歯薬保健学研究院応用生命科学部門消化器 移植外科学大段秀樹 Anti-HLA Abs 非自己 HLA 抗原の移入により産生 輸血 妊娠 移植歴など 抗体関連型拒絶反応のハイリスク群 グラフト廃絶の主要な原因 1 Methods for HLA-specific Ab screening and donor cross-matching
日本組織適合性学会誌第20巻2号
Major Histocompatibility Complex 2013; 20 (2): 121 129 平成 25 年度認定 HLA 検査技術者講習会テキスト HLA 1) 1) HLA HLA HLA PRA Panel reactive antibody DSA Donor specific alloantibody class subclass non-hla HLA キーワード :Human
泌尿紀要 56 : ,2010 年 469 腎移植におけるマージナルドナーおよびハイリスクレシピエント 白川浩希, 田邉一成東京女子医科大学泌尿器科 MARGINAL DONOR AND HIGH RISK RECIPIENT IN KIDNEY TRANSPLANTATION Hir
Title 腎移植におけるマージナルドナーおよびハイリスクレシピエント ( 第 58 回日本泌尿器科学会中部総会 ( 金沢 )) Author(s) 白川, 浩希 ; 田邉, 一成 Citation 泌尿器科紀要 (2010), 56(8): 469-472 Issue Date 2010-08 URL http://hdl.handle.net/2433/123559 Right 許諾条件により本文は
（別添様式）
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 日本移植学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 4 位 ( 全 8 要望中 ) 成分名 ( 一般名 ) 人免疫グロブリン G ( ホ リエチレンク リコール処理人免疫ク ロフ リン ) 販売名献血ヴェノグロブリン IH 会社名株式会社ベネシス
食道がん化学放射線療法後のsalvage手術
2006 2 17 52 Daly JM, et al. J Am Coll Surg 2000;190:562-573 Esophageal Cancer: Results of an American College of Surgeons Patient Care Evaluation Study Daly JM, et al. J Am Coll Surg 2000;190:562-573
Major Histocompatibility Complex 2018; 25 (2): 抄録集 2 HLA A 3 128
Major Histocompatibility Complex 2018; 25 (: 128 138 抄録集 2018 4 14 A 3 128 MHC 2018; 25 ( HLA 2013 10.5 10 8 12 10 8 2016 CD34 + HLA NC 10 8 CD34 + CD34 + 10 6 NC10.5 2013.Apr 2014.Mar NC11 2014.Apr 2016.Jun
日本組織適合性学会誌第23巻1号
Major Histocompatibility Complex 2016; 23 (1): 39 44 総 説 1) 1) 1) 1) 2) 2) 2) 2) 2) 2) 1) 2) ABO A/B A/B-IgG A/B-IgG A/B-IgG ABO キーワード : A/B A/B FCM-C1q FCM-IgG はじめに ABO CD20 Rituximab: Genetech, San Francisco,
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494 Vol. 45, No. 5 HLA HLA HLA Transplantation and HLA antibody: posttransplantation HLA antibody monitoring and HLA type & screen to overcome technical and logistic limitations Hiroh SAJI HLA Laboratory,
8 The Bulletin of Meiji University of Integrative Medicine API II 61 ASO X 11 7 X-4 6 X m 5 X-2 4 X 3 9 X 11 7 API 0.84 ASO X 1 1 MR-angio
7-14 2010 1 1 1 2 1 1 1 2 Fontaine II ASO61 3 API ASO ASO ASO API API KKKKKKKKKK ASO Fontaine II API Received April 14, 2009; Accepted July 16, 2009 I arteriosclerosis obliterans: ASO ASO 50 70 1,2 Fontaine
CHEMOTHERAPY Table 1 Urinary excretion of mezlocillin Fig. 4 Urinary excretion of mezlocillin Fig. 3 Blood levels of mezlocillin
CHEMOTHERAPY Fig. 2 Urinary excretion of mezlocillin Fig. 1 Blood levels of mezlocillin CHEMOTHERAPY Table 1 Urinary excretion of mezlocillin Fig. 4 Urinary excretion of mezlocillin Fig. 3 Blood levels
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Title 外傷性脊髄損傷患者の泌尿器科学的研究第 3 報 : 上部尿路のレ線学的研究並びに腎機能について Author(s) 伊藤, 順勉 Citation 泌尿器科紀要 (1965), 11(4): 278-291 Issue Date 1965-04 URL http://hdl.handle.net/2433/112732 Right Type Departmental Bulletin Paper
STUDIES ON THE RELATION BETWEEN LATE DUMPING SYNDROME AND GLUCAGON RESPONCES TO GLUCOSE Taisuke MATSUI The First Department of Surgery, Nara Medical U
STUDIES ON THE RELATION BETWEEN LATE DUMPING SYNDROME AND GLUCAGON RESPONCES TO GLUCOSE Taisuke MATSUI The First Department of Surgery, Nara Medical University, Kashihara (Director: Prof. H. Nakano) This
J No J. J
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Ⅲ-②-6
Ⅲ-2-6 未 承 認 薬 適 応 外 薬 の 要 望 ( 別 添 様 式 1) 1. 要 望 内 容 に 関 連 する 事 項 要 望 者 ( 該 当 する ものにチェ ックする ) 学 会 ( 学 会 名 ; 日 本 移 植 学 会 ) 患 者 団 体 ( 患 者 団 体 名 ; ) 個 人 ( 氏 名 ; ) 優 先 順 位 1 位 ( 全 4 要 望 中 ) 成 分 名 ( 一 般 名 )
日本内科学会雑誌第96巻第4号
β 図 1A.rituximab による再発 indolentlymphoma に対する治療成績 (PFS)( 文献 9 より ) 図 1B. 初発濾胞性リンパ腫に対する rituximab による治療成績 ( 評価可能全 49 例の progression-freesurvival, 文献 10 より ) 図 2. 濾胞性リンパ腫に対する rituximab の単剤投与後の rituximab
（別添様式）
未承認薬 適応外薬の要望に対する企業見解 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項会全薬工業株式会社社 名 要望番号 III-2-9 成分名 ( 一般名 ) リツキシマブ ( 遺伝子組換え ) 販売名リツキサン注 10mg/mL 要望された医薬品 未承認薬 適 応外薬の分類 ( 該当するものにチェックする ) 未承認薬 2009 年 4 月以降に FDA 又は EMA で承認されたが 国内で承認されていない医薬品
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European and East Asian Integration: What Can We Learn from the Past Experiences over Years? MASUDA, Minoru The first part of this study analyzes the history of Europe over the past years in light of the
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生命倫理100_資料4-7
26 27 Single cell clones picked from swaps12p36 (18) Single cell clones picked from swaps12p18 (24) 1.3% (p0) 1.1% (p58) 28 29 Outline 30 31 32 33 34 Columbia, The New York Stem Cell Foundation Oocyte
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117 681 : 2A 2B 2C 2A 2B 2C 2A 2A 2B 2C 2A 2B 2C 2A : DNA Phöbus Blackly 1cm 117 682 2014 1 SYSTAT χ Complete linkage method χ 2A 2B 2C /cm /cm /cm 2A 2B 2C 2A 2B 2C 2A 2B 2C 2 A /cm 2A 2C 117 683 2 2A
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1-122013 1 2 1 2 20 2,000 2009 12 1 2 1,362 68.1 2009 1 1 9.5 1 2.2 3.6 0.82.9 1.0 0.2 2 4 3 1 2 4 3 Key words acupuncture and moxibustion Treatment with acupuncture, moxibustion and Anma-Massage-Shiatsu
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