日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.29 No.2; , 2013.

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まいかしもかさ
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1 日産婦内視鏡学会第 29 巻第 2 号 2014 March 症例報告 2 期的に子宮鏡視下病巣切除術で治療しえたポリープ状異型腺筋腫 (APAM) の 1 例昭和大学産婦人科 1) 2) 病院病理科竹中慎 1) 森岡幹 1) 石川哲也 1) 遠武孝祐 1) 青野抄子 1) 豊澤秀康 1) 荒木美智子 1) 三村貴史 1) 清水華子 1) 飯塚千祥 1) 宮本真豪 1) 関沢明彦 1) 2) 九島巳樹 Atypical Polypoid Adenomyoma Treated by a Two-Stage Trans-Cervical Resection: Case Report Shin Takenaka 1), Miki Morioka 1), Tetsuya Ishikawa 1), Kosuke Totake 1), Shoko Aono 1), Hideyasu Toyosawa 1), Michiko Araki 1), Takashi Mimura 1), Hanako Shimizu 1), Chiaki Iitsuka 1), Shingou Miyamoto 1), Akihiko Sekizawa 1), Miki Kushima 2) Showa University, department of obstetrics and gynecology 1), department of pathology 2) Abstract An atypical polypoid adenomyoma (APAM) is classified as a benign, mixed epithelial and mesenchymal tumor. It is a broad-based polypoid tumor that rarely arises in the uterus of sexually mature women. We report a case of a woman diagnosed with an APAM. A 40-year-old nulligravida with a chief complaint of dysfunctional vaginal bleeding was found to have a 2 cm tumor in the uterine lower body by an ultrasound examination. An endometrial biopsy detected an APAM and atypical endometrial hyperplasia (AEH). We performed a hysteroscopic transcervical resection (TCR) as well as a dilation and curettage. Endoscopy revealed a 2 cm broad-based polypoid tumor. We could not identify a clear borderline between the normal muscle layer and the APAM. We resected as much of the tumor as possible. The pathological diagnosis was APAM and AEH. The patient wished to preserve her fertility, therefore we administered medroxyprogesterone therapy for the AEH postoperatively. Two months postoperatively, residual APAM was suspected by endometrial biopsy and MRI, therefore we performed a repeat TCR. We could not clearly identify tumor tissue; however, we resected the suspicious area detected by the MRI. The pathological diagnosis was APAM. No recurrence occurred 10 months postoperatively. Although a fertility-preserving procedure for an APAM has not been established, TCR appears to be the procedure of choice for resection under direct vision. Key words: atypical polypoid adenomyoma; hysteroscopic transcervical resection; fertility preservation 緒言症例ポリープ状異型腺筋腫 Atypical polypoid adenomyoma( 以下 APAM) は子宮体部に発生する上皮性間葉性混合腫瘍の良性病変である治療法は確立しておらず類内膜腺癌が合併続発することがあるため妊孕性の温存には注意が必要である 1-3) 今回子宮鏡視下病巣切除術で治療しえた APAMの1 例を経験したので報告する患者 :40 歳 0 経妊 0 経産主訴 : 不正性器出血月経歴 : 初経 11 歳月経周期 26 日型既往歴 :29 歳粘膜下筋腫 ( 他院にて子宮鏡下筋腫核出術 ) 家族歴 : 特記すべきことなし現病歴 : 約 1 年前より繰り返す不正性器出血を主訴に前医を受診した超音波検査にて子宮体下部 453

に腫瘤を認め子宮内膜細胞診が疑陽性であったため当院へ紹介された経腟超音波所見子宮体下部に18mmのisoechoic な腫瘤を認めた図１両側付属器に異常を認めなかった血液検査所見 WBC 7100/mm3 Hb13.3 g/dl, Ht 37.7%, Plt 17.1 104/mm3 TP 6.8g/dl, Alb 4.4g/dl, T-bil 0.

5mg/dl, Cr 号強度を呈し境界はやや不鮮明で子宮体癌の筋層浸潤の可能性も否定できなかった図２子宮内膜細胞診疑陽性子宮内膜掻把組織診内膜腺管の密度は増加し内腔への乳頭状増殖とともに不規則な拡張や癒合を認めたまた内膜腺上皮細胞の核の重層化を認め Atypical endometrial hyperplasia AEH と考えられたさらに一部で平滑筋成分が異型

2 に腫瘤を認め子宮内膜細胞診が疑陽性であったため当院へ紹介された経腟超音波所見子宮体下部に18mmのisoechoic な腫瘤を認めた図１両側付属器に異常を認めなかった血液検査所見 WBC 7100/mm3 Hb13.3 g/dl, Ht 37.7%, Plt /mm3 TP 6.8g/dl, Alb 4.4g/dl, T-bil 0.9mg/dl, AST 16 IU/l, ALT 17 IU/l, BUN 10.5mg/dl, Cr 号強度を呈し境界はやや不鮮明で子宮体癌の筋層浸潤の可能性も否定できなかった図２子宮内膜細胞診疑陽性子宮内膜掻把組織診内膜腺管の密度は増加し内腔への乳頭状増殖とともに不規則な拡張や癒合を認めたまた内膜腺上皮細胞の核の重層化を認め Atypical endometrial hyperplasia AEH と考えられたさらに一部で平滑筋成分が異型腺管の周囲に介在している部分もあり APAM の存在が強く疑われた 0.60mg/dl, Na 140mEq/l, K 3.6mEq/l, Cl 109mEq/l, CRP <0.04mg/dl, CA U/ml, CA U/ml, CEA 1.7ng/ml 診断の確定と病巣切除のため子宮鏡下腫瘤切除術 TCR を施行した手術所見子宮体下部3時方向に約２cm大の内腔血液所見では CA19-9の軽度上昇を認める以外に異常を認めなかった骨盤MRI所見子宮体下部の内膜に約２cm大のに突出する腫瘤を認めた腫瘤表面は白色平滑で血管の怒張や出血は認めなかった周辺の内膜に肥厚増殖所見は認めなかったループ状電極に腫瘤性病変を認めた T2強調画像で中等度の信て切除したが腫瘍は子宮筋腫と比して柔らかく茎部の深部は筋層内に及んでおり正常筋層との境界は不明瞭であった子宮穿孔に注意し周囲を含め可能な限り切除したまた子宮内膜全面掻破術も同時に行った図３病理組織診断結果手術 TCR 摘出材料の組織診断はatypical polypoid adenomyoma APAM +atypical endometrial hyperplasia AEH であった摘出腫瘤成分には偽重層性の円柱上皮細胞からなる腺管構造が不規則にみられ一部腺管の腺腫様の増殖を認めた平滑筋性の間質を伴っており morular/squamous metaplasia 扁平上皮性桑実様細胞巣と異型腺管を認め APAMと図１経腟超音波断層法矢状断子宮体下部に18mmの腫瘤性病変を認めた図２して矛盾しないと考えられた図４１また同時に採取された子宮内膜部分は内膜腺の癒合腺骨盤MRI画像 T2強調画像左矢状断右水平断子宮体下部の内腔に一致して約２cmの腫瘤性病変が認められた 454

図３子宮鏡手術所見左子宮体下部０３時方向に腫瘤あり中央腫瘍内部は軟であり正常筋層との境界は不明瞭 HE染色20倍図４１右腫瘤切除後

APAMで見られるような筋性の間質がなかった病理所見 TCR１回目で摘出した子宮体部検体管状増生がみられ一部で扁平上皮化生様の変化療を開始した

経過良好で手術翌日に退院した妊孕性温存の強い希望があり AEHに対しメドロキめ子宮内膜組織診と画像評価を行った子宮内膜組織診では

3 図３子宮鏡手術所見左子宮体下部０３時方向に腫瘤あり中央腫瘍内部は軟であり正常筋層との境界は不明瞭 HE染色20倍図４１右腫瘤切除後 HE染色40倍 APAM 平滑筋成分が扁平上皮性桑実様細胞巣を伴う異型腺管の周囲に介在していた HE染色20倍図４２図４ AEH APAMで見られるような筋性の間質がなかった病理所見 TCR１回目で摘出した子宮体部検体管状増生がみられ一部で扁平上皮化生様の変化療を開始した術後２ヵ月後に治療効果判定のた morular/squamous metaplasia もうかがわれ AEHと診断した図４２術後経過経過良好で手術翌日に退院した妊孕性温存の強い希望があり AEHに対しメドロキめ子宮内膜組織診と画像評価を行った子宮内膜組織診では内膜は腺管が萎縮性で間質細胞の腫大があり AEHの像はみられなかった図５が一部に平滑筋内に異型腺管が混在する所見を認シプロゲステロン MPA 600mg/dayの内服治め APAM病変の残存が疑われた骨盤MRI検 455

HE染色20倍図５ MPA治療後の子宮内膜腺管が萎縮して間質細胞の腫大を認めた図６骨盤部MRI T2強調画像

査および経腟超音波検査でもAPAM病巣の残存が疑われた図６７ APAM病巣の完全切除

明瞭であったがMRI画像を確認しながら同部位を切除した図８腺管構造と線維筋性間質を認め病理組織診断はAPAM

AEH, APAMの所見は認めなかった３ヵ月後に残存腫瘍がないことを確認するため３回目の

4 HE染色20倍図５ MPA治療後の子宮内膜腺管が萎縮して間質細胞の腫大を認めた図６骨盤部MRI T2強調画像矢状断体下部に腫瘍の残存を認めた図７経腟超音波検査体下部に腫瘍の残存を認めた査および経腟超音波検査でもAPAM病巣の残存が疑われた図６７ APAM病巣の完全切除のため２回目のTCRを施行した子宮体下部０３時方向に白色調の部位があり APAMの残存部位と考えられた境界は不明瞭であったがMRI画像を確認しながら同部位を切除した図８腺管構造と線維筋性間質を認め病理組織診断はAPAM 図９であった再度２ヵ月後に画像評価および子宮内膜組織診を行った腫瘍は画像上消失し図10 病理学的にも AEH, APAMの所見は認めなかった３ヵ月後に残存腫瘍がないことを確認するため３回目の TCRを行ったが病変は存在しなかった現在術後10ヵ月で再発所見を認めていない図８子宮鏡手術所見左子宮体下部0 3時方向に白色調の部位ありAPAMの残存部位と考えられた右腫瘤切除後 456

図９病理所見 TCR2回目で摘出した子宮体部検体は確立されていない Longacre5 らの報告によると保存的療法の45%に病変の残存再発を認めたとしている子宮体癌の合併続発の報告もある1 そのため腫瘍の摘出と同時に周囲の子宮内膜組織診が必要である組織学的に厳重に図10 経腟超音波検査 APAM病変は消失した子宮内リング挿入中考察

子宮内膜異型腺管と平滑筋細胞の錯綜状の増殖を認め高頻度にmorular/ 7 squamous metaplasia 扁平上皮性桑実様細胞巣を伴う morular/squamous metaplasiaの発生要 follow upし再発や悪性化の有無を厳重に観察していく必要がある妊孕性温存の希望のない場合や子宮体癌を合併する場合には子宮摘出が推奨される

5 図９病理所見 TCR2回目で摘出した子宮体部検体は確立されていない Longacre5 らの報告によると保存的療法の45%に病変の残存再発を認めたとしている子宮体癌の合併続発の報告もある1 そのため腫瘍の摘出と同時に周囲の子宮内膜組織診が必要である組織学的に厳重に図10 経腟超音波検査 APAM病変は消失した子宮内リング挿入中考察 APAMは子宮内腔に発生する広基性のポリープ状腫瘍で上皮性間葉性混合腫瘍に属する良性疾患である2 子宮内膜の異型腺管と平滑筋が密接に混ざり合ったポリープ状の腺筋腫で子宮内膜ポリープや粘膜下筋腫類内膜腺癌G1 腺肉腫癌肉腫との鑑別が必要となる 40歳前後の未経産婦に多く子宮体下部に好発する3-5 肉眼的に乳頭状の白色充実性腫瘍で表面は平滑である6 病理所見は子宮内膜異型腺管と平滑筋細胞の錯綜状の増殖を認め高頻度にmorular/ 7 squamous metaplasia 扁平上皮性桑実様細胞巣を伴う morular/squamous metaplasiaの発生要 follow upし再発や悪性化の有無を厳重に観察していく必要がある妊孕性温存の希望のない場合や子宮体癌を合併する場合には子宮摘出が推奨される一方保存的治療では子宮内膜全面掻爬術やTCR2,10,11 など様々な治療報告がある Matsumotoら3 によるAPAM 29症例のレビューにおいて妊孕性を温存した21例のうち再発例は５例 23.8% 5/21 であったそのうちTCRによって治療された症例は１例 10.0% 1/10 であり残りの４例 36.4% 4/11 はTCR以外の治療であった TCRによる治療は鏡視下で直接所見を得られること適切な組織採取ができること切除断端および残存の有無を確認できることなどから他の治療法に比して再発率が低く最も推奨される治療であると述べている本症例ではTCRによる治療法を選択したが病変の筋層への嵌入が強く１回のTCR では完全切除ができなかった再度TCRによる追加切除により残存病巣の完全切除ができたその後再発は認めなかった１回で完全摘出ができなかった場合でも追加切除することが可能であるなおAPAMに対するMPAなどの薬物治療の報告例はない本例においてもMPA投与によりAEH に対して治療効果を認めたがAPAMに対して認めなかった Ushijimaら 12 の多施設前方視的検因に関しては感染や炎症 IUDなどの機械的刺激ホルモン刺激などが挙げられる 8 が APAMの好発年齢は閉経前であることからエストロゲン刺激への異常反応による腺過形成変化7 が原因の一つであると推測される APAMはMazur9 らにより1981年に初めて報告さ討の報告によるとAEHに対するMPA600mg/日の26週間投与の病巣消失率はCR82 14/17 PR18 3/17 であったしかしながら再発率は38 6/16, PFI: 44.2 months と高かったたれその後も多数の報告があるが適切な治療法め本症例に関しても厳重なフォローアップが必要 457

6 である結論今回我々は子宮鏡下病巣切除術で治療したポリープ状異型腺筋腫 (APAM) の症例を経験した TCRによるAPAM 病巣の確実な切除は再発率を下げることが知られている 1 期的な病巣の切除が難しい場合数回に分けたTCRによる治療は有用であると思われた本論文の要旨は第 53 回日本産科婦人科内視鏡学会において発表した参考文献 1)Heatley MK. Atypical polypoid adenomyoma: a systematic review of the English literature. Histopathology 2006; 48: ) 馬場長, 小西郁生. 子宮ポリープ状異型腺筋腫 (atypical polypoid adenomyoma, APAM) の取り扱い. 産婦人科の進歩 2011; 63: )Matsumoto T, Hiura M, Baba T, et al. Clinical management of atypical polypoid adenomyoma of the uterus. A clinicopathological review of 29 cases. Gynecol Oncol 2013; 129: )Young RH, Treger T, Scully RE. Atypical polypoid adenomyoma of the uterus. A report of 27 cases. Am J Clin Pathol 1986; 86: )Longacre TA, Chung MH, Rouse RV, et al. Atypical polypoid adenomyofibromas (atypical polypoid adenomyomas) of the uterus. A clinicopathologic study of 55 cases. Am J Surg Pathol 1996; 20: ) 高橋千絵, 永田順子, 赤枝朋嘉, 他. Atypical polypoid adenomyomaの子宮鏡所見. 日本産科婦人科内視鏡学会雑誌 2004; 20: )Dutura FR. Intraglandular morules of the endometrium. Am J Clin Pathol 1959; 31: )Baggish MS, Woodruff JD. The occurrence of squamous epithelium in the endometrium. Obstet Gynecol Surv 1967; 22: )Mazur MT. Atypical polypoid adenomyomas of the endometrium. Am J Surg Pathol 1981; 5: ) 井上佳代, 鍔本浩志, 金澤理一郎, 他. 妊孕能温存治療を行った若年者 atypical polypoid adenomyoma (APAM) の2 例. 産婦人科の進歩 2012; 64: ) 日浦昌道, 松元隆, 野河孝充. 妊孕能温存の婦人科がん治療子宮ポリープ状異型腺筋腫の妊孕能温存治療. 産婦人科の実際 2009; 58: )Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H, et al. Multicenter phase II study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical hyperplasia in young women. J Clin Oncol 2007; 25:

Microsoft PowerPoint - komatsu 2

Microsoft PowerPoint - komatsu 2 Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas 子宮摘出術に代わる子宮筋腫の外科的選択肢 ACOG PRACTICE BULLETIN 2000 M6 31 番小松未生子宮筋腫女性の骨盤内腫瘍で最も頻度が高い大部分は無症状治療は子宮摘出術が一般的挙児希望子宮温存希望の女性も多い治療法の選択肢は増えているが