第1号様式

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1 平 成 26 年 度 保 育 所 入 所 の し お り お 子 さんの 保 育 所 への 入 所 を 希 望 される 方 は 市 役 所 保 育 課 保 育 係 に 申 込 書 を 提 出 してください 保 育 所 への 入 所 決 定 は 福 祉 事 務 所 が 行 います 保 育 所 とは? 保 護 者 や 同 居 の 親 族 が 就 労 病 気 などで 昼 間 にお 子 さんを 保 育 できない 場 合 に 保 護 者 に 代 わ って 保 育 する 児 童 福 祉 施 設 です 開 所 時 間 午 前 7 時 から 午 後 7 時 まで ( 午 後 6 時 から 午 後 7 時 までは 延 長 保 育 です ) * 保 育 時 間 により 別 途 保 育 所 へ 申 し 込 み 手 続 きが 必 要 になる 場 合 があります 保 育 所 へ 入 所 できる 基 準 ( 児 童 福 祉 法 第 24 条 に 基 づく ) 家 庭 においてお 子 さんの 保 育 ができない 状 態 であるという 基 準 は 次 のとおりです 1 保 護 者 が 就 労 している 場 合 平 日 ( 月 曜 日 ~ 金 曜 日 )の 日 中 に1 日 に3 時 間 を 超 えて かつ1 週 間 に3 日 以 上 勤 務 し 週 の 就 労 時 間 が 19 時 間 を 超 えていること ( 休 憩 時 間 は 含 みません ) 2 保 護 者 が 求 職 中 ( 就 労 予 定 )の 場 合 ただし 入 所 以 後 3か 月 以 内 に 就 労 することが 条 件 となります 3 母 親 の 出 産 の 場 合 出 産 予 定 日 の 前 8 週 間 から 出 産 後 8 週 間 まで 入 所 可 能 です 4 保 護 者 が 育 児 休 業 を 取 得 する 場 合 ( 兄 姉 の 入 所 ) 当 該 育 児 休 業 にかかる 児 童 が1 歳 になるまでの 期 間 において 入 所 可 能 です ただし 当 該 子 が 1 歳 に 達 する 日 の 翌 日 において 保 育 所 の 入 所 が 困 難 で 育 児 休 業 を 延 長 して 取 得 する 場 合 は 育 児 休 業 中 の 期 間 に 限 り 更 に6か 月 まで 入 所 可 能 です 5 疾 病 や 障 がい 等 保 護 者 自 身 が 疾 病 や 障 がいなどによりお 子 さんの 保 育 ができない 場 合 6 疾 病 や 障 がいによる 介 護 等 同 居 の 親 族 の 介 護 等 によりお 子 さんの 保 育 ができない 場 合 7 家 庭 の 災 害 火 災 等 による 家 屋 の 損 傷 復 旧 のためそのお 子 さんの 保 育 ができない 場 合 8 その 他 特 にそのお 子 さんの 保 育 に 欠 けると 認 められる 場 合 二 次 保 育 者 (65 歳 未 満 の 同 居 親 族 )がいる 場 合 は その 方 が 仕 事 しているか 病 気 等 の 理 由 によりお 子 さんの 保 育 ができない 場 合 でないと 入 所 基 準 には 該 当 しません 同 居 とは 二 世 帯 住 宅 や 世 帯 生 計 が 別 々の 場 合 でも 同 一 の 建 物 に 居 住 している 場 合 は 同 居 とみな します

2 ご 注 意 入 所 中 に 保 護 者 が 退 職 された 場 合 など 入 所 の 条 件 を 満 たさなくなった 場 合 は 退 所 となります 保 育 課 保 育 係 に 解 除 届 を 提 出 してください 現 在 保 育 所 入 所 申 請 中 または 入 所 しているお 子 さんの 保 護 者 の 方 で 申 請 時 と 状 況 が 変 わっ た 場 合 は 就 労 証 明 書 等 変 更 事 項 が 証 明 できる 書 類 の 提 出 が 必 要 ですので 保 育 課 保 育 係 に 連 絡 してください 兄 弟 姉 妹 の 扱 いについて 保 育 所 は 世 帯 で 未 就 学 のお 子 さんがいる 場 合 兄 弟 姉 妹 全 員 が 保 育 所 に 通 うことが 原 則 ですが 他 の 兄 弟 姉 妹 を 幼 稚 園 に 通 園 させる 場 合 や 家 庭 で 保 育 する 場 合 等 はご 相 談 ください 入 所 の 申 請 時 期 と 入 所 の 決 定 について(4 月 入 所 分 は 除 く) 保 育 所 は ご 希 望 を 伺 ったうえで 市 ( 福 祉 事 務 所 )で 調 整 し 入 所 の 決 定 をします 毎 月 15 日 (15 日 が 閉 庁 日 の 場 合 は その 前 の 開 庁 日 )までにお 申 し 込 みいただき 翌 月 1 日 からの 入 所 と なります 定 員 を 超 えている 場 合 は 選 考 ができず 待 機 となりますのでご 了 承 ください お 申 し 込 みのあった 人 数 が 入 所 可 能 な 定 員 数 を 上 回 った 場 合 は 保 育 に 欠 ける 状 況 等 につい て 総 合 的 に 勘 案 し 優 先 度 の 高 い 方 から 入 所 を 決 定 します 保 育 料 について 保 育 料 は 保 護 者 及 び 二 次 保 育 者 ( 同 居 親 族 )の 前 年 の 所 得 税 額 の 合 計 額 によって 決 まります 指 定 の 期 日 までに 源 泉 徴 収 票 のコピーもしくは 確 定 申 告 書 の 控 えのコピーを 提 出 してください 公 立 私 立 に 関 係 なく 市 長 が 定 めた 基 準 によって 保 育 料 を 決 定 します ( 前 年 の 所 得 税 額 が 非 課 税 の 場 合 は 前 々 年 の 市 民 税 額 等 により 決 定 します ) ならし 保 育 について 新 規 に 入 所 する 児 童 については 集 団 生 活 への 適 応 等 を 目 的 として 通 常 の 保 育 の 実 施 よりも 短 い 時 間 に 限 定 して 保 育 する ならし 保 育 を 行 います 個 人 差 によりますが 通 常 2 週 間 は 短 時 間 保 育 となりますので あらかじめご 承 知 おきください 市 内 保 育 所 一 覧 保 育 所 入 所 希 望 の 方 で 事 前 に 園 の 見 学 を 希 望 される 場 合 は 直 接 各 保 育 所 にお 問 合 わせください 名 称 等 住 所 受 入 児 童 の 月 齢 場 所 の 案 内 湘 南 保 育 園 ( 市 立 ) 電 話 小 坪 保 育 園 ( 市 立 ) 電 話 双 葉 保 育 園 ( 私 立 ) 電 話 沼 間 愛 児 園 ( 私 立 ) 電 話 桜 山 保 育 園 ( 私 立 ) 電 話 逗 子 市 池 子 生 後 6か 月 以 降 神 武 寺 駅 から 徒 歩 1 分 逗 子 市 小 坪 生 後 6か 月 以 降 逗 子 マリーナ 付 近 逗 子 市 久 木 生 後 8 週 以 降 久 木 小 学 校 付 近 逗 子 市 沼 間 生 後 8 週 以 降 東 逗 子 駅 から 徒 歩 5 分 逗 子 市 桜 山 生 後 8 週 以 降 逗 葉 高 等 学 校 付 近 実 際 に 保 育 所 に 入 所 可 能 となるのは 上 記 受 入 児 童 の 月 齢 の 時 期 を 経 過 した 次 の 月 の1 日 からとなります

3 入 所 手 続 きに 必 要 な 書 類 の 提 出 について 保 育 所 に 入 所 するにあたっては 次 の 書 類 が 必 要 となります 1 保 育 所 入 所 申 込 書 ( 計 4 枚 ) 2 アレルギーに 関 する 申 立 書 3 所 得 税 額 等 を 証 明 する 書 類 ( 保 護 者 のほか 同 居 親 族 全 員 分 が 必 要 となる 場 合 があります ) 平 成 25 年 分 の 源 泉 徴 収 票 のコピーもしくは 確 定 申 告 書 の 控 え の 第 一 表 第 二 表 の コピー( 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの) 平 成 25 年 1 月 1 日 以 降 逗 子 市 へ 転 入 された 方 は 上 記 書 類 に 加 えて 前 住 所 地 の 市 区 町 村 で 平 成 24 年 分 ( 平 成 25 年 度 ) 市 区 町 村 民 税 の 課 税 ( 非 課 税 ) 証 明 書 が 必 要 となります 4 保 育 に 欠 けている 状 況 を 証 明 する 書 類 (65 歳 未 満 の 同 居 親 族 がいる 場 合 は 保 護 者 と 同 様 に 証 明 が 必 要 になります ) 常 勤 パート 等 で 働 いている 方 は 就 労 証 明 書 ( 雇 用 先 で 証 明 ) 自 営 業 の 方 は 就 労 証 明 書 に 加 えて 事 実 申 立 書 と 地 区 民 生 委 員 の 調 査 書 自 営 の 場 合 の 事 実 申 立 書 は 就 業 時 間 と 仕 事 の 内 容 を 自 筆 で 明 記 し 地 区 民 生 委 員 か らは 自 営 業 を 営 んでいる 旨 の 調 査 書 を 作 成 してもらってください 求 職 中 の 方 は 3か 月 以 内 に 就 労 する 旨 の 誓 約 書 母 親 の 出 産 の 場 合 は 母 子 手 帳 または 医 師 の 診 断 書 ( 出 産 予 定 日 が 明 記 されたもの ) 病 気 または 障 がいのある 方 は 事 実 申 立 書 と 医 師 の 診 断 書 または 身 体 障 害 者 手 帳 等 ( 診 断 書 は 必 要 に 応 じその 都 度 提 出 していただきます ) 保 護 者 等 が 同 居 の 親 族 の 病 気 や 障 がい 等 で 看 護 介 護 している 場 合 は 事 実 申 立 書 と 要 介 護 者 の 医 師 の 診 断 書 または 身 体 障 害 者 手 帳 等 ( 診 断 書 は 必 要 に 応 じその 都 度 提 出 していただきます ) 保 護 者 等 が 職 業 訓 練 校 や 学 校 ( 学 校 教 育 法 による)に 通 学 している 場 合 は 事 実 申 立 書 在 学 証 明 書 及 び 授 業 カリキュラム 等 5 保 育 所 へ 入 所 希 望 しているお 子 さんの 兄 弟 姉 妹 が 幼 稚 園 等 に 通 園 している 場 合 は 在 園 証 明 書 6 お 子 さんが 身 体 障 害 者 手 帳 療 育 手 帳 をお 持 ちの 場 合 は 手 帳 のコピー 7 その 他 福 祉 事 務 所 長 が 必 要 と 認 め 提 示 した 書 類 産 前 産 後 休 暇 育 児 休 業 明 けで 入 所 を 希 望 される 方 へ 保 育 所 入 所 となった 場 合 入 所 月 中 までに 復 職 することが 条 件 となります また 今 年 度 より 復 職 後 1カ 月 以 内 に 復 職 証 明 書 の 提 出 が 必 要 となりますので あらかじめご 了 承 ください 転 園 について 同 一 年 度 内 の 転 園 はできません ただし 次 の 場 合 はご 相 談 ください 1 市 外 から 転 入 した 場 合 2 市 内 転 居 し 保 育 所 が 著 しく 遠 くなった 場 合 3 その 他 入 所 時 から 事 情 の 変 更 があり 通 園 に 著 しい 困 難 がある 場 合 ご 不 明 な 点 は 福 祉 部 保 育 課 保 育 係 にお 問 い 合 わせください 電 話 内 線 261

4 < 記 入 例 > 第 1 号 様 式 平 成 26 年 度 保 育 所 入 所 申 込 書 逗 子 市 福 祉 事 務 所 長 平 成 年 月 日 保 護 者 住 所 氏 名 逗 子 市 逗 子 丁 目 番 号 逗 子 太 郎 保 育 所 への 入 所 について 次 のとおり 申 し 込 みます 希 望 保 育 所 全 園 を 記 入 してく ださい フリガナ 入 所 児 氏 名 ズシ ジロウ 逗 子 二 郎 平 成 25 年 2 月 24 日 生 ( 1 ) 歳 男 女 平 成 26 年 4 月 1 日 現 在 入 所 希 望 保 育 所 名 (1) 保 育 園 (4) (2) 愛 児 園 (5) (3) 保 育 園 入 所 児 の 世 帯 員 ( 申 込 児 以 外 ) 氏 名 入 所 児 と の 続 柄 年 齢 職 業 勤 務 先 等 前 年 分 所 得 税 課 税 の 状 況 前 年 度 分 市 民 税 逗 子 太 郎 父 35 ( 株 ) 有 無 有 無 逗 子 花 子 母 35 事 務 所 有 無 有 無 逗 子 一 子 姉 4 保 育 園 有 無 有 無 逗 子 美 子 祖 母 67 無 職 有 無 有 無 申 込 児 以 外 同 居 者 全 員 を 記 入 父 または 母 が 単 身 赴 任 している 場 合 は その 旨 を 記 入 してください 有 無 有 無 生 活 保 護 の 状 況 1 単 給 2 併 給 3 なし 保 育 の 実 施 を 希 望 する 期 間 26 年 4 月 1 日 ~ 年 月 日 就 学 前 まで 保 育 の 実 施 を 必 要 とする 理 由 入 所 手 続 き 及 び 入 所 可 否 等 に 関 する 連 絡 先 就 学 前 以 外 に 希 望 があ 具 体 的 に 記 入 すること ればご 記 入 ください < 例 > 家 庭 外 就 労 のため 母 親 の 病 気 のため 出 産 のため 祖 父 の 看 護 のため ( 氏 名 ) 逗 子 花 子 ( 続 柄 ) 母 ( 電 話 番 号 ) [ 新 規 転 園 ]

5 1 家 庭 の 状 況 について 住 所 逗 子 市 逗 子 丁 目 番 号 フ リ ガ ナ ズシ タロウ 保 護 者 氏 名 逗 子 太 郎 電 話 番 号 < 記 入 例 > ( 自 宅 ) ( 携 帯 ) 該 当 する 項 目 に を 付 けて ください 就 労 修 学 等 不 存 在 疾 病 障 が い 看 護 介 護 事 業 所 ( 学 校 ) 名 理 時 病 名 障 がい 名 状 手 帳 の 有 無 状 由 期 況 病 院 施 設 名 看 護 を 受 ける 人 病 名 障 がい 名 況 病 院 施 設 名 出 産 育 児 休 業 常 勤 非 常 勤 パート 派 遣 在 宅 勤 務 自 営 求 職 中 学 生 その 他 ( ) ( 株 ) 営 業 所 勤 務 ( 所 在 ) 地 逗 子 市 桜 山 丁 目 番 号 電 話 番 号 仕 事 ( 授 業 ) 内 容 通 勤 ( 通 学 ) 時 間 自 営 業 の 場 合 - 父 の 状 況 ベビー 用 品 の 製 造 販 売 片 道 ( 電 車 )で( 1 時 間 20 分 ) 従 業 員 : 有 ( 人 ) 無 死 亡 離 婚 離 婚 前 提 の 別 居 未 婚 失 踪 その 他 ( ) 年 月 日 ( 頃 )から 手 帳 の 有 無 有 (コピー 添 付 ) 無 診 断 書 添 付 入 院 ( 年 月 日 から) 自 宅 療 養 通 院 通 所 ( 月 週 に 回 ) 有 (コピー 添 付 ) 無 ( 続 柄 : ) 診 断 書 添 付 入 院 ( 年 月 日 から) 自 宅 療 養 通 院 通 所 ( 月 週 に 回 ) 出 産 予 定 日 年 月 日 母 子 手 帳 のコピー 添 付 事 務 所 - 有 (コピー 添 付 ) 無 入 院 ( 年 月 日 から) 自 宅 療 養 通 院 通 所 ( 月 週 に 回 ) 育 児 休 業 母 の 状 況 常 勤 非 常 勤 パート 派 遣 在 宅 勤 務 自 営 求 職 中 学 生 その 他 ( ) 支 店 逗 子 市 逗 子 丁 目 番 号 装 飾 品 のデザイン 販 売 片 道 ( 車 )で( 時 間 40 分 ) 従 業 員 : 有 ( 人 ) 無 死 亡 離 婚 離 婚 前 提 の 別 居 未 婚 失 踪 その 他 ( ) 年 月 日 ( 頃 )から 有 (コピー 添 付 ) 無 診 断 書 添 付 ( 続 柄 : ) 診 断 書 添 付 入 院 ( 年 月 日 から) 自 宅 療 養 通 院 通 所 ( 月 週 に 回 ) 年 月 日 から 年 月 日 まで 同 居 者 の 有 無 同 居 者 が 保 育 できない 理 由 有 { 祖 父 祖 母 おじ おば その 他 ( )} 無 ( 具 体 的 に: 祖 母 は65 歳 以 上 おじは 就 労 中 就 労 証 明 書 を 添 付 ) 兄 就 弟 学 姉 前 妹 の 保 育 所 入 所 中 ( 名 称 : 保 育 園 ) 氏 名 逗 子 一 子 幼 稚 園 入 園 中 ( 名 称 : ) ( 平 成 21 年 9 月 20 日 生 ) その 他 ( ) 保 育 所 入 所 中 ( 名 称 : ) 氏 名 亡 くなられている 場 合 は 無 記 入 のままに 幼 稚 園 入 園 中 ( 幼 名 稚 園 称 入 : 園 中 の 場 合 ) ( するのではなく その 年 旨 月 ご 記 入 ください は 在 園 証 明 書 を 添 付 日 生 ) その 他 ( ) 祖 父 母 の 状 況 父 方 母 方 祖 父 祖 母 祖 父 祖 母 逗 子 桜 山 桜 山 氏 名 死 亡 美 子 一 郎 華 子 年 齢 同 居 していない 場 合 も 必 ずご 記 入 ください 住 所 逗 子 丁 目 番 号 市 区 - ***-**** 会 社 員 同 上 ***-**** 電 話 番 号 職 業 等 ***-**** 無 職 無 職 健 康 状 態 良 良 悪

6 2 申 込 児 童 の 状 況 について( 該 当 する 番 号 等 に を 付 けてください ) (1) 現 在 お 子 さんの 保 育 はどうしていますか? (2) お 子 さんの 健 康 状 況 はいかがですか? 1 2 父 または 母 が 自 宅 で 保 育 している 親 族 に 預 けている 保 育 所 ( 認 可 )に 預 けている 保 育 所 ( 認 可 外 )に 預 けている 職 場 へ 連 れて 行 っている その 他 誰 に 預 けていますか? ( 氏 名 : 逗 子 美 子 )( 続 柄 : 祖 母 ) どこに 預 けていますか? ( 保 育 所 名 称 : ) ( 所 在 地 : 市 区 町 ) どこに 預 けていますか? ( 保 育 所 名 称 : ) ( 所 在 地 : 市 区 町 ) 誰 の 職 場 にですか? ( 父 母 その 他 : ) ( 具 体 的 に: ) 集 団 生 活 で 気 をつけなければいけないことがある 場 合 は 入 所 申 請 時 に 必 ずご 相 談 ください 身 体 の 発 育 言 語 の 発 達 等 で 気 になるところがありますか? ( はい いいえ ) 今 年 8 月 に を 手 術 し 現 在 通 院 中 であるが 保 育 所 の 入 具 体 的 に: 所 については 医 師 の 許 可 は 出 ている 発 達 や 慢 性 的 な 病 気 のことで 相 談 通 院 している 施 設 や 病 院 がありますか? ( はい いいえ ) ア 病 名 症 状 右 足 部 損 傷 イ 施 設 病 院 等 の 名 称 病 院 ウ 通 所 通 院 日 数 年 月 週 に( 1 回 ) エ 服 薬 の 有 無 有 無 < 記 < 入 記 例 入 > 例 > 手 帳 をお 持 ちですか?( 申 請 中 の 場 合 も その 旨 ご 記 入 願 います ) ( はい いいえ ) ( ア 身 体 障 害 者 手 帳 イ 療 育 手 帳 ) お 持 ちの 場 合 はコピーを 添 付 してください 食 物 アレルギーはありますか? 有 無 に 関 係 なく 別 紙 アレルギーに 関 する 申 立 書 にて 回 答 をお 願 いします その 他 気 になることがありましたらご 記 入 ください ケガが 完 治 していないため 他 児 童 との 接 触 等 が 心 配 である 肌 が 非 常 に 弱 いため 保 育 園 の 環 境 に 対 応 できるか 心 配 である (3) 申 し 込 みの 結 果 入 所 できない 場 合 は どうしますか? 父 または 母 が 自 宅 で 保 育 する 親 族 に 預 ける 保 育 所 ( 認 可 外 )に 預 ける 4 職 場 へ 連 れて 行 く 5 その 他 誰 に 預 けますか? ( 氏 名 : )( 続 柄 : ) どこに 預 けますか? ( 保 育 所 名 称 : キッズクラブ ) ( 所 在 地 : 市 区 町 ) 誰 の 職 場 にですか? ( 父 母 その 他 : ) ( 具 体 的 に: )

7 (4) 兄 弟 姉 妹 での 申 し 込 みの 場 合 1 2 申 し 込 み 児 童 全 員 が 同 時 に 入 所 できない 場 合 は どうしますか? ア 全 員 同 時 に 入 所 できなければ 入 所 しない イ 一 人 だけでも 入 所 する 入 所 できないお 子 さんの 保 育 はどうしますか? ( 具 体 的 に: 親 族 に 預 ける ) 入 所 できないお 子 さんの 保 育 が 具 体 的 に 決 まっていない 場 合 は1 人 だけの 入 所 を 認 めません 申 し 込 み 児 童 全 員 が 同 時 に 入 所 できるが 同 じ 保 育 所 に 入 所 できない 場 合 は どうしますか? ア イ 同 じ 保 育 所 に 入 所 できなければ 入 所 しない 別 々の 保 育 所 でも 入 所 する < 記 入 例 > 3 平 成 25 年 1 月 1 日 時 点 に 住 民 票 があった 場 所 について 逗 子 市 その 他 ( 市 区 町 村 名 : ) 逗 子 市 に 転 入 した 日 ( 平 成 年 月 日 ) 平 成 25 年 1 月 1 日 時 点 に 逗 子 市 に 住 民 票 が 無 かった 方 は 転 入 されてきた 方 全 員 分 の 平 成 25 年 度 市 区 町 村 民 税 課 税 ( 非 課 税 ) 証 明 書 のコピーを 添 付 してください 発 行 は 平 成 25 年 1 月 1 日 の 時 点 に 住 民 票 のあった 市 区 町 村 となりますのでご 注 意 ください 4 入 所 申 し 込 みにあたって 次 の 各 項 目 をお 読 みいただき 同 意 の 署 名 及 び 押 印 をお 願 いします 申 込 書 の 内 容 が 事 実 と 異 なる 場 合 は 入 所 の 承 諾 を 取 り 消 すことがあります 1 また 必 要 に 応 じて 職 場 への 電 話 や 訪 問 による 調 査 を 行 うことがあります 申 込 書 及 びアレルギーに 関 する 申 立 書 に 記 載 のある 個 人 情 報 については 入 所 児 童 の 状 況 把 握 のた 2 め 保 育 園 長 に 対 し 情 報 提 供 します 提 出 された 書 類 については 返 却 はいたしません 食 物 アレルギー 等 による 除 去 食 代 替 食 の 提 供 は 保 育 所 により 対 応 が 異 なりますので 必 ず 事 前 に 各 保 育 所 へお 問 い 合 わせください ( 全 てのアレルゲンが 除 去 できないことがあります) お 子 さんの 健 康 状 況 により 診 断 書 等 の 提 出 を 求 める 場 合 があります 新 規 入 所 児 童 の 場 合 は 原 則 として2 週 間 程 度 ならし 保 育 ( 短 時 間 保 育 )を 実 施 させていただきま す 65 歳 未 満 の 親 族 と 同 居 の 場 合 は その 親 族 にも 保 育 できない 理 由 がないと 入 所 はできません 入 所 後 に 家 庭 状 況 や 就 労 先 等 が 変 更 になった 場 合 は 速 やかに 届 出 ます 保 育 料 が 期 限 までに 納 付 されない 場 合 は 財 産 の 差 し 押 さえなど 滞 納 処 分 を 行 います 保 育 料 は 保 護 者 のほか 同 居 親 族 の 所 得 税 額 等 により 決 定 する 場 合 があります 保 育 料 の 算 定 にあたり 保 護 者 及 び 同 居 親 族 の 市 民 税 等 の 課 税 情 報 を 閲 覧 させていただくことがあ ります 期 限 までに 保 育 料 の 算 定 に 必 要 な 書 類 ( 源 泉 徴 収 票 等 )が 指 定 した 方 全 員 分 の 提 出 がない 場 合 は 仮 の 保 育 料 として 最 高 額 とさせていただきます 申 告 した 所 得 税 額 や 世 帯 の 状 況 等 に 変 更 が 生 じた 場 合 は 保 育 料 が 変 更 になることがありますので 速 やかに 届 出 てください 転 園 の 入 所 申 込 みをして 転 園 先 に 内 定 した 場 合 いかなる 理 由 があっても もとの 園 には 戻 れま せん 小 学 校 就 学 の 際 において 各 保 育 所 にて 作 成 する 保 育 所 児 童 保 育 要 録 ( 子 どもの 育 ちを 支 える ための 資 料 )の 写 しを 就 学 先 の 小 学 校 長 に 送 付 します 上 記 のことについて 同 意 します 平 成 年 月 日 ( 保 護 者 氏 名 ) 逗 子 太 郎 印

8 < 記 入 例 > アレルギーに 関 する 申 立 書 申 込 日 現 在 の 年 齢 をご 記 入 所 児 童 名 逗 子 二 郎 入 ください 生 年 月 日 平 成 25 年 2 月 24 日 生 れ 0 歳 9 ヶ 月 無 い の 場 合 も 1 お 子 さんの 食 物 アレルギーの 有 無 について 右 下 段 に 署 名 捺 印 アレルギーが 有 る 無 い をお 願 いします まだわからない 場 合 申 込 日 現 在 で 症 状 が 出 ていなければ 無 い に をしてくださ い 申 立 書 提 出 後 にアレルギーが 判 明 した 場 合 は 速 やかに 保 育 所 入 所 前 であれば 保 育 課 保 育 係 へ 入 所 後 は 直 接 保 育 所 にご 報 告 ください 有 りの 場 合 その 食 べ 物 の 品 名 ( 該 当 するものすべてに を 付 けてください) 卵 牛 乳 乳 製 品 小 麦 魚 介 類 そば くだもの ピーナッツ 大 豆 その 他 具 体 的 な 品 名 ( ) 2 お 子 さんのその 他 のアレルギーの 有 無 について アレルギーが 有 る 無 い 有 りの 場 合 アトピー 性 皮 膚 炎 ぜんそく その 他 ( ) 3 お 子 さんの 生 活 全 般 などについて 1 乳 児 期 は 母 乳 でしたか? 1. 母 乳 2. 人 工 乳 3. 混 合 2 現 在 の 食 事 は? 1. 母 乳 またはミルクのみ 2. 離 乳 食 3. 幼 児 食 ( 離 乳 食 終 了 ) 4.アレルギーの 原 因 となる 食 物 を 除 いている 3お 子 さんのご 両 親 や 親 族 にアレルギーの 方 がいますか? または いましたか? (ぜんそく アレルギー 性 鼻 炎 アトピー 性 皮 膚 炎 花 粉 症 幼 い 時 に 卵 や 牛 乳 に 反 応 したなど) アレルギーの 方 が いる(いた) いない [いる(いた)に を 付 けた 方 は 具 体 的 な 症 状 を 記 入 してください] 父 花 粉 症 母 幼 児 期 に 卵 アレルギー きょうだい その 他 以 下 は お 子 さんに 食 物 アレルギーがある 場 合 お 答 えください 1 今 までにどんな 症 状 を 起 こしたことがありますか? また 食 べてから 症 状 の 出 る までにかかる 時 間 はどのくらいですか?( 該 当 するものすべてに を 付 けてください) ( 症 状 名 ) ( 症 状 が 出 るまでの 時 間 ) 1. 口 の 周 りが 赤 くなる 30 分 以 内 30 分 以 上 2. 全 身 に 発 疹 30 分 以 内 30 分 以 上 3. 嘔 吐 下 痢 30 分 以 内 30 分 以 上 4. 呼 吸 困 難 30 分 以 内 30 分 以 上 5. 意 識 混 濁 意 識 消 失 30 分 以 内 30 分 以 上 6.その 他 ( ) 30 分 以 内 30 分 以 上 2 症 状 が 出 たときどのような 処 置 をしましたか? 1. 自 分 たちで 医 療 機 関 を 受 診 した 3.その 他 ( ) 2. 救 急 車 を 利 用 して 医 療 機 関 を 受 診 した 3 一 番 ひどい 症 状 をおこしたのはいつですか?どのような 状 況 でしたか? 平 成 25 年 10 月 頃 食 べたもの 卵 その 時 の 症 状 嘔 吐 した 口 の 周 りが 赤 く 腫 れた 4 現 在 日 常 生 活 で 注 意 したり 禁 止 したり 除 去 していることはありますか? 該 当 する 食 べ 物 について 1. 完 全 に 除 去 している 3.その 他 ( ) 2. 加 工 食 品 に 含 まれているものは 食 べている その 他 何 かありましたらご 記 入 ください 以 上 申 し 立 てます なお 当 申 立 書 の 記 載 事 項 については 保 育 所 入 所 申 込 に 際 して 入 所 希 望 保 育 所 に 情 報 提 供 することに 同 意 します 逗 子 市 福 祉 事 務 所 長 平 成 年 月 日 保 護 者 氏 名 逗 子 太 郎 印

9 この 証 明 書 は 逗 子 保 育 課 保 育 係 で 発 行 している 様 式 です ご 不 明 点 がございまし たら 次 の 連 絡 先 へお 問 い 合 わせください 問 合 せ 先 逗 子 市 保 育 課 保 育 係 ( 内 線 261) < 記 入 例 > 就 労 ( 内 定 ) 証 明 書 事 業 所 名 代 表 者 名 ( 雇 用 者 ) 所 在 地 電 話 番 号 記 入 担 当 者 名 事 務 所 支 店 支 店 長 逗 子 福 男 逗 子 市 桜 山 丁 目 番 号 人 事 課 逗 子 福 子 社 印 証 明 欄 記 載 内 容 が 事 実 であることを 証 明 する 欄 です 社 印 代 表 者 印 等 正 式 な 印 鑑 をご 使 用 ください 自 営 等 で 社 印 代 表 者 印 が 無 い 場 合 は 事 業 主 個 人 の 印 鑑 にて 押 印 してください 勤 務 地 本 社 等 でなく 実 際 の 勤 務 地 を 記 載 し てください 派 遣 等 で 勤 務 地 が 決 定 し ていない 場 合 は 未 定 としてください 次 のとおり 就 労 ( 内 定 )していることを 証 明 します 就 労 者 採 用 ( 内 定 ) 年 月 日 平 成 24 年 4 月 1 日 雇 用 契 約 期 間 がある 場 合 期 間 及 び 更 新 の 有 無 をご 記 入 ください 勤 務 地 住 所 就 労 形 態 該 当 する 項 目 に を 付 けて ください 給 与 ( 基 本 給 のみ 記 載 諸 手 当 は 含 まず) 住 所 逗 子 市 逗 子 丁 目 番 号 氏 名 逗 子 花 子 R 採 用 済 採 用 予 定 保 育 施 設 等 入 所 次 第 就 労 開 始 ( 契 約 期 間 : 平 成 29 年 3 月 31 日 まで) ( 更 新 : 有 無 ) 逗 子 市 桜 山 丁 目 番 号 平 成 26 年 11 月 15 日 電 話 番 号 常 勤 非 常 勤 パート 派 遣 在 宅 勤 務 内 職 その 他 ( ) 自 営 ( 事 業 主 配 偶 者 が 事 業 主 親 族 が 経 営 ) 月 給 ( 円 ) 日 給 ( 円 ) 時 給 ( 950 円 ) 歩 合 ( 円 / あたり) 育 児 休 業 期 間 の 変 更 復 職 ( 予 定 ) 日 に 関 わらず 保 育 所 入 所 となった 場 合 入 所 月 中 に 復 職 す る 場 合 は する に しない 場 合 は しない に をしてください する 場 合 は 上 段 復 職 ( 予 定 ) 日 が 入 所 希 望 月 の 翌 月 以 降 であっても 入 所 を 希 望 することができます 就 労 日 数 就 労 時 間 シフト 勤 務 等 の 場 合 は 下 段 特 記 事 項 に 記 入 願 います 仕 事 内 容 直 近 6か 月 の 就 労 実 績 勤 務 日 数 ( 有 給 休 暇 含 む) 給 与 総 支 給 額 ( 交 通 費 は 除 く) 6か 月 分 の 実 績 が 無 い 場 合 は 実 績 のある 月 数 分 記 入 願 います 特 記 事 項 産 前 産 後 休 暇 期 間 復 職 ( 予 定 ) 日 育 児 休 業 期 間 の 変 更 1 週 ( 4 日 勤 務 ) 勤 務 日 ( 月 火 水 木 金 土 日 ) で 囲 む 午 前 9 時 00 分 から 午 後 4 時 00 分 まで 復 職 ( 予 定 ) 日 に 関 わらず 保 育 施 設 等 に 入 所 となった 場 合 入 所 月 中 の 復 職 を する しない 週 ( 24 時 間 ) 実 働 ( 6 時 間 ) 休 憩 ( 1 時 間 ) 月 ( 平 均 120 時 間 ) 装 飾 品 のデザイン 及 び 販 売 営 業 ( 自 宅 外 自 宅 内 ) 平 成 年 月 分 勤 務 日 数 ( 20 日 ) 支 給 額 ( 110,000 円 ) 平 成 年 月 分 勤 務 日 数 ( 21 日 ) 支 給 額 ( 119,700 円 ) 平 成 年 月 分 平 成 年 月 分 産 休 育 休 を 利 用 している 場 合 以 下 も 記 入 してください 育 児 休 業 期 間 勤 務 日 数 ( 19 日 ) 支 給 額 ( 108,300 円 ) 平 成 年 月 分 勤 務 日 数 ( 20 日 ) 支 給 額 ( 110,000 円 ) 勤 務 日 数 ( 22 日 ) 支 給 額 ( 121,000 円 ) 平 成 年 月 分 勤 務 日 数 ( 18 日 ) 支 給 額 ( 105,000 円 ) 産 休 育 休 中 の 場 合 は 休 暇 前 の 状 況 ( 実 績 )についてご 記 入 願 います 週 平 均 4 日 勤 務 18:30~17:30 210:30~19:30のいずれかの 時 間 帯 で 勤 務 ( 休 憩 1 時 間 ) 平 成 26 年 2 月 25 日 から 平 成 26 年 6 月 14 日 まで 平 成 26 年 6 月 15 日 から 平 成 27 年 4 月 16 日 まで 上 記 の 育 児 休 業 取 得 は 育 児 介 護 休 業 法 に 基 づいている 基 づいていない 平 成 27 年 4 月 17 日 付 復 職 ( 予 定 ) 雇 用 者 の 方 へ 上 記 事 項 について 漏 れのないようご 記 入 のうえ 社 印 も 必 ず 押 印 願 います また 訂 正 される 際 も 訂 正 印 を 押 印 願 います この 証 明 書 は 保 育 の 支 給 認 定 及 び 保 育 施 設 等 ( 放 課 後 児 童 クラブ 含 む) 入 所 のために 使 用 するもので 他 の 目 的 に 使 用 す ることはありません 記 載 内 容 や 記 入 漏 れの 箇 所 等 について 照 会 させていただく 場 合 がありますので あらかじめご 了 承 願 い ます 就 労 日 数 就 労 時 間 週 日 によって 就 労 時 間 が 異 なる 場 合 は 平 均 値 を 記 入 また は 特 記 事 項 欄 にご 記 入 ください 直 近 6か 月 の 就 労 実 績 就 労 内 定 等 で 実 績 が 無 い 方 は 無 記 入 のままで 結 構 です ( 後 日 実 績 を 記 入 した 証 明 書 を 再 提 出 していただきます ) 支 給 額 は 税 引 き 前 交 通 費 のみを 差 し 引 いた 額 をご 記 入 ください 特 記 事 項 シフト 勤 務 の 方 その 他 就 労 状 況 で 注 意 が 必 要 な 事 項 がある 方 はご 記 入 ください 復 職 ( 予 定 ) 日 産 休 育 休 明 けで 保 育 所 入 所 を 希 望 する 場 合 入 所 希 望 月 中 までに 復 職 できることが 条 件 となります 例 :4 月 入 所 希 望 の 場 合 4 月 30 日 までに 復 職

10 < 記 入 例 > 事 実 申 立 書 平 成 年 月 日 逗 子 市 福 祉 事 務 所 長 住 所 逗 子 市 逗 子 丁 目 番 号 ( 申 立 人 ) 氏 名 逗 子 印 申 立 内 容 <1 父 親 が 自 営 業 を 営 んでいる 場 合 > 私 逗 子 太 郎 は 逗 子 市 逗 子 丁 目 番 号 で 洋 品 店 ( 屋 )を 営 んでおり 主 に 販 売 経 理 事 務 に 従 事 しています このため 子 どもの 保 育 が 困 難 であり 保 育 所 の 入 所 を 希 望 します 1 仕 事 の 内 容 衣 類 等 の 販 売 2 営 業 時 間 及 び 定 休 日 営 業 時 間 : 午 前 11 時 ~ 午 後 5 時 定 休 日 : 毎 週 水 曜 日 及 び 年 末 年 始 市 内 で 自 営 業 を 営 んでいる 場 合 地 区 民 生 委 員 の 調 査 書 を 添 付 <2 祖 父 (65 歳 未 満 )が 体 調 が 悪 く 保 育 ができない 場 合 > 私 ( 逗 子 太 一 )は 病 気 により 体 が 不 自 由 なため 子 どもの 保 育 が 十 分 にできない 状 況 にあります 祖 父 の 診 断 書 または 身 体 障 害 者 手 帳 等 を 添 付 <3 祖 父 母 等 の 看 護 の 場 合 > 実 母 である 新 宿 桜 子 は 病 気 により 入 院 をしており 私 逗 子 花 子 が 日 中 付 き 添 いなが ら 介 護 をしています このため 子 どもの 保 育 が 困 難 であり 保 育 所 の 入 所 を 希 望 します 祖 父 母 等 の 診 断 書 または 身 体 障 害 者 手 帳 等 を 添 付 <4 保 護 者 の 通 学 保 護 者 の 病 気 家 庭 の 災 害 等 により 保 育 が 困 難 な 場 合 > その 状 況 がわかるよう 具 体 的 に 記 入 してください 保 護 者 の 通 学 在 学 証 明 書 及 び 授 業 カリキュラム 等 を 添 付 保 護 者 の 病 気 診 断 書 を 添 付 家 庭 の 災 害 り 災 証 明 書 等 を 添 付

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12 この 証 明 書 は 逗 子 保 育 課 保 育 係 で 発 行 している 様 式 です ご 不 明 点 がございまし たら 次 の 連 絡 先 へお 問 い 合 わせください 問 合 せ 先 逗 子 市 保 育 課 保 育 係 ( 内 線 261) < 記 入 例 > 復 職 証 明 書 事 業 所 名 事 務 所 支 店 代 表 者 名 支 店 長 逗 子 福 男 ( 雇 用 者 ) 所 在 地 逗 子 市 桜 山 丁 目 番 号 電 話 番 号 社 印 証 明 欄 記 載 内 容 が 事 実 であることを 証 明 する 欄 です 社 印 代 表 社 印 等 正 式 な 印 鑑 をご 使 用 ください 自 営 等 で 社 印 代 表 者 印 が 無 い 場 合 は 事 業 主 個 人 の 印 鑑 にて 押 印 してください 記 入 担 当 者 名 人 事 課 逗 子 福 子 勤 務 地 本 社 等 でなく 実 際 の 勤 務 地 を 記 載 し てください 就 労 者 勤 務 地 就 労 形 態 該 当 する 項 目 に を 付 けて ください 平 成 年 月 日 住 所 逗 子 市 逗 子 丁 目 番 号 氏 名 逗 子 花 子 住 所 逗 子 市 桜 山 丁 目 番 号 電 話 番 号 常 勤 非 常 勤 パート 派 遣 その 他 ( ) 就 労 日 数 就 労 時 間 シフト 勤 務 等 の 場 合 は 下 段 特 記 事 項 に 記 入 願 います 仕 事 内 容 特 記 事 項 1 週 ( 5 日 勤 務 ) 勤 務 日 ( 月 火 水 木 金 土 日 ) で 囲 む 午 前 8 時 30 分 から 午 後 5 時 30 分 まで 週 ( 40 時 間 ) 実 働 ( 8 時 間 ) 休 憩 ( 1 時 間 ) 月 ( 時 間 ) 装 飾 品 のデザイン 及 び 販 売 営 業 ( 自 宅 外 自 宅 内 ) 週 平 均 5 日 勤 務 18:30~17:30 210:30~19:30のいずれかの 時 間 帯 で 勤 務 ( 休 憩 1 時 間 ) 就 労 日 数 就 労 時 間 週 日 によって 就 労 時 間 が 異 なる 場 合 は 平 均 値 を 記 入 また は 特 記 事 項 欄 にご 記 入 ください 特 記 事 項 シフト 勤 務 の 方 その 他 就 労 状 況 で 注 意 が 必 要 な 事 項 がある 方 はご 記 入 ください 上 記 の 者 は 産 前 産 後 休 暇 育 児 休 業 を 終 了 し 平 成 26 年 4 月 20 日 から 復 職 しています 復 職 日 復 職 した 日 付 をご 記 入 ください 雇 用 者 の 方 へ 上 記 事 項 について 漏 れのないようご 記 入 のうえ 社 印 も 必 ず 押 印 願 います また 訂 正 される 際 も 訂 正 印 を 押 印 願 います この 証 明 書 は 保 育 所 入 所 のために 使 用 するもので 他 の 目 的 に 使 用 することはありません 記 載 内 容 や 記 入 漏 れの 箇 所 等 について 照 会 させていただく 場 合 がありますので あらかじめご 了 承 願 います ( 注 )1.この 復 職 証 明 書 は 雇 用 主 に 提 出 して 復 職 後 1カ 月 以 内 に 証 明 を 受 け 保 育 課 に 提 出 してください 2. 事 実 に 相 違 した 場 合 は 保 育 所 及 び 放 課 後 児 童 クラブ 入 所 は 不 能 となることがあります

13 平 成 26 年 度 保 育 料 基 準 額 表 保 育 料 ( 月 額 ) 階 層 区 分 課 税 額 による 区 分 3 歳 未 満 の 児 童 3 歳 以 上 の 児 童 A 生 活 保 護 世 帯 及 び 中 国 残 非 課 税 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 円 0 円 0 立 の 支 援 に 関 する 法 律 ( 平 成 6 年 法 律 第 30 号 ) による 支 援 給 付 世 帯 B 前 年 度 分 市 民 税 非 課 税 0 0 C A を 除 き 所 得 税 第 1 前 年 度 分 市 民 税 均 等 割 のみ 4,400 3,700 非 課 税 世 帯 第 2 前 年 度 分 市 民 税 所 得 割 13,400 円 未 満 5,500 4,600 第 3 前 年 度 分 市 民 税 所 得 割 13,400 円 以 上 6,600 5,600 D A を 除 き 所 得 税 第 1 前 年 分 所 得 税 1,900 円 未 満 7,000 6,300 課 税 世 帯 第 2 前 年 分 所 得 税 1,900 円 ~5,700 円 未 満 8,600 7,600 第 3 前 年 分 所 得 税 5,700 円 ~9,400 円 未 満 10,800 9,500 第 4 前 年 分 所 得 税 9,400 円 ~14,400 円 未 満 11,000 10,000 第 5 前 年 分 所 得 税 14,400 円 ~18,800 円 未 満 12,000 10,200 第 6 前 年 分 所 得 税 18,800 円 ~28,200 円 未 満 14,300 13,400 第 7 前 年 分 所 得 税 28,200 円 ~37,500 円 未 満 15,400 14,600 第 8 前 年 分 所 得 税 37,500 円 ~56,300 円 未 満 20,900 17,000 第 9 前 年 分 所 得 税 56,300 円 ~75,000 円 未 満 24,200 17,600 第 10 前 年 分 所 得 税 75,000 円 ~93,800 円 未 満 30,600 18,800 第 11 前 年 分 所 得 税 93,800 円 ~127,500 円 未 満 34,800 19,500 第 12 前 年 分 所 得 税 127,500 円 ~165,100 円 未 満 38,000 20,000 第 13 前 年 分 所 得 税 165,100 円 ~202,500 円 未 満 41,400 20,400 第 14 前 年 分 所 得 税 202,500 円 ~277,500 円 未 満 43,300 20,900 第 15 前 年 分 所 得 税 277,500 円 ~413,000 円 未 満 49,500 22,200 第 16 前 年 分 所 得 税 413,000 円 ~734,000 円 未 満 55,000 23,000 第 17 前 年 分 所 得 税 734,000 円 以 上 60,000 28,000 備 考 C1~D17 階 層 までの 世 帯 であって 同 一 世 帯 から2 人 以 上 の 就 学 前 児 童 が 保 育 所 幼 稚 園 認 定 こども 園 特 別 支 援 学 校 幼 稚 部 情 緒 障 害 児 短 期 治 療 施 設 通 所 部 に 入 所 又 は 児 童 発 達 支 援 及 び 医 療 型 児 童 発 達 支 援 を 利 用 している 場 合 において 次 表 の 第 1 欄 に 掲 げる 児 童 が 保 育 所 に 入 所 している 際 には 第 2 欄 により 計 算 して 得 た 額 をその 児 童 の 徴 収 金 ( 保 育 料 )の 額 とします 第 1 欄 第 2 欄 ア 上 記 に 掲 げる 施 設 を 利 用 している 就 学 前 児 童 のうち 保 育 料 表 に 定 める 額 第 1 子 イ 上 記 に 掲 げる 施 設 を 利 用 している 就 学 前 児 童 のうち 保 育 料 表 の 保 育 料 0.5 第 2 子 ウ 上 記 に 掲 げる 施 設 を 利 用 している 就 学 前 児 童 0 円 のうち 第 3 子 ( 注 ) 1. 課 税 額 は 配 当 控 除 外 国 税 額 控 除 住 宅 借 入 特 別 控 除 等 (いずれも 税 額 控 除 )を 適 用 する 前 の 税 額 で 算 定 します 2. 平 成 25 年 分 から 上 乗 せされた 復 興 所 得 税 額 は 保 育 料 算 定 における 税 額 に 含 みません 3. 保 育 所 により 別 途 主 食 費 がかかります 4. 延 長 保 育 を 利 用 する 場 合 別 途 使 用 料 がかかります 5.4 月 1 日 現 在 の 年 齢 で 保 育 料 を 決 定 します 年 度 内 に 誕 生 日 を 迎 えても 保 育 料 は 変 わ りません 平 成 22 年 度 税 制 改 正 において 年 少 扶 養 控 除 及 び16~18 歳 までの 特 定 扶 養 控 除 の 上 乗 せ 部 分 の 廃 止 が 行 われましたが 保 育 料 の 算 定 にあたり 所 得 税 及 び 市 民 税 の 額 は 扶 養 控 除 見 直 し 前 の 旧 税 額 に 準 じて 計 算 いたします

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