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1 軽油引取税申告書等の記載例

2 基本パターン 持届 1 特約 B 石油の記載について 物流 5L B 石油特約 ア県イ県ウ県 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 引渡しを行った者の氏名 引渡し者の 引渡数量 納入を行った者の氏名 納入者の 納入数量 16 号の1 様式別表 A 石油ア県 5 A 石油ア県 5 納入を受けた者納入数量納入を行った者 名称納入地 C 商店下町 SS ウ県 市 ~ 5 B 石油 油槽所 物流 5L C 商店販売 引取りを行った者の氏名 引渡者の 引渡数量 納入を受けた者の氏名 納入を受けた者 納入数量 の C 商店 ウ県 5 C 商店 ウ県 5

3 持届 2 特約 B 石油の記載について 物流 5L B 石油特約 C 商店販売 ア県イ県ウ県エ県 D 商店販売 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 D 商店下町 SS エ県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 A 石油 ア県 5 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 C 商店 ウ県 5

4 持届 3 特約 C 石油の記載について 物流 5L B 石油元売 C 石油特約 D 商店販売 ア県イ県ウ県エ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 D 商店下町 SS エ県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 B 石油 イ県 5 引取りを行った者の氏名 引渡者の 引渡数量 D 商店 エ県 5

5 持届 3 ジョイント取引がある場合の特約 C 石油の記載について 物流 5L ジョイント取引 B 石油元売 C 石油特約 ア県イ県ウ県エ県 D 商店販売 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 D 商店下町 SS エ県 市 ~ 5 B 石油 支店 B 石油 イ県 5 元売 A B 間がジョイント取引であれば B 石油 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 D 商店 エ県 5

6 蔵取 1 特約 C 石油の記載について 物流 5L A 石油 B 石油 C 石油 D 商店 元売 元売 特約 販売 ア県イ県ウ県エ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の 名称納入地 引渡数量 D 商店下町 SS エ県 市 ~ 5 B 石油 支店 B 石油 イ県 5 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 D 商店 エ県 5

7 蔵取 2 特約 C 石油の記載について 物流 5L A 石油 B 石油 C 石油 D 商店 元売 元売 特約 販売 ア県イ県ウ県エ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量納入を行った者の氏名納入者の納入数量名称納入地 D 商店下町 SS エ県 市 ~ 5 C 石油 支店 B 石油 イ県 5 A 石油 ア県 5 16 号の41 様式別表 5 16 号の41 様式別表 6 引取りを行った者の氏名 引渡者の 引渡数量 納入を受けた者の氏名 納入を受けた者 納入数量 の D 商店 エ県 5 D 商店 エ県 5

8 蔵取 3 特約 C 石油の記載について 物流 5L A 石油 B 石油 C 石油 D 商店 元売 元売 特約 販売 ア県イ県ウ県エ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 D 商店下町 SS エ県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 B 石油 イ県 5 引取りを行った者の氏名引渡者の引渡数量 D 商店 エ県 5

9 蔵取 4 特約 B 石油の記載について 物流 5L B 石油特約 C 商店販売 ア県イ県ウ県エ県オ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 D 商店販売 D 商店 支店 エ県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 A 石油 ア県 5 E 商店販売 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 C 商店 ウ県 5

10 蔵取 5 特約 B 石油の記載について 物流 5L A 石油 B 石油石油元売特約 C 商店販売 エ支店 C 商店エ支店 ア県イ県ウ県エ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 C 商店エ支店 エ県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 A 石油 ア県 5 納入地はウ県ではなくエ県 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 C 商店 エ県 5

11 蔵取 6 特約 B 石油の記載について 物流 5L B 石油石油特約 C 商店販売 ア県イ県ウ県エ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 D 運輸需要家 D 運輸 支店 ア県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 A 石油 ア県 5 需要家 D の蔵取りなので 納入を受けた者の名称は D 運輸 納入地は A 石油油槽所所在地 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 C 商店 ウ県 5

12 蔵取 7 特約 B 石油の記載について 物流 5L B 石油石油特約 C 石油特約 ア県イ県ウ県エ県オ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 D 商店販売 C 石油 支店 ウ県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 A 石油 ア県 5 E 商店販売 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 C 石油 ウ県 5

13 蔵取 7 特約 C 石油の記載について ( 課税済み証明書添付 ) 物流 5L B 石油特約 C 石油特約 ア県イ県ウ県エ県オ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量納入を行った者の氏名納入者の納入数量名称納入地 E 商店 SS オ県 市 ~ 5 C 石油 支店 B 石油 イ県 5 A 石油 ア県 D 商店販売 E 商店販売 引取りを行った者の氏名 引渡者の 引渡数量 納入を受けた者の氏名 納入を受けた者 納入数量 の D 商店 エ県 5 E 商店 オ県 5 5 5

14 蔵取 7 特約 C 石油の課税済み証明書様式第 2 号 軽油引取税納入申告書 ( エ ) 欄の数量を証する書類 岡山県県民局長殿 特別徴収義務者住所 ( 所在地 ) ウ県 市 氏名 ( 名称 ) C 石油印 課税済軽油の数量 5, リットル引取年月日 H 年 月 日 上記の軽油の引住所イ県 市 渡しを行った者 氏 名 B 石油 支店 引取 上記の軽油の納 住 所 ア県 市 りに 入を行った者 氏 名 A 石油 支店 関す 住 所 イ県 市 る 上記の軽油につ 事氏名 B 石油いて軽油引取税項 の申告納入 ( 付 ) 申告納入 ( 付 ) 先 ウ県 を行うべき者 申告 ( 予定 ) 月 H 年 月 引事上記の軽油の引 住 所 エ県 市 渡項 し 取りを行った者 氏 名 D 商店 に関 上記の軽油の納 住 所 オ県 市 する 入を受けた者 氏 名 E 商店 SS 課 ( ) 税後 ( 元売 ) ( 特約 ) ( 特約 ) ( 販売 ) ( 販売 ) の A 石油 B 石油 C 石油 D 商店 E 商店 流 油槽所 支店 SS 通 ( 物流 ) 状況 注 1 この書類は 軽油引取税納入申告書 ( 地方税法施行規則第 16 号の1) 中 課税対象とならない数量 のうち 法第 144 条の5 第 2 号の規定によって課税免除される軽油の数量 ( エ ) 欄に該当するものを記載してください 2 この書類の提出がない場合は 課税免除の承認はできません 3 この書類には 仕入先 ( 上記の軽油の引渡を行った者 ) の欄に記載された者 ) の課税済証明書 請求書又は納品書の写しを添付してください 4 課税後の流通状況 欄は の順に記入し ( ) に業態 ( 元売 特 約等 ) を記載してください また 物流を実線で記入してください

15 蔵取 8 特約 B 石油の記載について 物流 5L B 石油特約 C 石油元売 ア県イ県ウ県エ県オ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の 名称納入地 D 石油特約 引渡数量 C 石油 支店 ウ県 市 ~ 5 A 石油 油槽所 A 石油 ア県 5 E 商店販売 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 C 石油 ウ県 5

16 蔵取 8 特約 D 石油の記載について ( 課税済み証明書添付 ) 物流 5L B 石油特約 C 石油元売 ア県イ県ウ県エ県オ県 16 号の 1 様式別表 16 号の 41 様式別表 1 16 号の 41 様式別表 2 納入を受けた者納入数量納入を行った者引渡しを行った者の氏名引渡し者の引渡数量名称納入地 E 商店下町 SS オ県 市 ~ 5 C 石油 支店 C 石油 ウ県 D 石油特約 E 商店販売 引取りを行った者の氏名 引取り者の 引取数量 E 商店 オ県 5 5

17 蔵取 8 特約 D 石油の課税済み証明書様式第 2 号 軽油引取税納入申告書 ( エ ) 欄の数量を証する書類 岡山県県民局長殿 特別徴収義務者住所 ( 所在地 ) エ県 市 氏名 ( 名称 ) D 石油印 課税済軽油の数量 5, リットル引取年月日 H 年 月 日 上記の軽油の引住所ウ県 市 渡しを行った者 氏 名 C 石油 支店 引取 上記の軽油の納 住 所 りに 入を行った者 氏 名 関 す 住 所 イ県 市 る 上記の軽油につ 事氏名 B 石油いて軽油引取税項 の申告納入 ( 付 ) 申告納入 ( 付 ) 先 ウ県 を行うべき者 申告 ( 予定 ) 月 H 年 月 引事上記の軽油の引 住 所 オ県 市 渡項 し 取りを行った者 氏 名 E 商店下町 SS に関 上記の軽油の納 住 所 する 入を受けた者 氏 名 課 ( ) 税後 ( 元売 ) ( 特約 ) ( 元売 ) ( 特約 ) ( 販売 ) の A 石油 B 石油 C 石油 D 石油 E 商店 流 油槽所 支店 下町 SS 通 ( 物流 ) 状況 注 1 この書類は 軽油引取税納入申告書 ( 地方税法施行規則第 16 号の1) 中 課税対象とならない数量 のうち 法第 144 条の5 第 2 号の規定によって課税免除される軽油の数量 ( エ ) 欄に該当するものを記載してください 2 この書類の提出がない場合は 課税免除の承認はできません 3 この書類には 仕入先 ( 上記の軽油の引渡を行った者 ) の欄に記載された者 ) の課税済証明書 請求書又は納品書の写しを添付してください 4 課税後の流通状況 欄は の順に記入し ( ) に業態 ( 元売 特 約等 ) を記載してください また 物流を実線で記入してください

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