<4D F736F F F696E74202D208D818EE68FC68D4B8E81205B8CDD8AB B83685D>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F F696E74202D208D818EE68FC68D4B8E81205B8CDD8AB B83685D>"

ゆきこびき
7 years ago
Views:

1 小規模多機能型居住介護への期待 2008 年 11 月 29 日全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会全国大会厚生労働省参事官 ( 社会保障担当 ) 香取照幸

2 小規模多機能サービスの原点 ( どんな議論をしてきたのか )

3 小規模多機能サービスの基本コンセプト : 在宅支援を目指した各種サービスの機能統合基幹機能 ( 通所 ) を中心とした多様な在宅サービス機能の集積 24 時間 365 日のサービス : 高齢者の時系列的な状態変化に合わせた通所訪問宿泊入所サービスの連続的一体的提供可能な限りの在宅生活継続を実現するための多機能生活の中の介護 (CARE IN PLACE) 入所 ( 施設 ) 機能は在宅サービスの延長線上に位置けられるもの : 高齢者の生活圏域内でのサービス完結小規模性地域密着性の重視 ( いわゆる総合施設との違い )

4 小規模多機能サービス拠点のイメージ身近にある生活圏域 ( 小中学校区 ) で完結地域に 365 日 24 時間の安心を提供小規模なじみの関係家庭的雰囲気住み慣れた地域 ( 状態に応じて回数時間に幅がある ) 小規模多機能サービス拠点 (365 日 24 時間随時の必要に対応 ) 通い訪問通い訪問泊まり入居のワンストッフサーヒス泊まり心身の変化に対応生活の継続とケアの連続性発展可能性ユニットの併設住居部門 ( 高齢者向けの新しい住まい ) の併設入居時間

5 制度化に当たっての課題 1 理念の具現化ー地域生活継続の支援 ( 継続的包括的支援を可能にする基準報酬 ) 2 ケアの質の確保利用者の権利擁護 ( 小規模多機能の弱点を直視する ) 3 地域ケアシステムの中での機能役割 ( 地域全体で高齢者を支える )

6 1 地域生活支援の具現化 : 定員規模基本機能の構成 ( 地域密着個別ケアを可能にする定員規模 ) (24 時間 365 日の支援を可能にする機能 ) ( 入所機能の位置付け ) : 時系列的なサービス利用の流れの担保 ( 通いと泊まりの関係 ) ( 入所主導の回避 ) : 報酬の基本骨格 ( 基本的には包括 (+ 一部出来高 ))

7 2 ケアの質の確保利用者の権利擁護 : 密室化地域からの孤立抱え込みなどに関する懸念の回避情報開示の制度化事業運営への地域の参加 : 劣悪事業者の排除指定前研修の導入 : 事業者自身事業者組織によるケアの質の確保に事業者組織によるケアの質の確保にむけての取り組みの強化

8 3 地域ケアシステムの中での機能役割利用者の立場に立てば小規模多機能事業所が持たないサービス ( かかりつけ医機能リハビリ機能など ) の利用は保障されなければならない : 地域の他のケア資源との連携小規模多機能拠点相互のネットワーク構築の必要性 : 地域における相談サービス調整機能拠点 ( 地域包括支援センターケアマネ機関等 ) との連携地域ケアマネジメント長期継続マネジメントの視点

9 小規模多機能型居住介護 ( 制度化された姿はどのようなものか )

10 小規模多機能型居宅介護の概要基本的な考え方 : 通いを中心として要介護者の様態や希望に応じて随時訪問や泊まりを組み合わせてサービスを提供することで中重度となっても在宅での生活が継続できても在宅での生活が継続できるよう支援する利用者の自宅小規模多機能型居宅介護事業所併設事業所で居住人員配置は固定にせず柔軟な業務遂行を可能にどのサービスを利用してもなじみの職員によるサービスが受けられる在宅生活の支援地域に開かれた透明な運営サービス水準職員の資質の確保様態や希望により訪問訪問通いを中心とした利用様態や希望により泊まり利用者人員配置設備 + ( 併設 ) 居住グループホーム小規模な介護専用型の特定施設小規模介護老人福祉施設 ( サテライト特養等 ) 有床診療所による介護療養型医療施設等運営推進会議の設置地域の関係者が運営状況を協議評価する場を設ける管理者等の研修外部評価情報開示登録定員は25 名以下通いの利用定員は登録定員の1/2~15 名の範囲内泊まりの利用定員は通いの利用定員の1/3~9 名の範囲内とし, 通いの利用者に限定介護看護職員日中 : 通いの利用者 3 人に1 人 + 訪問対応 1 人夜間 : 泊まりと訪問対応で2 人 (1 人は宿直可 ) 介護支援専門員 1 人通いの利用者 1 人当たり3m2以上泊まりは4.5 畳程度でプライバシーが確保できる設え小規模多機能型居宅介護と連続的一体的なサービス提供職員の兼務を可能に要介護度別の月単位の定額報酬

11 介護報酬小規模多機能型居宅介護 ⑴ 小規模多機能型居宅介護費 (1 月につき ) 経過的要介護 4,469 単位要介護 1 11,430 単位要介護 2 16,325 単位要介護 3 23,286 単位要介護 4 25, 単位要介護 5 28,120 単位 ⑵ 初期加算 30 単位介護予防小規模多機能型居宅介護 ⑴ 介護予防小規模多機能型居宅介護費 (1 月につき ) 要支援 1 4,469 単位要支援 2 7,995 単位 ⑵ 初期加算 30 単位

12 月当たり ( 単位 ) 平成 18 年 4 月改定後の各種サービスの単位数の比較特養多床室特養ユニット特定 GH 小規模多機能在宅基準限度額要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5

13 人員基準 ⑴ 介護看護職員ア日中通いサービスの利用者 3 人に対し常勤換算方法で 1 以上訪問サービス提供のため従業者を常勤換算方法で1 以上イ夜間及び深夜宿泊サービスと訪問サービスの提供のため 2 以上 (1 人は宿直でも可 ) 宿泊サービスの利用者がいない場合には夜勤又は宿直職員を夜間及び深夜の時間帯を通じて1とすることができるアとイの職員のうち 1 以上が常勤 1 以上が看護職員であること ⑵ 介護支援専門員 1 人 ( 必要な研修を終了している者 ) 利用者の処遇に支障がない場合は他の職務に従事することができるが ⑶ 管理者 1 人管理者及び法人の代表者は認知症高齢者の介護に従事した経験を有する者等であって認知症高齢者の介護に関する研修を修了している者であること

14 事業者の参入促進のために行った措置 ( 平成 18 年 9 月 ) ⑴ 夜間及び深夜における職員配置の緩和宿泊サービスの利用者のための夜勤職員に加えて配置される宿直職員 ( 主として訪問サービス対応職員 ) は登録者から連絡を受けた後事業所から登録者宅へ訪問するのと同程度の対応ができるなど随時の訪問サービスに支障がない体制が整備されているのであれば必ずしも事業所内で宿直する必要はないものとする ⑵ 開設当初における人員配置の緩和通いサービス対応の職員数は通いサービスの利用定員のビスの利用定員の 90% を基に算定すべきところ開設の時点から6 月未満の間は通いサービスの利用定員の50% の範囲内で事業者が届け出た利用者見込数を前提に算定可とする利用定員 15 人の場合で利用者見込数を50% とした場合見直し前常勤換算で職員 5 人 (15 人 90% 3( ( 端数切上げ )) 見直し後常勤換算で職員 3 人 (15 人 50% 3( 端数切上げ ))

15 設備基準 ⑴ 利用者登録定員 25 人以下通いサービスの利用定員 (1 日当たり ) 登録定員の 2 分の 1 から 15 人までの範囲内宿泊サービスの利用定員 (1 日当たり ) 通いサービスの利用定員の 3 分の 1 から 9 人までの範囲内 ⑵ 居間等居間及び食堂合計した面積が通いサービスの利用者 1 人当たり3 m2以上宿泊室宿泊室 ( 個室 ) の面積 7.43m2以上個室以外の宿泊室の面積 1 人当たり概ね7.43m2以上で構造は利用者のプライバシーが確保されていること (3) 立地利用者の家族との交流の機会を確保し地域住民との交流を図る観点から住宅地等に立地すること

16 運営基準事業者は自ら提供するサービスの評価を行うとともに定期的に外部の者による評価を受けそれらの結果を公表し常にその改善を図ること登録定員に対し通いサービスの利用者が著しく少ない状態が続かないようにすること登録者が通いサービスを利用していない日については可能な限り訪問サービスの提供や電話連絡による見守り等を行い利用者に関わること介護支援専門員は利用者の居宅サービス計画小規模多機能型居宅介護計画の作成を行うこと事業者は利用者利用者の家族地域住民の代表者市町村の職員地域包括支援センターの職員有識者等により構成される運営推進会議を設置し概ね2 月に1 回以上通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況を運営推進会議に報告しその評価を受け要望助言等を聴く機会を設けること

17 小規模多機能型居宅介護に係る市町村独自の高い報酬の設定市町村が独自に設定した基準においてサービスの質を確保するための特別な要件を課している場合等で市町村からの申請に基づき厚生労働大臣が個別に認定した際には当該市町村においては通常よりも高い報酬を設定することができる高い報酬の設定は加算方式とする市町村が独自に定める要件に柔軟に対応できるよう高い報酬には段階を設定し市町村はいずれの段階に該当するかについて具体的な要件を明確にして申請し厚生労働省が有識者で構成する市町村独自報酬検討会議に審査を依頼した上でいずれの段階の報酬に該当するかを決定する

18 小規模多機能型居宅介護について Ⅰ 小規模多機能型居宅介護の現状小規模多機能型居宅介護の状況 1 小規模多機能型居宅介護 ( 予防含む ) の利用者数は約 20.1 千人事業所数は 1,37 3 カ所となっている ( 平成 20 年 4 月審査分 ) 小規模多機能型居宅介護利用者数 ( 予防含む ) 小規模多機能型居宅介護請求事業所数 25 1,600 利用者数(千 , 用 16 1, 人人) 事業所数 1, ( 資料出所 ) 厚生労働省介護給付費実態調査より作成 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /9 2006/ / / / / / / / / / / / / / / / / / 3 1

19 小規模多機能型居宅介護の状況 2 利用者の平均要介護度は2.57( 予防を除く平成 20 年 4 月審査分 ) であり当初想定よりは軽くなっている ( 制度創設時は平均 3.5 程度を想定 ) これについては事業者からは中重度の利用者の確保が難しいとの声があるとともに比較的軽度の利用者に対しても軽度の段階から利用することで自宅に住み続けられる可能性が広がるなど一定の役割を果たしているとの意見もあるが要介護度別利用者割合 ( 予防を除く ) 通所介護要介護 % 要介護 % 要介護 % 要介護 % 要介護 5 5.4% 要介護 1 要介護 2 小規模多機能型居宅介護要介護 % 要介護 % 要介護 % 要介護 % 要介護 5 6.6% 要介護 3 要介護 4 要介護 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 小規模多機能型居宅介護受給者数 ( 千人 ) ( 資料出所 ) 介護給付費実態調査 ( 平成 20 年 4 月審査分 ) より作成介護予防通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護を除く要介護度総数要支援 1 要支援 2 経過的要介護要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 受給者数 20.1 (100%) 0.8 (3.8%) 1.2 (5.7%) 0.0 (0.0%) 4.2 (20.0%) 4.7 (22.4%) 5.0 (23.8%) 3.0 (14.3%) 1.2 (5.7%) ( 資料出所 ) 介護給付費実態調査 ( 平成 20 年 4 月審査分 ) より作成

20 小規模多機能型居宅介護の状況 3 平成 20 年介護事業経営実態調査によると小規模多機能型居宅介護の収支差率は -8.0% となっているまた看護介護職員の1 人当たり給与は他のサービスに比べ低い水準となっている ( 円 / 月 ) 常勤非常勤介護福祉士その他の介護職員看護師准看護師介護福祉士その他の介護職員看護師准看護師小規模多機能型居宅介護 251, , , , , , , ,375 訪問介護 264, , , , 通所介護 287, , , , , , , ,624 短期入所生活介護 328, , , , , , , ,744 介護老人福祉施設 340, , , , , , , ,046 認知症対応型共同生活介護 280, , , , , , , ,866 介護老人福祉施設を除く各サービスについてはビスについてはそれぞれ予防サービスを含む ( 資料出所 ): 平成 20 年介護事業経営実態調査より作成看護職員の配置の現状常勤看護師配置数常勤准看護師配置数配置事業所数 (142 事業所中 ) 32(22.5%) 38(26.8%) ( 資料出所 ): 平成 20 年介護事業経営実態調査より作成

21 小規模多機能型居宅介護の状況 4 利用者数が多いほど収支差率は良い傾向があり概ね利用者が 18~19 人以上の事業所では収支が均衡しているが平均利用者数は 14.8 名程度に止まっている利用者数が集まらない理由として事業者等からはサービスの PR 不足や居宅介護支援事業者との連携不足等が指摘されている小規模多機能型居宅介護の利用者数別事業所数収支差率事 15 業所数 % -58.1% -41.4% 4% -31.6% -12.4% -12.5% -10.2% -0.1% 8.9% 7.8% 15.4% 20.0% 10.0% 0.0% -10.0% 0% -20.0% -30.0% -40.0% 0% -70.0% 利用者数 ( 人 ) 事業所数収支差率 -50.0% -60.0% 収支差率 ( 資料出所 ): 平成 20 年介護事業経営実態調査より作成

22 Ⅱ これまでの指摘等の概要介護給付費分科会介護サービス事業の実態把握のためのワーキングチーム報告 ( 平成 19 年 12 月 10 日 ) 3 今後の検討課題について (1) 各事業に共通する事項について 2 キャリアアップについて介護労働者のキャリアアップに資する人員配置基準キャリアアップにつながる取組を行う事業所に対する評価研修システムの構築又は介護労働者個人に対するキャリアアップのインセンティブの在り方等について検討する必要があるのではないかその際小規模事業所ではキャリアアップのシステムを自ら構築することが困難であることから何らかの対策を検討する必要があるのではないか介護保険法及び老人福祉法の一部を改正する法律案に対する附帯決議 ( 平成 20 年 5 月 20 日参議院厚生労働委員会 ) 三次期介護報酬改定に当たっては介護従事者等の処遇の改善に資するための措置を講ずることなお地域差の実態を踏まえ必要な見直しを検討することまたサービス提供責任者等の処遇に配慮するとともに介護福祉士等の専門性を重視し有資格者の評価の在り方について検討を行うこと

23 第 54 回介護給付費分科会 ( 平成 20 年 9 月 25 日 ) ヒアリングにおける全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会からの意見小規模多機能型居宅介護の報酬の底上げケアマネジメント費用を支給限度額の外に医療連携体制加算の導入すでに取り組まれている運営推進会議等を生かした公表評価のあり方市町村の独自性を生かす仕組みの継続 ( 市町村独自の高い報酬の設定の拡大継続 )

24 Ⅲ 小規模多機能型居宅介護の報酬基準に関する論点基本的な考え方小規模多機能型居宅介護については高齢者の在宅における生活を支える重要な柱となるサービスとして引き続き普及を図る必要がある小規模多機能型居宅介護の報酬基準については以下の基本的な考え方に沿って見直しを検討してはどうか 1 平成 20 年介護事業経営実態調査の結果を踏まえ経営の安定化を図るため利用者数の確保のための方策等を講じた上で報酬上の対応について検討 2 介護従業者のキャリアアップに資するよう有資格者や経験年数の評価 3 医療ニーズへの対応 4 市町村独自報酬のあり方の検討 5 適切なサービス提供の確保

25 具体的な論点 (1) 事業所経営の安定について利用者数が多い事業所では収支差が良くなっていることから事業所経営の安定化を図るため利用者の増加や経営の効率化につき以下のような対応を検討してはどうかこのような対応を検討した上で報酬上の対応を検討してはどうか居宅介護支援事業者による情報提供や小規模多機能型居宅介護計画の作成に係る協力等在宅サービスからの円滑な移行が可能となるような方策人員の効率的配置既存建物の活用の促進等による経営の効率化を促進するための基準等の見直しサービスの PR 方法や試行的利用等の利用者確保策の周知促進介護報酬の見直しを行う場合事業所の規模に応じた対応を行うことについてどう考えるかまた中重度者を対象とするという当初の位置付けとともに比較的軽度の者にも利用されている現状もある中で要介護度毎の報酬設定のバランスを見直すことについてどう考えるか

26 具体的な論点 (2) 介護従事者のキャリアアップについて介護従事者のキャリアアップの仕組みについては他サービスを含めた議論を踏まえつつ介護報酬の在り方とともに検討することとしてはどうか (3) 利用者の医療ニーズへの対応について一定の医療ニーズのある利用者についても受け入れることを可能とするため医療ニーズへの対応体制についての評価を検討することとしてはどうか (4) 市町村独自報酬の在り方質の高いサービスを市町村が独自に評価できる仕組みとして導入された市町村独自報酬制度については実施自治体の意見等を踏まえ平成 21 年 4 月以降のあり方を検討することとしてはどうか (5) 適切なサービスの提供の確保定額払いというサービスの特性上必ずしも十分なサービスが提供されない状況が生じやすいと考えられることから適切なサービスの提供を確保するための仕組みを検討してはどうか 9

27 小規模多機能型居住介護の発展可能性 ( 私見を交えた課題の整理 )

28 小規模多機能サービス拠点の意義が可能な限り在宅での生活能な限り在継続が実現できるよう高齢者の状態の変化やライフステージに応じてその時々に必要な様々なサービスを一体的継続的に提供する拠点であるとするのなら基幹機能としての通所機能は ( 恐らく ) 必須だが機能集積の形態には様々な可能性があり得る例 ) :E 型デイ+グループホーム / 診療所 : 小規模デイケア+ 有床診療所 (+ 往診 ) : サテライトデイ+ 分散型ユニットケア+ 訪問看護介護 : 小規模通所 + 特定施設 / 高齢者住宅 (+ 訪問看護介護 )

29 つまり小規模多機能型居宅介護は 1 未だ発展途上であり 2 様々な可能性を秘めた新しいサービス形態であるということと小規模多機能サービスの本質を見失ってはいけないが多様な機能集積の形態があるとするのであればそれをあればれを可能にする柔軟な基準報酬体系のあり方を考えるべき例 ) サービスを分解しない包括性の重視利用形態を選別しない柔軟性現場判断の重視多様な小規模多機能に対応した多様な基準多様な報酬体系多様性の重視看護機能 ( 訪問看護看護管理等看護管 ) のあり方との関係での看護サービスの位置付け

30 おまけケアの理念を考えると誰でもどこでも同じ結論になります

31 ハーグ市郊外ナーシングホームを訪問 Verpleeghuis AHS de Strijp Leven in eigen stijl 入居定員 : 150 人従業者数 : 230 人運営 : 民間非営利団体対応者 : H.Kasius 氏 ( 施設長 ) : M.W.Kappe-van Workum 氏

32 施設のプレゼンテーション資料

36 痴呆ケアの方向性伝統的概念医療モデル生活スタイルの尊重社会 ( 関係 ) 性重視モデル要約すると疾病中心の考え方抑制的処遇痴呆の程度に応じた処遇病院的環境普通の生活可能性の追求各自の生活リズムの尊重家庭的な環境暮らしとケアの統合 ( 生活単位と介護単位の一致 )

37 施設 ( 組織 ) 運営の方向性集中管理型ケアからの脱却 3 つの分野を統合したケアのマネジメント一人ひとりの個性 / 少人数のケア / 日々の生活各自の生活スタイルに応じた小規模なグループ生活スタイルを共有するグループの中で各人の家庭内での役割を分担共通の趣味と余暇活動心地よい刺激と開放的な環境の下での心地よい刺激と開放的な環境の下での役割を持った生活

38 地域医療介護サービスの充実現状在宅サービスメニュー量の不足居住系整備不足 < 人口 5 万人の場合 > クルーフホーム少ない 50 人自宅少ない在宅サーヒス ( 訪問介護訪問看護通所介護等 ) 950 人親が認知症在宅サービスだけでは不安地域の姿イメージ 2025 年の姿できる限り住み慣れた地域で暮らし続ける自らの希望と選択でよりよいサービスを受けることができる施設居住系サービスをスウェーデン並みに拡充 24 時間対応など多様な在宅サービス施設も地域に密着した小規模化ユニットケア在宅サーヒス ( 訪問介護訪問看護通所介護等 ) 1,800 人身近な地域に多様なサービス在宅医療夜間も対応! 何かあっても安心! 在宅療養支援診療所自宅看取りケア個室ケアで重度の方でも安心施設 ( 特養老健 ) 自宅が一番! 620 人 ( 倍増 ) 待たなければ入れない少ない在宅サーヒス認知症に対応多様な住まい施設施設 ( 特養老健 ) 施設 :330 人殆どない有料老人ホームなど 40 人小規模多機能夜の往診は無理診療所クルーフホーム有料老人ホームなど通えて泊まれて 150 人 (3 倍増 ) 140 人 (3 倍増 ) 来てくれて安心小規模多機能 250 人施設在宅サーヒス在宅医療歳以上 :11,000 人 ( うち 75 歳以上 :5,000 人 ) 65 歳以上 :15,000 人 ( うち 75 歳以上 :9,000 人 )

39 認知症高齢者ケアの全体像イメージ ( 認知症自立度 Ⅱ 以上 ) ( 参考 ) うち小規模多機能 1 単位 : 万人 / ~2 日 2007 年施設 GH在宅 104 ( 認知症ではない ) 在宅年施設シナリオ B2 323 居住系在宅の1 割程度 GH在宅うち小規模多機能居住系在宅のほぼ半分 ( 認知症ではない ) 在宅 261 ( 注 ) 増加する認知症に対応するため中学校区 ( 全国に約 1 万校区 ) に3 箇所程度 ( 定員 20 名 ) の小規模多機能を整備するものと仮定しグループホーム (GH) と小規模多機能サービスにより施設以外にいる認知症 39 高齢者のほぼ半分をカバーできることとなる

2 経口移行加算の充実経口移行加算については経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食嚥下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い医師の指示を受けた管理栄養士又

2 経口移行加算の充実経口移行加算については経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食嚥下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い医師の指示を受けた管理栄養士又 2 経口移行加算の充実経口移行加算については経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食嚥下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合 1 日につき算定栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しない