鼎談 疥癬ヒゼンダニの見つけ方

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1 疥癬 ヒゼンダニの見つけ方 国立感染症研究所ハンセン病研究センターセンター長則久先生本冊子に記載されている薬剤のご使用にあたっては 製品添付文書をご参照ください 鼎赤穂市民病院皮膚科部長康夫先生 国立国際医療研究センター病院皮膚科四津里英先生 疥癬は 診断 治療の両面でその原因であるヒゼンダニをどう見つけるか ということが重要なポイントとなります この鼎談では則久先生の司会のもと 疥癬診療の達人でいらっしゃる 康夫先生 そして若手臨床医を代表して四津里英先生に参加いただき 疥癬の歴史やヒゼンダニの生態 見つけ方 疥癬の治療方法などについて お話を伺いました 司会2013 年 2 月 鼎談 疥癬ヒゼンダニの見つけ方 が開催されました

2 疥癬の歴史 国立感染症研究所ハンセン病研究センターセンター長 則久先生 疥癬ヒゼンダニの見つけ方 本日は 疥癬診療の達人として知られる赤穂市民病院の康夫先生をお迎えして 疥癬の病因であるヒゼンダニの生態から疥癬診療のポイントまで 幅広くお話を伺います また 大学や臨床研修の現場では疥癬についての教育を受ける機会は少なくなっていますが 国立国際医療研究センター病院の四津里英先生にも参加いただき 若手臨床医が実際にどのように疥癬診療に関わっているのか その現状についてお話を伺います まず どのようにして疥癬の病因がヒゼンダニだとわかったのかお伺いできますか ヒゼンダニに関する最古の記述は 1634 年に出版された昆虫学の書籍に登場します ( 図 1) 疥癬の病因としては 1687 年に Bonomo が 疥癬患者の水疱から虫を取り出した として初めて議論の的になりました 1723 年にはイギリスの皮膚科医 Turner が疥癬をシラミ症として教科書に記載しています ヒゼンダニのイラストは掲載されていませんが 皮膚に棲む虫がいたことは理解されていたようです 1778 年にようやく スウェーデンの昆虫学者 DeGeer がヒゼンダニの姿を明らかにしました そして 1805 年にイギリス人医師の Adams が著書 病毒の観察 で マデイラ諸島で発生した疥癬の集団感染の経験から 水疱ではなく 線状皮疹の端から虫を取り出すことができる と述べています しかしながら この頃は疥癬の原因がヒゼンダニであるかどうかはまだ意見が分かれていました 1834 年にフランスの聖ルイ病院で 皮膚科医 Alibert が診察中に患者からヒゼンダニを見つけ出し その姿や見つけ方について詳細な報告がなされたことから 最終的な決着をみました ヒゼンダニの生態 次にヒゼンダニの生態について伺います ヒゼンダニは独特の形状をしていますね そうですね 日本皮膚科学会が作成した疥癬診療ガイドライン 1) には 約 0.4mm の雌のヒゼンダニは 白 図 1 疥癬の原因がヒゼンダニだと判明した歴史 [1634 年 ] ヒゼンダニに関する最古の記述 昆虫の劇場 Thomas Moffet [1778 年 ] ヒゼンダニの姿が明らかに昆虫学者 DeGeer による [1834 年 8 月 13 日 ] ヒゼンダニ見つかる! フランス聖ルイ病院皮膚科医 Alibert による 1

3 図 2 ヒゼンダニの正面像 前脚 前脚顎体部 オリンパス実体顕微鏡 SZX12 + ニコン COOLPIX E8400 く乱反射する曲がりくねった疥癬トンネルの先端部に 顎体部と前二対の脚が黒褐色で その後方に続くほぼ透明な円形の胸腹部として観察される とあります ヒゼンダニを真正面から見ると 顎体部と前二対の脚が黒褐色で その後方に続くほぼ透明な円形の胸腹部として観察されます ( 図 2) ヒゼンダニはヒトの身体部位では主にどこに寄生していますか 昆虫学者の Mellanby が 第二次世界大戦中に出征拒否者を対象にして疥癬の寄生実験を行いました その結果 886 名の男性から 9,978 匹のヒゼンダニ雌成虫が検出され その約 8 割が手に 約 4 割が肘に 次いで足や陰部に多く寄生していたと報告しています ( 図 3) 一方 当院が 2008 年に実施した 近隣の老人施設で集団感染が発生した際のスクリーニング調査では 手 赤穂市民病院皮膚科部長 康夫先生 手首が 72% 足が 16% 膝が 9% 陰部が 7% でした Mellanby は手掌に寄生していたのは 1.4% で少なかったと報告していますが 私の経験では手掌によく寄生している印象があります 図 3 Mellanby による寄生部位ランキング雌成虫の寄生部位 :886 症例 9,978 匹 Mellanby, K.: Cutaneos infestations and insect/(1985): Biology of the Parasite 2

4 疥癬ヒゼンダニの見つけ方 図 4 手指間の疥癬トンネル 寄生しにくい場所はありますか 顔には少ないです 四津男性の陰嚢にはよく検出されるようですが 女性の場合はいかがでしょうか 痒みの訴えがなければ診察時に注目しません 女性の陰部にはあまり寄生しないようです 男性の場合は 陰部に症状がなくても疥癬を疑う場合は診るようにしています 男性は用を足す度に陰部を触りますので 手から移るのかもしれません 図 6 疥癬トンネルの長さ ダーモスコピー所見 疥癬トンネルの先端部に虫体を認める 図 5 疥癬トンネルの成長速度 康夫先生ご提供 康夫先生ご提供 どれくらいの速度で移動できるのですか 皮膚表面を移動するときは毎分 2.5 5cmほど進みます しかし ヒゼンダニは皮膚に潜り込み 移動しながら白い線状の 疥癬トンネル を形成します ( 図 4) 私が自身の手にヒゼンダニを寄生させる実験を行った際に疥癬トンネルの成長速度を記録したところ 12 日間で 3.5mm 1 日当たり約 0.3mm 進むことがわかりました ( 図 5) 疥癬トンネルの長さは平均約 2mmで 5mm 程度のものが特に見つけやすいです ( 図 6) 何を栄養にしているのでしょうか ヒゼンダニは主に表皮の角層から顆粒層に寄生していて 真皮にはいませんから 血液を吸っているのではなく角層中の何らかの栄養分や滲出液を摂取しているのだと思います 臨床教育の現状 四津先生は医学生時代や研修医時代に 疥癬についてどのように学ばれましたか 四津大学では診る機会がなく 研修中に初めて疥癬の患者さんを診ました 顕微鏡で初めてヒゼンダニを見たときは 大変驚いたのを記憶しています それからも実地診療で診断 治療方法を覚えていくという状況でした ヒゼンダニの見つけ方について具体的な指導は受けませんでしたが 今は線状皮疹と鱗屑を見ればその先端にヒゼンダニがいるという認識で そこをメス刃で削ぎ取るかハサミで切り取ってヒゼンダニを採取しています その方法は一般の教科書には具体的に書かれていないですね マルホ株式会社が制作した DVD では そうした方法が動画で解説されていますが 四津先生はご覧になったことがありますか ( 図 7) 四津はい 疥癬の診断方法について詳しく説明されていますので 大変役立っています 都心では疥癬を診る機会は少ないと思いますが 後輩にはそのテクニックを伝えていらっしゃいますか 四津疥癬の患者さんは年間 名は受診されますので その機会に同僚や後輩に声をかけ 採取したヒゼンダニを実際に顕微鏡で見てもらうように勧めています 3

5 達人の診かた それでは 先生に疥癬の診断 ヒゼンダニの見つけ方などについて伺いたいと思います まず 疥癬を疑い 診断する際の手順とポイントを教えてください 疥癬の診断で最も重要なのは疥癬トンネルを見つ けることですが まずはどういうときに疥癬を疑うかを考える必要があります 疥癬を疑う動機の 1つ目は非常に激しい痒みです 2つ目に感染源との接触の有無 例えば老人施設で働く介護者 病棟看護師 疥癬患者さんの家族などです 3 つ目はステロイド外用薬を 1 週間継続しても治らない湿疹です なるほど まずは 疥癬ではないか と疑うことが 重要なのですね そうですね また皮膚症状の観点からは 紅斑性 小丘疹や広範で均等に分布する散発性の発疹がみられ る場合や 腋窩 陰部に発疹がある場合も疥癬を疑います なお ヒゼンダニは顔にはあまり寄生していませんので 顔が痒ければ慢性湿疹など他の疾患を疑います 国立国際医療研究センター病院皮膚科 四津里英先生 先ほど先生のお話にあったように 疥癬トン ネルやヒゼンダニの存在が疥癬診断の決め手になりますが それらを探すテクニックを教えてください 前述のとおり ヒゼンダニは圧倒的に手に寄生していることが多いので 疥癬を疑った場合は まず手をよ く観察します 肉眼である程度見当がついた後に ダーモスコープというライト付きの小型ルーペを使って検査 図 7 マルホ株式会社作成の DVD します *1 疥癬診療に適したダーモスコープは 視野が広 く 偏光タイプで ライトが明るいものです お勧めのダーモスコープは株式会社おんでこの エピライトエイト ( 図 8) です 手を中心に観察して疥癬トンネルを見つけることができれば そこからヒゼンダニを探します *1 疥癬に対するダーモスコピー検査は 保険算定できません (2013 年 5 月現在 ) 図 8 ダーモスコープ エピライトエイト エピライトエイト ( 株式会社おんでこ ) ライト付きの小型ルーペ 特徴 : 視野が広いライトを常時オンにできる 疥癬トンネルを探すのに適している 4

6 疥癬ヒゼンダニの見つけ方 ダーモスコープではヒゼンダニはどのように見え くと表面の乱反射が取れて 奥の方に虫体が透けて見え ますか るようになります ( 図 11) ダーモスコープで見ると ヒゼンダニは角層の中 どのようにヒゼンダニを採取するのですか に寄生していても 顎体部と前二対の脚が黒い背の低い 私は左手にダーモスコープ 右手に 27 ゲージか 二等辺三角形として見えます ( 図 9) 診断するには 角層の中に埋もれたこの黒い三角形を目印にして探すと非常に良いと思います また 鱗屑が浮いて白くなり疥癬トンネルが見えにくい場合は ( 図 10) エタノールでサーッと拭 28 ゲージのツベルクリン用の針を持ち スコープを覗き込みながら ヒゼンダニのいる位置から少し手前部分の疥癬トンネルの天井から針をほぼ水平に刺し込み 掘り出すようにしています 疥癬トンネルの途中からアプローチするのですね 図 9 ダーモスコープでのヒゼンダニの見え方 そうです 反対側の正常な皮膚側からアプローチすると必ず失敗します 疥癬トンネルには天井にところど 実際のヒゼンダニ ダーモスコープで見えるヒゼンダニ ( イメージ図 ) ころ空気口のような穴が開いていますので そこを利用して針を挿入します 穴がなければ 虫体の 1mm ほど手前 後ろ側から針を刺します 四津 ダーモスコープと針があれば誰でも簡単にできま すか 簡単ではないのですが エピライトエイト を使 オリンパス実体顕微鏡 SZX12 + ニコン COOLPIX E8400 えばライトを常時オンにできますので 他のダーモスコープのように点灯スイッチを押し続ける必要がなく 覗き込 みやすくなるので作業が楽になります 図 10 手掌の疥癬トンネルダーモスコピー所見 ( エタノール塗布前 ) 四津私は念のためヒゼンダニを採取してから KOH 法で確認し 疥癬と診断していますが 先生はどうされていますか 私も以前は KOH 法に従って顕微鏡下で観察して いましたが 今は KOH 法を使うことはほとんどありません 疥癬を疑った患者さんで疥癬トンネルを確認できれば 疥癬と診断することが多いです 先生は疥癬診療の達人でいらっしゃるので ハイネ DELTA20+ ニコン COOLPIX E8400 省略されているのですね ところで 四津先生は採取したヒゼンダニを患者さんに見せることはありますか 四津 見たいとおっしゃる患者さんには見ていただきま 図 11 手掌の疥癬トンネルダーモスコピー所見 ( エタノール塗布後 ) エタノールで塗布すると 表面の乱反射が取れ 虫体を認めやすくなる す 意外に女性が多いです 最近はご自身でインターネット等で調べられ 疥癬ではないか と来院される患者さんも多いです 自身の病気を知れば治療意欲が高まるかもしれませんね 疥癬に関しては マルホ株式会社が webサイトで患者さん向けの情報を発信していますから それをご覧 になって来院される患者さんも増えているのでしょうね ハイネ DELTA20+ ニコン COOLPIX E8400 5

7 治療 それでは 疥癬の治療についてお伺いします イベ ルメクチンの内服が中心になると思いますが 実際の使い方や留意点を教えてください 添付文書では 疥癬に対する用法 用量は イベル メクチンとして体重 1kg 当たり約 200μg を1 回経口投与するとなっていますが 私は 1 週間間隔で 2 回投与します *2 これで 9 割以上の患者さんは治癒していますが 再 発する場合もありますので 数カ月間は経過を観察します *2 疥癬に対する用法は 通常 1 回経口投与です 詳しくはストロメクトール R 添付文書をご確認ください 四津私は 初回投与から 2 週間後に来院いただいて ヒゼンダニが見つかるか まだ治癒していないと判断した場合に 2 回目を投与しています 1 週間後でも 2 週間後でも良いと思いますが ヒゼンダニのライフサイクルを理解しておく必要があります ( 図 12) 疥癬診療ガイドラインでは 海外では 2 週間 図 12 ヒゼンダニのライフサイクル 移行するケースが多いのですが どうすれば良いでしょうか 私はイベルメクチン 2 回投与後も痒みが残る患者さんにはクロタミトン *3 を外用して 1カ月経過しても治まらなければ ヒゼンダニがいないことを確認した上でステロイド治療に切り替えます このタイミングは難しいところですが 私は最初の 1カ月間は疥癬の治療に専念します もしその後疥癬トンネルが見つかって 経時的な観察で延びていくようであればヒゼンダニが生存していることになりますので 再度 イベルメクチンでの治療を考慮する必要があると思います *3 疥癬に対して保険適用外であるが 保険診療報酬の審査上は使用が認められている 四津イベルメクチンへの抵抗性は問題とはなりませんか 私自身はイベルメクチン抵抗性を感じたことはありません 疥癬が治癒しない理由は ライフサイクルがうまく回ってヒゼンダニが生き延びたか 再感染したかのどちらかであると考えます 抵抗性が心配な場合は 一定 の治療後に1つの疥癬トンネルに着目して イベルメクチンを再投与しても延びていくかどうかを観察してみると良いと思います 抵抗性であれば延びていくはずです ここまで疥癬トンネルやヒゼンダニの見つけ方を 後としているが イベルメクチンは卵に感受性がないこと 孵化する期間とを勘案して 1 週間後に再投与することが治療に有効であると考えられる とされています 虫卵は 2~4 日で幼虫になりますので この間に再投与しても効果は得られません 幼虫が孵化して成虫になるまでの間にあたる 5~14 日後 その中間を取ってガイドラインでは1 週間後とされています 2 週間後は雌の成虫がまだ卵を産んでいない可能性がありますので 2 週間後でも良いと思います ただし 2 週間後の再診に患者さんが来院できなくなった場合 雌の成虫が卵を産んでしまい 治療のタイミングが遅れる可能性が懸念されます 四津疥癬が治癒した後も強い痒みが残って慢性痒疹に 中心に 疥癬の歴史やヒゼンダニの生態のお話などを含め 疥癬診療に関する知識 技術を詳しく教えていただきました ヒゼンダニの生態はまだ十分に解明されていません 1945 年頃には世界的にパンデミックが起きて患者数が増加していたため研究が進めやすかったわけですが 現在は患者数が減少していますので 大規模な研究は難しくなりました 疥癬の撲滅に向けてまだ道のりは長いですが 本日得た知識 技術を日常の診療に是非役立てていきたいと思います 先生 四津先生 本日はありがとうございました 1) 疥癬診療ガイドライン策定委員会 : 疥癬診療ガイドライン ( 第 2 版 ), 日皮会誌, 117(1),1 13(2007) 6

8 年 6 月作成 A0613HX-ES

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