1. 調査対象期間方法昭和大学保健医療学雑誌第 11 号 2013 関東圏内 A 病院の消化器外科病棟に勤務する臨床経験 3 年以上の看護師を対象とした調査期間は平成 23 年 7 月 ~9 月であった 2. 調査方法文献 1~9) をもとに消化器がんで臓器切除術を受けた患者に対する

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ときなうなだ
7 years ago
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1 原著論文昭和大学保健医療学雑誌第 11 号 2013 消化器がん術後患者への食事指導の実際と看護師の認識小笠原春香 1) 大木友美 2) 井原緑 2) 1) 昭和大学横浜市北部病院 2) 昭和大学保健医療学部看護学科要旨本研究は消化器がんの手術を受けた患者に対する食事指導の実際と看護師の認識を明らかにすることを目的としたその結果消化器がん手術後の食事指導の実際と認識については指導時期と媒体指導の目的優先順位介入できないジレンマ指導場面場所の設定栄養指導説明に必要な情報収集看護師の指導姿勢患者の気持ちを重視する指導の対象食事指導の評価看護師の知識不足と補完継続と連携医師への認識患者への認識というテーマが存在していたまた看護師の食事指導を阻む要因として在院日数の短縮化による時間とマンパワー不足が存在することが推測された Key Words: 消化器がん食事指導看護師認識緒言がん健診の普及により早期発見早期治療が進み 1) がん患者の入院率手術率も高くなってきたまた低侵襲化手術の増加に伴い早期の社会復帰が可能となってきた青山らは胃切除術後の患者は入院期間に食生活を確立しないまま退院する場合が多く退院後に身体的心理的問題を克服しながら生活していかなければならないのが現状である 2) と述べ気がかりを抱えたまま社会復帰していることを指摘している入院期間の短縮化に伴い消化器切除後の機能障害に合わせた新たな食事摂取方法を習得しないまま不安を抱えた状態で退院となることもしばしばある消化器という臓器は人間の Quality of Life( 以下 QOL) を保つために良好な消化吸収機能を保持するなど極めて重要な臓器であるといえる患者の QOL を保障することは看護師の重要な役割の一つであるた 80 め入院中から食事に関する指導を行い患者自身が食事に関する注意事項などを理解しそれを実施できる準備を整えることが患者の退院後の生活に大きく影響すると考えられる既存の研究を概観すると例えば胃がん手術後患者の食生活に関する研究は多く見られるが摂食量や術後愁訴心理面や困難なこと術後患者の食べ方に関する指導介入についてが多く 3) 消化器がん術後の食事指導に関して看護師の視点で調査された研究は見当たらず具体的な指導の実際と問題点が明らかではないよって本研究は消化器がんの手術を受けた患者に対する食事指導が実際どのようになされているのかまた看護師が食事指導をどのように認識しているのかを明らかにすることを目的とした

2 1. 調査対象期間方法昭和大学保健医療学雑誌第 11 号 2013 関東圏内 A 病院の消化器外科病棟に勤務する臨床経験 3 年以上の看護師を対象とした調査期間は平成 23 年 7 月 ~9 月であった 2. 調査方法文献 1~9) をもとに消化器がんで臓器切除術を受けた患者に対する食事指導に関してインタビューガイドを作成しそれに基づいて面接調査を行った面接内容は対象者の承諾を得て録音機に録音した 3. 分析方法データの分析は質的帰納的方法で行った録音したインタビュー内容を逐語記録に起こしてデータ化し対象者の言葉を忠実に解釈しコードサブカテゴリーカテゴリーテーマを抽象した分析の過程で質的研究者にスーパーバイズを受けた 4. 倫理的配慮研究対象者には研究目的意義およびプライバシー保護の保障研究参加の有無は自発的に判断し決定できることデータは研究以外には使用しないことを口頭書面で説明し同意を得た 1. 対象者背景 ( 表 1) 結果対象者は消化器外科に勤務する看護師 5 名であった詳細は表 1 に示す 2. 分析結果分析過程で看護師医師患者家族で解釈の内容が異なったため 3 群に分けて分析を進めた分析手法に基づき検討した結果全対象者の解釈から各群合わせて 511 の < コード > から 80 のサブカテゴリー 35 のカテゴリー 15 の { テーマ } が抽出された以下群ごとに結表 1 対象者背景 N=5 年齢性別看護師消化器外科経験勤務経験 A B 20 代女性 3 年 3 年 C D 20 代女性 4 年 4 年 E 果を示す ( 表 2) 1) 看護師食事指導は { 指導時期と媒体 } に関連して患者に合わせた指導時期とパンフレットの使用にて行われ一般的なパンフレットの中で個別性のある指導を行い { 指導の目的 } として退院後の生活を考えた食事指導をしていた看護師の優先業務は生命安全と考え患者に食事指導しないと再入院になる経験から患者の個別性による食事指導は { 優先順位 } を高く挙げていた看護師は患者の不安のケアをするのは看護師という認識があり患者に対して不安を軽減してほしいという思いはあるが不安の軽減には時間とマンパワーが必要でがありしたいけどできない現実に対する後悔食事指導への思いと現実のギャップから { 介入できないジレンマ } を抱えていたまたプライバシーに配慮した指導場所の設定や患者に合わせた指導場面の設定など { 指導場面場所の設定 } が考えられていた栄養士による { 栄養指導 } に対しては栄養指導は栄養士の役割と考え栄養指導の前後に効果的な介入をする栄養指導の主治医への提案という関わりを持っていた { 説明に必要な情報収集 } として身体の状態と食事内容の理解や患者の自宅での食生活を知るといった食事指導に必要な情報収集を行っていたまた患者に不安を与えない看護師の姿勢を持ち指導時間確保のための仕事の効率化を図るなど { 看護師の指導姿勢 } が伺えた常に患者の気持ちに寄り添った指導になるように { 患者の気持ちを重視する } ことに努めていた指導対象の判断 81

3 表 2 看護師による食事指導の実際と認識群テーマカテゴリー指導時期と媒体指導の目的優先順位介入できないジレンマ患者に合わせた指導時期とパンフレットの使用一般的なパンフレットの中で個別性のある指導退院後の生活を考えた食事指導看護師の優先業務は生命安全患者の個別性による食事指導不安軽減の必要性したいけれどできない現実に対する後悔食事指導への思いと現実のギャップ指導場面場所の設定プライバシーに配慮した指導場所の設定看護師医師患者家族栄養指導説明に必要な情報収集看護師の指導姿勢患者の気持ちを重視する指導の対象食事指導の評価看護師の知識不足と補完継続と連携医師への認識患者への認識患者に合わせた指導場面の設定栄養指導は栄養士の役割栄養指導前後に効果的な介入をする栄養指導について主治医へ提案する身体の状態と食事内容の理解食事指導に必要な情報収集患者に不安を与えない看護師の姿勢指導時間確保のための仕事の効率化患者の気持ちに寄りそった指導指導対象の判断は理解力や年齢家族を含めた指導指導に対する明確な評価は不可能患者の再入院で指導の評価が可能になる退院後の状態把握は難しい看護師の知識と事前準備知識を補う勉強会で学ぶ指導は必ず引き継ぐ継続的にチームで指導を進める地域外来と連携をとる他者が指導していると思いこむ危険性医師は栄養指導の必要性を感じてない医師と看護師の業務における役割分担医師と看護師で生じる指導内容の矛盾患者家族の知識不足による不安不安の表出は医師ではなく看護師 82

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5 は理解力や年齢を考慮し場合によっては家族を含めた指導が行われ { 指導の対象 } を明確化していた { 食事指導の評価 } について指導に対する明確な評価は不可能であり患者の再入院で指導の評価が可能になるといった現状があり退院後の状態把握は難しいと感じていた食事指導に際してどう伝えれば分かりやすいか考える機会があり看護師の知識と事前準備が必要と考え知識不足に対して勉強会で学ぶ先輩や他職種から知識を補うことで { 看護師の知識不足と補完 } を行うなど対処していた食事指導に関する { 継続と連携 } については指導は必ず引き継ぐ継続的にチームで指導を進める地域外来と連携をとる一方他者が指導をしていると思いこむ危険性が孕んでいることを感じていた 2) 医師食事指導に関する { 医師への認識 } について医師は栄養指導の必要性を感じていないと考え医師と看護師の業務における役割分担が行われていたしかし医師と看護師で生じる指導内容の矛盾が生じることもあった 3) 患者家族 { 患者への認識 } は患者家族の知識不足による不安という感情を抱いていたまた不安の表出は医師でなく看護師であった考察 1. 消化器がん手術後の食事指導の実際 ( 図 1) 患者に合わせた時期とパンフレットの使用により食事指導が行われていた患者は退院後にパンフレットや入院中の指導を基に新たな食生活を送り徐々に自分に合った食生活を確立し習慣化していく 4) ため本対象者においてもパンフレットなどの媒体を用いての指導がなされていることが再認識された患者は自身の食生活に密着した食事内容や嗜好調理法などの指導を求めている 5 ) ことや食事内容に対しては食べても良いことなどプラスの方向を強調 84 した指導を図ることで患者自身の負担の軽減を図ることできる 4) ことが報告されているが本研究では調理法の工夫を説明する絶対にだめという指導は患者に絶望感を与える患者の気持ちを考慮しそんなに気を使わなくても問題ないと指導をするというような具体的かつ患者の気持ちに寄り添った指導をすることで患者のニーズと看護師の指導内容が一致していた食事指導のタイミングを逃さず指導することが重要 6) であり患者に合わせた指導場面の設定により効果的な指導が可能になっていると考えられる食事指導を充実させるためには看護師が中心となり他の医療職種に協力を依頼しコーディネートしていくことが重要であり 6) 栄養指導に効果的な看護師の介入主治医への提案が実際に行われていた患者の不安の表出は医師ではなく看護師であり看護師が患者や他の医療職者の間で調整役を果たしていることが明らかになった食事指導の関わり方の判断基準が医療職種により異なることによって生じる指導内容のずれは患者の不安を増強させる因子となり得る 7) が医師は病気の管理指導は看護師の役割と医師と看護師における業務の役割分担が行われ業務分担の意識が明確化していることで医師と看護師で生じる指導内容の矛盾が生じ患者が混乱するなどの影響を及ぼしていたそれぞれの立場での説明ではなく医師看護師その他の指導に関わる医療職者で統一した指導内容と連携が患者にとって効果的な指導になると考えられる 2. 食事指導に対する看護師の認識 ( 図 2) 看護師は業務の中での優先順位として優先業務は生命安全と考えている一方で不安を軽減して退院してほしいという思いはあるが食事指導への思いと現実のギャップやしたいけどできない現実に対する後悔が生じていたこれらにより看護師は満足のいく食事指導を行うことのできない現状に対して { 介入できないジレンマ } が生じていたことが明らかになった患者の退院後の生活の保障のためにも

6 食事指導の時間を確保することができるような看護のあり方を検討していく必要がある食事指導に関しては指導に対する明確な評価は不可能と感じており評価基準の明確化の不足が示唆された食事指導に関して医師看護師で一貫した評価基準について検討していくことが必要である患者の再入院で指導の評価が可能になるというようにセルフケアできないことで再入院になることもしばしばあり患者の知識やセルフマネジメントを充実させること 3) も必要であり継続看護の必要性が示唆されたがん患者の主体的療養を支援する上での外来看護の取り組みとして患者の自己学習に関する内容患者の対処能力向上に関する取り組みの必要性が報告されている 8) ように地域外来と連携をとる際には退院後の生活がスムーズにいくような連携と具体的な介入方法の検討が必要であると考える 3. 看護師の食事指導を阻む要因 ( 図 3) 高島は在院日数の短縮化により病棟看護師は忙しくなり患者は不安や術後のセルフケア不足が残る 9) と述べているように食事指導よりも優先業務は生命安全とされ食事開始後すぐに退院となった時間がなく指導が雑になることがあるという現状がありしたいけどできない現実に対する後悔や食事指導への思いと現実のギャップが存在し { 介入できないジレンマ } を生み出していたこれらの背景には在院日数の短縮化による患者と関われる時間の短さと不安の軽減には時間とマンパワーが必要と感じているようにマンパワー不足が指導を阻む要因として存在することが推測された今後の課題本研究は対象者 3~4 年目という看護師を対象としたが看護師の認識は経験年数に影響することからさまざまな経験年数による認識の違いを検討する必要があるまた消化器管には上部および下部という部位によって指導内容も異なり看護師による患者指導の関与の程度も変わってくるため臓器別の指導に関する認識も検討する必要がある文献 1) 蛭子真澄 : 胃がん術後患者の治療後回復期早期の心理状態, 日がん看会誌,15(2),41-50, ) 青山みどり, 奥村亮子, 二渡玉江他 : 胃がん手術患者の術式別, 術後経過期間別にみた食生活影響要因の検討, 消化器外科 NURSING,9(3), , ) 榎本麻里, 三枝香代子, 中井裕子他 : 胃がん手術後患者の食生活についての文献検討, 千葉県立衛生短期大学紀要 26(2), , ) 森島祐美, 近藤小百合, 廣瀬正人他 : 胃切除術後患者の退院後 3 ヶ月間の食生活の変化入院中の食事指導はどの程度理解活用されるか, 日本看護学論文集, 成人看護 Ⅰ, 第 41 回, , ) 山田紘子, 新井章子, 久保妙子他 : 胃切術後患者に対する食事指導の実際と患者のニーズ, 東京医科大学病院看護研究集録,28 回,16-19, ) 宗山薫, 三浦久美子, 茶木彩海他 : 計画的な退院指導を行うための検討退院フローチャートの作成と効果, 北海道社会保障病院紀要 9,34-36, ) 原口桂子, 松山明美, 山口とめ子他 : 胃切後患者と家族の退院後の食生活に関する不安要因の分析, 日本看護学論文集, 成人看護 Ⅰ, 第 34 回,176, ) 佐藤まゆみ, 小西ゆき : がん患者の主体的療養を支援する上での外来看護の問題と問題解決への取り組み, 千葉大学看護学部紀要, 25,37-44, ) 高島尚美五木田和枝 : 在院日数短縮化に伴う消化器外科病棟における周手術期看護の現状と課題全国調査による病棟看護管理者の認識, 日本クリティカルケア看護学会誌, 5(2), 60-68,

7 Recognition of diet education and the nurse to a digestive cancer postoperative patient Haruka OGASAWARA 1) Tomomi OHKI 2) Midori IHARA 2) 1) Showa University Northern Yokohama Hospital 2) Showa University School of Nursing and Rehabilitation Science Abstract This study was intended to determine the diet education for the patients who underwent surgery of the digestive cancer and the recognition of the nurse. As a result, the following things were found about diet education and recognition after the digestive cancer surgery, education time and document medium, education purpose, priority, the dilemma that we cannot intervene in, setting of an education scene and the place, nutrition education, intelligence necessary for explanation, education posture of the nurse, we make much of the feeling of the patients, subject of the education, evaluation of the diet education, lack of knowledge and supplement behavior of the nurse, in connection with continuation, recognition to a physician, recognition to the patients. The factor to inhibit the diet education of the nurse was inferred, we are short at time coming from shortening of the hospitalization, man power deficiency. Key Words: digestive cancer, diet education, nurse, recognition 86

実習指導に携わる病棟看護師の思い ‐　クリニカルラダーのレベル別にみた語りの分析　‐

実習指導に携わる病棟看護師の思い ‐　クリニカルラダーのレベル別にみた語りの分析　‐ 2011.08.31 日本看護学教育学会加藤千佳 1) 城丸瑞恵 2) いとうたけひこ 3) 1) 昭和大学大学院保健医療学研究科 2) 昭和大学保健医療学部看護学科 3) 和光大学現代人間学部心理教育学科看護基礎教育において臨地実習は看護実践能力の向上に重要な意義がある学生の実習目標達成のために実習指導者の役割は大きく指導者の指導観教育観看護観や願いが学生の実習に大きく影響している