Applying for a ________ _______ Benefit

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1 Accord Canada- Japon Demande de prestations japonaises Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 250 Fredericton (Nouveau Brunswick) E3B 4Z6 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 Accord de sécurité sociale entre le Japon et le Canada Demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime de l'assurance Pension des Salariés (Pour la pension de survivants) (À employer également pour le régime de la Pension de la Mutuelle) Numéro de référence japonais Pour utilisation par Opérations internationales Canada Doit être rempli seulement par des agences de liaison japonaises Cachet indiquant la date de réception Numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide des pensions de la personne décédée Personne décédée Numéro d'assurance sociale canadien de la personne décédée Présenter ce formulaire de demande seulement aux Opérations internationales Canada. / en caractères romain / en caractères romain Prénom en caractères Katakana en letters Kanji en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masclin / Féminin Date de naissance / A / M / J / Demandeur / en caractères romain / en caractères romain en caractères Katakana en letters Kanji Prénom en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masclin / en caractères romain / Féminin Date de naissance / A / M / J Adresse en caractères Katakana / Lien de parenté avec la personne décédée Numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide des pensions du demandeur Numéro d'assurance sociale canadien du demandeur Numéro de téléphone avec de pays et code région 1/5

4 / Enfant(s) de la personne décédée / en caractères romain / en caractères romain en caractères Katakana en letters Kanji Prénom en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masculin / Féminin Date de naissance / A / M / J / Enfant invalide / Oui / Non Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens / Oui / Non / en caractères romain / en caractères romain en caractères Katakana en letters Kanji Prénom en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masculin / Féminin / A / M / J Date de naissance / Enfant invalide / Oui / Non Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens / Oui / Non / ination d'une institution financière où envoyer les prestations de la banque Numéro du compte Siège social ou nom de la succursale / Siège social Adresse de la banque / en caractères romain / Pension publique japonaise touchée par le demandeur Le demandeur touche-t-il une pension publique japonaise/en réclame-t-il une? / Oui / Non du régime Date d'admissibilité / A / M / J Type de pension Vieillesse Invalidité Survivants Code de pension ou numéro du Certificat de pension 2/5

5 / Historique de la couverture de la personne décédée par des régimes de pensions japonais Donnez aussi précisément que possible l'historique détaillé de sa couverture la personne décédée par les régimes de pension publics. Période de couverture De A/M/J À A/M/D du lieu de travail (ou du propriétaire du navire s'il/elle était membre de l'équipage d'un navire) Adresse du lieu de travail ou du propriétaire du navire, ou son adresse quand il/elle s'est inscrit(e) à la Pension Nationale Régime de pension sous lequel il/elle était couvert(*) (*) Inscrivez le numéro de ce régime selon le modèle suivant: «1» pour la Pension Nationale, «2» pour l'assurance Pension des Salarié, «3» pour l'assurance Pension des Salarié (Marins) et «4» pour la Pension de la Mutuelle. Inscrivez le nom que portait la personne décédée à l'éoque dans cette colonne, si son nom a changé par suite d'un mariage ou pour une autre raison. Lieu de travail du plus récent emploi de la personne décédée assujetti aux régimes de pension japonais Numéro-code de son Certificat d'assurance-santé d'employé (si vous l'avez) A-t-il/elle déjà été une personne assurée de Type4 sous le régime de l'assurance Pension des Salariés ou une personne assurée volontairement sans interruption sous celui de l'assurance des Marins? Numéro-code de référence de la personne assurée / Oui / Non Période durant laquelle les cotisations d'assurance ont été payées De À / A / M /J du Bureau du service de pension du Japan (du Bureau d assurance sociale) auquel les cotisations ont été payées 3/5

6 / Renseignements à foumir pour une demande de prestations de survivants Date du décès / A / M / J de la maladie/blessure ayant causé le décès Date du début de la maladie/de la blessure / A / M /J Date du premir examen médical / A / M /J Cause de la maladie/de la blessure ayant causé la mort La mort a-t-elle été causée par un tiers? / Oui / Non La personne demandant des prestations est-elle un héritier légal de la personne décédée? / Oui / Non La personne décédée a-t-elle été inscrite à l'un ou l'autre des régimes de pensions publics? Si oui, encerclez le numéro des régimes applicables ci-dessous. / Yes / No / Loi nationale sur les pensions / Loi sur l'assurance pension des salariés / Loi sur l'assurance des marins (avant avril 1986 seulement) / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires de l'état / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires des collectivités locales / Loi concernant la Mutuelle des personnels des établissements d'enseignement privé / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires municipaux / Ordonnance des autorités locales concernant la pension de retraite des fonctionnaires des collectivités locales / Loi concernant la pension des fonctionnaires / Autres La personne décédée touchait-elle une pension d'un des régimes énumérés en ci-dessus? Dans l'affirmative, remplissez la rubrique suivante. / Oui / Non du régime Code de pension ou numéro du Certificat de pension 4/5

7 ination d'un représentant s'il y a plus d'un demandeur admissible du représentant / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance du représentant / A / M / J Adresse du représentant /en caractères romain en caractères Katakana Lien de parenté du représentant avec la personne décédée Nous nommons la personne susmentionnée comme représentant / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance / Y / M / J Adresse /en caractères romain en caractères Katakana Lien de parenté avec la personne décédée Liste / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance / Y / M / J List des pessonnes demandant des prestations Adresse Adresse Adresse / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance Date de naissance Date de naissance Lien de parenté avec la personne décédée Liste / Y / M / J Lien de parenté avec la personne décédée Liste / Y / M / J Lien de parenté avec la personne décédée Liste / Y / M / J Adresse / en caractères romain en caractères Katakana Lien de parenté avec la personne décédée Liste Déclaration du demandeur Je déclare que les renseignements que j'ai donnés dans ce formulaire sont exacts et complets. J'autorise l'institution canadienne compétente à fournir à ses homologues japonaises tous les renseignements et les documents liés ou pouvant l'être à cette demande de prestations. Signature du demandeur: 5/5

8 Guide de demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime de l Assurance pension des Salariés/du régime de Pension de la Mutuelle Demande de pension de survivants Le numéro de pension de base japonaise ou le numéro du Guide des pensions figurant dans l Avis de numéro de pension de base ou dans le Guide des pensions de la personne décédée. 日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります - 1 et 2 : Écrivez en majuscules, en caractères romain (comme dans le reste de ce formulaire). - Vous pouvez aussi remplir ces rubriques en caractères katakana si c est possible (et faire de même dans tout le reste du formulaire). Inscrivez les dates en commençant par les quatre chiffres de l année, puis les deux chiffres du mois, et les deux chiffres du jour, par exemple « » pour le 15 décembre (Inscrivez toutes les dates de cette façon dans le reste du formulaire.) 生年月日の年は 西暦 4 桁を記入してください ( 例 :1955 年 12 月 15 日 ) 1 及び 2 のローマ字は 大文字で記入してください 1 及び 2 の カタカナ 欄には カタカナ及び漢字氏名を記入してください

9 Si la personne décédée avait un ou des enfants admissibles, remplissez cette rubrique. Si vous êtes un enfant de la personne décédée et que vous avez un ou des frères ou sœurs, inscrivez leurs noms ici. L enfant admissible n avait pas plus de 18 ans au 31 mars (pas plus de 20 ans s il est invalide). 請求者に子 ( 請求者が子の場合は他の兄弟姉妹 ) がいる時に記入してください なお 子とは 18 歳到達日以後の最初の 3 月 31 日 までの間にある子又は障害の状態にある 20 歳未満の子に限ります Inscrivez le nom de la banque et de la succursale en majuscules, en caractères romain. 銀行の名前及び支店名は アルファベットの大文字で記入してください Précisez si vous touchez actuellement des prestations de vieillesse, d invalidité ou de décès d un autre régime public de pension japonais ou si elle s apprête à présenter une demande de prestations d un tel autre régime. (Reportez-vous à la liste des régimes de pension applicables). Dans l affirmative, inscrivez le nom du régime public de pension, le type de pension, la date d admissibilité, le Code de pension ou numéro du Certificat de pension. Si vous touchez une pension du régime de Pension de la Mutuelle, inscrivez le nom du régime de Pension de la Mutuelle sous «du régime». 申請者が日本の公的年金制度等 ( 一覧を参照のこと ) から老齢 障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し 受給している場合は その制度名 種類 受けることとなった年月日 年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください なお 共済組合等から受けているときは 制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください Régimes de pension applicables A. Loi nationale sur les pensions B. Loi sur l assurance pension des salariés C. Loi sur l assurance des marins (avant avril 1986 seulement) D. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires de l État (y compris les lois concernant la mise en œuvre des prestations de longue durée promulguées avant avril 1986) E. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires des collectivités locales (y compris les lois concernant la mise en œuvre des prestations de longue durée promulguées avant avril 1986) F. Loi concernant la Mutuelle des personnels des établissements d enseignement privé G. Loi concernant la Fédération des Mutuelles des employés des établissements agricoles, de foresterie et de pêche H. Loi concernant la pension des fonctionnaires I. Ordonnance des autorités locales concernant la pension de retraite des fonctionnaires des collectivités locales J. Loi concernant la Fédération des Mutuelles des mineurs des établissements gouvernementaux YAWATA de Nippon Steel Co. K. Disposition supplémentaire Article n o 13 de la Loi sur les agents spéciaux des cours de district L. Loi concernant les mesures spéciales pour les bénéficiaires d anciennes Fédérations de Mutuelles M. Loi d aide aux victimes et survivants de guerres N. Loi concernant la Fédération des Mutuelles des agents municipaux ア国民年金法イ厚生年金保険法ウ船員保険法 (1986 年 4 月以後を除く ) エ国家公務員共済組合法 (1986 年 4 月前の長期給付に関する施行法を含む ) オ地方公務員等共済組合法 (1986 年 4 月前の長期給付ニ関する施行法を含む ) カ私立学校教職員共済法キ農林漁業団体職員共済組合法ク恩給法ケ地方公務員の退職年金に関する条例コ日本製鉄八幡共済組合サ執行官法附則第 13 条シ旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法ス戦傷病者戦没者遺族等援護法セ旧市町村職員共済組合法

10 Si vous ne savez pas exactement les dates, inscrivez toute l information que vous avez, comme le mois ou la saison, par exemple l été de l année xxxx. 詳しくわからないときでも 年月まであるいは何年の夏までといったように記入します - Précisez de quelle couverture la personne décédée bénéficiait sous les régimes publics de pension japonais, en ordre chronologique, de la première/la plus ancienne à la plus récente. - Si l adresse de la personne décédée a changé pendant qu elle bénéficiait de la couverture de la Pension Nationale, précisez l ancienne adresse et sa durée d occupation. - Si le nom ou l adresse du lieu de travail de la personne décédée a changé, ou si elle a été mutée entre des succursales pendant qu elle bénéficiait de la couverture de l Assurance Pension des Salariés, et ainsi de suite, inscrivez le nom et l adresse de chaque lieu de travail pertinent, la période de couverture et le nom du régime de pension applicable. 加入期間は 請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します 国民年金の加入期間中に住所を変更したときは 住所地および住んでいた期間が分かるように記入します 厚生年金保険等の加入期間中に事業所の名称変更や所在地の変更 転勤があったときは それぞれの事業所等について名称 所在地 期間 加入していた年金制度を記入します Inscrivez le nom officiel du lieu de travail déclaré au Bureau d assurance sociale ou au Bureau du service de pension du Japan (Bureau d assurance sociale) pendant la période durant laquelle la personne décédée était couverte. Inscrivez le numéro correspondant à chaque régime. (Il figure au bas de la Partie 6.) 欄外の該当する年金制度の番号を記入します Inscrivez l adresse. Vous devez préciser au moins le nom du comté, de la ville ou du quartier, si vous n avez pas tous les détails nécessaires. Certains employés travaillant au bureau d Osaka d une compagnie peuvent par exemple avoir été inscrits au régime de l Assurance Pension des Salariés du Bureau du service de pension du Japan (Bureau d assurance sociale) de Tokyo, où le siège social de l entreprise est situé. Si tel était le cas pour la personne décédée, inscrivez l adresse du lieu de travail où elle a été inscrite au régime de l Assurance Pension des Salariés. Faites de même pour les lieux de travail d une Association d aide mutuelle. 詳しくわからないときでも 郡市区名までは記入します また 実際には大阪で勤務していたが 厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の年金事務所 ( 社会保険事務所 ) に届け出ていたようなときは 東京の本社の所在地を記入するといったように 厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します (Précisez aussi le nom des succursales ou des usines, par exemple le Bureau de Tokyo de la Société A.) Faites de même pour les lieux de travail d une Association d aide mutuelle. Si vous le connaissez, inscrivez le nom japonais. 被用者年金制度に加入していたときに年金事務所 ( 社会保険事務所 ) に届出された正式な名称を記入します また 社名などだけではなく A 株式会社東京支店というように 支社 支店 出張所 営業所 工場名などについても記入します なお 共済組合等についても同様に記入します 日本語がわかる場合は日本語名で記入します

11 De 1 à 5 : Reportez-vous au document précisant la date du décès, comme le certificat de décès de la personne décédée. 7.1 から 7.5 については 死亡診断書等で確認して記入します Remplissez la Partie 8 si des personnes bénéficient du même ordre de priorité. 8. 同順位の方がいる場合に 記入します Ordre de priorité (1) La conjointe de la personne décédée (2) Le ou les enfants de moins de 18 ans* de la personne décédée (de moins de 20 ans s ils ont une invalidité prévu par la loi) (3) Le conjoint de la personne décédée, s il est âgé d au moins 55 ans (4) Le père ou la mère de la personne décédée, s ils sont âgés d au moins 55 ans (5) Le ou les petits-enfants de moins de 18 ans* de la personne décédée (de moins de 20 ans s ils ont une invalidité prévu par la loi) (6) Le grand-père ou la grand-mère de la personne décédée, s ils sont âgés d au moins 55 ans * Les prestations sont versées jusqu au 31 mars suivant leur 18 e anniversaire. ( 参考 ) 順位 1. 配偶者 歳 ( 法で定められた一定の等級の障害のある 20 歳 ) 未満の子 歳以上の夫 歳以上の父母 未満 ( 法で定められた一定の等級の障害のある 20 歳 ) 未満の孫 歳以上の祖父母 En signant cette demande, vous attestez de la véracité des renseignements que vous y donnez. Vous autorisez aussi l institution canadienne compétente à fournir à ses homologues japonaises des renseignements susceptibles d influer sur votre admissibilité aux prestations japonaises que vous demandez. 下線部に署名をしてください 署名に際して あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します また あなたはカナダの実施機関に対し あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます

12 あなたが請求書に記入した内容を確認できる書類が必要となります 次の表をご確認のうえ 指定された書類を請求書に添付して提出してください 請求書の記入内容と添付書類が一致しない場合は こちらから照会させていただくこととなり 年金の支給を決定するまでに時間がかかることとなります 該当する方 請求者全員 添付しなくてはならない書類 請求者及び死亡した方の日本の年金手帳 基礎年金番号通知書または被保険者証 添付することができないときは その理由を記載した文書 死亡した方と請求者の生年月日 並びに請求者と死亡した方との身分関係を明らかにすることのできる日本の戸 ( 除 ) 籍謄本 ( 注 1) または領事館が証明する書類 日本国籍でない方は 国籍を保有する国における 生年月日および死亡した方との身分関係を証明する公的な書類 ( 出生証明書及び婚姻証明書等 ) 請求する方が死亡した方によって生計を維持されていたことを確認できる書類 ( 世帯全員の住民票の写しやソーシャルワーカー等の第三者による証明など ) 死亡した方と請求する方の住所が異なるときは その理由書 事実上婚姻関係にある場合は 同一の住居に居住していることを証明する書類や 生活費など経済的な援助を行っていることを証明する書類を添付してください 死亡した年の前年または前々年の 請求者の収入または所得を確認できる所得証明書 ( 注課税証明書 確定申告書または源泉徴収票のいずれか ( 子及び孫 2) については在学証明書等でも可 ) 請求者の収入が 死亡年月日からおおむね5 年以内に850 万円 ( 所得 万円 ) 未満となることが見込まれる方は その状況を証明できる書類 ( 例えば 退職年齢を明らかにすることのできる勤務先の就業規則など ) を添付してください 死亡診断書または死体検案書若しくは検視調書に記載された事項の市町村長の証明書 またはそれらに相当する書類 1) 失踪宣告によって死亡したとみなされた方にかかる裁定請求については 失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類 2) 死亡した方が船舶または航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事実を 死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実をそれぞれ明らかにすることができる書類死亡した方の死亡の原因が業務上 公務上または通勤による場合であって 請求する方が 他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類 自己 チェック欄 の項目に該当する方死亡した方が右のそれぞれ日本国籍であった方 日本の年金受給者であった方 請求書中 4. 支払金融機関に関する情報 欄に記入した口座の情報を証明する書類 死亡した方が海外に居住していた期間を証明する書類で次のいずれか パスポートのコピー ( 出入国の履歴 VISA 等の情報がわかるページすべて ) 除かれた戸籍の附票 海外での居住期間を証明する日本領事館作成の在留証明書 受給していたすべての日本年金または恩給の証書 既に提出している場合は年金証書等の書類の写しを添付してください 海外在住年金受給権者の届出事項連絡票 ( 年金受給権者死亡の届出 ) 未支給年金保険給付請求書 ( 該当する年金の保険者から入手願います ) 死亡の届出及び未支給年金保険給付請求書を既に提出している場合は不要です 注 1. 戸籍謄本や住民票 またはそれに代わる書類については 原則 受給権が発生した後に交付されたもので 請求書を提出する 6 ヶ月以内に交付されたものを添付してください 注 2. 子または孫に 20 歳未満で障害があるときは 子または孫の障害状態を確認させていただく必要がございますので こちらから提出が必要な書類を送付いたします

13 Votre formule de demande doit être accompagnée de documents attestant l exactitude des renseignements que vous nous fournissez. Référez-vous au tableau ci-dessous pour savoir quels documents joindre à votre formule de demande. Toute incohérence entre les renseignements fournis et ceux indiqués aux documents justificatifs nous amènera à effectuer des investigations auprès des autorités compétentes, ce qui peut entraîner un retard important dans notre décision de vous attribuer ou non le droit à la pension de retraite. Situation de demandeur Tous les demandeurs La personne défunte avait la nationalité japonaise La personne défunte bénéficiait d une ou plusieurs pensions de retraite japonaises Document justificatif à joindre - Le livret de pension japonais, l avis du numéro de retraite de base japonaise ou un certificat de couverture par une assurance de retraite japonaise du demandeur ou de la personne défunte, ou ; - en cas d impossibilité de présenter aucun de ces documents, une lettre d explication en précisant la raison. - Une copie du registre d état civiil japonais en vigueur (koseki tohon) ou annulé (joseki tohon) *1, ou un certificat délivré par le Consulat du Japon, attestant la date de naissance de la personne défunte et celle du demandeur ainsi que le rapport civil entre le demandeur et la personne défunte. - Si vous n avez pas la nationalité japonaise : joindre un document officiel du pays de votre nationalité certifiant votre date de naissance ainsi que le rapport civil entre vous et la personne défunte (acte de naissance, de mariage, etc). - Un document attestant que le demandeur était financièrement dépendant de la personné défunte : fiche d enregistrement (juminhyo) de tout le ménage, attestation dréssée par un tiers (ex. assistant social), etc. - Si l adresse du demandeur est différente de celle de la personne défunte : joindre une lettre d explication en précisant la raison. * En cas de mariage de facto : joindre un document certifiant que vous habitiez le même logement que la personne défunte, ou que vous receviez de l aide financière de la personne défunte. Un certificat de revenu ou d imposition, une déclaration d impôts ou un bulletin de retenue à la source permettant de confirmer le montant du revenu annuel net ou brut du demandeur de l une des deux années précédant l année du décès de la personne défunte. (Un certificat de scolarité peut être attaché pour chucun des enfants ou des petit enfants intéressés* 2 ). * S il est estimé que le revenu annuel du demandeur dans environ cinq ans après la date du décès de la personne défunte sera inférieur à 8,5 millions de yens bruts (6,555 millions de yens nets): joindre un document justifiant cette estimation (ex. règlement intérieur de l employeur précisant l âge de départ à la retraite). Un certificat du maire de la commune relatif aux informations figurant sur l acte de décès, sur le certificat post mortem ou sur le procès-verbal d autopsie. 1) Si la demande concerne une personne défunte déclarée disparue : joindre un document attestant qu une déclaration de disparition a été délivrée. 2) Si la personne défunte est portée disparue (ou décédée sans que la date du décès soit connue) : joindre un document attestant que la personne défunte est portée disparue (ou décédée). - Une photocopie du certificat (ou de l avis de versement) de toute prestation d indemnité pour les survivants si le demandeur est éligible pour une telle prestation allouée par d autres régimes au titre d un décès pour cause professionnelle ou d un décès survenu au cours d un déplacement entre le domicile et le lieu de travail. - Un document certifiant les coordonnées bancaires inscrites à la section 4 Informations sur les coordonnéés bancaires de virement de la formule de demande. Un des documents suivants certifiant les périodes pendant lesquelles la personne défunte a résidé hors du Japon. - Les photocopies de toutes les pages du passeport où figurent les dates d entrée et de sortie, les visas de séjour, etc. - Une copie de son registre d adresses (koseki no fuhyo) annulé. - Un ou plusieurs certificat(s) de séjour délivré(s) par le(s) Consulat(s) du Japon du(des) pays où elle résidé. - L original (ou une photocopie de l original si celui-ci a déjà été présenté) du certificat de chacune des pensions de retraite japonaises qu elle recevait - Une fiche de communication (document réservée aux bénéficiaires résidant à l étranger) déclarant le décès de la personne défunte. - Une demande de Mishikyu Nenkin (montant de la prestation d assurance retraite auquel la personne défunte a droit et qui ne lui est pas encore versé) : demander la formule et les conditions de demande auprès de chaque assureur * Il n y a pas lieu de joindre ces documents s ils ont déjà été présentés. Cochez les case qui vous concernent * 1. La copie du registre d état civil et la fiche d enregistrement (ou de tout autre document remplaçant celle-ci) doivent avoir été délivrées, en principe, après l ouverture du droit à la pension de retraite et dans les six mois précédant la présentation de la formule de demande. * 2. Dans les cas où la demande intéresse un ou plusieurs enfant(s) handicapé(s) de moins de 20 ans, vous devez remplir une formule sur l état du handicap de l (les) enfant(s) qui vous sera envoyée ultérieurement.

Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et

Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et Accord Canada- Japon Demande de prestations japonaises Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si

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