Microsoft PowerPoint - E1UTI

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft PowerPoint - E1UTI"

なつきそや
6 years ago
Views:

第回ひびき薬剤耐性菌シンポジウム June,, 門司赤煉瓦プレイス赤煉瓦交流館 E 尿路感染症の診断と治療株式会社キューリン検査部腎臓尿管膀胱尿路感染症腎盂から尿道口までの間に起こる感染症腎盂腎炎高熱を伴い発症腎部痛膀胱炎下腹部痛膀胱刺激症状などを伴う局所感染症大腸菌腸球菌緑膿菌表皮ブドウ球菌その他腸内細菌科ブドウ糖非発酵菌尿路結核症フィラリア症前立腺炎大腸菌

尿路基礎疾患なし単純性膀胱炎単純性腎盂腎炎非特異的尿路感染症の分類糖尿病免疫抑制状態妊婦男性複雑性 : 尿流に影響を与える基礎疾患を有する神経因性膀胱前立腺肥大憩室奇形結石腫瘍狭窄カテーテル留置無症候性複雑性尿路感染症有症状複雑性尿路感染症 ( 発熱なし ) 有熱性複雑性腎盂腎炎尿路性敗血症起炎菌の種類薬剤感受性投与期間抗菌薬の適応となるか尿路感染症 ( 膀胱炎

採尿法は重要である男性中間尿およびカテーテル尿 : cfu/ml 女性中間尿 : cfu/ml ただし単純性尿路感染症の初期には臨床症状が強くても細菌数は少なく鏡検はもちろん培養によっても検出されないこともある通常原尿を~µL 培養に用いるため cfu/ml 前後の細菌は捉えられない初尿 VB ml 排尿後尿道炎急性細菌性前立腺炎 Stamey 分尿法 (Meares and

1 第回ひびき薬剤耐性菌シンポジウム June,, 門司赤煉瓦プレイス赤煉瓦交流館 E 尿路感染症の診断と治療株式会社キューリン検査部腎臓尿管膀胱尿路感染症腎盂から尿道口までの間に起こる感染症腎盂腎炎高熱を伴い発症腎部痛膀胱炎下腹部痛膀胱刺激症状などを伴う局所感染症大腸菌腸球菌緑膿菌表皮ブドウ球菌その他腸内細菌科ブドウ糖非発酵菌尿路結核症フィラリア症前立腺炎大腸菌淋菌精巣上体炎クラミジアインフルエンザ桿菌尿道炎淋菌クラミジアマイコプラズマゲニタリウム恥骨海綿体男性膀胱尿道球腺精巣精巣上体男女別下部尿路輸精管前立腺直腸精嚢恥骨膀胱女性子宮直腸村谷哲郎精巣尿道前立腺外尿道口肛門尿道は細く直角に曲がっており ~cm 外尿道口膣肛門尿道は太くまっすぐで~cm 単純性 : 尿路基礎疾患なし単純性膀胱炎単純性腎盂腎炎非特異的尿路感染症の分類糖尿病免疫抑制状態妊婦男性複雑性 : 尿流に影響を与える基礎疾患を有する神経因性膀胱前立腺肥大憩室奇形結石腫瘍狭窄カテーテル留置無症候性複雑性尿路感染症有症状複雑性尿路感染症 ( 発熱なし ) 有熱性複雑性腎盂腎炎尿路性敗血症起炎菌の種類薬剤感受性投与期間抗菌薬の適応となるか尿路感染症 ( 膀胱炎腎盂腎炎 ) の診断臨床症状 : 発熱 ( 度以上 ) 排尿痛尿意切迫感頻尿下腹部痛腰痛排尿時不快感下腹部不快感残尿感など尿道炎精巣上体炎前立腺炎の否定膿尿 : 尿沈渣 : コ /hpf ( 鏡検 ) 非遠心尿 : コ /mm ( 計算盤を用いた鏡検またはフローサイトメトリーを原理とする方法 ) 尿中細菌数 : 尿は本来無菌であるが尿道には細菌が常在しているしたがって採尿法は重要である男性中間尿およびカテーテル尿 : cfu/ml 女性中間尿 : cfu/ml ただし単純性尿路感染症の初期には臨床症状が強くても細菌数は少なく鏡検はもちろん培養によっても検出されないこともある通常原尿を~µL 培養に用いるため cfu/ml 前後の細菌は捉えられない初尿 VB ml 排尿後尿道炎急性細菌性前立腺炎 Stamey 分尿法 (Meares and Stamey 法 ) 中間尿 VB ml 膀胱炎腎盂腎炎 EPS: expressed prostaticsecretion 前立腺マッサージ前立腺圧出液 EPS 慢性前立腺炎マッサージ後の初尿 VB ml 男性の尿の取り方尿の採り方について ( 男性の患者さんへ ) 受付で脱脂綿またはガーゼなどを受け取って下さい手順手をよく洗つて下さいぺニスを出して下さい包茎の人は包皮を反転させ亀頭を露出させて下さいぺニスの先端を受け取つた脱脂綿またはガーゼなどでよく拭いて下さい採尿コップをコップの内側に触れないように持つて, 出始めの尿を少し便器に排出した後, 続けて途中からの尿をコップに採って下さい終わりの尿はコツプにとらず再び便器に排尿して下さい注意事項採尿コップの内側に触れたり落としたりした場合は新しいものと取り替えて下さいコップにふたがっいている場合は, 排尿後速やかにふたをして下さい包皮の反転が困難な場合, あるいは尿道口の位置に異常がある場合は医師に申し出て下さいわからないことがあったら何でも聞いて下さい中間尿採取法出始めの尿途中の尿終わりの尿コップに採らないコップに採るコップに採らない UTI 薬効評価基準第版暫定案より女性尿の取り方 UTI 薬効評価基準第版暫定案より尿の取り方について ( 女性の患者さんへ ) 受付で脱脂綿またはガーゼなどを受け取って下さい手順手をよく洗って下さい下ばき, パンティーを完全に脱いで下さい両足をできるだけ大きく開いて下さい片方の手で陰唇を開き, 採尿が終わるまでその状態を保って下さい外陰部を受付で受け取った脱脂綿またはガーゼなどで拭いて下さい尿の出口付近( 外尿道口 ) は特に拭いて下さい採尿コップをコップの内側に触れないように持って, 出始めの尿を少し便器に排出した後, 続けて途中からの尿をコップに採って下さい終わりの尿はコップにとらず便器に排尿して下さい注意事項病気の原因となっている細菌を特定するために重要なことですので必ず守ってくださいできるだけ尿の出口を自分で確認して, 拭くときはゆっくり前から後ろへ拭いて下さい ( 往復はさせないで下さい ) 肥っている人や毛深い人は特に周囲もよく拭いて下さい採尿コップの内側に触れたり, 採尿コップを落としたりした場合は新しいものと取り替えて下さいコップにふたがついている場合は, 排尿後速やかにふたをして下さい尿路感染症における抗菌薬の初期選択の実際臨床症状 ( 前立腺炎精巣上体炎の否定 ) 発熱 ( 度以上 ) 排尿痛尿意切迫感頻尿下腹部痛腰痛排尿時不快感下腹部不快感残尿感など尿中白血球細菌数データ白血球コ /hpf 以上細菌数 + 以上細菌の鏡検データ桿菌球菌の別グラム陽性陰性尿路基礎疾患の有無ありなし不明抗菌剤アレルギー使用可能な薬剤を選択 ( キノロンペニシリンセフェムなど ) 腎機能継続服用薬抗菌薬との併用注意薬併用禁忌薬

尿中白血球数および尿中細菌数に関する各種検査法の比較尿試験紙鏡検培養法 UFi 白血球ウロビリ潜血ビリルビンケトン体ブドウ糖蛋白質 ph 亜硝酸塩比重尿試験紙全自動尿中有形成分分析装置赤血球白血球上皮細胞円柱細菌計算盤法コバスライド G など原尿, rpm ml c.f. µl 鏡検法尿沈渣 9 9 マス白血球数測定原理エステラーゼ活性フローサイトメトリー尿沈.

2 尿中白血球数および尿中細菌数に関する各種検査法の比較尿試験紙鏡検培養法 UFi 白血球ウロビリ潜血ビリルビンケトン体ブドウ糖蛋白質 ph 亜硝酸塩比重尿試験紙全自動尿中有形成分分析装置赤血球白血球上皮細胞円柱細菌計算盤法コバスライド G など原尿, rpm ml c.f. µl 鏡検法尿沈渣 9 9 マス白血球数測定原理エステラーゼ活性フローサイトメトリー尿沈. ml 倍濃縮カバーガラス mm 倍で鏡検視野平均 ( コ /hpf) で表す UFi WBC (/µl) 尿中白血球数尿試験紙 UFi 偽陰性 (/).% 尿試験紙陽性 UF 陰性 ( /) 株.% n= 試験紙 + 定量培養 (log) Male (n=) E. coli 9 尿中細菌数 Female (n=) H. parainfluenzae 9 αstreptococci 9 ウリカルトウリカルト定量培養尿中細菌数 n= 9 UFi うち検体は塗抹陽性 UFi (log CFU) 尿中細菌数 9 ー + グラム染色鏡検定量培養 (log CFU) ー + グラム染色鏡検定量培養法菌数 (CFU/ml) 発育せず定量培養法と亜硝酸反応株数陽性株数亜硝酸試験 Corynebacterium sp 塗抹陽性 GPR 塗抹陽性 GNR 陰性株数 9 9 菌種定量培養陽性で亜硝酸試験紙陰性菌種 E. coli E. coli & or S. aureus K. pneumoniae K. pneumoniae & E. coli & K. pneumoniae E. cloacae C. freundii C. koseri & 菌種 S. marcescens & S. aureus P. aeruginosa M. morganii C. koseri & A. faecalis Myloides odoratus & M. morganii C βhemolytic streptococci C. albicans > 菌量 (CFU/ml) 別検体数

3 考察試験紙による尿中白血球数は UF 陰性尿試験紙陽性 (/).% 尿試験紙偽陰性.%(/) であった定量培養検査 cfu/ml 以上でウリカルト E 陰性は.%(/) であり有用性は高いと考えられた UFi と定量培養検査と比較して UFi 尿中細菌数が高い傾向を示した UFi は塗抹鏡検との相関もよく細菌陽性の有無の目安としての有用性は高いと考えられた亜硝酸反応は定量培養 cfu/ml 以下の検体では陰性となり cfu/ml 以上の検体の 9.%(/) で陽性となった培養陰性亜硝酸反応陽性を示した検体は塗抹陽性であり今回の試験では真の偽陽性はないと考えられ陽性の結果は有用性が高いと考えられた尿路性器感染症に関する臨床試験実施のためのガイドライン UTI 薬効評価基準 ( 第版暫定案 ) の改訂版日本化学療法学会膿尿 : 膿尿の基準は疾患ごとに定めるただしその検査法は以下のいずれの方法を用いてもよいまた今後これらの方法と同等あるいはさらに優れた検査法が開発された場合にはこの限りではない尿沈渣鏡検法 ( ただし g min では不十分なので遠心時間を延長することが望ましい ) 尿試験紙法 ( エステラーゼ活性測定を原理とするもの ) 非遠心尿を用いた計算盤法 ( コバスライドグリッド ) 非遠心尿を用いたフローサイトメトリー法を原理とした全自動尿中有形成分分析装置 ( シスメックス社 ; UF UF UFi UFi などと同等以上の機種 ) 尿路感染症患者に対する抗菌薬選択単純性膀胱炎単純性腎盂腎炎無症候性複雑性尿路感染症症候性複雑性尿路感染症 ( 発熱なし ) 有熱性複雑性腎盂腎炎尿路感染症患者の起炎菌の菌種別分離頻度単純性尿路感染症複雑性尿路感染症 (n=) (n=9) GBS αstreptococci & Streptococcus Enterobacter C S. saprophyticus C S. epidermidis Enterococcus S. marcescens Proteus M. morganii Serratia marcescens NFGNR P. aeruginosa GBS αstreptococci C C S. saprophyticus Proteus S. marcescens M. morganii 単純性尿路感染症の起炎菌 Japan (n=) & Enterobacter France (n=) 9999 Streptococci the ratio of patients whose causative organisms were not detected / (9.%), Japan, / (%), France Goldstein et al:eur J Clin Microbiol Infect Dis (), 患者尿の初期培養結果 E. coli E. coli & M. morganii E. coli & S. marcescens E. coli & S. agalactiae K. pneumoniae G. vaginalis S. aureus S. saprophyticus the other staphylococci S. agalactiae the other streptococci No growth Total microorganism isolated: GNR: GPC: Desirable Outcomes in Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis の投与期間に関する検討の投与期間に関する検討 Short term administration < SDT d Higher eradication rate > 9 9% Lower recurrence rate < % Lower adverse effects < % Infectious Diseases Society of America d / (9) / / () () d /9 (9) 9/ / () () Warren: Clin Infect Dis (999) / (9) 9/ () / () / (9) / () / (). SDT 9/ / / (9) () () / /9 / (99) () () d /9 (9) /9 () 9/ () Warren: Clin Infect Dis (999) or / (9) / () / ().

4 の投与期間に関する検討合剤日間投与の検討 βlactam 系薬剤の投与期間に関する検討 SDT 9/9 (9) / () 9/ () >d / (9) / () /9 (). d 9/ () 9/ () / () TMP/SMZ d / / 9/ () () ().. Pivmecillinam d / (9) / / () () Pivmecillinam 9/ /9 / (9) () (). SDT / () /9 () 9/ () Pipemidic acid d / (9) / () / (). Ofloxacin >d / (9) / () / () TMP/SMZ >d /9 (9) / (9) / () d /* () / (9) / () Cefadroxil d / () /** () / () TMP/SMZ d 9/* (9) /9** () / () *. **. Warren: Clin Infect Dis (999) Warren: Clin Infect Dis (999) Warren: Clin Infect Dis (999) における使用薬剤と投与期間日間,, Ofloxacin 日間合剤日間 βlactam 日間一部のキノロンでは単回も可 g 単回投与ただしトロメタモール塩のデータ本邦の製剤であるカルシウム塩の場合の最適な投与方法投与期間は? 第三世代経口セフェムを用いて再発予防効果まで検討した Study はほとんどなく必要な投与期間は不明日 or 日 or 日現在のところ cefadroxil( 第一世代 ) のデータより日間投与を推奨近年の臨床治験時に単純性膀胱炎を対象とした試験は組まれないの使用薬剤と投与期間 IDSA (999) & EAU () ) TMPSMZ d ) Fluoroquinolones d ) trometamol SDT ) Pivmecillinam ) Nitrofurantoin Japanese Association for Infectious Disease & Japanese Society of Chemotherapy () ) Fluoroquinolones d ) TMPSMZ d ) βlactams (Cephems) Resistant ratio (%) 単純性膀胱炎患者由来 E. coli に対する経口抗菌薬の感受性率の推移 Cefdinir : 99 (n=), : (n=) 単純性膀胱炎患者由来 E. coli の国別キノロン耐性率 Isolation frequency (%) Japan Korea Spain Portugal Luxenberg Belgium Swtzerland Germany Netherlands France Greece UK Finland Austria Canada Denmark Ireland Norway Sweden Resistant ratio (%) Resistant ratio of E. coli isolates to oral antimicrobials Ampicillin /sulbactam /clavulanate 9 Cefuroxime Cefteram Cefdinir Cefditoren Cotrimoxazole SJ Lee et al. Int J AA,, Vol. S Uncomplicated UTI Nitrofurantoin G. Kahlmeter. J Antimicrob Chemother,, Vol., 9 AMP /SBT /CVA CXM CFTM CDTR NIT Resistant ratio (%) Resistant ratio of grampositive bacteria to oral antimicrobials AMP /SBT /CVA CXM CFTM CDTR NIT S. saprophyticus, S. aureus, the other Staphylococcus S. agalactiae, Enterococcus faecalis Ampicillin /sulbactam /clavulanate Cefuroxime Cefteram Cefdinir Cefditoren Cotrimoxazole Nitrofurantoin

5 Resistant ratio (%) Resistant ratio of isolates from patients with uncomplicated UTI to oral antimicrobials AMP /SBT /CVA CXM CFTM CDTR NIT E. coli, M. morganii, S. marcescens, K. pneumoniae, K. oxytoca, Grampositive bacteria Ampicillin /sulbactam /clavulanate Cefuroxime Cefteram Cefditoren Cotrimoxazole Nitrofurantoin Susceptibility ratio (%).. 由来材料別 E. coli の感受性率 p=. p=. p=. p= Cefditoren 合剤 : 単純性膀胱炎患者尿年 n= ; 健康成人女性便年 n= 想定する起炎菌. Escherichia coli (>%). Staphylococcus saprophyticus. Proteus mirabilis,, Enterobacter,. Enterococcus faecalis 抗菌薬選択時には感受性率だけでなく抗菌薬ごとに再発防止を重視した投与量投与期間を設定することが重要第一選択薬フルオロキノロンは % 程度耐性菌が存在することを認識して使用する Cefditoren, の耐性率は % 未満との耐性率は低く有用性が期待される薬剤である単純性腎盂腎炎 IDSA (999) 中等症 Oral fluoroquinolone days A single parenteral dose of CTRX, GM or fluoroquinolone 重症 Parenteral Fluoroquinolone Aminoglycoside ± ABPC Cephalosporin ± Aminoglycoside ABPC/BLI ± Aminoglycoside (Grampositive) improvement oral regimen Total duration: days 中等症 Oral fluoroquinolone 単純性腎盂腎炎 EAU () 重症 nd or rd Cephalosporin Aminoglycoside + BLI/penicillin (Grampositive) Aminoglycoside Improvement oral regimen 単純性腎盂腎炎日本 () 中等症以下 days Oral fluoroquinolone Oral or Parenteral Cephalosporin 中等症以上 Aminoglycoside BLI /penicillin(grampositive) nd or rd Cephalosporin Improvement oral regimen Total duration: days Switch therapy, Sequential therapy 最初から外来で OPAT:Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Isepamicin mg Ceftriaxone g or g キノロン耐性株に注意が必要複雑性尿路感染症 Isolation frequency of bacteria in complicated urinary tract infection Outpatient Inpatient Streptococcus & Enterobacter C GPC Fungi Enterococcus E.faecalis Proteus Enterococcus Serratia marcescens E.faecalis NFGNR P. aereuginosa & Enterobacter Serratia marcescens P. aereuginosa NFGNR Isolation frequency of bacteria in complicated urinary tract infection Without indwelling catheter Fungi & Enterobacter Streptococcus C With indwelling catheter GPC C Fungi Enterococcus Enterococcus E.faecalis Proteus E.faecalis Serratia marcescens NFGNR P. aereuginosa & Enterobacter Proteus P. aereuginosa NFGNR UOEH hospital, Japan UOEH hospital, Japan

6 Cumulative (%) E. coli に対する注射用 βlactam の抗菌力..... MIC (µg/ml) MEPM CPR CTRX AZT CAZ PIP/TAZ CEZ ABP/SBT T / (hr) Cumulative (%) E. coli に対する注射用 nonβlactam の抗菌力..... MIC (µg/ml) PZFX GM ISP AMK Cumulative (%).. に対する抗菌力 MIC (µg/ml) > IPM ABPC PAPM DRPM PIPC BIPM MEPM CPR T / (hr) グラム陰性桿菌に対するおよびの耐性率 (%) CF EA EC KP SM CF EA EC KP SM CK EL KO PM PA CF:C. freundii CK:C. koseri EA:E. aerogenes EL:E. cloacae EC:E. coli KO:K. oxytoca KP:K. pneumoniae PM: SM:S. marcescens PA:P. aeruginosa :Intermediate (= μg/ml) :Resistant (> μg/ml) 尿路由来グラム陰性桿菌に対する感受性率 C. freundii C. koseri E. coli E. aerogenes E. cloacae K. pneumoniae K. oxytoca S. marcescens P. aeruginosa No. of isolates 9 9 ESBL.... IMP.. Isolation frequency (%) MEM r 9.. r r r JSGA, ESBL: extendedspectrum βlactamase, IMP: metalloβlactamase MEM: meropenem, : cefpodoxime, : levofloxacin, : cotrimoxazole 症候性複雑性尿路感染症 ( 無熱性 ) 想定する起炎菌. Escherichia coli. Enterococcus faecalis. Pseudomonas aeruginosa., Enterobacter,, Serratia. Enterococcus faecium. Staphylococcus 基礎疾患が是正されない限り再発を含めた完全な治癒は望めない起炎菌は多岐にわたり推定は難しいさらに耐性株も多いため分離培養および薬剤感受性測定は必須初期治療の後薬剤感受性にしたがい薬剤の変更を検討する無症候性の場合は原則として抗菌薬は使用しない第一選択薬 : ニューキノロンまたは第三世代経口セフェム日間重症例ではアミノグリコシドの単回投与も行う有熱性複雑性腎盂腎炎 Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Enterobacteriaceae NFGNR 起炎菌の推定は難しくまた複数菌感染も多いため抗緑膿菌作用を有し腸球菌を含むグラム陽性菌にも活性を有する薬剤を選択する鏡検によりグラム陰性菌が明確な場合にはモノバクタムや抗緑膿菌作用を有する注射用第三世代セフェム薬も選択される第一選択薬 : カルバペネム系ピペラシリン / タゾバクタム第世代セフェム注射薬注射用キノロン日間 ~ ( 解熱まで ) 解熱後は感受性試験結果にしたがいニューキノロン第三世代経口セフェム薬などをさらに~ 日間投与する重症例では初期にアミノグリコシドを併用する

ｽﾗｲﾄﾞﾀｲﾄﾙなし

ｽﾗｲﾄﾞﾀｲﾄﾙなし第 4 回ひびき臨床微生物シンポジュウム June 24,27, 港ハウス感受性検査を読む ( 同定検査結果確認やスクリーニング検査と捉えて ) ( 株 ) キューリン小林とも子キューリン微生物検査課塗抹鏡検グラム染色分離培養検査血液 BTB, エッグーヨーク報告書作成結果承認同定検査 VITEK TSI,LIM クリスタル NF 薬剤感受性検査 MIC2 ディスク法薬剤感受性結果 (