分類収縮期血圧拡張期血圧正常域血神戸国際大学紀要第 89 号変更されていく Ⅱ 度以上の高血圧の場合初期から併用療法を用いるケースがある 2,3) ( 表薬物療法において併用療法とは相加相乗効果の強化や副作用の軽減耐性防止の目的で2 種類以上の投薬が行われることである理学療法などの薬物

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みりあさんきち
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1 安全なリハビリテーションを降圧薬の知識から考える南場芳文小林俊博武政誠一奥宮明子友枝美樹宮本重範 Ⅰ. はじめにわが国の国民の健康増進の総合的な推進を図るための基本的な方針である健康日本 21( 第二次 ) においては栄養食生活身体活動運動休養飲酒などの生活習慣や社会環境対策の改善を行うことでの健康寿命の延伸健康格差の縮小などが目的されている血圧に関しては収縮期血圧の現状 ( 男性平均 138mmHg 同女性 133mmHg) を平成 34 年には男女とも平均値を4mmHg 低下させると具体的に目標値を掲げている本邦の平成 22 年度の死亡原因の第 1 位は悪性新生物 (29.5%) 第 2 位と第 3 位が心疾患 (15.8%) と脳血管障害 (10.3%) であるこのことは基礎に高血圧をもつ心疾患 ( 冠動脈疾患心不全心肥大 ) と脳卒中 ( 脳梗塞脳出血くも膜下出血 ) が死亡原因の大部分を占めていること示している 2010 年度の国民健康栄養調査によると30 歳以上の日本人男性の60% 同じく女性の45% が高血圧と診断されている全体での高血圧人口は約 4300 万人と推定され高血圧性疾患の外来患者数は約 900 万人である 1,2) そのことは理学療法士が治療の対象とする患者の多くにも直接のリハビリテーションのための治療診断名の疾患以外に高血圧を既往にもつケースは少なくないと推察できる高血圧症とは収縮期血圧 (Systolic blood pressure 以下 SBP) が140mmHg 以上拡張期血圧 (Diastolic blood pressure 以下 DBP) が90mmHg 以上であることで投薬などの治療対象となりさら高血圧以外のさまざま危険因子や高血圧性臓器障害の有無によってリスクが階層化されている基本的な治療方針には生活の質 (Quality of life 以下 QOL) を維持することを目標とし生活習慣の修正 ( 第一段階 ) 降圧薬治療( 第二段階 ) とがある降圧の目標は前述の140/90mmaHg 未満であるが糖尿病蛋白尿陽性の慢性腎疾患 (Chronic kidney disease 以下 CKD) の場合は 130/80mmHg 未満が目標値となる高齢者の場合は150/90mmHg 未満と若干目標値が緩和されている妊婦などでは更に厳密に設定されている 2,3) 生活習慣に関する治療的な指導は治療対象者やその家族に対しても同時に行われることが望ましいとされ医師のほか理学療法士看護師管理栄養士なのによって適切な運動習慣と生活習慣減塩などを中心とした食事指導などが行われる薬物療法は1 日 1 回の低用量の投与から開始され効果の発現副作用の回避にあわせて適宜神戸国際大学リハビリテーション学部理学療法学科南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:27

2 分類収縮期血圧拡張期血圧正常域血神戸国際大学紀要第 89 号変更されていく Ⅱ 度以上の高血圧の場合初期から併用療法を用いるケースがある 2,3) ( 表薬物療法において併用療法とは相加相乗効果の強化や副作用の軽減耐性防止の目的で2 種類以上の投薬が行われることである理学療法などの薬物療法以外の治療法と併用する場合も意味することがある超高齢社会を迎え理学療法を施行されるケースは高齢者が多くさまざまな既往症をもつことを日常的な臨床で経験するこのようなケースに効果的でより安全な理学療法を提供するためのリスクマネージメントは今後ますます重要になってくると考える今回は理学療法加療中のケースにて比較的に処方箋に記載されることが多かった降圧薬に注目し安全なリハビリテーションの推進のための薬物療法と理学療法の関連性について考察した表 2は2014 年度われわれが臨床実習の報告にあった薬物をまとめたものであるその中から降圧薬のみを抜粋し今回の考察にもちいた表 1 成人における血圧値の分類 ( 高血圧治療ガイドライン 2014)mmHg 至適血圧 <120 かつ <80 正常血圧 <130 かつ <85 正常高値血圧 130 または Ⅰ 度高血圧または Ⅱ 度高血圧または Ⅲ 度高血圧 180 または 110 ( 孤立性 ) 収縮期高血圧 140 かつ <90 4) 表 2 処方箋に記載の多かった降圧薬の一覧 ( 文献より引用および改変 ) 処方記載分類一般名アダラートニフェジピン nifedipine アムロジピンアムロジピンベシル酸塩 amlodipine besilate ニフェジピンニフェジピン nifedipine Ca 拮抗薬ジヒドロピリジン系 amlodipine ノルバスクアムロジピンベシル酸塩 besilate ペルジピンニカルジピン塩酸塩 nicardipine hydrochloride ディオバンバルタルサン valsartan ARB アンジオテンシンⅡ 受容ブロプレス体拮抗薬 candesartan カンデサルタンシレキセチル cilexetil ミカムロフロセミドラシックスメインテートカルビスケン ARB Ca 拮抗薬配合剤テルミサルタンアムロジピンベシル酸塩配合 Telmisartanamlodipine besilate combination ループ系利尿薬フロセミド furosemide β 遮断薬 β1 選択性 ISA(-) β 遮断薬 β1 非選択性 ISA(+) ビソプロロールフマル酸塩ピンドロール bisoprolol fumarate pindolol 南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:27

3 Ⅱ. 降圧薬から安全なリハビリテーションを考える最近の動向として降圧治療薬の第一選択薬が従来 5 種類とされていたものが現在は合併症を有しない高血圧の第一選択薬にはβ 遮断薬を含めず Ca 拮抗薬 ARB ACE 阻害薬利尿薬の 4 種類となった 2,3) 降圧薬の薬理作用には 1 末梢血管の抵抗を軽減するものと2 循環血液心拍出量を減らす大きく2つのものがある 1の場合には Ca 拮抗薬と RA 系阻害薬 α 遮断薬があり 2には利尿薬やβ 遮断薬がある第一選択薬ではないβ 遮断薬が使用されているケースは心疾患をもつことが多く同様に第一選択薬以外であるα 遮断薬や抗アルドステロン薬や中枢性交感神経抑制薬が使用されていたり複数の投薬がある場合には治療抵抗性の高血圧があることを把握しておく必要があるさまざまな薬の作用があるが代表的な薬理作用を理解しておくことはより安全に理学療法をすすめるための第一歩である 2,3) ( 図今回われわれが行った研究の結果から理学療法対象者が処方されていた一般名商品名の114 種類の薬剤名を分類した結果最も頻度が高かったのは降圧薬と消炎鎮痛薬が11 種類ずつで全体に対しての頻度は各 11.4% であったその降圧薬の中で最も多く処方薬として記載されていたものは Ca 拮抗薬であったその他アンジオテンシンⅡ 受容体拮抗薬 (Angiotensin Ⅱ receptor blocker 以下 ARB) 利尿薬 β 遮断薬やそれらの Ca 拮抗薬と ARB の配合薬であった図 1 降圧薬の薬理作用 Ⅱ-1 Ca 拮抗薬 Ca 拮抗薬は主に血管平滑筋に Ca イオンが流入することを妨げ血管を拡張させることによる降圧作用をもたらす高血圧治療や安静時狭心症発作の予防などにも使用される 2,3,5-7) Ca 拮抗薬は3 種類ありジヒドロピリジン (Dihydropyridine 以下 DHP) 系とベンゾチアゼピン (Benzothiazepine 以下 BTZ) 系フェニルアルキルアミン (Phenylalkylamine 以下 PAA) 系がある 3,6,9) DHP 系はニフェジピンやアムロジピンなど一般名の語尾に ~ジピンがつく薬剤群として知られているまた一般に脂溶性が高いため血管平滑筋細胞への広汎に分布するL 型 Ca チャン南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:27

4 神戸国際大学紀要第 89 号ネルのN(nifedipin) 部位に結合し血管拡張作用降圧作用は強いが心筋への抗不整脈作用はほとんど無いとされる糖脂質電解質代謝に影響することも無いため高齢者への投与も比較的安全に使用できるとされている副作用は頻脈頭痛顔面紅潮浮腫歯肉増生であるが投薬中止によって改善するこれらの投薬を受けている症例ではグレープフルーツジュースが効果を増強してしまうことがあり要注意である 2,3,6-9) BTZ 系の降圧効果は DHP 系ほど強くないが冠動脈を拡張する作用があり狭心症治療に用いられやすい副作用には徐脈 AV ブロック顔面紅潮頭痛がある PAA 系は陰性変力作用といわれる心臓の収縮抑制作用が比較的強く上室性頻脈などに効果があり洞停止 AV ブロック徐脈などが副作用であるいずれにせよ運動療法開始前施行中後の問診やバイタルサインの確認などを行うと良いそれぞれ代表的な薬剤に BTZ 系のジルチアゼム ( ヘルベッサー ) や PAA 系のベラパミル ( ワソラン ) がある一般に Ca 拮抗薬は効果発現が早く欧米の数々のガイドラインでも第一選択薬になっている後述の ARB と比べ冠攣縮にも有効であることから Ca 拮抗薬を投与された症例には狭心症の既往をもっている場合もあると推察され理学療法士は運動療法前に狭心症の発作の有無体調の問診や狭心症が起きたときの持参頓服薬の確認主治医などへの連絡手順の把握をしておく頻脈などを発見した場合には副作用を疑い情報を伝え身体に対する運動負荷の可否や程度を確認し同時に経過観察やバイタルサインの変化を記録する必要がある Ca 拮抗薬の代表的なものにアムロジピンゼシル ( アムロジンノルバスク ) ニフェジピン( アダラートセパミット ) アゼルニジピン( カルブロック ) ベニジピン( コニール ) シルニジピン( アテレック ) ジアチアゼム( ヘルベッサー ) ニカルジピン( ペルジピン ) マニジピン( カルスロット ) ニルバジピン( ニバジール ) などがある 3,8) Ⅱ-2 ARB 次に処方が多かったものにバルタルサン ( ディオバン ) カンデサルタンシレキセチル ( ブロプレス ) などの ARB は近年わが国での使用は急速に増えてきているレニン-アンジオテンシン系 (Renin-Angiotensin system 以下 RA 系 ) は肝アンジテオテンシノーゲンに腎分泌のレニンが作用する循環 RA 系と組織において起きる組織 RA 系に分けられる ARB は AT1 受容体を選択的に阻害することで糸球体内圧低下作用インスリン抵抗性改善作用抗炎症抗線維化作用交感神経抑制作用を示すこのため腎臓心臓の臓器合併症例や糖尿病合併症例の降圧薬として第一選択薬となるさらに ARB はキマーゼ系などのアンジオテンシン変換酵素 (Angiotensin converting enzyme 以下 ACE) を介さ図 2 ARB と ACE 阻害薬の作用部位 AT1 受容体 : アンジオテンシンⅡ type1 受容体 AT2 受容体 : アンジオテンシンⅡ type2 受容体南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:28

5 ずに産生されたアンジオテンシン Ⅱ に対しても AT1 受容体レベルで阻害される腎糸球体内圧を低下させることで腎臓の保護作用も発現される一方高齢者の体調不良食欲不振などのシックデイの時には注意が必要であるこれは摂食や飲水が不足した場合糸球体内圧の低下糸球体ろ過量の低下が発生し原尿が産生されず急性腎不全を引き起こす場合があるからであるなお心臓血管腎臓などの循環器組織には AT2 受容体より AT1 受容体が圧倒的に多いことからも ARB はより効果が強く発現されやすい ( 図 2) 病院内での患者の病態の把握は看護師などが管理しているが理学療法士が単独で行っている在宅でのリハビリテーション中など在宅で現れた乏尿や無尿を発見した場合生命予後を悪くする場合もあるので直ちに主治医に報告をしなければならない 2,3,10-14) ARB の代表的な薬剤にはアジルサルタン ( アジルバ ) テルミサルタン( ミカルディス ) イルベサルタン ( イルベルタン ) バルサルタン( ディオバン ) オルメサルタン( オルメテック ) ロサルタン( ニューロタン ) カンデサルタン( ブロプレス ) などがある 3,8) Ⅱ-3 Ca 拮抗薬と ARB の配合薬 Ca 拮抗薬 ARB 配合薬であるテルミサルタンアムロジピンベシル酸塩配合剤 ( ミカムロ ) があった配合剤は単剤では降圧目標に達しないときに使用されるこのことは使用している患者はより降圧コントロールが難しいケースとして注意を促すべきである 2,3,7,13,15) Ⅱ-4 利尿薬利尿薬には代表的なものとしてサイアザイド系利尿薬ループ系利尿薬 K 保持性利尿薬がある降圧薬としては一般的にサイザイド系利尿薬が使用されることが多く腎機能が egfr30ml/ 分 /1.73m 2 以上で比較的保たれているものではサイアザイド系利尿薬を用いるこれは遠位尿細管での Na 再吸収を抑制することにより循環血液量を減少し末梢血管抵抗量を低下させる機序をもつため速効性は強くない利尿薬である一方 egfr30ml/ 分 /1.73m 2 未満ではまずループ系利尿薬が投与される場合が多いループ系利尿薬はヘンレのループ上行脚での NaCl の再吸収を抑制して利尿効果を発揮させるサイアザイド系利尿薬に比べ利尿作用は強いが降圧作用は弱いよってループ系利尿薬の使用目的が降圧のためなのか心機能などの不全に対する浮腫軽減なのか処方の意図を十分に確認しておく必要がある K 保持性利尿薬とは血中 Kを保持する代表的な利尿薬で抗アルドステロン薬や Na チャンネル遮断薬の2 種類があるがループ系利尿薬やサイアザイド系利尿薬の副作用である低 K 血症を軽減させるために補助薬として併用されることが多い臨床では心不全治療として利尿薬と強心薬 ( ジキタリス薬など ) を併用することが多く低 K 血症 ( 血清 Kが3.5Eq/l 未満 ) は強心薬の毒性を強め不整脈の原因となるまた身体所見として全身倦怠感さらに血清 Kが2.5Eq/l 以下に低下するとテタニーによる痺れ感筋肉痛の出現と増強筋力低下深部腱反射低下などがありこの予防が重要とされている K 保持性利尿薬の副作用は高 K 血症である 2,3,7-9,13-16) 前述は利尿薬の使用目的が降圧剤である場合の一面だけを考察したが投薬されている症例は過剰な体液を対外に排出することを必要としており理学療法士が所見を評価できるものに下腿や足部手指の浮腫や腫脹眼瞼や顔面の浮腫頚動脈の怒張があるそれらは左心不全右心不全肝不全腎不全が予測できるが糖尿病を基礎に持つ場合があることも念頭におく必要があるよって運動療法の前中後のバイタルサインのモニターや四股の周径の測定を行い心不全の程度や浮腫の変化臓器機能障害による易疲労性体力低下に対して事前の身体評価や問南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:28

6 神戸国際大学紀要第 89 号診検査値の確認医師看護師薬剤師などと情報交換を行いより安全な理学療法の施行を促すなお egfr Estimated glomerular filtration rate とは推算糸球体ろ過値という腎にある糸球体のろ過機能を正確に測定するため血清クレアチニン値と性別年齢から算出し老廃物の排出能力を評価する腎機能の重要な検査であるこの値が低いほど腎機能が低下していることを示し腎機能の高低で処方の際に注意を要する投薬の可否を決めるための指標になる 2,17) 降圧目的の代表的なループ系利尿薬にはフロセミド ( ラシックス ) アゾセミド( ダイアート ) トラセミド ( ルプラック ) がありサイアザイド系利尿薬にはトリクロルメチアジド ( フルイトラン ) ヒドロクロロチアチド ( ヒドロクロロチアチド旧ニュートライド ) がその他 K 保持性利尿薬にはスピロノラクトン ( アルダクトンA ) エプレレノン( セララ ) 3,8) がある Ⅱ-5 β 遮断薬また結果にビソプロロールフマル ( メインテート ) ピンドロール ( カルビスケン ) などの β 遮断薬も処方されていたが高血圧治療ガイドライン 2009 では第一選択薬であったが同 2014 年版では単剤あるいは併用療法において糖尿病の新規発症臓器障害や心血管病抑制の効果では他の薬剤に劣るというエビデンスのために除外されているしかし降圧治療の主要薬であることは間違いない心不全頻脈狭心症や心筋梗塞後に積極的な適応とされている 2,10,15) 治療抵抗性高血圧に対する対応は第一選択薬を投与しても降圧目標をクリアできないと投薬量と投薬の回数を増やすことや服用のタイミングの変更が検討される ( 図 3) 2) 同時に降圧薬の追加も考慮されβ 遮断薬は交感神経の抑制が必要な場合に選択される図 3の STEP4が治療抵抗性高血圧の治療でありβ 遮断薬の他 α 遮断薬 αβ 遮断薬アルデステロン拮抗薬やその他の降圧薬が選択されるこのようにβ 遮断薬を使用しているケースでは運動負荷をかけていった場合に心拍数が上昇しにくく生理学的な反射反応性が妨げられていることを十分理解しておかなければならないまた心筋梗塞後心不全頻脈狭心症を既往にもつことが予測され運動療法中に心機能異常が発生する可能性を含む図 3 積極的適応がない場合の高血圧治療の進め方 1 高齢者では常用量の1/2から開始 1~3ヶ月の間隔で増量 2 25 節治療抵抗性高血圧およびコントロール不良の対策を参照ことを念頭におき評価問診をより詳細に行う 2,3) β 遮断薬には内因性交感神経刺激作用 (intrinsic sympathomimetic activity 以下 ISA) として ISA(+) と ISA(-) があ ( 日本高血圧学会高血圧治療ガイドラン作成委員会編 : 第 5 章降圧薬治療高血圧ガイドライン 2014 p.47, ライフサイエンス出版 2014 より引用 ) 南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:28

7 る ISA(+) とは β 遮断薬にあるにもかかわらず β 受容体を刺激する作用をもつことを意味し交感神経が興奮しているときにはβ 受容体に作用し交感神経が興奮していないときにはβ 受容体をわずかに刺激する特徴があり徐脈が発生しにくく安静時心拍数を減少し過ぎないために高齢者や徐脈の患者に適している ISA(-) は心拍出量を減少させるため狭心症や頻脈に適しており心筋梗塞の再発虚血性心疾患の予防心不全の予後を改善する心保護作用がある 3) β 遮断薬で ISA(-) の代表的ものにアテノロール ( テノーミン ) ビソプロロール( メインテート ) ベタキソロール( ケルロング ) メトプロロール( セロケン ) プロプラノロール ( インデラル ) がある ISA(+) にはピンドロール ( カルビスケン ) セリプロロール( セレクトール ) 3,8) などがある Ⅱ-6 その他 ACE 阻害薬今回の研究に集められたデータには無かったが第一選択薬の一つである ACE 阻害薬がある ACE 阻害薬は2013 年の日経メィカルの調査 (n=1004) で第一選択薬に用いる降圧薬の第 3 位 (6.7%) を占めているまた欧米では ARB より ACE 阻害薬の処方率が高い 5) ACE 阻害薬は RA 系に作用しアンジオテンシンⅠをアンジオテンシンⅡに変換するための ACE の働きを阻害することでその作用機序の下流にある血管収縮を抑制し降圧作用を及ぼすだけでなく心臓や腎臓保護作用もある投与者は心腎臓器に疾患を有する場合があり診断名や合併症のより正確な把握や慎重な理学療法プログラムを行う必要がある 3,6-8) ACE はブラジキニンを不活性型にするキニナーゼⅡと同一の酵素であるこのため ACE 阻害薬を用いるとキニナーゼⅡも阻害しブラジキニンの分解がされにくくなるブラジキニンが蓄積されその生理作用が増強すると ACE 阻害薬に特長的な空咳を発生させるため就寝前や Ca 拮抗薬や利尿剤が併用されることもあるただこの咳が出やすくなる副作用は誤嚥による肺炎などの予防にもつながる有効な効果も認められている 2,3,5-7) ACE 阻害薬の代表的な薬剤にエナラプリル ( レニベース ) ペリンドプリルエルブミン( コバシル ) リシノプリル( ロンゲス ) イミダプリル( タナトリル ) アラセプリル( セタプリル ) デラプリル( アデカット ) ベナゼプリル ( チバセン ) テモカポリル( エースコール ) などがあるさまざまな意見とケースはあるが使い分けとして ARB は心不全の予防に用いて ACE 阻害薬は心不全の治療へ用いるケースが多い傾向であるという意見も理解できる 2,3,6-8,13,15) Ⅲ. まとめ本邦のガイドライン2014 年では若者では RA 系や交感神経系が亢進した血管収縮型高血圧が多いのに対し高齢者は RA 系が抑制され塩分過多による血管収縮容量増大型血圧が多いこのような病態の違いによって海外の英国の NICE National Institute for Clinical Excellence( 国立医療技術評価機構 ) のガイドラインでは年齢別のアルゴリズムニにより若者には ACE 阻害薬や ARB などの RA 抑制薬を第一選択薬とし高齢者には利尿薬や Ca 拮抗薬を第一選択薬としているこれで効果が不十分な場合に薬の併用を勧めておりそれでもなお降圧不十分な場合には利尿薬を含む3 剤併用を推薦している 9,15) 一般に薬物による降圧療法は低容量単剤から治療は開始されるが最初から2 種類以上の投薬が行われている症例は Ⅱ 度以上の高血圧でありこの場合より重症な高血圧症をもつことが推察され運動療法前の問診やバイタルチェック運動療法中や終了後安静回復までの時間帯南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:28

8 神戸国際大学紀要第 89 号はしばらく注意を払い記録なども十分に行うとよい 2,5) 副作用が出現した場合には他剤に変更されたり効果が不十分な場合には増量や他剤の追加されるため投薬内容の変更や増量があった場合より慎重な対応が求められ運動療法中の血圧の経過をより詳細に記録する ( 図 3) 今回の調査でも Ca 拮抗薬 ARB とその配合薬利尿薬とβ 遮断薬が処方されていた一方この研究データは学生が臨床実習で担当としたケースでありその抽出に偏りがあったことも否めないまた入院患者でもすでに自宅加療により入院カルテに記載されていない持参薬を使用している場合もあると考えられ実際の患者の投薬状況について看護師や本人への確認お薬手帳などを合わせた情報収集が必要であることを示唆している今後処方欄にジェネリック薬品の使用推進のため一般名記載が増え商品名記載は減ることになるとされている現在でも薬品名は多数あるが日々の理学療法業務の中でひとつずつでも覚えていく必要があると考えるまた診察室血圧が高値の場合家庭血圧測定 (Home blood pressure 以下 HBP) を測定することが推進されている早朝起床後や就寝前 HBP が135/85mmHg 以上の場合高血圧症と診断される両者に差が有るときは HBP の方が優先される在宅リハビリテーションでは計測法を指導しデータを主治医に報告すると同時にリハビリテーションの実施の安全性の確保に結び付けなくてはならない 2) 高血圧の非薬物療法の中心である生活習慣の改善に関わる中心が理学療法士であり積極的な患者評価実施指導が行われる例えば安全に継続できる運動習慣の確立やリスクの管理減量の確認と支援がある職種柄長期間にわたって患者とその家族と密接に接する機会が多いため栄養士などが行った減塩 ( 目標値 6.0g/day 未満 ) や食事指導が施行されているかを医療面談の中で確認し必要に応じて関係者へ情報を発信していくことも治療効果を上げていくための役割である運動による脂質代謝の改善や受動喫煙を含んだ喫煙の停止には血圧低下の直接の効果はないが動脈硬化の予防には必須であり長期的に血圧上昇の予防のみならず高血圧を基礎とする他疾患の予防につながり患者の QOL 維持向上につながる 2,3,7,16) 重要なことは処方医師や薬物療法の専門家である薬剤師と常に情報交換連絡相談をしていくことやさまざまな症例を経験し対応している看護師には素朴な疑問でもなげかけてみるなどコメィカル内での協力体制の確立や日々の研鑽をつむとよい比較的に長時間患者を視診触診し会話をすることの多い理学療法士は最初にトラブルを発見する立場にあり重症化や重篤化を防ぐ立場にいることを理解しなければならない参考文献厚生労働省 (2015), 健康日本 21( 第二次 ) kenkou_iryou/kenkou/kenkounippon21.html/ 2) 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会 (2014): 高血圧治療ガイドライン2014. ライフサイエンス出版. 東京,2014, pp.7-14,15-29, 31-39, 39-44, ) 浦部昌夫編集 : 今日の治療薬南江堂, 東京,2015. pp , pp ) 南場芳文奥宮明子小林俊博ほか : 薬物療法と理学療法リスクマネージメント. 神戸国際大学紀要 87 号,pp 71-79, ) 吉村道博編集 : なぜ今 Ca 拮抗薬と ACE 阻害薬なのか. Modern Physician. vol. 30. no.3, , , , , ) 稲森正彦 : 意外と知らないくすりの TIPs. メジカルビュー社, 東京. 2015,pp 南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:28

9 7) 本村和久 : 新日常診療での薬の選び方使い方. 増刊レジデントノート. Vol7, no. 2, 羊土社,2015, pp ) 野村和弘 : DI 日経ドラッグインフォメーション. no4, 日経 BP 社,2015, pp ) 柳澤輝行 : 電位依存性 Ca2+チャンネルの分子薬理学と Ca 拮抗薬の差異化. 新目で見る循環器シリーズ循環器病の薬物療法, メジカルビュー社, 東京.2006,pp ) 宮野佐年 : リハビリテーションにおける薬物療法ガイド. 医歯薬出版, 東京,1998,pp 越前宏俊 : 図解薬理学第 2 版, 医学書院, 東京,2011,pp ) 上月正博 : リハビリテーションスタッフに求められる薬栄養運動の知識. 南江堂. 2010,pp.37-45, pp ) 大生定義 : 頻用薬を使いこなす上級医はこうやって処方を決める. 増刊レジデントノート. vol. 13,no. 4, 羊土社,2011,pp )< 参考 URL> 大阪府立急性期総合医療センター急性腎不全 html( アクセス日 2015/9/10) 15) 桑島厳 : 高血圧治療の併用療法 23のクリニカルクエスチョン. Modern Physician. vol. 34. no.12, , , ) 野元正弘 : 薬がみえる vol1, メディックメディア, 東京,2014,pp )< 参考 URL> 大阪大学腎臓内科ホームページアクセス日 2015/9/10) 南場芳文ほか 3.indd /12/09 15:15:28

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション Ca 拮抗薬は各種降圧薬の中で降圧効果が最も強力でありかつ副作用が少ないため幅広い症例で第一選択薬として用いられています合併症の有無に関わらず他の降圧薬と併用しやすい薬剤です Ca チャネルの阻害により血管平滑筋を弛緩させ末梢血管抵抗を減じることにより降圧作用を発揮します血管拡張作用があることから高齢者にも適しています糖代謝脂質代謝電解質代謝に悪影響を与えないため糖尿病や脂質異常症を有する高血圧患者にも有用です