検証資料フォーマット表紙(改正版)

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きのこひでやま
5 years ago
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1 例目 ( 事務局にて記載 ) 脳死臓器移植に関する検証資料フォーマット ( 平成 23 年 5 月改訂 ) 施設名患者イニシャル及び ID 生年月日大昭平年月日生才 ( 男女 ) 記載責任者印記載年月日年月日

2 目次 1. 経過のサマリーコメント 1 2. 病院前救護 2 1) 救急車要請日時病院到着日時 2 2) 救急車の要請から来院までの経過 2 3. 来院時の所見処置等 3 1) 来院時所見 3 2) 受診時の所見処置 3 3) 初回画像所見 4 4) 病名 4 4. 治療法の選択と家族への説明 5 5. 原疾患の治療 6 1) 手術 6 2) 入院後の管理 6 3) 経過中の画像所見など法的脳死判定開始前の状態 12 1) 最終画像診断など 12 2) 脳病変の推移 12 3) 神経症状 12 4) 神経症状に影響を及ぼす薬物などの影響の判断脳死とされうる状態の診断 13 1) 前提条件 13 2) 除外例 13 3) 留意事項 13 4) 脳死とされうる状態の診断中の昇圧薬 14 2) 脳死とされうる状態の診断法的脳死判定 16 1) 第 1 回目法的脳死判定 16 2) 第 2 回目法的脳死判定検視について脳波所見 18 1) 脳死とされうる状態時脳波 18 2) 法的脳死判定時脳波 20

3 1. 経過のサマリーコメント診断名 : 1 病院前対応 2 来院時初期治療 3 入院後の経過 ( 合併症に関する経過も記載 ) 4 脳死に至った病態の経緯例 ) 脳動脈瘤破裂くも膜下出血動脈瘤再破裂脳死経過表 ( 血圧や体温等また可能な限り尿量身体所見検査処置や薬剤投与状況等の治療経過がわかるもの ) を添付してください -1-

4 2. 病院前救護 ( 救急隊によって搬送された以外の症例については 3 来院時の所見処置から記入 ) 1) 救急車要請日時病院到着日時 2) 救急車要請から来院までの経過 1 救急車要請の状況平成年月日時分平成年月日時分 2 時刻 ( 記載可能な場合 ) 覚知 : ; 現着 : ; 現発 : ; 病着 : ; 3 救急隊現場到着時の症状 ( 記載可能な場合 ) 意識水準 :JCS:,GCS 自発呼吸 : 有, 無心拍 : / 分, ( 整, 不整 ) 血圧 : / mmhg 瞳孔径 : 右 mm 左 mm 瞳孔散大 : 右 ) 有, 無左 ) 有, 無対光反射 : 右 ) 有, 無左 ) 有, 無 4 搬送途中の対応処置酸素投与 : 有, 無呼吸補助 : 有, 無方法 : 心肺蘇生術 ( 胸骨圧迫などの CPR) : 有, 無その他の処置 5 搬送途中での症状変化 -2-

5 3. 来院時の所見処置等 1) 来院時所見来院時刻 ( 平成年月日時分 ) 1 全身状態呼吸状態 : / 分心拍 : / 分, ( 整, 不整 ) 血圧 : / mmhg 体温 : ( 測定部位 : ) 虐待を疑う所見(18 歳未満の場合 ) : 有無不明その他 : 2 神経学的所見意識レベル :JCS: GCS: 神経症状瞳孔径 : 右 mm, 左 mm 対光反射: 右, 左自発運動: 有, 無麻痺: 有, 無有の場合四肢麻痺片麻痺 ( 右左 ) 単麻痺 ( 右 / 左上肢右 / 左下肢 ) その他 2) 受診時 ( 救急外来など ) の所見処置心肺蘇生術( 胸骨圧迫などの CPR) : 有, 無蘇生に要した時間 : 分使用した薬剤 :,, 気道確保 : 有, 無方法 : 呼吸補助 : 有, 無静脈確保 : 有, 無血圧の推移 : 来院時 / mmhg 分後 / mmhg 投与薬剤一般名/ 市販名を併記してください /, /, /, /, /, /, 心電図所見 : 血液生化学的検査 : 血糖 mg/dl Na meq/l K meq/l 動脈血液ガス分析 :( 換気条件 :FiO 2, モード ) ph PaO 2 mmhg PaCO 2 mmhg BE SpO 2 % -3-

6 3) 初回画像所見 CT または MRI 所見施行日時平成年月日時発症後時間所見及び診断 ( 脳浮腫の程度や病期重症度なども記載 Fisher 分類など ) その他の画像所見 ( 胸部レントゲン等 ) 施行日時平成年月日時発症後時間所見及び診断 4) 病名 1 主病名 2 合併症併存疾患 ( 可能な限り既存治療の内容もご記載ください ) 3 既往歴 ( 上記病名と関連するものについて記載 ) -4-

7 4. 治療法の選択と家族への説明 ( 診断と治療法の選択に至った根拠入院後の治療経過をご記載ください ) 1 治療方法 ( 入院後の経過治療内容を含む ) 2 家族への説明 ( 診療録のコピーでも可 ) 3 本人意思 ( 意思表示カードの所持の有無等 ) 家族意思の確認意思表示カード等の所持 : 有無 ( 有の場合 ) 意思表示の時期 : 年月日意思表示の内容 ( いずれかにを記載 ) 1 私は脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも移植の為に臓器を提供します 2 私は心臓が停止した死後に限り移植の為に臓器を提供します 3 私は臓器を提供しませんコーディネーターから臓器提供の説明を聞くかを家族に確認した時期年月日日本臓器移植ネットワークへの連絡年月日 -5-

8 5. 原疾患の治療 1) 手術 : 有 ( 施行日 : 平成年月日時分発症後時間 ) 無 1 手術術式 2 手術適応 ( 理由も記載 ) 3 術中所見手術時間 4 術後経過 5 その他特記すべき事項 ( 手術適応無しと判断した場合にはその理由を記載 ) 2) 入院後の管理 1 入院日時平成年月日時分 2 全身管理呼吸循環水電解質管理は全て 1) 入室時 2) 呼吸循環体液管理で大きく変わった時のデータ 3) 脳死とされうる状態診断直前のデータを夫々記入呼吸管理 1) 月日呼吸器設定 :FiO 2 モード ph PaO 2 mmhg PaCO 2 mmhg BE SpO 2 % 2) 月日呼吸器設定 :FiO 2 モード ph PaO 2 mmhg PaCO 2 mmhg BE SpO 2 % 3) 月日呼吸器設定 :FiO 2 モード ph PaO 2 mmhg PaCO 2 mmhg BE SpO 2 % -6-

9 コメント (ALI,ARDS 等 ) 水電解質管理 1) 月日尿量 : 血清 Na: 血清 K : 血清 Cl: ml/ 日 meq/l meq/l meq/l 2) 月日尿量 : 血清 Na: 血清 K : 血清 Cl: ml/ 日 meq/l meq/l meq/l 3) 月日尿量 : 血清 Na: 血清 K : 血清 Cl: ml/ 日 meq/l meq/l meq/l コメント ( 尿崩症の有無等 ) 循環管理昇圧薬有 ( 有の場合下記を記入 ) 無 1) 月日カテコールアミン使用量 μg/kg/min. 使用量 μg/kg/min. 使用量 μg/kg/min. バソプレシン使用量 IU/kg/min.( 単位に注意 ) その他使用量使用量 -7-

10 2) 月日カテコールアミン使用量使用量使用量 μg/kg/min. μg/kg/min. μg/kg/min. バソプレシン使用量 IU/kg/min.( 単位に注意 ) その他使用量使用量 3) 月日カテコールアミン使用量使用量使用量 μg/kg/min. μg/kg/min. μg/kg/min. バソプレシン使用量 IU/kg/min.( 単位に注意 ) その他使用量使用量コメント ( ショックの有無 etc) 頭蓋内圧測定有 ( 有の場合下記を記入 ) 無最高値 mmhg( 脳灌流圧 mmhg) 過換気療法有 ( 有の場合下記を記入 ) 無施行日 : ~ 低体温療法有 ( 有の場合下記を記入 ) 無施行日 : ~ バルビタール療法有 ( 有の場合下記を記入 ) 無施行日 : ~ その他 : 施行日 : ~ : 施行日 : ~ コメント -8-

11 ( ア ) 神経系の管理 ( 脳圧降下薬の投与の有無等 ) ( イ ) 合併症の経過 ( 合併症 ) -9-

12 バイタルサインおよび検査値血圧 ( / mmhg) 治療開始時 ( 月日 ) 日付最高値最低値脳死とされうる状態と診断された時 ( 日付月日 ) 体温 ( ) PaO2/FiO2 (P/F 値 ) Hb (g/dl) Ht (%) CVP (mmhg) 尿量 (ml/ 日 ) 尿比重血清 Na (meq/l) 血清 K(mEq/l) CRP (mg/dl) WBC (/mm3) 総蛋白 (g/dl) アルブミン (g/dl) その他血液検査の時系列の提出もお願いします -10-

13 3) 経過中の画像所見など : 有 ( 有の場合下記を記入 ) 無 CT または MRI 所見施行日時平成年月日時発症後時間所見 ( 脳浮腫の程度や病期重症度も記載 Fisher 分類など複数回撮影している場合はそれぞれ日時と簡単な所見をご記載ください ) その他の検査施行日時平成年月日時発症後時間所見 -11-

14 6 法的脳死判定開始前の状態 1) 最終画像診断など 1 CT または MRI 施行日時 : 平成年月日時発症後時間 2 その他の検査施行日時 : 平成年月日時発症後時間 2) 脳病変の推移 3) 神経症状 4) 神経症状に影響を及ぼす薬物などの影響の判断脳死判定開始時に使用されていなくても経過中使用があった場合には大まかな最終投与時刻とともにご記載ください鎮静薬抗痙攣薬有 ( 有の場合下記を記入 ) 無ドルミカム使用量ジアゼパム使用量プロフォフォール使用量フェンタニール使用量フェニトイン使用量バルビタール使用量その他 ( ) 使用量筋弛緩薬有 ( 有の場合下記を記入 ) 無臭化ベクロニウム使用量臭化パンクニウム使用量臭化ロクロニウム使用量その他 ( ) 使用量その他の薬剤有 ( 有の場合下記を記入 ) 無使用量使用量血中尿中薬物スクリーニングの有無有方法結果無 -12-

15 7 脳死とされうる状態の診断時 1) 前提条件器質的脳障害により深昏睡及び無呼吸を来している症例原疾患が確実に診断されている症例現在行いうる全ての適切な治療をもってしても回復の可能性が全くないと判断される症例 2) 除外例急性薬物中毒該当する該当しない代謝内分泌障害該当する該当しない知的障害などの有無該当する該当しない被虐待児あるいはその疑い該当する該当しない確認した事項を記載してください画像身体所見虐待防止委員会等の開催や情報共有倫理委員会の開催その他 ( ) 年齢不相応の血圧該当する該当しない参考 ) 1 歳未満 <65mmHg 1 歳以上 13 歳未満 <( 年齢 2)+ 65mmHg 13 歳以上 <90mmHg 低体温該当する該当しない参考 ) 6 歳未満 <35 6 歳以上 <32 生後 12 週未満該当する該当しない ( 在胎 40 週未満で出産した場合には出産予定日より数えて 12 週未満 ) 3) 留意事項人工呼吸の継続時間 ( 時間は脳死とされうる状態診断開始までの時間 ) 月日時分 ~ 月日時分 ( 時間 ) 深昏睡の持続時間 ( 時間は脳死とされうる状態診断開始までの時間 ) 月日時分 ~ 月日時分 ( 時間 ) -13-

16 脳死判定開始時に使用されていなくても経過中使用があった場合にはご記載ください脳死判定に影響し得る薬物効果の除外鎮静薬抗痙攣薬: 有 ( 有の場合下記を記入 ) 無ドルミカム ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) ジアゼパム ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) プロフォフォール ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) フェンタニール ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) フェニトイン ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) バルビタール ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) その他 ( ) ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) 筋弛緩薬: 有 ( 有の場合下記を記入 ) 無臭化ベクロニウム ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) 臭化パンクニウム ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) 臭化ロクロニウム ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) その他 ( ) ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) 筋弛緩薬使用の場合, 神経刺激装置による判定 : 有, 無 4) 脳死とされうる状態の診断中の昇圧薬その他の薬剤 ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) ( 投与中止後時間中止日時月日時 ) 有 ( 有の場合下記を記入 ) 無カテコールアミン使用量 μg/kg/min. 使用量使用量 μg/kg/min. μg/kg/min. 意 ) バソプレシン使用量 IU/kg/min.( 単位に注その他使用量 -14-

17 5) 脳死とされうる状態の診断検査実施時刻 : 月日時分 ~ 月日時分開始時体温 : ( 部位 : 直腸温その他 ) 血圧 : 開始時 / mm Hg 終了時 / mm Hg 心拍数 : 開始時 / 分終了時 / 分意識レベル :JCS: GCS: 自発運動 : 有無除脳硬直除皮質硬直 : 有無けいれんミオクローヌス : 有無瞳孔 : 瞳孔径右. mm 左. mm 固定している脳幹反射 : 対光反射 : 有無角膜反射 : 有無毛様脊髄反射 : 有無眼球頭反射 : 有無前庭反射 : 咽頭反射 : 咳反射 : 有無有無有無脳波 : いわゆる平坦脳波 (ECI)( 標準感度 μv/mm 高感度 μv/mm) 聴性脳幹誘発反応 : Ⅰ 波のみ Ⅰ~Ⅴ 波全て消失その他 ( ) 施行せず以上の結果から脳死とされうる状態と診断される脳死とされうる状態と診断できない -15-

18 8 法的脳死判定第 1 回法的脳死判定検査実施時刻 : 月日時分 ~ 月日時分開始時体温 : ( 部位 : 直腸温その他 ) 血圧 : 開始時 / mm Hg 終了時 / mm Hg 検査中の昇圧剤の使用 ( 薬品名 : ) 心拍数 : 開始時 / 分終了時 / 分意識レベル :JCS: GCS: 自発運動 : 有無除脳硬直除皮質硬直 : 有無けいれんミオクローヌス : 有無瞳孔 : 瞳孔径右. mm 左. mm 固定している脳幹反射 : 対光反射 : 有無角膜反射 : 有無毛様脊髄反射 : 有無眼球頭反射 : 有無前庭反射 : 有無咽頭反射 : 有無咳反射 : 有無脳波 : いわゆる平坦脳波 (ECI)( 標準感度 μv/mm 高感度 μv/mm) 聴性脳幹誘発反応 : Ⅰ 波のみ Ⅰ~Ⅴ 波全て消失その他 ( ) 施行していない無呼吸テスト : 自発呼吸の消失 ( 全ての採血の結果をご記載ください ) 開始前分後分後分後人工呼吸再開後 PaCO2(mmHg) PaO2 (mmhg) 血圧 SpO2 ( 酸素化後 ) -16-

19 第 2 回法的脳死判定検査実施時刻 : 月日時分 ~ 月日時分開始時体温 : ( 直腸温その他 ) 血圧 : 開始時 / mm Hg 終了時 / mm Hg 検査中の昇圧剤の使用 ( 薬品名 : ) 心拍数 : 開始時 / 分終了時 / 分意識レベル :JCS: GCS: 自発運動 : 有無除脳硬直除皮質硬直 : 有無けいれんミオクローヌス : 有無瞳孔 : 瞳孔径右. mm 左. mm 固定している幹反射 : 対光反射 : 有無角膜反射 : 有無毛様脊髄反射 : 有無眼球頭反射 : 有無前庭反射 : 有無咽頭反射 : 有無咳反射 : 有無脳波 : いわゆる平坦脳波 (ECI)( 標準感度 μv/mm 高感度 μv/mm) 聴性脳幹誘発反応 : Ⅰ 波のみ Ⅰ~Ⅴ 波全て消失その他 ( ) 施行していない無呼吸テスト : 自発呼吸の消失 ( すべての採血の結果をご記載ください ) PaCO2(mmHg) PaO2 (mmhg) 血圧 SpO2 開始前 ( 酸素化後 ) 分後分後分後人工呼吸再開後判定 : 法的脳死と判定する法的脳死と判定できない 9. 検視等について検視等の有無 : 有無有の場合検視時間 : 月日時分 ~ 時分警察署名 : -17-

20 10. 脳波所見 ( 確認のため事項はチェックすること ) 1) 脳死とされうる状態時脳波 1 脳波検査日時記録時刻実際に記録した正味時間月日時分 ~ 月日時分分 2 導出 ( 記載例 C 3-A 1) i) 単極導出 ii) 双極導出尚外傷手術で導出部位を変更した場合には下図に記入すること鼻根 Nasion Fp1 Fp2 シルビウス溝 F7 F3 Fpz Fz F4 F8 A1 T3 C3 Vertex Cz C4 T4 A2 中心溝 T5 P3 Pz P4 T6 O1 Oz O2 Inion 後頭極 -18-

21 3 記録条件感度標準感度 (10μV/mm) 及び高感度 (2μV/mm) 記録時定数 0.3 秒 High cut filter OFF 120Hz 60Hz 30Hz 交流遮断用 filter ON OFF 同時記録心電図 ( 必須 ) 頭部外モニター ( 前腕内側部電極間距離 7cm 以上 ) 4 較正電圧曲線の記録 ⅰ) 標準感度単極及び双極導出記録記録 ⅱ) 高感度単極及び双極導出記録記録 5 刺激 ⅰ) 標準感度単極及び双極導出記録呼名刺激及び顔面痛み刺激 ⅱ) 高感度単極及び双極導出記録呼名刺激及び顔面痛み刺激 6アーチファクト ⅰ) 標準感度単極及び双極導出記録体動心電図筋電図静電電磁誘導その他 ( ) ⅱ) 高感度単極及び双極導出記録体動心電図筋電図静電電磁誘導その他 ( ) 脳波所見記載欄総合判定 : 平坦脳波 (ECI) 非平坦脳波判定不能備考 : 聴性脳幹反応 ( 施行した場合のみ事項をチェックすること ( 複数可 )) ⅰ) 刺激側両耳刺激片耳刺激 ( 左耳刺激右耳刺激 ) ⅱ) 刺激音強度最大音圧刺激 ( db) その他 ( db) ⅲ) 電極配置 Cz-A1 Cz-A2 ⅳ) 加算回数回 ⅴ) 結果 ( 両耳最大音圧刺激を行った場合にはその所見 ) 無反応 Ⅰ 波のみその他 ( ) -19-

22 2) 法的脳死判定脳波 1 第 1 回脳波検査日時記録時刻実際に記録した正味時間月日時分 ~ 月日時分分第 2 回脳波検査日時記録時刻実際に記録した正味時間月日時分 ~ 月日時分分 2 導出 ( 記載例 C 3-A 1) ( 第 1 回と第 2 回で導出が異なる時はそれが分る様に記載すること ) i) 単極導出 ii) 双極導出尚外傷手術で導出部位を変更した場合には下図に記入すること鼻根 Nasion Fp1 Fp2 シルビウス溝 F7 F3 Fpz Fz F4 F8 A1 T3 C3 Vertex Cz C4 T4 A2 中心溝 T5 P3 Pz P4 T6 O1 Oz O2 Inion 後頭極 -20-

23 3 記録条件 ( 第 1 回と第 2 回で異なる時はそれが分る様に記載すること ) 感度標準感度 (10μV/mm) 及び高感度 (2μV/mm) 記録時定数 0.3 秒 High cut filter OFF 120Hz 60Hz 30Hz 交流遮断用 filter ON OFF 同時記録心電図 ( 必須 ) 頭部外モニター ( 前腕内側部電極間距離 7cm 以上 ) 4 較正電圧曲線の記録 ( 必須事項 ) ⅰ) 標準感度単極及び双極導出記録記録 ⅱ) 高感度単極及び双極導出記録記録 5 刺激 ( 必須事項 ) ⅰ) 標準感度単極及び双極導出記録呼名刺激及び顔面痛み刺激 ⅱ) 高感度単極及び双極導出記録呼名刺激及び顔面痛み刺激 6アーチファクト ( 第 1 回と第 2 回で異なる時はそれが分る様に記載すること ) ⅰ) 標準感度単極及び双極導出記録体動心電図筋電図静電電磁誘導その他 ( ) ⅱ) 高感度単極及び双極導出記録体動心電図筋電図静電電磁誘導その他 ( ) 脳波所見記載欄総合判定 : 第 1 回 : 平坦脳波 (ECI) 非平坦脳波判定不能第 2 回 : 平坦脳波 (ECI) 非平坦脳波判定不能備考 : 聴性脳幹反応 ( 第 1 回と第 2 回で異なる時はそれが分る様に記載すること ) ⅰ) 施行の有無第 1 回 : 施行施行せず第 2 回 : 施行施行せず ⅱ) 刺激側両耳刺激片耳刺激 ( 左耳刺激右耳刺激 ) ⅲ) 刺激音強度最大音圧刺激 ( db) その他 ( db) ⅳ) 電極配置 Cz-A1 Cz-A2 ⅴ) 加算回数回結果 ( 両耳最大音圧刺激を行った場合にはその所見 ) 第 1 回 : 無反応 Ⅰ 波のみその他 ( ) 第 2 回 : 無反応 Ⅰ 波のみその他 ( ) -21-

( 別紙 ) 法的脳死判定のチェックシート脳死判定を受けた者氏名住所性別生年月日年月日生脳死判定を拒まない承諾した家族代表者氏名住所脳死判定を受けた者との続柄脳死判定を受けた者及び家族の意思ア脳死判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思を書面により表示しており脳死判定に従う

( 別紙 ) 法的脳死判定のチェックシート脳死判定を受けた者氏名住所性別生年月日年月日生脳死判定を拒まない承諾した家族代表者氏名住所脳死判定を受けた者との続柄脳死判定を受けた者及び家族の意思ア脳死判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思を書面により表示しており脳死判定に従う ( 別紙 ) 法的脳死判定のチェックシート脳死判定を受けた者性別生年月日年月日生脳死判定を拒まない承諾した家族代表者脳死判定を受けた者との続柄脳死判定を受けた者及び家族の意思ア脳死判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思を書面により表示しており脳死判定に従う意思がないことを表示していない家族が脳死判定を拒まない又は家族がない ( 拒まない家族がない拒んでいる ) イ脳死判定を受けた者が生存中に臓器を提供する意思がないことを表示しておらず