CKD患者における輸液・栄養管理の考え方とその実際

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1 1 /74 血液透析による物質除去 ~ 血流と時間はどちらが重要?~ 東京大学医学部附属病院 腎疾患総合医療学講座 花房規男

2 2 /74 長時間透析研究会 COI 開示筆頭発表者名 : 花房規男 演題発表に関連し 開示すべき COI 関係にある企業などとして 1 顧問 : 2 株保有 利益 : 3 特許使用料 : 4 講演料 : 5 原稿料 : 6 受託研究 共同研究費 : 7 奨学寄付金 : 8 寄付講座所属 : 9 贈答品などの報酬 : なしなしなしバイエル株式会社なしなしなしテルモ株式会社なし

3 3 /74 本日の内容 血流量の重要性 拡散のクリアランス :Q D, KoA, Q B の最も低いものに影響 表示 ( 設定 ) 血流量, 実血流量, 有効血流量の違い 穿刺針の径が重要である 体重を考慮する必要性 透析時間の重要性 コンパートメント コンパートメント間の移動速度 水 リンなど : 血管内外の不均衡 時間をかける. 経口摂取が重要 ( 十分な透析の前提 結果 ) 低栄養患者の増加, しっかり食べて, しっかり透析

4 4 /74 小分子の拡散による除去は血流量 ( 血漿流量 ) が規定している 血流量の重要性

5 5 /74 拡散 血液透析の溶質除去で最も重要な機序. 拡散によるクリアランスは, 血流量 (Q B ) 透析液流量 (Q D ) 総括物質移動面積係数 (KoA) に依存する. KoAは,Q D に依存する部分もある [Kidney Int 51: 2013, 1997].

6 6 /74 拡散によるクリアランスの特徴 拡散によるクリアランスの理論式 Z= exp (K 0 A/Q B (1-Q B /Q D )) K=0.894Q B (Z - 1) / (Z - Q B /Q D ) ポイント : クリアランスは 血流量 (Q B ) 透析液流量 (Q D ) 総括物質移動面積係数 (KoA) のいずれも超えないという特徴がある. クリアランスは Q B, Q D, KoA のうち最も小さいものが規定する.

7 7 /74 1 透析液流量の現状 施設血液透析 血液透析濾過 < < 透析液流量は 400~500ml/min でほぼ一定である. わが国の慢性透析療法の現況 2008 年 12 月 31 日現在

8 8 /74 2 ダイアライザの要因 (FB シリーズの KoA) KoA (ml/min) 1800 尿素に対するKoA ビタミンB 12 に対するKoA Uβシリーズ 1800 KoA (ml/min) 1500 U シリーズ G シリーズ 900 Uβ シリーズ U シリーズ 膜面積 (m 2 ) 膜面積 (m 2 ) 膜面積と,KoA との間には直線的な関連が理論上みられる (Ko A). 直線の傾きが Ko ( 総括物質移動係数 ) で, 膜の材質, 溶質により異なる. 0 G シリーズ

9 9 /74 ダイアライザー膜面積 施設血液透析 <1.0 血液透析濾過 (m 2 ) (m 2 ) HDF より HD の方が小さな面積のダイアライザーが使用されている. HD においても, 膜面積は m 2 がほとんどを占める. < わが国の慢性透析療法の現況 2008 年 12 月 31 日現在

10 10 /74 ダイアライザの尿素に対する KoA FBシリーズポリスルホン (APSシリーズ) KoA (ml/min) KoA (ml/min) 1800 Uβシリーズ 1800 DSシリーズ U シリーズ 1400 SA シリーズ G シリーズ MD シリーズ 膜面積 (m 2 ) 膜面積 (m 2 ) 尿素に対する KoA は通常使用される膜面積のダイアライザーでは 500~1500ml/min に分布する. 特に FB-Uβ シリーズは高い KoA を持つ.

11 11 /74 物質除去には血流量が重要 拡散のクリアランスには血流量が大きく寄与 透析液流量 400~500ml/min KoA 500~1500ml/min 通常の血流量の範囲では,Q B <Q D, KoAである. 血流量自体を考慮する際の問題点 血流量か血漿流量か 表示 ( 設定 ) 血流量 vs 実血流量 vs 有効血流量 血流量と体格の関連

12 12 /74 血漿流量を考慮することの重要性 尿素の特殊性 細胞膜を非常に速やかに通過できる ダイアライザーを通過している間に赤血球内から血漿中に移動. このため, 尿素クリアランスは全血の流量が規定する. 一般的な物質の物性 血漿中に主に分布していて, 細胞内からの移動は乏しい. クリアランスに関与するのは, 血流量ではなく, 血漿流量 ( 血流量 (1 ヘマトクリット )) である. クリアランスを計算する場合 Q B では過大評価. 高ヘマトクリットの患者では, クリアランスが低下する可能性. 血漿流量を考慮することが重要である.

13 13 /74 表示 ( 設定 ) 血流量 VS 実血流量 VS 有効血流量

14 14 /74 表示血流量, 実血流量, 有効血流量 実際のクリアランスに関与するのは, 表示 血流量ではなく, 有効 血流量である. 再循環がみられる場合には, 実血流量に比較して有効血流量が低下する. 通常これが見える 脱血不良, ポンプ前の陰圧による差 再循環 クリアランスギャップ (CL-Gap) の血流量に由来する部分 クリアランスに関与増加させたい対象 表示 ( 設定 ) 血流量 実血流量 有効血流量

15 15 /74 物質除去に関わる血流量 患者側 ( 有効血流量 ) と関連する因子 アクセスの発達度 アクセス不全 再循環の有無 治療側 穿刺針の太さ 長さ

16 16 /74 アクセス不全による血流量低下 静脈 4 返血側穿刺部位 3 脱血側穿刺部位 2 下流 血流 上流 動脈吻合部穿刺部位と狭窄部位との関連で4つのパターンに分けられる. 脱血不良 :1,2 実血流量の低下を来す. 再循環 :1,2,4 有効血流量の低下を来す. 静脈圧上昇 ( 静脈高血圧症 ):4 3 に生じた狭窄は症状が出現しづらい. それ以外の狭窄は CL-Gap で理論的には検出可能である ( アクセス精査の契機になる ). 1

17 17 /74 再循環と有効血流量 物質除去に関与する部分 有効血流量 実血流 脱血側穿刺針 再循環血流量 返血側穿刺針 有効血流量が物質除去に関与する部分. 再循環がある場合には, 実血流のうち再循環血流量以外の部分しか除去に関与しない. クリアランスギャップのモニタリング : 異常がみられる場合 再循環率測定

18 実血流量測定の実例 : HD-02( 超音波流量計 ) 18 /74 プローブを A/V 側回路に装着することで簡便に実血流量を測定可能である.

19 19 /74 表示血流と実血流との関連 50 人,233 回 (1 人あたり中央値 3.5 回, 四分位範囲 回 ) の治療を対象とした. 開始時では, 表示流量が高い場合には表示血流量に対する実血流量の割合は低下する傾向. 特にカテーテルで顕著であった. 終了時では, バスキュラーアクセスの種類によらず, 表示流量が高い場合には低下する傾向にあった.

20 穿刺針の影響 : 20 /74 Hagen-Poiseuille の法則 Gotthilf Heinrich Ludwig Hagen ( ) Jean Léonard Marie Poiseuille ( )

21 21 /74 Hagen-Poiseuille の法則 Hagen-Poiseuille の法則 ( 粘性のある流体の流れ方に関する法則 ) Q= π 8νρL a4 ΔP Q: 流量, 液体の性質 (ν: 動粘性係数, ρ: 密度 ), 管の性質 (L: 管の長さ, a: 管の径 ), ΔP: 圧力差 オームの法則電圧 = 抵抗 電流 電流 =1/ 抵抗 電圧 管の抵抗は, 8νρL πa 4 で表される. 長さに比例, 太さの 4 乗に反比例 太さがとても重要.

22 22 /74 一般的な回路の径と圧力損失 血液回路 : 内径 4mm 穿刺針の内径 :1.5mm (17G) 同じ長さであれば, 穿刺針が数十倍も圧損失に関与している (4/1.5) 4 = 50.6 一般的な穿刺針の長さ30~38mmは, 同じ圧力低下を生じる血液回路の長さに換算すると,1.5~2mにも相当する. 以上のことから, 透析回路の流路抵抗を考慮した場合, 穿刺針の径が非常に重要な位置をしめる可能性がある.

23 23 /74 実際の測定 牛血を用いて, 穿刺針の太さ 長さと圧力損失との関連を検討した. 治療条件 ダイアライザー :APS-15SA 牛血液 :Ht 30, 40%.2L を恒温槽で 37 で保温. 実血流 :150, 200, 250, 300, 350ml/ 分 (HD-02 で測定 ) 穿刺針 :16G 38mm, 16G 24mm, 15G 38mm 圧力測定 : 脱血圧 (2 カ所 ),A チャンバー圧,V チャンバー圧, 静脈側圧を測定 市村ら, 第 59 回日本透析医学会学術集会, 神戸, 2014.

24 24 /74 回路図と圧力測定ポイント 37 に保温 牛血 2L, Ht 40% or Ht 30% 回路内圧損失を測定するため,A 側では 2 カ所 V 側においても,V チャンバーとポートの 2 カ所で測定する. A チャンバーも測定し, ダイアライザーによる圧損失を評価する. ( なお,A 側,V 側は図中では高さが合わせられていないが, 実際には静水圧を考慮するため, 牛血プールの液面と合わせる ) 市村ら, 第 59 回日本透析医学会学術集会, 神戸, 2014.

25 25 /74 市村ら, 第 59 回日本透析医学会学術集会, 神戸, 動脈側針前後の陰圧 : 穿刺針の影響 実血流量と穿刺針による圧力低下との関連からは, 実血流が大きくなるほど陰圧が増加した. 穿刺針における陰圧は, 表示 ( 設定 ) 血流量と実血流量の差の原因 穿刺針による圧力損失には, 穿刺針の太さが大きく関与していた.

26 26 /74 高流量の血液透析を行う場合に 望ましい穿刺針 回路とは 高流量 (250ml/min 以上 ) の条件では 穿刺針 太く (15G) 絶対条件 短い (24mm: 抜針事故には十分注意 ) 透析後半の血液の濃縮による Ht 上昇時, あるいは高 Ht 患者にも注意 血液回路 特に動脈回路は太く, 短く

27 27 /74 尿素分布容量 ( 体重 ) と血流量

28 28 /74 Kt/V は性別により分布が異なる 性別毎全患者に対する割合 (%) 35 男性 :1.37±0.26, 女性 :1.60± 男性 女性 < 女性の方が, 男性より Kt/V が大きい. spkt/v わが国の慢性透析療法の現況 2011 年 12 月 31 日現在

29 29 /74 体重の分布 ( 性別ごと ) 性別毎全患者に対する割合 (%) 男性 :58.77±11.56kg 女性 :47.57±10.11kg 男性 女性 10 0 < 尿素分布容量と深い関連のある体重は, 女性の方が, 男性よりも軽い. 尿素分布容量は女性が男性に比較して小さいことが推測される. 体重 (kg) わが国の慢性透析療法の現況 2011 年 12 月 31 日現在

30 30 /74 わが国の透析患者の血流量分布 男性 女性 < < 尿素クリアランスを規定する血流量は, 女性がやや低いがおおよそ 180~230ml/min に男性 女性とも分布する ( おおよそ ±10%) わが国の慢性透析療法の現況 2008 年 12 月 31 日現在

31 31 /74 Kt/V と体重との分布の比較 性別毎全患者に対する割合 (%) 35 性別毎全患者に対する割合 (%) 男性女性 男性女性 < <30 spkt/v 体重 (kg) Kt/V, 体重の逆順の分布は, 比較的似た分布をする. 体重 ( 尿素分布容量 ) が異なるが, ほぼ同一の血流量で治療が行われていることが, 女性が男性よりKt/Vが大きいことの理由の一つかもしれない. わが国の慢性透析療法の現況 2011 年 12 月 31 日現在

32 32 /74 体重と Kt/V 各体重群ごとの全患者に対する割合 (%) 100% 80% 60% 40% 20% 0% < spkt/v <0.8 体重 (kg) 体重別の Kt/V の分布を見ると, 体重が重い患者では,Kt/V が小さい患者が多いことが明らかで, 体格によらない比較的均一な血流量が Kt/V の差を生んでいる可能性が示唆される. わが国の慢性透析療法の現況 2011 年 12 月 31 日現在

33 33 /74 体重あたり血流量を考慮する Q B t/10bw( 体重あたり血流量 透析時間 10) が Kt/V urea と相関がみられる. Kt/V urea を分解すると クリアランス (K) 透析時間 (t) 尿素分布容量 (V) 尿素クリアランスはおおよそ血流量に依存する 尿素分布容量は総体液量 (0.6 BW [kg]) Kt/V urea Q B [ml/min] x t [h] x 60 [min/h] / (0.6 x 1000 [ml/kg] x BW [kg]) =Q B x t x 60/(600 x BW) = Q B t/10bw (=Q B /BW x t /10) 花房ら, 透析会誌 38: 1583, 2005

34 34 /74 Kt/V と Q B t/10bw との関連 対象患者当院で血液透析を施行した患者 (102 人 ) 男性 : 女性 70:32 年齢 66.6±12.0 歳糖尿病 40 (39.2%) 少なくとも, 尿素クリアランス透析歴 2.9±4.4 年には, 体重あたり血流量を 170.8±29.1 [ ]ml/min 考慮することが重要である透析時間 3.44±0.46 時間ダイアライザ膜材質 CTA 72, PS 30 KoA 895±220.3ml/min 実測 Kt/V 1.18±0.27 Q B t/10bw = Kt/V R 2 = 本来 Q B t/10bw は 処方 Kt/V の代理. クリアランスギャップなどの影響は受けることには注意. 花房ら, 透析会誌 38: 1583, 2005

35 35 /74 血流量に関するわが国の現状 施設血液透析 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 高流量の患者が増加している 未満 施設血液透析濾過 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 高流量の患者が増加している 近年,HD,HDF とも高血流量を処方される患者の割合が増加. 特に HDF で顕著 未満 わが国の慢性透析療法の現況 ( いずれも透析回数週 3 回 )

36 36 /74 小括 : 血流量の重要性 拡散による除去は,Q B,Q D,KoA が関与, 小分子クリアランスはほぼ Q B が規定. 多くの物質に対するクリアランスは血漿流量 ( ヘマトクリット ) を考慮する必要がある. 血流量には設定値との間に誤差を生む要因がある. 実血流量 有効血流量が重要であり, クリアランスギャップのモニタリングが有用. 特に高血流量の場合, 十分な径の穿刺針を使用することが重要. 体重による血流量の個別化が重要で, 処方時には体重あたり血流量の概念 (Q B t/10bw) も有用である.

37 37 /74 コンパートメントに分かれている物質の除去に特に重要. 透析時間の重要性

38 38 /74 血液透析における物質除去と 関連する物質側の因子 分子量 物質自体の分子量 蛋白結合率 ( 蛋白結合物質 ) ダイアライザの膜性能 分布容量 コンパートメントの有無 コンパートメント間の拡散速度 産生速度 透析時間と関連 間欠治療の限界

39 39 /74 コンパートメント間の移動 1 細胞内, 血管外 に分布する量,2 血漿中への移動速度により, 透析による物質除去に差. 血管外 細胞内に少ない物質 ( 分布容量が小さい ) 透析により効率よく除去される可能性. 血管外 細胞内に多い物質 ( 分布容量が大きい ) 血管内への移動速度速い ( 尿素 ): 比較的効率よく除去 血管内への移動速度遅い ( リン, 水など ): 除去に時間がかかる. リバウンドがみられる. 長時間透析が有効. 分布容量が小さい物質 分布容量が大きい物質 移動速 移動遅

40 40 /74 移動速度と物質除去 平衡状態 ( 透析間 ) 透析中の除去 血管外容量 血漿 血管外容量 血漿 移動速度速い 移動速度遅い 移動速 移動遅 血管外容量 血漿 セカンドコンパートメントからの移動が ( 透析による除去速度よりも ) 速ければ, 有効に物質が除去される. 血管外容量 血漿 セカンドコンパートメントからの移動が ( 透析による除去速度よりも ) 遅ければ, コンパートメント間に不均衡を生じる. 移動速度がボトルネックとなる. 物質を有効に除去するには, 時間が重要.

41 41 /74 臨床上移動速度が遅いことが 大きな問題となる物質 2 コンパートメント以上に分かれている. セカンドコンパートメントからの流入速度が, 透析による除去より遅い. リン : 細胞外液には 1% しか存在しない. 水 : 除水と plasma refilling 長時間透析が特に有用である.

42 42 /74 溶質除去における時間の重要性

43 43 /74 2 つ以上の分画に分布する物質 リンの例 ( 血管外の ) 透析では直接除去対象とならない 2 コンパートメント目が存在する. カルニチンの例 血管外に移動の速い (rapid) コンパートメントと, 遅い (slow) コンパートメントが存在する (3 コンパートメント ) 移動の速いコンパートメント 透析ではアクセスできない分画 血漿分画 CJASN 6: 2854, 2011 血漿 移動の遅いコンパートメント Br J Clin Phramacol 64: 335, 2007

44 44 /74 それぞれの除去様式 リンの例カルニチンの例 透析後半で濃度が一定. 後半の濃度低下が少ない. 血清リン濃度 (mg/dl) 濃度 ( 開始時 =1) 1 時刻 (hr) CJASN 6: 2854, 2011 クリアスペース率 0.15± ±0.03* *: p<0.001 (vs 0-2 時間 ), paired Wilcoxon 時刻 (hr) 花房ら, 第 58 回日本透析医学会学術集会, 福岡, 透析による除去と,2 つめのコンパートメントからの流入とがバランスがとれている.

45 45 /74 長時間透析によるリンの除去 週当たりリン除去量 連日短時間夜間長時間通常 Setting: London Daily/Nocturnal Hemodialysis Study( カナダ ) の検討. 対象 : 施設 HD 患者 (40 人 ). 介入 : 連日短時間 10 人, 時間 6-7 回 / 週 長時間夜間 10 人,6-8 時間 6-7 回 / 週 通常血液透析 20 人, 時間 3 回 / 週 アウトカム : カルシウムバランス. リン除去量の推移. JASN 14: 2322, 2003

46 46 /74 長時間透析によるリンの除去 Setting: St. Michael 病院 ( カナダ Toronto), 施設夜間血液透析プログラム. 対象患者 : 週 3 回血液透析施行患者 39 人 介入 : 通常の HD から, 隔日夜間 (7 8hr) に変更. アウトカム : 変更前後のリン濃度の推移, 血圧経過. 平均リン濃度 (mg/dl) 開始時 3 ヶ月 6 ヶ月 9 ヶ月 12 ヶ月 いずれの報告においても, 夜間長時間透析が有効にリンを低下させる. CJASN 4: 778, 2009

47 当院における CRRT 中の 47 /74 低リン血症についての検討 対象患者 2007 年に当院 ICU/CCU に入室し,CRRT を行った患者. 変数 CRRT 開始時のデータリン (mg/dl) 4.73±2.10 ( ) CRRT 治療条件濾液量 (EFR)** (L/h) 1.13±0.51 ( ) 変数 体重あたり濾液量 (ml/kg/hr) 19.7±8.86 ( ) 値 値 **: 透析液流量と限外濾過量の和 リン最低値 (mg/dl) 2.19±1.24 ( , median = 2.0) CRRT 開始からリン最低値までの日数 5.26±7.20 (0 39) CRRT の dose は低かったが, 低リン血症の頻度は高かった. 5 日 CRRT を継続すると, リンは確実に除去される.

48 48 /74 2 つ以上のコンパートメントに 分布する物質の除去 単位時間あたりのクリアランスを増加させると 血管内外の不均衡を生じる 体内総量の減少にはつながらない. 治療時間の延長が有効である. 体内総量を有効に減少させることが可能である.

49 49 /74 除水速度をいかに抑えるか? 水の除去における時間の重要性

50 50 /74 Plasma refilling rate (PRR) 血管外に貯留した水 ナトリウムが血管内へ移動する速度. PRR と DW との間には関連がみられる. 体液過剰の場合 (DW 低下が必要 ):PRR は大きい. 体液過小の場合 (DW 増加が必要 ):PRR は小さい. DW 設定の指標の一つとして用いられる. PRR を大きく超えた除水は血液量の減少から, 血圧低下の原因となる.

51 51 /74 透析間の水の移動 水 ナトリウム摂取 血管外 血管内 血管外 血管内 経口摂取された水 ナトリウムは血管内から血管外へ移動し, 透析直前には血管内外に均等に分布する.

52 52 /74 血液透析中の水の移動 Plasma Refilling 血管外 血管内 除水 血管外 血管内 除水 血液透析は血管内からしか水を除くことができない. 血管外の水は plasma Refilling により血管内に移動する必要がある.

53 53 /74 ドライウェイトと plasma refilling rate Plasma refilling rate は, ドライウェイトと深く関連している. 血管外 血管内 除水 血管外 血管内 除水 ドライウェイトの設定が低い場合 血液は過度に濃縮 血圧低下 ドライウェイトの設定が高い場合 血液は希釈

54 モニタ画面 54 /74 実際の測定法 : クリットライン ヘマトクリット濃度を指標. センサー : 赤外線の透過度

55 Blood Volume(%) 55 /74 クリットラインによる血液濃縮の評価 5 5 透析経過 ( 時間 ) 透析経過 ( 時間 ) 血液濃縮がみられない. PRR>UFR( 除水速度 ) DW 低下可能? -20 高度の血液濃縮がみられる PRR<<UFR( 除水速度 ) DW 上昇が必要?

56 56 /74 簡便な方法 :Plasma Water Index(PWI) クリットラインは専用の機械が必要 全員に行うことは困難 PWI では, 前後の総蛋白を測定しさえすれば計算可能. 透析後 TP 透析前 TP PWI = 透析後 TP 透析前 BW 透析後 BW 透析前 BW 標準値 :2~4 ( 体重変化の2~4 倍の濃縮 ) PWI<2 血液濃縮小 DW 可能 PWI>4 血液濃縮大 DW 必要 透析会誌 32:1051,1999

57 57 /74 体内の水分画 総体液量 ( 体重の 60%) Na が規定 蛋白が規定循環動態 ( 血圧 ) に関連 水を通す 等張液 (Na) を通す 細胞内液 (2/3) 間質 (1/4) 血漿 (1/12) 血漿蛋白は不通過 細胞外液 (1/3)

58 58 /74 体重の 5% の除水で 15% の BV 低下とは? PWI = 3 に相当 ( おおよそ適正と考えられる DW) 体重の 5% の除水 : 体液量は体重の 60% 体液量の 1/12 に相当 (= 血漿と同じ量 ) 15% の BV 低下 :HD 開始前の Ht 30% とすると,15% (1 0.3) で約 21% の血漿の減少に相当. 血漿の約 80% に相当する水 ( 体重の約 4%) が血管外から移動している 透析中の血圧の維持には,plasma refilling の存在が非常に重要である. 血漿の 21% ( 体重の約 1%) plasma refilling 血漿の 79% ( 体重の約 4%) 血管外容量 (11/12) 血漿 (1/12) ( 体重の約 5%) 4 時間透析を考慮すると, このときのPRRは 1%kgBW/hr 適正なDWであれば, 体重の5% の除水で,1 時間あたり体重の約 1% のPRが生じる.

59 59 /74 ドライウェイトと PRR との関連 ( 模式図 ) Plasma refilling rate (%BW/hr) 2.0 適正な DW より透析後体重が多いと (DW を下げなければならない場合 ), PRR は大きくなる. 1.0 適正な DW より透析後体重が少ないと (DW を上げなければならない場合 ), PRR は小さくなる. 適正な DW 透析後体重 適正な DW では, 体重の 3~5% の除水で体重の 1%/hr 程度の PRR がみられる.

60 60 /74 除水速度 PRR と濃縮との関連 Plasma refilling rate (%BW/hr) 2.0 濃縮が過剰になるとクラッシュの可能性 ( 模式図 ) クラッシュの可能性がある領域 適正な DW より透析後体重が多いと PRR> 除水速度 血液希釈 1.0 適正な DW より透析後体重が少ないと PRR< 除水速度 血液濃縮 ある一定の除水速度 ( 例 :1.25%BW/hr) 適正な DW 透析後体重 同じ除水速度でも, 目標体重が低くなると, クラッシュの可能性が増加する.

61 61 /74 長時間透析による DW の変化 Plasma refilling rate (%BW/hr) 2.0 ( 模式図 ) クラッシュの可能性がある領域 時間での除水速度 ( 例 :1.25%BW/hr) 透析時間を 2 倍に延長すると, 除水速度を半減できる. より低い透析後体重でも,PRR と UFR との差が小さくなるので,DW の低下が可能となる. 8 時間での除水速度 ( 例 :0.63%BW/hr) 新たな DW 4 時間で適正な DW 透析後体重 時間を延長することで, 除水速度が低下するため, 少ない PRR でも血圧低下しない. DW を低下させることが可能となり, 高血圧のコントロールが容易になる. ( 実際には, その他様々な要因があるが )

62 62 /74 Chara らの Tassin の例 Lyon 郊外 Tassinの人工腎臓センターで透析を受けている445 人 観察期間最長 30 年 低 Na 食, 長時間透析 (24 時間 / 週 ) 降圧剤は95% 以上不要となっている Kidney Int 41:1286,1992

63 63 /74 長時間透析による血圧コントロール DW(kg) 平均血圧 (mmhg) 平均血圧推移 DW 推移 導入期ではあるが, 長時間透析を行うことで 2kg 低下できている. 95% 以上の患者で, 降圧剤が不要となっている. 透析時間の増加により, 体液コントロールが容易になった. Am J Kidney Dis 32:720,1998

64 DRIP trial: /74 短時間透析で DW を下げたら? 体重 (kg) DW の低下が, 血圧コントロールの改善につながる可能性について検討した. 介入群では積極的に DW を下げていった. Hypertension 53: 500, 2009

65 65 /74 血圧は低下したが副作用も多い 収縮期血圧の推移低血圧関連副作用も多い 副作用 開始時 6-8 週後 下肢つり * ふらつき ** 低血圧 ** 嘔気 頭痛 下肢挙上 除水速度低下 ** 除水停止 ** ( 週 ) 生食輸注 ** *: p<0.01, **: p<0.001 vs baseline DW の低下 ( 平均 1.0kg) が, 高血圧コントロールの改善につながることがしめされた. しかし, 透析中に低血圧関連副作用も多かった ( 短時間透析の限界 ) Hypertension 53: 500, 2009

66 2 年間の死亡率 (%) 2 年間の死亡率 (%) 66 /74 透析中の血圧低下は予後と関連 中之島スタディ ( 大阪 ),1244 人の透析患者 透析中の血圧 血圧変動と,2 年予後を検討. 透析中の血圧低下 (mmhg) 透析中の血圧低下 (mmhg) 開始前 SBP(mmHg) 開始前 DBP(mmHg) 透析中に血圧が低下すると, 特に開始前にすでに血圧が低い患者で予後不良. [KI 66: 1212, 2004]

67 67 /74 Tassin の生命予後は良好である 累積生存率 (%) Tassin の生存率 年齢調整したわが国の透析患者の生存率 観察期間 ( 年 ) Tassinは比較的若年患者が多かった. 透析医学会年末調査との比較 (2010 年 : 年齢調整 ) 年齢調整後も, 有意に良好な予後と関連. 血圧のコントロール, 溶質 除去がよいことが重要. Kidney Int 41: 1286, 1992

68 68 /74 小括 : 透析時間の重要性 時間が重要な状況. 2 つ以上のコンパートメントに分布する場合 リン : 長時間透析によりコントロールが容易になり, 補充が必要となることもある. 除水 :plasma refilling rate に見合った除水速度にすることで, 体液過剰を解消でき, 良好な予後と関連する.

69 69 /74 ただし重要なのは経口摂取

70 70 /74 経口摂取と電解質 食事摂取量と各種電解質は深い関連. 100% リン (mg/dl) 100% 体重増加率 (%) 80% 60% 40% 20% % 60% 40% 20% % <3.0 0% 2.0- < < npcr(g/kg/day) npcr(g/kg/day) 100% 80% 60% 40% 20% 0% カリウム (meq/l) < npcr(g/kg/day) 経口摂取の指標として蛋白摂取量 (npcr) を設定した. npcr と, 各種電解質 ( リン, カリウム,Na 摂取量の代理指標としての体重増加 ) との間には正の関連. npcr が低い群では, 各種電解質が低い傾向にあった.

71 71 /74 透析患者の年齢別患者数推移 実数でみると,65 歳未満は概ね変化なく, 透析患者数の増加は 65 歳以上の患者の増加であることが分かる.

72 72 /74 高齢者と低栄養 アルブミン濃度 (g/dl) % クレアチニン産生速度 100% 100% 80% 80% % % % % % 20% -60 0% -44 歳 歳 歳 75 歳 - 0% -44 歳 歳 歳 75 歳 - 高齢者では, 低栄養と関連するアルブミン,% クレアチニン低値の患者が多い. 施設血液透析患者透析回数週 3 回わが国の慢性透析療法の現況 2011 年 12 月 31 日現在

73 73 /74 透析患者で求められる三つの 量 三つの 量 を確保する 透析量の確保 十分な血流量と時間をかける. 過剰な体液 溶質の除去 食事量の確保 低栄養を回避する, 食事摂取を勧める 蛋白摂取量を減らさないようにする. 運動量の確保 筋肉量を維持する ( フレイル対策 ) こうした取り組みは予後改善だけではなく,QOL の改善にもつながる ( 元気で長生き ).

74 74 /74 本日のまとめ 血液透析では血流量 透析時間どちらも重要 血流が重要なもの 原則的にはすべての物質, 特に小分子. 時間が重要なもの 2 コンパートメント目以上がみられるような物質について, 溶質の除去, 水の除去. 食事摂取量 運動量の確保も重要. しっかり食べて, しっかり透析. 元気に長生き

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