橋 井 ほ か:子 宮 のmultifocalな 表1 現 病 歴:52歳 産 婦 進歩 第40巻2号 術 前 の検 査 結 果 で 閉経 以 降 特 に性 器 出 血 を認 め て い な か った が,閉 経 後19年 目の 月10月 頃 よ り少 量 の 性器 出血 を認 め る

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1 Multifocal neoplastic lesions in the uterus and its endocrinological background Koji HASHII, Shingo FUJII, Ikuo KONISHI, Yoshihiko NANBU, Hirofumi NONOGAKI and Takahide MORI Department of Gynecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan A case with multifocal neoplastic lesions in the uterus associated with thecal and hilar cell hyperplasia of the ovaries is presented. A 71-year-old woman with a complaint of postmenopausal vaginal bleeding, diagnosed as having endometrial adenocarcinoma stage Ib, underwent a total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy. Histologically, the uterus contained three distinct neoplastic lesions ; well-differentiated adenocarcinoma of the endometrium, miillerian adenosarcoma-like lesion of the uterine corpus, and "adenocarcinoma in situ" of the uterine cervix. In addtion to the above lesions, endometrial hyperplasia and mitotic activity of myometrial smooth muscle cells were observed. Mucin-production of endocervical glands and stratification of the squamous epithelium were prominent. Bilateral ovaries possessed many luteinized theca cells and hyperplastic hilar cells, both of which showed the immunohistochemical positivity to anti-estradiol and anti-testosterone in the cytoplasm. These histological findings implied that diffuse hyperplastic changes in both epithelial and mesenchymal components might be elicited under the influence of ovarian sex steroids. On the basis of the diffuse hyperplastic changes in the uterus, possibly with an additional unknown factor, multifocal neoplastic lesions may have developed. Key words : Mutifocal neoplasms, Uterus, Endocrinological background

2 橋 井 ほ か:子 宮 のmultifocalな 表1 現 病 歴:52歳 産 婦 進歩 第40巻2号 術 前 の検 査 結 果 で 閉経 以 降 特 に性 器 出 血 を認 め て い な か った が,閉 経 後19年 目の 月10月 頃 よ り少 量 の 性器 出血 を認 め る よ うに な り 受診 し,精 査 目的 に て 年5月29目 年6月13日 入 院 時 所 見:身 長145,5cm,体 肥 満 及 び 高 血 圧(160/80)を 当科 外 来 を 入 院 とな った. 重52kgと 軽度 の 認 め た が,栄 養 状 態 は 良 好 で 外 診 上 特 記 す べ き 所 見 は な く,内 陰,腔,子 腫 瘍 性 病 変 とそ の内 分 泌学 的背 景 診所 見 で も 外 宮 腔 部 に は 特 に 異 常 は な く子 宮体 部 は前 屈 でや や 大,両 側 付 属器 及 びDouglas窩 をみ とめ な か った,検 に も異 常 所 見 査所 見 で は 表1の よ うに 末 梢 血,血 清 生 化 学,血 中腫 瘍 マ ー カ ー と もす べ て正 常 範 囲 内 で あ った が,75gブ 図1 摘 出子宮及び付属器の肉眼的所見 ドウ糖 負荷 試 験 では 糖 尿 病 パ ター ン を示 した.子 宮鏡 検 査 に て,子 宮 腔 長8.5cm, 子 宮 体 部前 壁 に 異 常血 管 像 を有 す る内 膜 の乳 頭 状 の 隆 起 を認 め,こ の部 分 の内 膜 生 検 に て高 分 化 型腺 癌 と判 明 した. 開腹 時所 見:子 宮 体 癌Ib期 の診断にて 年6 月26日 開腹 す る と,腹 水 は 認 め られ ず,左 付属 器 と子 宮 体 部 の間 に軽 度 の癒 着 が 認 め られ た,子 宮体 部 は超 鶏 卵 大 でや や 軟 らか く,両 側 付 属 器 に は 特 記 す べ き所 見は み とめ られ ず,単 純 子 宮 全 摘 出 術及 び 両側 付 属 器 図2 摘 出 術 を施 行 した,術 後経 過 は 順 調 で,現 在 外 来 に て 経 過 観 察 中 で あ るが,特 に 異 常所 見 は認 め て い な い. 子 宮 内 膜癌 の組 織 像 200 側 の 卵 管 卵 巣 に は 肉 眼 的 に 特 記 す べ き 所 見 は 認 め ら れ な か っ た(図1). III 病 理 学 的 所 見 1) 肉 眼 的 所 見 子 宮 は 体 部,頸 部 と もに年 齢 に比 して大 で あ り,子 2) 組 織 学 的 所 見 子 宮 腔 側 に 認 め られ た 腫 瘤 を 組 織 学 的 に 検 討 す る と,軽 度 の 核 異 型 を有す る立 方 ない し円 柱上 皮 が腺 腔 宮 内膜 面 の11時 3時 の部 分 に栂 指 頭 大,乳 頭 状 の腫 を 形 成 しな が らbacktobackな 瘤 が 認 め られ た.肉 眼 的 に こ の腫 瘤 の筋 層 内 へ の浸 潤 に 配 列 し て お り,こ は ご く軽 度 で,頸 部 へ の浸 潤 は認 め られ なか った.両 cinoma G1と い しgland の 部 分 はendometrial 考 え られ た(図2).核 in gland adenocar- 分 裂 像 は 少 数 で,

3 産婦 進 歩 第40巻2号 橋 井 ほ か:子 宮 のmultifocalな 腫 瘍 性 病 変 とそ の内 分 泌学 的 背景 筋層 内 へ の 浸 潤 は ご く軽 度 で あ った.こ の内 膜 癌 の病 6 7個 変(図3;左 部 分 に もわ ず か で あ った が核 分裂 像 が認 め られ た.ま 側 に近 接 して,図3の にendometrial hyperplasiaの 中央 に示 す よ う 部 分 が認 め られ,さ らにそ れ よ り も子 宮 底 部 側 に,子 宮 筋 層 深 部 まで 進 入 した病 変 が 存在 した(図3;右 側).こ の筋 層 へ 侵 入 の 頻 度 で(図5),ま た筋 層 の 漿 膜 面 に近 い た,血 管 壁 の周 囲 の平 滑 筋 に も核 分 裂 像 が認 め られ た (図6). 子 宮 頸 部 は,ectocervixの 重 層 扁 平 上 皮 の重 層 化 が した部 分 は上 皮 成 分 間 質成 分 両者 の増 生 が あ り,上 著 明 で あ り(図7),ま 皮成 分 に は 核 分 裂像 が散 見 され,腺 腔 がcysticに に ムチ ン分 泌 が 著 明 で あ っ た(図8),頸 張 して い た が,組 拡 織 学 的 に 悪 性 とは 考 え られ な か っ た.一 方 腺 組 織 の周 囲 に は,細 胞 密 度 が 高 く,軽 度 の た頸 管 腺 は年 齢 に 比 して 全 体 管腺の 一部 には 核異型 を有 する 上皮細胞 が 重層化 し一 部 で は gland in glandに 配 列 し,そ の中 に 核 分 裂 像 も認 め ら 核 異 型 を有 す る内 膜 間 質 細胞 に類 似 した 紡 錘 形 細 胞 が 存 在 し,こ の間 質 細 胞 に は核 分 裂 像 が 強 拡 大10視 野 中 7 8個 の頻 度 で 認 め られ た(図4).す な わ ち この 筋層 内 に深 く侵 入 した病 変 は,上 皮 成 分 間 質成 分 両 者 の増生 が認 め られ,そ の うち上 皮 成 分 に は 組 織 学 的 に悪 性所 見は な く,間 質成 分は そ の核 異 型 や 分 裂像 か らは 肉腫 とも診 断 され る べ き もので あ り,全 体 と して この 部分 は 組 織 学 的 にmullerian adenosarcoma様 の病 変 と考 え られ た. さ らに子 宮 体 部 筋層 を詳細 に検 討 す る と,特 に子 宮 図5 内 膜 に近 い部 分 の 平 滑 筋細 胞 に,核 分 裂 像 が10視 野 中 子 宮 内 膜 筋 層 接 合 部 (矢 印:平 滑 筋 細 胞 の核 分 裂 像 を示 す) 200 図3 子 宮 内 膜 癌(左 (中 央),及 病 変(右 側),endometrial びmullerian hyperplasia adenosarcoma様 図6 の 子宮筋層 (矢 印:血 管 周 囲 に お け る平 滑 筋 細 胞 の核 分裂 像 側) 10 を示 す) 400 図4 Mullerian (矢 印:間 adenosarcoma様 の病変 質 細 胞 の 核 分 裂 像) 400 図7 子 宮 腟 部 重 層 扁 平上 皮 200

4 橋 井 ほ か:子 れ る 病 変 が 存 在 し,こ carcinoma 宮 のmultifocalな 産 婦 進歩 第40巻2号 腫 瘍 性 病 変 とそ の 内 分 泌学 的 背 景 の 異 型 腺 管 は い わ ゆ る"adeno- in situ"の 像 と 考 え られ た(図9).さ ら に 頸 部 間 質 に も 間 質 細 胞 の 核 分 裂 像 が 散 見 さ れ た. 次 に 本 症 例 の 卵 巣 を検 討 す る と図10に 両 側 の 卵 巣 と も そ の 皮 質 の 中 に,著 示 す よ うに, 明 な核 小 体 を伴 っ た 円 形 の 核 を 有 し細 胞 質 が 豊 富 でlutein化 した と 考 え ら れ る 間 質 細 胞 の 集 団 が 多 数 認 め られ た.ま の 門 部 に は 図11の inkeのcristalloidを め ら れ た.さ よ う に,細 有 す るhilus cellが ら に こ の 卵 巣 を,PAP法 及 びtestosteroneを 図8 た卵 巣 胞 質 に 脂 肪 滴 及 びRe著明に認 に てestradiol 免 疫 組 織 学 的 に 染 色 す る と, 子 宮 頸 管腺 図11 図12 卵 巣 門 部 のhilus 200 cell 卵 巣 皮 質 のluteinized estradiolの lutein化 hyperplasia 400 theca cellsに おけ る 免 疫 組 織 学 的 局 在(PAP法) 400 し たtheca cellと 考 え られ る細 胞 の細 胞 質 に は 両 者 と も 陽 性 に 染 色 さ れ(図12),ま たhilus cell も 同 様 の 染 色 性 を 示 し た. IV 考 察 女 性 生 殖 器 の う ち 子 宮 体 部,卵 部 婦 人 科 臓 器 に は,稀 管,卵 巣 とい った 上 で は あ る が 同 時 に2つ 以 上 の臓 器 に 独 立 した 腫 瘍 性 病 変 が 認 め ら れ る こ と が 報 告 さ れ 図9 頸 管 腺 の"adenocarcinoma 考 え られ た病 変 in situ"と て い る(Woodruff & Julian,1969;Deligdish Szulman,1975;Fox,1982;Matlock 200 & et al.,1982). 例 え ば 子 宮 体 部 内 膜 癌 と卵 巣 類 内 膜 癌 は し ば しば 同 時 に 認 め ら れ,こ の場 合 一 方 が 原 発巣 で 他方 が転 移 巣 の こ と も あ る と思 わ れ る が,両 と が 報 告 さ れ(CamPbell 1970;Eifel 者 が 独 立 して発 生 す る こ et al.1961;czernobilsky, et al.1982),そ 通 のetiologic factorの の よ うな場 合 は 何 か 共 関 与 が あ る と考 え られ て き て い る. 子 宮 体癌 の診 断 の も とで摘 出 した本 症 例 の子 宮 及 び 付 属 器 の 組 織 学 的 所 見 を ま と め て み る と,子 はendometrial 図10 卵 巣 皮 質 のluteinized theca cells 400 を 囲 むendometrial adenocarcinoma hyperplasia,さ G1の 宮体部に 部 分 とそ れ ら にmunerian

5 1) Campbell, J. S. et al. : Adenocarcinoma of the ovary and uterus occuring as coexistent or sequential primary neoplasms. Cancer, 14 : 817, ) Candy and Abell, M. R.: Progeterone-induced adenomatous hyperplasia of the uterine cervix. JAMA, 203: 85, ) Czernobilsky, B. et al. : Endometrioid carcinoma of the ovary. A clinicopathologic study of 75 cases. Cancer, 26: 1141, ) Dallenbach, H. G.: Endometrial carcinoma. In : The histopathology of the endometrium.

6 Springer-Verlag, Berlin, p. 184, ) Dallenbach, H. G.: On the origin and histological structure of adenocarcinoma of the endocervix in women under 50 years of age. Path. Res. Pract., 179: 38, ) Deligdish, L. and Szulman, A. E.: Multiple and multifocal carcinomas in female genital organs and breast. Gynecol. Oncol., 3: 181, ) Eifel, P. et al. : Simultaneous presentation of carcinoma involving the ovary and the uterine corpus. Cancer, 50 : 163, ) Fox, H.: Multiple primary neoplasms of the upper female genital tract. Gynecol. Oncol., 13 : 271, ) Gusberg, S. B. and Kardon, P.: Proliferative endometrial response to theca-granulosa cell tumors. Am. J. Obstet. Gynecol., 111 : 633, ) Matlock, D. L. et al. : Synchronous mutiple primary neoplasms of the upper female genital tract. Gynecol. Oncol., 13 : 271, ) Novak, E. R. and Mohler, D. I.: Ovarian changes in endometrial cancer. Am. J. Obstet. Gynecol., 65 : 1099, ) Novak, E. R. and Woodruff, J. D.: Association of endometrial adenocarcinoma with feminizing tumors. In : Novak's gynecologic and obstetric pathology. 8th ed., W. B. Saunders, Philadelphia, p. 516, ) Press, M. F. and Scully, R. E.: Endometrial "sarcomas" complicating ovarian thecoma, polycystic ovarian disease and estrogen therapy. Gynecol. Oncol., 21 : 135, ) Robboy, S. J. and Bradley, R.: Changing trends and prognostic factors in endometrial cancer associated with exogenous estrogen therapy. Obstet. Gynecol., 54: 269, ) Woodruff, J. D. and Julian, C. D.: Multiple malignancy in the upper genital canal. Am. J. Obstet. Gynecol., 103 :810, 1969.

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