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えみかたづ
5 years ago
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1 平成 27 年 11 月 10 日第 3 回市大センター病院薬局間地域連携ワーキング肝機能関連の検査値ヨッチー横浜市立大学附属市民総合医療センター薬剤部外来化学療法室担当薬薬連携担当緩和薬物療法認定薬剤師 NST 専門療法士近藤潤一

2 当院で掲載する予定の検査値 WBC[ 白血球数 ] Neu[ 好中球 ] Hb[ ヘモグロビン ] Plt[ 血小板数 ] T-Bil[ 総ビリルビン ] Cr[ クレアチニン ] K[ カリウム ] CRP[C 反応性蛋白 ] CK[ クレアチンキナーゼ ] PT-INR[ フロトロンヒン時間 - 国際標準化 ] AST[ アスハラキン酸アミノトランスフェラーセ ] Hb-A1c ALT[ アラニンアミノトランスフェラーセ ] Alb[ アルブミン ]

3 肝機能をチェックする目的 1. 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節 2. 副作用による肝機能障害の早期発見と対処

4 薬剤性肝障害について発出された緊急安全性情報安全性情報商品名ソブリアートネクサバールユリノームリツキサンパナルジンオダインノスカール症状高ビリルビン血症肝不全肝性脳症劇症肝炎 B 型肝炎の再燃増悪重篤な肝障害

5 警告で肝機能検査が求められている薬剤 ( 内服 ) 分類一般名主な商品名解熱鎮痛薬アセトアミノフェンカロナール疼痛治療薬アセトアミノフェントラマドールトラムセット精神神経用薬ペモリンベタナミン利尿薬トルバプタンサムスカ肺高血圧症治療薬ボセンタントラクリア抗血小板薬チクロピジンパナルジン鉄キレート剤デフェラシロクスエクジェイド高尿酸血症治療薬ベンズブロマロンユリノーム糖尿病治療薬メトホルミンメトグルコ

6 警告で肝機能検査が求められている薬剤 ( 内服 ) 分類一般名主な商品名アデホビルヘプセラエンテカビルバラクルード抗ウイルス薬シメプレビルソブリアートテノホビルテノゼットネビラピンビラミューンラミブジンゼフィックス抗真菌薬テルビナフィンラミシールボリコナゾールブイフェンド

7 警告で肝機能検査が求められている薬剤 ( 内服 ) 抗悪性腫瘍薬分類一般名主な商品名エベロリムスクリゾチニブシロリムステガフールパゾパニブフルタミドフルダラビンホリナートラパチニブレゴラフェニブアフィニトールザーコリラパチムスティーエスワンユーエフティーヴォトリエントオダインフルダラユーゼルロイコボリンタイケルブスチバーガ

8 主な肝機能検査項目 ( 市大センター病院 ver.) AST 検査項目アスパラギン酸トランスフェラーゼ ALT アラニンアミノトランスフェラーゼ T-Bil 総ビリルビン ALP アルカリホスファターゼ基準値範囲 [ 単位 ] 14~32 [U/L] ( 男 )11~45 ( 女 ) 9~25 [U/L] 0.4~1.8 [mg/dl] 109~312 [U/L] 特徴肝臓や心臓の組織傷害により上昇する酵素肝疾患 ( 肝炎肝硬変等 ) 肝機能障害心筋梗塞等で高値を示す肝細胞破壊により増加する酵素肝疾患 ( 肝炎肝硬変等 ) 肝機能障害で高値を示す AST より肝臓特異性が高い HGB の異化産物胆汁色素の主成分肝胆道系疾患 ( 黄疸等 ) 溶血性貧血で高値肝胆道系疾患骨腫瘍妊娠時に高値を示す基準値範囲は施設測定法検査機器等で異なることがある

9 肝機能検査値の活用法禁忌の回避投与量の確認処方監査時薬剤性肝障害の早期発見フィートハック副作用発現時の早期受診の促進服薬指導時

10 禁忌の回避にむけて一般的に AST ALT が基準値の 2 倍 ALP T-Bil が基準値上限を超えるそんな時は肝機能障害が疑われる CTCAE( 有害事象共通用語基準 ) を利用肝機能障害の重症度を推定しましょう

11 肝機能障害の重症度分類 ( 市大センター病院 ver.) 検査項目 ( 正常範囲 ) [ 単位 ] AST (14~32) [U/L] ALT (9~25) [U/L] T-Bil (0.4~1.8) [mg/dl] ALP (109~312) [U/L] Grade1 ( 軽度 ) 肝機能障害の重症度 Grade2 ( 中等度 ) Grade3 ( 重度 ) Grade4 ( 生命を脅かす ) 32~96 96~ ~ < 25~75 75~ ~ < 1.8~ ~ ~18 18< 312~ ~1,560 1,560~6,240 6,240< Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) ver.4.0 を参考に一部改変

12 薬剤性肝障害肝疾患時の血液検査の変動肝細胞障害型薬剤性肝障害胆汁うっ滞型慢性肝炎肝硬変 AST ALT / ALP / T-Bil 高度障害でフロトロンヒン時間血小板数白血球数 ( アレルギー性を示唆 ) 自覚症状軽度中等度 ~ 高度

13 薬剤性肝障害の自覚症状頻度が高い全身症状消化器症状皮膚症状倦怠感発熱黄疸など食欲不振悪心嘔吐腹痛など発疹蕁麻疹掻痒感など初期症状に多い

14 用量調節のための肝機能指標肝機能低下時の薬物排泄能を反映する指標は確立されていない PK 変化と相関性の高い肝機能指標を明確にするのは困難 ( 米国 FDA) Child-pugh スコアによる重症度分類を指標にしてもよい ( 米国 FDA) 肝硬変の診断用いる急激な肝機能の変化は反映しにくい

15 薬剤性肝障害の自覚症状 Child-Pugh スコア ( 検査 ) 項目スコア ( ポイント ) 肝性脳症なし 1,2 度 ( 軽度 ) 3,4 度 ( 時々昏睡 ) 腹水なし少量中等度 T-Bil <2 2~3 3< Alb 3.5< 2.8~3.5 <2.8 プロトロンビン時間 ( いずれかの指標で評価 ) 延長時 ( 秒 ) <4 4~6 6< 活性値 (%) 70< 40~70 <40 INR < ~ < 各項目のスコア合計値による肝機能障害の重症度分類 5~6: 分類 A( 軽度 ) 7~9: 分類 B( 中等度 ) 10~15: 分類 C( 重度 ) 日本肝癌研究会編臨床病理原発性肝癌取扱い規約 2009 年 6 月 ( 第 5 版補訂版 ) ( 金原出版 ) より一部改変

16 肝機能をチェックする目的 1. 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節 2. 副作用による肝機能障害の早期発見と対処

17 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節 2015/11/11 37 歳男性 ( 仮想症例 ) 消化器病センター高コレステロール血症と診断リピトール錠 10mg 1 錠 1 日 1 回朝食後 14 日分検査項目 WBC Neu HGB PLT AST ALT T-Bil 検査値検査項目 CK Cr K CRP PT-INR HbA1c Alb 検査値

18 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節肝機能障害の重症度分類 ( 市大センター病院 ver.) 検査項目 ( 正常範囲 ) [ 単位 ] AST (14~32) [U/L] ALT (9~25) [U/L] T-Bil (0.4~1.8) [mg/dl] ALP (109~312) [U/L] Grade1 ( 軽度 ) 肝機能障害の重症度 Grade2 ( 中等度 ) Grade3 ( 重度 ) Grade4 ( 生命を脅かす ) 32~96 96~ ~ < 25~75 75~ ~ < 1.8~ ~ ~18 18< 312~ ~1,560 1,560~6,240 6,240< Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) ver.4.0 を参考に一部改変

19 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節 2015/11/11 37 歳男性 ( 仮想症例 ) 消化器病センター高コレステロール血症と診断リピトール錠 10mg 1 錠 1 日 1 回朝食後 14 日分検査項目 WBC Neu HGB PLT AST ALT T-Bil 検査値検査項目 CK Cr K CRP PT-INR HbA1c Alb 検査値肝機能障害は Grade2 に相当中等度肝機能障害の状態と考えられる

20 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節

21 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節 2015/11/11 37 歳男性 ( 仮想症例 ) 消化器病センター高コレステロール血症と診断リピトール錠 10mg 1 錠 1 日 1 回朝食後 14 日分検査項目 WBC Neu HGB PLT AST ALT T-Bil 検査値検査項目 CK Cr K CRP PT-INR HbA1c Alb 肝機能障害はGrade2に相当中等度肝機能障害の状態と考えられる検査値中等度肝機能障害の状態と考えられるため初期投与量を 5mg1 錠へ減量してはどうかと医師に疑義照会

22 肝機能をチェックする目的 1. 肝障害患者の禁忌の回避または用量調節 2. 副作用による肝機能障害の早期発見と対処

23 副作用による肝機能障害の早期発見と対処 201 /03/28 72 歳女性乳腺甲状腺外科乳癌患者疼痛目的にて入院中入眠障害の訴えありセロクエル錠 25mg 1 錠 1 日 1 回寝る前を処方提案し開始となった検査項目 WBC Neu HGB PLT AST ALT T-Bil 検査値検査項目 CK Cr K CRP PT-INR HbA1c Alb 検査値

24 副作用による肝機能障害の早期発見と対処 201 /04/01 73 歳女性乳腺甲状腺外科乳癌患者疼痛目的にて入院中セロクエル錠 25mg 1 錠 1 日 1 回寝る前 3 日間内服軽度の倦怠感の訴えあり検査項目 WBC Neu HGB PLT AST ALT T-Bil 検査値検査項目 CK Cr K CRP PT-INR HbA1c Alb 検査値肝機能障害は Grade2~3 に相当肝細胞障害型の肝障害が出現したと考えられる

25 主な起因薬と肝機能障害発現までの期間 ( 参考 ) 種類肝障害発現までの期間健康食品 70 日 (30,216) 抗菌薬 13 日 (6,22) 精神神経科用薬 30 日 (15,87) 解熱鎮痛抗炎症薬 13 日 (7,46) 漢方薬 76 日 (20,105) OTC 11 日 (4,20) 消化器用薬 37 日 (19,96) 造血血液凝固系薬剤 70 日 (21,95) 痛風高尿酸血症治療薬 90 日 (54,110) 中央値 (25% 点,75% 点 ) 多くの薬剤性肝障害は服用開始後 60 日以内に起こることが多い滝川一, 他 : 薬物性肝障害の最近の動向 2002~2006 年の 366 例の検討. 肝臓,48(10): ,2007 より引用改変

26 副作用による肝機能障害の早期発見と対処 201 /04/01 73 歳女性乳腺甲状腺外科乳癌患者疼痛目的にて入院中セロクエル錠 25mg 1 錠 1 日 1 回寝る前 3 日間内服軽度の倦怠感の訴えあり検査項目 WBC Neu HGB PLT AST ALT T-Bil 検査値検査項目 CK Cr K CRP PT-INR HbA1c Alb 検査値肝機能障害はGrade2~3に相当肝細胞障害型の肝障害が出現したと考えられるセロクエルによる薬剤性肝障害の可能性あり被疑薬の中止および代替薬への変更を提案

27 Take Home Message 肝機能検査値を理解評価し日常の薬剤管理業務に御活用ください肝機能検査値を確認して安全な薬剤管理および副作用の早期発見を御願い申しあげます患者情報を薬局および病院間で共有することで患者さんにより質の高い医療を提供してきましょう

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PowerPoint プレゼンテーション平成 27 年 10 月 27 日第 2 回市大センター病院薬局間地域連携ワーキング薬薬連携モデルを活用した経口抗がん剤の鑑査のポイント ~ ゼローダを例に ~ ヨッチー横浜市立大学附属市民総合医療センター薬剤部がん薬物療法認定薬剤師徳丸隼平本連携ワーキングの目的目的患者の薬物療法の安全性有効性の向上活動内容 1-2か月に1 回の頻度で開催臨床検査値や外来化学療法の薬薬連携の情報共有における課題検討及び活用事例共有