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よしおひめい
5 years ago
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1 C 型肝炎に対する生体肝移植京都大学医学部移植外科

2001 年 35000 人が肝癌で死亡 80% が C 型肝炎肺癌胃癌大腸癌についで 4

2 2001 年人が肝癌で死亡 80% が C 型肝炎肺癌胃癌大腸癌についで 4 位男性では 3 位シェーリングプラウ株式会社ホームページより抜粋

3 C 型肝炎の動向

5 C 型肝炎の患者数は? 1990 年以前の輸血刺青ドラッグのまわし打ちピアスの交換コカインの鼻吸入血液製剤投与同一注射針を用いた予防注射や医療行為日本肝臓学会 ( 編 ) 慢性肝炎診療マニュアル, 万人

6 C 型ウイルス肝炎の自然経過 30% 自然治癒急性肝炎 10 years 20 years 30 years 70% 70% 70% (1/3) 慢性肝炎肝硬変肝細胞癌症状なし身体所見特徴なし

7 C 型慢性肝炎の自然経過線維化 stage と発癌肝癌へ進展するリスク感染 (F0) ( 急性肝炎 ) 1.2% 1.3% (F1) 慢性肝炎 3.4% (F2) 5.7% (F3) 7-8% (F4) 肝硬変肝癌時間年順天堂大学市田教授より拝借

8 HCV 感染者の転帰劇症肝炎の頻度は低い Silent Killer として肝細胞癌へ進展する頻度が高い急性肝炎慢性肝炎肝硬変肝移植肝癌 70% 10~ 30 年 5~10 年外科的内科的治療抗ウイルス治療で発癌抑止非代償性肝硬変の頻度は低い

9 感染時の年齢と F4( 肝硬変 ) への進行率の関係 >50 歳歳歳すなわち高齢者のHCV 感染は短期間に肝硬変歳や肝細胞癌へ進行する進行率 <21 歳感染期間 ( 年 ) Adapted from Poynard T et al. J Hepatol. 2001;34:

10 日米における HCV 感染者の推移とその要因 Ratio of effective number of infections 明治維新 1868 Genotype 1b (Japan) Genotype 1a (US) 近代輸血 ABO 血液型 1909 駆虫剤 1922 ヒロポン太平洋戦争輸血医療売血 IVDU HCV 抗体スクリーニング 1989 輸血医療

11 C 型肝炎に対する生体肝移植

12 肝移植以後 C 型肝炎の動向 2% HCV - 99% 再感染 % 慢性肝炎 % 肝硬変 5 yrs 2-6 % 胆汁うっ滞性肝炎 30% 軽度肝障害 30 % 遅発性肝障害 42 % 非代償性肝硬変 1 yr

13 目的生体肝移植後再発 C 型肝炎に対する治療の有効性を検討する

14 Child-Pugh 分類 1 点 2 点 3 点脳症腹水なし少量中等量以上利尿剤有効利尿剤無効ビリルビン <2 2-3 >3 胆汁欝滞疾患 < >10 アルブミン > <2.8 PT (INR) < >2.3 Class A: 1-6 点 Class B: 7-9 点 Class C: 点

15 症例症例数 : 92 性別 ( 男性 / 女性 ) : 62 / 30 年齢 : 54 歳 ( 中央値 ) (range 33-69) 観察期間 ( 月 ) : 27.1 (range 1 63) 血液型適合性 : 61 Identical, 17 Compatible, 14 Incompatible Virus genotype : 61 1b, 12 non-1b, 26 not examined Viral load (KIU/ml) : Median 260 range < 移植時肝機能 n Child-Pugh (A/B/C) Total bilirubin (mg/dl) (mean±sd) 肝癌非肝癌 / 27 / 26 0 / 9 / ± ± 8.4 計 92 7 / 36 / ± 6.1

16 肝移植後生存率 (%) 全症例中 HCV 症例と非 HCV 症例の比較 HCV (n = 92, 73.5%) non-hcv (adult, n = 302, 66.9%) (months)

17 肝移植後生存率 (%) HCV 症例中肝癌症例と非肝癌症例の比較非肝癌症例 (n = 32, 81.1%) 60 肝癌症例 (n = 60, 68.2%) (months)

18 肝移植後 C 型肝炎再発 ( 組織学的に確認されたもの ) (%) HCV hepatitis recurrence 74.5% Cirrhosis 3.8% Total Number = 92 Hepatitis C Recurrence = 45 Cirrhosis = 3 (mean follow-up periods: 27.8 months) (month)

19 Recurrence Free Survival (%) % (months)

20 再発診断時における繊維化の程度 Fibrosis stage 死亡 20 (21%) 28 (30%) 再発 45 (49%) F3 1 unknown 1 F2 F 非再発 F1 (n = 92, mean follow-up periods: 27.8 months)

21 再発の危険因子レシピ年齢レシピ性別 ( 女性 ) HCV genotype (1b) HCV-RNA ( 100 KIU/mL) 血液型適合ドナー年齢ドナー性別 ( 男性 ) ドナー ( 血縁 ) HLA mismatch ( 3) Relative Hazard (95% Limits) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) P value (proportional hazards model: simple variate)

22 移植後再発 HCV に対するプロトコール対象 : 以下の条件を満たす肝移植後症例 #1. 肝機能異常 (ALT 上昇 ) #2. HCV-RNA 陽性 #3. 慢性肝炎を生検で確認方法 : interferon と ribavirin 12M IFNα2b 3-6MU 3/W ribavirin mg 6M

23 再発治療症例症例数 28 性別 ( 男性 / 女性 ) 15 / 13 年齢 54 歳 (range 38-63) 肝移植適応肝癌合併肝硬変 16 肝硬変 12 治療開始時期 ( 移植 - 治療 ) 8.9ヶ月 (range 1-40) 治療開始時繊維化 (F0/F1/F2/F3) 7/16/4/1 Virus genotype (1b/non-1b) 24/4 治療前 HCV-RNA > 100KIU/ml 28/28 (100%) > 850KIU/ml 21/28 (75%)

24 週治療後 Virological Response b, >850 1b, >850 1b,120 2b, >850 1b,800 1b,>850 others,>850 1b,797 1b, a+3b,1160 1b,830 1b,630 1b,1060 1b,1420 1b,1940 2a,357 1b,1790 1b,1960 1b,>850 1b,953 1b,3210 1b,119 1b,912 1b,1470 1b,1100 1b,4130 1b,2880 1b,4020 SVR SVR SVR SVR Relapse, Re-treatment 治療終了 HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Relapse

25 Virological Response 再発治療 : n = 28 終了 n = 10 中断 n = 7 継続中 n = 11 効果継続 4 終了後再発 3 終了直後 HCV-RNA(-) 1 無効 2 HCV- RNA(-) 5 HCV- RNA(+) 6 Virological Response (negative HCV-RNA) 13/ 21 = 62% (genotype 1b: 9/ 17 = 53%) Sustained Virological Response (Per Protocol Set) 4/ 9 = 44% (genotype 1b: 2/ 6 = 33%)

26 副作用慢性拒絶 2 難治性腹水 1 咳 1 全身倦怠感 1 好中球減少 (<500) 1 血小板減少 (<20000) 1 貧血 (Hb<8) 1

27 有効症例 HCV-RNA (KIU/mL) IFNα2b 3MU 3/W 2b ribavirin 400mg 100 > >850 >850 <0.5 (-) (-) (-) (-) (-) (-) ALT (IU/L) /8/8 LDLT 2002/2/4 Bx (A2, F1) T-Bil (mg/dl) ALT T-Bil 年 7 月 2002 年 1 月 2002 年 7 月 2003 年 1 月 0.0

28 まとめ 1. HCV3 年再発率は 74.5% であった. 2. HCV 再発危険因子はレシピエント年齢女子レシピ男性ドナーであった症例が再発に対し抗ウイルス治療を受けた. 10 例終了 7 症例で副作用により治療が中断され残る11 例は治療継続中である. 4. 終了継続中の21 例のなかで, 抗ウイルス治療中にRNAが陰性となったものは13 例 (62%) であった. 5. 治療終了後 9 例中 4 例 (44%) でSVRが得られた.

29 結語生体肝移植後再発 C 型肝炎に対する抗ウイルス治療は約半数において有効であった

30 C 型肝硬変に肝移植をしても元気になれないのか?

31 Child-Pugh 分類 1 点 2 点 3 点脳症腹水なし少量中等量以上利尿剤有効利尿剤無効ビリルビン <2 2-3 >3 胆汁欝滞疾患 < >10 アルブミン > <2.8 PT (INR) < >2.3 Class A: 1-6 点 Class B: 7-9 点 Class C: 点

32 C 型肝硬変に対する生体肝移植後生存 65 名術前 Child 分類 0% 26% Child A Child B Child C 74%

33 C 型肝硬変に対する生体肝移植後 performance status 0 点 : 無症状で社会活動ができ制限を受けることなく健常者と同様に振舞える 1 点 : 軽度の症状があり肉体労働は制限を受けることがあるが軽い家事事務は可能 2 点 : 歩行や身の回りのことはできるが特に少し介助がいることがある経労働はできないが日中の 50% は起居している 3 点 : 身の周りのことはできるがしばしば会場が要り日中の 50% 以上は就寝している 4 点 : 身の回りのこともできず常に介助がいり終日就寝を必要としている

34 C 型肝硬変に対する生体肝移植後生存 65 名肝炎再発なし大多数が 23, 35% PS0 点か1 点 42, 65% 肝炎再発あり 9% 91% PS0 PS1 PS2 PS3 PS4 22% PS0 PS1 PS2 PS3 PS4 76%

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BA_kanen_QA_zenpan_kani_univers.indd その他 B 型肝炎 15% C 型肝炎 68% 41 706 168 66 19 12 肝にはのか脂肪肝のでる () というもりまのくい肝の肝細胞のなかに脂肪のくがこなにたまっいま類洞正常な肝臓腸管からの栄養や不要物が流れていく肝細胞正常な肝臓脂肪肝の始まり類洞腸管からの栄養や不要物が流れていく類洞過剰な脂質糖質の流入肝細胞肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める

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