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1 松山赤十字病院モーニングレクチャー 消化管出血 松山赤十字病院胃腸センター 久能宣昭

2 消化管出血とは? 消化管からの出血は主に吐血 下血などの症候として現れる 1 吐血 : 肉眼的に確認しうる血液成分を嘔吐すること 一般に出血源は Treiz 靭帯より口側に存在する 喀血との鑑別が必要 2 下血 : 黒色便を排泄する現象 ml 以上の出血をきたすと便が黒色となる 一般に出血源は上部消化管に存在するが 下部消化管出血でも腸管内に長く停滞すると黒色便がみられる 服用薬剤や摂取した食物について問診が必要 ( 鉄剤など )

3 消化管出血とは? 消化管からの出血は主に吐血 下血などの症候として現れる 3 血便 : 赤色あるいは暗赤色の便 一般に出血源は下部消化管に存在するが 上部消化管からの出血であっても急速な大量出血により血便を呈することがある 下血はタール様便 melena と同義とされる 肛門からの赤色血液の排泄を意味する血便とは区別される

4 プライマリ ケア 1: バイタルサインのチェック 血管確保 輸液 血液検査など 2: 問診 3: 出血量の推定 ( 重症度診断 ) 4: 輸血の必要性

5 プライマリ ケア 1: バイタルサインのチェック 血管確保 輸液 血液検査など 2: 問診 3: 出血量の推定 ( 重症度診断 ) 4: 輸血の必要性

6 プライマリ ケア まずは全身状態を把握する 吐物により誤嚥 窒息していないか? 出血性ショックをきたしていないか? 早急に ABC の安定化を図る

7 日本救急医学会編 ショックの診断 1. 血圧低下 収縮期血圧 90mmHg 平時の収縮期血圧 150mmHg 平時より 60mmHg 以上の血圧下降 平時の収縮期血圧 110mmHg 平時より 20mmHg 以上の血圧下降 2. 小項目 1 心拍数 100 回 /min 以上 2 微弱な脈拍 3 爪先の毛細血管の refilling 遅延 ( 圧迫解除後 2 秒以上 ) 4 意識障害 JCS2 桁以上または GCS10 点以下または不穏 興奮状態 5 乏尿 無尿 (0.5mL/kg/hr 以下 ) 6 皮膚蒼白と冷や汗または 39 以上の発熱 ( 感染性ショックの場合 ) 血圧低下 + 小項目 3 項目以上を満たす ショックと診断

8 日本救急医学会編 ショックの診断 1. 血圧低下 収縮期血圧 90mmHg 平時の収縮期血圧 150mmHg 平時より 60mmHg 以上の血圧下降 平時の収縮期血圧 110mmHg 平時より 20mmHg 以上の血圧下降 2. 小項目 1 心拍数 100 回 /min 以上 2 微弱な脈拍 3 爪先の毛細血管の refilling 遅延 ( 圧迫解除後 2 秒以上 ) 4 意識障害 JCS2 桁以上または GCS10 点以下または不穏 興奮状態 5 乏尿 無尿 (0.5mL/kg/hr 以下 ) 6 皮膚蒼白と冷や汗または 39 以上の発熱 ( 感染性ショックの場合 ) 血圧低下 + 小項目 3 項目以上を満たす ショックと診断

9 ショックの診断 ショックの5Ps Pallor Prostration Perspiration Pulselessness Pulmonary deficiency 蒼白虚脱冷汗脈拍触知不能呼吸不全

10 ショック指数 ショックの診断 ショック指数 ( 心拍数 / 収縮期血圧 ) 重症度 出血量 (%, 有効循環血液量に対する割合 ) 0.5~0.7 正常 1.0 軽症 約 23( 約 1.0L) 1.5 中等度 約 33( 約 1.5L) 2.0 重症 約 43( 約 2.0L)

11 米国外科学会編 出血量 (%, 有効循環血液量に対する割合 ) 出血量 (ml, 体重 70kgで換算 ) 出血量からみたショックの重症度分類 1: バイタルサインのチェック 血管確保 輸液 血液検査など 2: 問診 3: 出血量の推定 ( 重症度診断 ) 4: 輸血の必要性 Class Ⅰ ClassⅡ ClassⅢ ClassⅣ <15 15~30 30~40 >40 < ~ ~2000 >2000 脈拍数 (/ 分 ) <100 >100 >120 >140 または除脈 血圧不変不変低下低下 脈圧 不変 ~ 増加 減少減少減少 呼吸数 (/ 分 ) 14~20 20~30 30~40 >40 意識レベル軽い不安不安不安 不穏不穏 無気力

12 プライマリ ケア 1: バイタルサインのチェック 血管確保 輸液 血液検査など 2: 問診 3: 出血量の推定 ( 重症度診断 ) 4: 輸血の必要性

13 消化管出血に関する問診のポイント 1. 出血の状態出血の状況 出血量など 2. 随伴症状腹痛 共通 発熱 悪心 嘔吐など 3. 既往症消化性潰瘍 肝疾患 直近の内視鏡検査など 4. 服用している薬の内容 NSAID 抗血栓薬 ステロイド 抗菌薬など

14 プライマリ ケア 1: バイタルサインのチェック 血管確保 輸液 血液検査など 2: 問診 3: 出血量の推定 ( 重症度診断 ) 4: 輸血の必要性

15 バイタルサインからみた出血量の推定と重症度判定 バイタルサイン出血量重症度 著明な変動なし 頻脈 (100/ 分以下 ) 血圧低下 (100mmHg 以上 ) 四肢冷感 頻脈 (100~120/ 分 ) 血圧低下 (80~100mmHg) 脈圧減少 冷汗 顔面蒼白 不穏 尿量減少 頻脈 (120 分以上 ) 血圧低下 (80mmHg 以下 ) 意識低下 呼吸促迫 無尿 500ml 以下 (10% 以下 ) 750~1250ml (15~25%) 1250~1750ml (25~35%) 2500ml 以上 (50% 以上 ) 症状なし軽症中等症重症

16 プライマリ ケア 1: バイタルサインのチェック 血管確保 輸液 血液検査など 2: 問診 3: 出血量の推定 ( 重症度診断 ) 4: 輸血の必要性

17 急性出血に対する血液製剤の使用指針 ( 厚生労働省 ) 出血量 115~20% 血液製剤の使用指針 輸液で対応し 血液製剤は使用しない 220~50% 1 に加え赤血球濃厚液を使用する 350~100% 2 に加えて等張アルブミン製剤を使用する 4100% 以上 (24 時間以内 ) 3 に加えて新鮮凍結血漿や血小板濃厚液を使用する

18 上部消化管出血 (70~80%) 1 胃潰瘍 (30.3~42.4%) 消化管出血の頻度 2 十二指腸潰瘍 (7.6~23.0%) 3 急性胃粘膜病変 (AGML)( 約 10%) 4 食道静脈瘤破裂 ( 約 10%) 5 悪性腫瘍 (1.8~6.8%) 6 Mallory-Weiss 症候群 (2.1~6.4%) 小腸出血 (5%) 大腸出血 (20~30%) 1 虚血性大腸炎 (4.0~31.9%) 3 腸炎 (3.3~21.9%) 5 大腸ポリープ (0.4~17.4%) 7 大腸憩室出血 (1.8~7.9%) 2 痔核 肛門病変 (4.0~25.4%) 4 大腸癌 (2.8~18.5%) 6 潰瘍性大腸炎 (3.4~12.5%)

19 上部消化管出血

20 胃十二指腸潰瘍の 2 大原因 1 H.pylori 菌感染 2 アスピリンを含む非ステロイド性抗炎症薬 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs:nsaid) 非アスピリン NSAID : 解熱鎮痛作用 低用量アスピリン : 抗血小板作用

21 NSAID と病態 細胞膜リン脂質 アラキドン酸 ホスホリパーゼ A2 選択的 COX-2 阻害薬 阻害 COX-1 プロスタグランジン ( 以下 PG) アスピリン ( 不可逆的阻害 ) 非アスピリン NSAID ( 可逆的競合阻害 ) トロンボキサン ( 血管収縮 血小板凝固作用 ) COX-2 PG 胃 十二指腸粘膜の保護 炎症 疼痛 発熱を仲介

22 出血性胃十二指腸潰瘍 (508 例 ) NSAID と H.pylori NSAID(-) H.pylori(-) 71 例 (14.0%) NSAID(+) H.pylori(-) 110 例 (21.6%) NSAID(+) 208 例 (40.9%) H.pylori(+) 327 例 (64.4%) NSAID(-) H.pylori(+) 229 例 (45.1%) NSAID(+) H.pylori(+) 98 例 (19.3%) < 対象 方法 > 2002 年 1 月から 2009 年 12 月までの 8 年間に当センターで内視鏡的止血術を施行した出血性胃十二指腸潰瘍 508 例を対象とし NSAID 使用歴の有無より NSAID 群と非 NSAID 群の 2 群に分類した さらに NSAID をアスピリンと非アスピリン NSAID に分類し その使用歴により NSAID 群をアスピリン群 ( アスピリン使用例 ) 併用群 ( アスピリンと非アスピリン NSAID 併用例 ) 非アスピリン NSAID 群 ( 非アスピリン NSAID 使用例 ) に分類した 各群ごとにその臨床像と内視鏡像を遡及的に比較検討した 川崎啓祐, 蔵原晃一, 他 : 消化器内科 51, 2010.

23 アスピリンと NSAID(208 例 243 薬剤 ) の種類 セレコキシブ 2 例 (1%) ロルノキシカム 9 例 (4%) ケトプロフェン 11 例 (4%) インドメタシン 5 例 (2%) メロキシカム 5 例 (2%) エトドラク 7 例 (3%) その他 33 例 (14%) ジクロフェナク 37 例 (15%) ロキソプロフェン 51 例 (21%) アスピリン 83 例 (34%)

24 低用量アスピリン療法でのイベント発症予防と消化管出血の頻度 -24 文献 (66,000 例 ) のメタ解析結果 - イベント発症予防効果 (number needed to treat per year) 心筋梗塞の一次予防 SALT study. Lancet 1991 脳卒中の二次予防 US Physicians Health Study. NEJM 人に 1 人予防 106 人に 1 人予防 消化管出血発症頻度 (number needed to harm per year) 消化管出血 248 人に 1 人発症 Derry et al. BMJ,32, ,2000.

25 出血性胃十二指腸潰瘍自験 508 例のまとめ 出血性胃十二指腸潰瘍 508 例中 アスピリン / 非アスピリン NSAID 併用例は 18 例 (3.5%) であった アスピリン / 非アスピリン NSAID 併用群はアスピリン群 非アスピリン NSAID 群 非 NSAID 群と比較して来院時 Hb 値 血清 H.pylori IgG 抗体陽性率が低値であった NSAID 使用例 特にアスピリン使用例は増加傾向にあり それに伴いアスピリン / 非アスピリン NSAID 併用例も増加傾向にあり 今後更なる検討を要すると考えた 川崎啓祐, 蔵原晃一, 他 : 消化器内科 51, 2010.

26 出血性胃十二指腸潰瘍に対する内視鏡的止血法 薬剤散布法 トロンビンエタノール 内視鏡的止血術 局注法 ( 安価で簡便 ) 機械的止血法 ( 組織障害が少ない ) 組織凝固法 ( 手技的に容易 ) 純エタノール局注 HSE 局注 クリップ結紮法 (EVL) ヒータープローブバイポーラプローブ APC

27 HSE Hypertonic saline and epinephrine ( 10%NaCl 20ml + ボスミン 1-2ml ) 局注法 APC(argon plasma coagulation) 法 血管収縮 フィブリノイド変性と周囲組織の膨化による血栓形成 露出血管周囲に 1-2ml ずつ数カ所に局注 ( 総量 10-20ml まで ) 組織障害は比較的弱いが総量が増えると潰瘍が大型化する 非接触型 アルゴンガス放出と放電による組織の熱凝固 深部組織への凝固作用が少なく安全 径の太い露出血管に対して効果不十分

28 止血後の潰瘍治療のフローチャート NSAID 使用なし HP 陰性 HP 陽性 NSAID の中止 除菌によらない治療 (PPI H2RA) NSAID 使用あり HP 陽性 除菌 NSAID の投与継続 1)PPI 2)PG 製剤 ( ミソプロストール )

29 出血性胃十二指腸潰瘍の発症予防のために 抗凝固療法 線溶療法の開始前には上部消化管内視鏡検査と便潜血検査を施行する 胃十二指腸潰瘍の既往のある患者には H. pylori 除菌療法を検討する ハイリスク症例に NSAID を投与する際には PPI の併用投与を考慮する NSAID 潰瘍のハイリスク要因 1. 高用量 複数の NSAID の使用 2. 潰瘍の既往 3. ステロイドの併用 4. 抗血小板薬 抗凝固薬の併用 5. H.pyroli の合併 歳以上の高齢者 7. 全身疾患 ( 心 肺 肝疾患など ) の合併

30 下部消化管出血

31 上部消化管出血 (70~80%) 1 胃潰瘍 (30.3~42.4%) 消化管出血の頻度 2 十二指腸潰瘍 (7.6~23.0%) 3 急性胃粘膜病変 (AGML)( 約 10%) 4 食道静脈瘤破裂 ( 約 10%) 5 悪性腫瘍 (1.8~6.8%) 6 Mallory-Weiss 症候群 (2.1~6.4%) 小腸出血 (5%) 大腸出血 (20~30%) 1 虚血性大腸炎 (4.0~31.9%) 3 腸炎 (3.3~21.9%) 5 大腸ポリープ (0.4~17.4%) 7 大腸憩室出血 (1.8~7.9%) 2 痔核 肛門病変 (4.0~25.4%) 4 大腸癌 (2.8~18.5%) 6 潰瘍性大腸炎 (3.4~12.5%)

32 内視鏡的止血術を施行した 64 例の原因疾患 その他 5 例 (7.8%) 大腸癌 2 例 juvenile polyp 放射線性腸炎原因不明の潰瘍各 1 例 大腸毛細血管拡張症 15 例 (23.4%) 大腸憩室出血 26 例 (40.6%) 出血性直腸潰瘍 18 例 (28.1%) 対象と方法 2004 年 8 月から 2010 年 3 月までの最近 5 年 8 ヶ月間に当センターで大腸出血と診断し 内視鏡的止血術を施行した症例 64 例を対象とし その臨床像や出血原因 止血方法などについて遡及的に検討した 阿部光市, 蔵原晃一, 川崎啓祐, 他 : 松山赤十字病院医学雑誌 35, 2010.

33 臨床像の比較 大腸憩室出血 26 例 出血性直腸潰瘍 18 例 大腸毛細血管拡張症 15 例 p-value 平均年齢 70.0 才 74.1 才 76.4 才 N.S 性別 (M/F) 23/3 7/11 8/7 p< 日以上の臥床 2 例 (7.7%) 15 例 (83.3%) 3 例 (20.0%) p<0.05 使用薬剤 1 抗血栓剤 8 例 (30.8%) 8 例 (44.4%) 9 例 (60.0%) N.S 2NSAID 8 例 (30.8%) 11 例 (61.1%) 5 例 (33.3%) p<0.01 検査時 Hb 値 (g/dl) p<0.01 阿部光市, 蔵原晃一, 川崎啓祐, 他 : 松山赤十字病院医学雑誌 35, 2010.

34 大腸出血のまとめ結語 内視鏡的止血術を施行した大腸出血症例は 1 大腸憩室出血が最も多く 次いで出血性直腸潰瘍 大腸毛細血管拡張症の順であった 2 抗血栓薬やNSAID 内服者の割合が高かった

35 診断 吐血 下血 血便 吐血 下血 ( 黒色便 ) 血便 まずは全身状態の安定化 上部消化管内視鏡 下部消化管内視鏡 カプセル小腸内視鏡 バルーン小腸内視鏡 止血 止血

36 結語 ご清聴ありがとうございました

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