肝疾患と消化管出血

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ああすかつま
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1 消化管出血肝疾患内科谷口英明

2 消化管出血

3 上部消化管出血上部消化管出血非静脈瘤性上部消化管出血静脈瘤性上部消化管出血非静脈瘤性上部消化管出血の主因は出血性胃潰瘍と十二指腸潰瘍ヘリコバクターピロリ菌に起因する潰瘍は減少一方で, 超高齢社会を背景にアスピリンや NSAIDs などによる薬剤に起因する潰瘍が増加している.

4 NSAID 潰瘍予防治療がされていないと胃潰瘍の発生頻度は 10 15% 十二指腸潰瘍の発生頻度は 3% 消化管出血の発生頻度は約 1% である日本消化器病学会消化性潰瘍診療ガイドライン 2015 より抜粋

5 日本消化器病学会消化性潰瘍診療ガイドライン 2015 Clinical Question 抗凝固薬抗血小板薬服用中の出血性潰瘍に対してどのように対応すべきか? 抗血小板薬を中止することによって血栓症イベントの発生リスクが高い症例では抗血小板薬を休薬しないことを推奨する ( エビデンスレベル A) 抗凝固薬を服用中の患者は服薬中止によって血栓症イベントの発生リスクが高くなるのでヘパリン置換や止血確認後早期に抗凝固薬服薬を再開することを提案する ( エビデンスレベル C)

6 下部消化管出血原因として大腸憩室出血直腸潰瘍炎症性腸疾患感染性腸炎虚血性腸炎などが挙げられる最も頻度が高いのが大腸憩室出血次に頻度が高いのが虚血性腸炎とされる低用量アスピリン NSAID は下部消化管出血においてもリスクファクター今後アスピリンや NSAID の使用者の増加に伴って下部消化管出血も増加していくことが予想されている

7 虚血性大腸炎

8 消化管出血の初期対応バイタルサインのチェック出血性ショックの有無を判断する血圧低下を伴わなくても頻脈や皮膚冷汗など伴う場合相当量の出血を疑うバイタルサインが不安定な場合内視鏡の介入前に輸液により可能な限り安定化させる血管確保酸素投与モニター装着クロスマッチ血液型

9 ショック指数 (Shock Index:SI) ショック指数 = 心拍数 ( 分 )/ 収縮期血圧 (mmhg) 例えば脈 100 血圧 100 脈 120 血圧 80 脈 140 血圧 70

10 問診と診察問診吐血の性状 ( 鮮血かコーヒー残渣様 ) 黒色便か暗赤色便か血便かどうか付随症状 : 腹痛発熱下痢悪心最終の食事からの経過時間潰瘍治療歴手術歴肝疾患手術歴心肺疾患内服薬 :NSAIDs 抗凝固薬抗血小板薬ステロイド抗生剤腹部症状腹膜刺激症状は? 直腸診画像検査血便下血の区別出血部位の推定 ( 上部 or 下部 ) 内視鏡前に CT や Xp ( 出血部位の推定や肝硬変の有無などを評価 )

11 内視鏡的止血術 1. 局注療法 1 2 高張食塩水エピネフリン局注法純エタノール局注法 2. 機械的止血法 1 クリップ止血法 2 内視鏡的結紮術 (EBL):Mallory-Weiss 症候群 GAVE DAVE といった非静脈瘤性出血にも用いられることがある 3. 熱凝固療法高周波止血鉗子 4. 薬物散布法 1 アルゴンプラズマ凝固法ヒータープローブ法トロンビン散布

12 出血性直腸潰瘍造影剤の血管外漏出

15 胃静脈瘤破裂

16 胃静脈瘤破裂 B-RTO 後

17 大腸憩室出血

18 大腸憩室出血ダイナミック CT 造影剤の血管外漏出

19 大腸憩室出血血管造影造影剤の血管外漏出

21 内視鏡的止血が無効であった場合の対応内視鏡的止血法の進歩により多くの症例で内視鏡治療可能となったが止血困難例も存在する初期の段階で内科外科放射線科が連携して治療に取り組む

22 肝疾患

23 肝臓の働きさまざまな代謝作用を行う. 糖たんぱく脂肪ビリルビン糖分の貯留と放出を調節アルブミン, 血液の凝固たんぱくなど合成アンモニアの代謝コレステロールの代謝, 脂肪酸の代謝壊れた赤血球からビリルビン合成解毒や排泄薬物の解毒, アルコールの代謝細菌や異物, 毒素を処理する. ホルモンの代謝加藤眞三編著肝臓病教室のすすめ CD-ROM より引用

24 血液検査生化学検査 GOT(AST), GPT(ALT) γgpt アルブミン,PT, コリンエステラーゼ, 総コレステロール免疫グロブリン (IgG, M, A) ビリルビン,ALP, γgpt アンモニア BTR, アミノ酸 PⅢP,Ⅳ 型コラーゲン, ラミニン ICG 15 血小板数肝細胞のこわされ度飲酒のマーカー肝臓での合成能炎症の強さ胆道系, ビリルビン代謝代謝能, 脳症栄養状態線維化のマーカー色素の排泄能肝硬変の進展度加藤眞三編著肝臓病教室のすすめ CD-ROM より引用

25 肝機能検査 AST(GOT), ALT(GPT) 肝細胞が傷つくと細胞内の GOT, GPT が漏れ出して, 血管内に移行する GOT, GPT( 特に GPT) は他の臓器にあまり含まれていないため, その血液中の高さは肝障害を反映. 細胞膜の障害程度を反映する. 加藤眞三編著肝臓病教室のすすめ CD-ROM より引用

26 ALT(GPT) の本当の正常値は? 当院の ALT(GPT) 上限値 5-45 IU/l ALT(GPT) の上限値男性 IU/l 以下女性 IU/l 以下 (Paul Y et al. ACG Practive Guideline:Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol Jan;112(1): ALT が男性で 30 IU/L 以上女性で 20 IU/l 以上あれば脂肪肝やアルコール性肝障害などの肝疾患がないか考える本当の正常な肝機能 Data を目指しましょう

27 ALT(GPT) 値は健康指標の一つ! Kim WR et al. Hepatology Apr;47(4):

28 肝硬変症とは肝硬変症とは肝臓に線維が多くなり, 肝臓が硬くなって正常な機能を果たせなくなる状態原因 C 型肝炎ウイルス B 型肝炎ウイルスアルコール脂肪肝炎自己免疫性肝炎, 原発性胆汁性肝硬変, 原発性硬化性肝硬変など代償期肝硬変であるが, その症状がない時期非代償期黄疸, 腹水, 脳症などの症状がある時期加藤眞三編著肝臓病教室のすすめ CD-ROM より引用

29 肝硬変症にみられる自覚症状全身症状消化器腹部症状その他全身倦怠感, 疲れ易い, 集中力の低下, 発熱, 体重減少, 黄疸お腹の張り, 腹部膨満感, 肝臓部の圧迫感, 吐血, 下血, 食欲低下, むかつき, 便秘, 下痢褐色尿, 尿量の減少, 下腿浮腫, 皮膚のかゆみ, 不眠, 腰痛, こむら返り, 性欲の減退, 出血傾向, 月経異常, 乾燥症候群 ( 目や口など ) 加藤眞三編著肝臓病教室のすすめ CD-ROM より引用

30 肝硬変の重症度肝硬変の重症度は, 肝臓の残された機能で見る. Child Pughの分類 1 点 2 点 3 点血清ビリルビン以上血清アルブミン 3.5 以上未満腹水なし軽度中等度脳症なしプロトロンビン時間 % 80 以上以下 A; 5-6 点,B; 7-9 点,C; 点加藤眞三編著肝臓病教室のすすめ CD-ROM より引用

31 肝性脳症 ( 肝性昏睡 ) とは肝性脳症 ( 肝性昏睡 ) とは肝臓の機能が低下して, 有害物質が除去できなくなり精神神経症状をきたした状態症状とその程度睡眠障害, 多幸感, 判断力低下眠りがち, 羽ばたき振戦, 時間や場所がわからない. ほとんど眠る, 意識障害, 暴れたりする. 意識消失, 昏睡加藤眞三編著肝臓病教室のすすめ CD-ROM より引用

32 肝性脳症の昏睡度分類加藤章信ら日消誌 2007;104: より引用

33 肝性脳症の誘因と治療誘因便秘利尿剤の過剰投与による脱水電解質異常鎮静剤の投与出血治療便通の改善, 低蛋白食, 出血対策合成 2 糖類, 抗生物質 ( リファキシミン ) 分岐鎖アミノ酸の点滴内服

34 NAFLD/NASH (NAFLD: 非アルコール性脂肪性肝疾患 ) (NASH: 非アルコール性脂肪性肝炎 ) NAFLD の有病率は我が国を含め世界的に増加傾向 ( 肥満人口および平均 BMI の増加 ) 日本人の脂肪肝の有病率は 30% と言われる日本人の 3% くらいが NASH である可能性ある肝細胞癌に占める NAFLD/NASH を誘因とする肝細胞癌の割合については欧米では 10~24% であるが日本では 2~5% とされる日本においても NAFLD/NASH からの肝細胞癌の発症が増加していると考えられる

35 肝細胞癌の背景因子の推移 C 型肝炎の割合が減少している非 B 非 C 型肝癌が増えている NASH や肥満糖尿病を背景とする肝細胞癌が増えている Tateishi R et al. J Gastroenterol 2015; 50: より引用

36 C 型慢性肝炎 HCV キャリア数 : 日本万人米国 270 万人世界 1 億 7 千万人日本の慢性肝疾患 ( 慢性肝炎肝硬変肝細胞癌 ) の 7 割が HCV による自覚症状 : 慢性肝炎代償期肝硬変は通常無症状である非代償期肝硬変では黄疸腹水浮腫肝性脳症出血傾向などを認める肝硬変に進展すると肝細胞癌を合併する頻度が高くなり年間 5~8% で肝発癌が認められる ( 男性が女性より高率 )

37 C 型肝炎治療直接作用型抗ウイルス薬 (DAA) 2014 年 11 月以降インターフェロンフリー治療の直接型抗ウイルス薬 (DAA) の進歩により C 型慢性肝炎肝硬変患者の治療は飛躍的に進歩した副作用は少ない外来で治療できる非代償性肝硬変までは治療可能ほぼ全例で C 型肝炎ウイルス排除可能となった

38 B 型肝炎 B 型肝炎ウイルスは世界の人口の約 1/3 に当たる 20 億人に感染の既往があり毎年 50 万人以上が B 型肝炎に関連した肝疾患でなくなっている我が国では 1986 年に開始された母子感染防止事業に基づく出生児にたいするワクチンおよび免疫グロブリン投与により若年者における HBs 抗原陽性率は著しく減少した一方で性交渉に伴う水平感染による B 型急性肝炎の患者数は減少せず近年では肝炎が遷延し慢性化しやすいゲノタイプ A の HBV 感染が増加傾向にある平成 28 年 10 月 1 日から B 型肝炎ワクチンが定期接種が行われるようになった ( 対象は平成 28 年 4 月 1 日以降に生まれた 0 歳児から )

39 B 型慢性肝炎肝硬変の治療 < 治療目標 > 肝炎の活動性肝線維化進展の抑制による慢性肝不全の回避ならびに肝細胞癌発生の抑止 HBV 持続感染者における治療対象肝硬変では HBV DNA が陽性であれば HBe 抗原 ALT 値 HBV DNA 量にかかわらず治療対象とする (B 型肝炎治療ガイドライン ( 第 3 版 ) より引用 )

40 術前検査入院時検査で HBs 抗原 HCV 抗体が陽性だったら検査結果を伝える必要がありますご自身が B 型肝炎や C 型肝炎に罹っていることを知らない患者様もいらっしゃいます検査結果を伝えないで適切な検査を受けられない場合患者にとって不利益となるためです HBs 抗原 (+) または HCV 抗体 (+) であれば適切な評価がなされていない場合消化器センターに御紹介ください

41 免疫抑制化学療法による B 型肝炎の再活性化の問題 HBV の持続感染者はウイルス量が少なく非活動性キャリアの状態であっても免疫抑制剤や化学療法によって再活性化することがある HBV 既往感染者は臨床的には治癒の状態と考えられてきたたが強力な免疫抑制化学療法によって再活性化することがある

42 どのような薬が対象となるの免疫抑制剤アザチオプリンシクロスポリンタクロリムスミゾリビンなど多数抗悪性腫瘍剤テガフールギメラシルオテラシルカリウム配合剤 (S-1) エベロリウムリツキシマブベンダムスチン塩酸塩など多数副腎皮質ステロイドデキサメタゾンプレドニゾロンベタメタゾンメチルプレドニゾロンなど多数抗リウマチ薬アダリムマブインフリキシマブエタネルセプトメトトレキセートトリシズマブなど多数

43 B 型肝炎の持続感染もしくは既往感染の確認 HBs 抗原 HBs 抗体 HBc 抗体の 3 種類を調べる HBs 抗原 HBs 抗体 HBc 抗体 B 型肝炎ウイルスの持続感染の状態主に B 型肝炎ウイルスの既往感染の状態

44 B 型肝炎の再活性化を予防するために化学療法や免疫抑制療法を行う場合治療開始前に HBs 抗原だけではなく HBs 抗体と HBc 抗体を両方調べる B 型肝炎の既往感染の有無についても調べる HBs 抗体 HBc 抗体いずれかが陽性であれば化学療法の前に HBV DNA が陰性であることを確認する必要があるその後も定期的 (1-3 ヶ月毎 ) に HBVDNA を測定して再活性化のないことを確認する

45 B 型肝炎再活性化のリスク HBV キャリア HBV 既往感染楠本茂ら日消誌 2010:107: より引用

46 免疫抑制化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン HBV キャリア日本肝臓学会編 B 型肝炎治療ガイドライン ( 第 3 版 ) より引用

47 免疫抑制化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン日本肝臓学会編 B 型肝炎治療ガイドライン ( 第 3 版 ) より引用 HBV 既往感染

肝臓の細胞が壊れるる感染があります肝B 型慢性肝疾患とは? B 型慢性肝疾患は B 型肝炎ウイルスの感染が原因で起こる肝臓の病気です B 型肝炎ウイルスに感染するとウイルスは肝臓の細胞で増殖します増殖したウイルスを排除しようと体の免疫機能が働きますがウイルスだけを狙うことができず感染した肝

肝臓の細胞が壊れるる感染があります肝B 型慢性肝疾患とは? B 型慢性肝疾患は B 型肝炎ウイルスの感染が原因で起こる肝臓の病気です B 型肝炎ウイルスに感染するとウイルスは肝臓の細胞で増殖します増殖したウイルスを排除しようと体の免疫機能が働きますがウイルスだけを狙うことができず感染した肝エンテカビルトーワを服用されている方へ B 型慢性肝疾患の治療のために監修国立大学法人高知大学医学部消化器内科学講座教授西原利治先生施設名 2017 年 10 月作成 (C-1) 肝臓の細胞が壊れるる感染があります肝B 型慢性肝疾患とは? B 型慢性肝疾患は B 型肝炎ウイルスの感染が原因で起こる肝臓の病気です B 型肝炎ウイルスに感染するとウイルスは肝臓の細胞で増殖します増殖したウイルスを排除しようと体の免疫機能が働きますが