胃腸薬の使い方

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ああすよしなが
7 years ago
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1 2017 年度高松赤十字病院モーニングセミナー胃腸薬の使い方これであなたもプライマリーガストロエンテロロジスト! 消化器内科柴峠光成

2 本日の予定胃酸関連薬の進歩と現在慢性胃炎を知ろう便秘薬にも新たな流れ下痢への対応を考える胃腸薬の基本を抑えれば 8 割の消化器患者さんを診られる! かも

3 H 2 受容体拮抗薬 (H 2 RA) 1991 年オメプラゾール ( オメプラールオメプラゾン ) 発売再発例の存在プロトンポンプ阻害剤 (PPI) 1981 年シメチジン ( タガメット ) 発売 * 開発者の James Whyte Black は 1988 年ノーベル生理学医学賞を受賞手術例の減尐難治例再発例の存在 H.pylori 除菌療法の導入 2000 年保険適応承認再発例の激減カリウムイオン競合型アシッドブロッカー (P-CAB) 2015 年ボノプラザン ( タケキャブ ) 発売さらに強力な胃酸分泌抑制胃癌抑制

4 急性胃炎慢性胃炎の急性増悪胃潰瘍十二指腸潰瘍逆流性食道炎重症逆流性食道炎逆流性食道炎維持療法非びらん性胃食道逆流症 L D A による潰瘍再発抑制 N S A I D 潰瘍再発抑制 H 2 RA 半量 H 2 RA 通常量 PPI 半量 4W PPI 通常量 8W 6W 8W 4W PPI 高用量 ( パリエットのみ ) 8W 6W +8W P-CAB 半量 P-CAB 通常量 8W 6W 4W +4W パリエットは適応外ネキシウムのみ通常量

5 PPI P-CAB H 2 RA

6 H 2 RA は短距離選手効果の発現が早いスタートダッシュが良い連用により効果が減弱することがある ( 特にピロリ菌未感染の場合 ) 持久力に不安 PPI よりも胃酸分泌抑制効果が弱い一世代前のスター選手高齢者に認知機能低下を起こす危険あり処方例 : 比較的若い人の心窩部不快感や軽度の悪心ガスター ( ファモチシン )1 回 10mg を 1 日 2 回 ( 朝食後夕食後 ) または 1 回 20mg を 1 日 1 回 ( 就寝前 )

7 PPI は長距離選手効果発現がゆっくり (3 日目くらいに最大効果 ) スロースターター連用しても効果の減弱はない持久力あり胃潰瘍十二指腸潰瘍逆流性食道炎の第一選択薬現役バリバリの中堅選手安全性は高いがたまに副作用 ( 女性化乳房や collagenous colitis なども ) 処方例 : 強い心窩部痛や胸焼けネキシウム ( エソメフラソール )1 回 20mg を 1 日 1 回内視鏡診断は必須!

8 P-CAB 半量 PPI 通常量 P-CAB は万能選手効果の発現が早い連用しても効果の減弱はない胃潰瘍十二指腸潰瘍逆流性食道炎の高い治癒率早い治癒が期待できる新世代のスター選手長期投与の影響は未知数処方例 : 非常に強い心窩部痛や胸焼け / 内視鏡で大きな潰瘍タケキャブ ( ホノフラサン )1 回 20mg を 1 日 1 回

9 胃酸関連薬の位置付け症状の強さ急性胃炎 P-CAB 逆流性食道炎胃潰瘍十二指腸潰瘍 H 2 RA PPI 逆流性食道炎維持療法 PPI/P-CAB 半量 LDA/NSAIDs 潰瘍抑制治療期間

10 慢性胃炎とは? 健診で胃カメラを受けたら胃炎がありますねと言われた内視鏡や透視検査で診断する胃炎症状の胃炎症状から診断する胃炎見た目の胃炎組織 ( 顕微鏡 ) で診断する胃炎胃もたれで病院に行ったら胃炎でしょうと言われた胃カメラの時に生検をされた後日良性です胃炎ですと言われた

11 見た目の胃炎萎縮性胃炎胃の粘膜が薄くなる胃炎加齢現象と思われていた若い人にも見られることがある塩分の摂りすぎなどと解釈されていた現在はピロリ菌 ( ヘリコバクターピロリ ) 感染によって胃に起きる変化と理解されている萎縮性胃炎は胃癌の前癌状態カップラーメンの食べすぎだぞ! 血液中のペプシノゲン値で萎縮性胃炎の程度を推定できる

12 ピロリ除菌適応慢性蕁麻疹鉄欠乏性貧血特発性血小板減尐性紫斑病 (ITP) 2010 年 2010 年 2 次発癌分化型胃癌未分化型胃癌機能性ディスペプシア (FD) 胃十二指腸潰瘍 2000 年慢性胃炎 ( ヘリコバクターピロリ感染胃炎 ) ピロリ菌感染萎縮性胃炎胃過形成性ポリープ 2010 年 2013 年胃 MALTリンパ腫見た目の胃炎 ( 組織学的胃炎 ) はピロリ除菌で治療

13 症状の胃炎はどうする? 症状の胃炎症状から診断する胃炎実は多彩で決まった治療はない内視鏡や透視検査で診断する胃炎見た目の胃炎組織 ( 顕微鏡 ) で診断する胃炎

14 胃痛心窩部不快感ガスター ( ファモチシン )10 20mg2 錠 /1 日 2 回症状に応じて PPIやP-CABも検討急性胃炎慢性胃炎胃潰瘍逆流性食道炎として補助的に粘膜保護剤ムコスタ ( レハミヒト )3 錠 /1 日 3 回食後セルベックス ( テフレノン )3カプセル/ 同上急性胃炎慢性胃炎胃潰瘍として

15 胃もたれ腹部膨満感消化管運動促進薬ガスモチン ( モサフリト )3 錠 /1 日 3 回食前食後慢性胃炎としてガスターや PPI を試してみてもよい急性胃炎慢性胃炎胃潰瘍逆流性食道炎として

16 食欲不振悪心嘔吐ナウゼリン ( トンヘリトン )3 錠 /1 日 3 回食前坐薬ドライシロップありプリンペラン ( メトクロフラミト )2 6 錠 /1 日 2 3 回食前錐体外路症状に注意静注薬ありザ吐き気止めガスターや PPI を試してみてもよい急性胃炎慢性胃炎胃潰瘍逆流性食道炎として

17 一般的な治療でスッキリしない時機能性ディスペプシア (FD)? 上部消化管内視鏡で器質的疾患否定後にアコファイド ( アコチアミト )3 錠 /1 日 3 回食前国際的診断基準で診断された機能性ディスペプシアに対する有効性をプラセボとの比較試験で証明した世界初の機能性ディスペプシア治療薬抗不安薬 / 抗うつ薬等の追加を専門家に相談

18 便秘の基本薬思い返せば研修医の基本薬塩類下剤マグミット ( 酸化マクネシウム )1 2g/1 日 3 回食後または 1 日 1 回就寝前適宜調整服薬指導が大事高マグネシウム血症に注意刺激性下剤プルゼニド ( センノシト )1 2 錠 / 就寝前ラキソベロン ( ヒコスルファート )10 15 滴 /1 日 1 回習慣性が生じやすい! 長期連用を避けよう ( 特にセンノシト ) 新レシカルボン坐薬 1 2 個グリセリン浣腸通常 (30~)60mL

19 粘膜上皮機能変容薬間も無く慢性便秘症診療ガイドライン ( 日本大腸肛門学会 ) が発表される予定新しい便秘薬が出た! アミティーザ ( ルヒフロストン )2 錠 /1 日 2 回朝夕食約 30 年ぶりの新薬クロライドチャネルアクチベーター吐き気が出やすい印象まずは 1 日 1 回夕食後からでも妊婦さんには禁忌リンゼス ( リナクロチト )2 錠 /1 日 1 回グアニル酸シクラーゼ C 受容体アゴニスト適応症は便秘型過敏性腸症候群不快な腹痛腹部膨満感を伴う便秘の患者さんに

20 Red Flag に注意! 器質性疾患を疑うリスク徴候歳未満で家族歴がある歳以上で発症 3. 病悩期間が短く症状が進行性 4. 異常な身体所見 5. 6 か月以内の予期しない体重減尐 (3kg 以上 ) 6. 夜間の腹痛下痢持続性の強い腹痛 7. 発熱嘔吐粘血便便潜血検査陽性 8. 尿末梢血血液生化学検査の異常腹部 X 線腹部エコー腹部 CT 大腸内視鏡等での精査へ

21 One point advise 消化器画像検査計画のコツ 1 単純 X 線検査 : 胃拡張の有無ニボーの有無超音波検査 : 肝胆膵のチェックのみならず腹水の有無消化管の拡張壁肥厚虫垂炎憩室炎の診断にも有用予定検査では絶食が望ましい ( 特に胆のうの描出のために ) 最近は超音波検査用の造影剤も発達 CT 検査 : 単純 CT でも腹腔内全体の炎症や腫瘤の有無の拾い上げ Free air の有無のチェックに有用造影 CT では虚血部分の有無や出血部位の同定腫瘍の質的診断に有用造影検査は絶食が必要 MR 検査 : 単純 MR の応用である MRCP で胆道膵管のチェックができるプリモビスト造影 MR は肝腫瘍の精査に有用絶食が必要消化器内視鏡検査 : 消化管内を直接観察し生検もできる止血術ポリープ切除術などの治療もできる絶食が必要消化管 X 線透視検査 : 消化管病変の位置大きさ狭窄や拡張の状況が分かりやすい絶食が必要緊急検査としては超音波検査 CT 検査が非常に有用

22 消化器画像検査計画のコツ 2 同日に複数の検査を予定する場合内視鏡検査透視検査は消化管内に送気送水したり造影剤を注入したりするので後回しにする透視検査 ( バリウム ) を行ったあと数日は CT 検査を行うとハレーションが起きて診断できないので透視検査は日程の最後に予定する

23 下痢への一般的な対応まず原因検索急性下痢の 90% 以上は感染症重症度の把握と重篤な感染症 (O-157 等 ) の鑑別が重要慢性下痢 (3 週間以上続く下痢 ) のほとんどは非感染性分泌性 ( ホルモン産生腫瘍等 ) 浸透圧性 ( 下剤吸収不良症候群等 ) 脂肪性 ( 慢性膵炎等 ) 炎症性 ( 潰瘍性大腸炎等 ) 運動機能障害性 ( 過敏性腸症候群等 ) 血液検査糞便検査 ( 抗菌薬投与前の培養検査 ) 超音波検査 CT 検査が腸管の病変範囲や炎症範囲の把握に役立つ高度な下痢や嘔吐に伴う循環血漿量の減尐や電解質異常がある場合には十分な輸液が必要

24 代表的な整腸薬腸内菌叢の異常による諸症状の改善ビフィズス菌 lactobacillus bifidus ラックビー 3~6g/1 日 3 回酪酸菌 clostridium butyricum ミヤ BM 1.5~3.0g/1 日 3 回ラクトミン lactomin ビオフェルミン 3~9g/1 日 3 回ラクトミン酪酸菌糖化菌配合ビオスリー 1.5~3.0g/1 日 3 回耐性乳酸菌 [ 抗菌性物質投与時にもよく繁殖 ] エンテロノン R 3g/1 日 3 回ペニシリン系セファロスポリン系アミノグリコシド系マクロライド系テトラサイクリン系ナリジクス酸牛乳に対しアレルギーがある場合に禁忌

25 代表的な止痢薬タンニン酸アルブミンタンナルビン 3~4g/1 日 3 4 回天然ケイ酸アルミニウムアドソルビン 3~4g/1 日 3 4 回ゲンノショウコ / ベルベリン塩化物水和物フェロベリン錠 1 回 2 錠 /1 日 3 回ロペラミド塩酸塩ロペミンカプセル 1~2 カプセル /1 日 1 2 回いずれも出血性大腸炎 (O-157 等 ) では禁忌細菌性下痢患者には原則禁忌

26 抗菌薬必ずしも必要ではないが発熱頻回の下痢強い腹痛下血などを伴う中等症 ~ 重症例については投与を考慮赤痢菌サルモネラ感染等でレボフロキサシン水和物 ( クラビット錠 500mg )1 回 500mg/1 日 1 回 3~5 日間カンピロバクター感染等でクラリスロマイシン ( クラリス錠 200 )1 回 200mg/1 日 2 回 5 日間ホスホマイシン ( ホスミシン錠 500 )1 日 2~3g/1 日 3 4 回 3~5 日間腸管出血性大腸菌 (O-157 等 ) 抗菌薬投与の是非については慎重論が大勢抗菌薬を用いると HUS の発症率が高くなるとの報告あり使用するなら発症 2 日以内にホスホマイシンを投与? クロストリジウムディフィシル ( 抗菌薬関連性腸炎 ) 抗菌薬中止で改善しない場合に投与メトロニダゾール ( フラジール内服錠 250 mg )1 回 2 錠 /1 日 3 回または 1 回 1 錠 /1 日 4 回 10~14 日間バンコマイシン塩酸塩 ( 塩酸バンコマイシン散 0.5g )1 回 0.125g/1 日 4 回 10 日間! 注射用の抗菌薬で感染性腸炎に保険適応がある抗菌薬は無いことに注意!

27 下痢型過敏性腸症候群への対応消化管に対する治療抗うつ薬抗不安薬心理療法を段階に応じて適用する代表的な薬ポリカルボフィルカルシウム ( コロネル ) トリメブチンマレイン酸塩 ( セレキノン ) ラモセトロン塩酸塩 ( イリボー ) + ロペミン頓用ブスコパン頓用乳酸菌製剤

28 まとめ消化性潰瘍薬は劇的に進化しており症状病態に応じて上手に使い分けよう便秘薬の使い方の今後の動向 ( 新薬ガイドライン ) に注目しよう Red Flag に注意し必要に応じて検査を申し込もう

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150800247.indd ヘリコバクターピロリピロリ菌感染症について消化器内科藤澤聖 1983 年に胃の粘膜からピロリ菌が発見されて以来様々な研究がなされピロリ菌と胃の関係や種々の病気との関連について明らかになってきましたピロリ菌が胃に感染すると長い年月をかけて萎縮性胃炎腸上皮化生という状態を惹き起こしそこから大部分の胃癌が発生すると言われていますまた胃潰瘍十二指腸潰瘍や胃 MALT リンパ腫など胃腸疾患のみならず