食事について食事は 1 日何回食べますか? 回朝食昼食夕食夜食実行している食事法があればを付けて下さい糖質制限グルテンフリーカゼインフリー地中海ダイエットパレオダイエット糖質制限をしている方のみお答えください糖質制限をして体調はいかがですか? 調子が良い調子が悪い無性に甘いものが食べたくなる

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さみむらかわ
5 years ago
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1 現在治療中の病気について教えて下さい現在の治療状態 ID: お名前 : 現在の治療状態現在の治療状態現在服用している薬やサプリメントをすべて教えて下さい既往歴 ( ご本人 ) 手術有無 ( 有の場合内容 ) 治療内容手術有無 ( 有の場合内容 ) 治療内容家族歴 : 血のつながったご家族に特別な病気はありますか?

2 食事について食事は 1 日何回食べますか? 回朝食昼食夕食夜食実行している食事法があればを付けて下さい糖質制限グルテンフリーカゼインフリー地中海ダイエットパレオダイエット糖質制限をしている方のみお答えください糖質制限をして体調はいかがですか? 調子が良い調子が悪い無性に甘いものが食べたくなるあてはまるものにを付けて下さいお菓子よく食べる時々食べるまったく食べないインスタント食品よく食べる時々食べるまったく食べないマグロサーモンクジラカツオなどの大型魚よく食べる時々食べるまったく食べない乳製品よく食べる時々食べるまったく食べないお酒よく食べる時々食べるまったく食べないコーヒーよく食べる時々食べるまったく食べないその他食事で気を付けていることがあれば教えて下さい歯についてあてはまるものにを付けて下さい虫歯がある過去にあったインプラントをつけている歯周病がある過去にあった口臭がする神経を取っている歯がある歯ぎしりをする歯に金属の詰め物かぶせ物がある金属の種類 ( わかれば ) あてはまるものにを付けて下さい最近抗生物質を使用したまたは以前大量に使ったことがある最近ステロイドを使用したまたは以前大量に使ったことがあるピルを飲んでいるまたは使ったことがある無性に甘いものが欲しくなる副鼻腔炎 ( 蓄膿症 ) であるまたは副鼻腔炎にかかったことがある子供のころにワクチン接種をした

3 以下の項目について活力レベル0( 全く活力なし )~10( とても活力的 ) のどこにあてはまりますか? 起床時起床 1 時間後 10AM( あるいは起床 3 時間後 ) 正午 ( あるいは起床 5 時間後 ) 3~5PM( あるいは起床 7~9 時間後 ) 8~9PM 11PM 睡眠についてはいいいえでお答えくださいよく眠れますか? 寝つきはいいですか? 途中で起きてしまうことがありますか? 睡眠時に呼吸か止まることはありますか?(10 秒以上 ) はい / いいえはい / いいえはい / いいえはい / いいえ普段運動はされますか? いいえ / はい運動の種類頻度 (/ 週 ) 運動時間汗はかきますか? 疲れが続く日数回分多い少ないかかない日間回分多い少ないかかない日間あなたにとってストレスに感じるものを挙げて下さいストレスを発散するために行っていることストレスを減らすものを挙げて下さいはいいいえでお答えください経口避妊薬 ( ピル ) を飲んだことがあるはい / いいえ現在も月経があるはい / いいえお子さんは何人ですか? 人子宮筋腫になったことがあるあるいは治療中はい / いいえ子宮内膜症になったことがあるあるいは治療中はい / いいえ

4 現在あてはまる症状についてをしてつけて下さい疲れを感じるスタミナ ( 体力がない ) ストレスの多い日の後は疲れ果ててしまう対処しているのにストレスを感じる不安がある適度 ( ちょうどよい ) なプレッシャーの中で働いている大きな出来事の後はやる気を感じる疲れているのに横になっても眠れない眠りについて3 時間後には起きてしまうその後さいご眠りにつくのに数時間かかる塩分やと糖分を欲する食事を抜くとイライラするあるいは活力を失う食後に眠くなる手足が冷たい寒いのが耐えられない ( 寒さのため冬が嫌い ) 低体温である (36 以下 ) 月経が不安定 PMSがある月経痛が強い抜け毛が多い ( 髪が薄くなった ) 体重増加し特に前腹部側腹部顔が太ってきた低血圧である耳鳴りがする立ちくらみめまいがするすぐに息切れがする動悸がする化学物質や他の物質への過敏症 ( 以前はなかったもの ) アレルギー症状の悪化かゆみがある風邪をひくとなかなか治癒しない筋肉痛肩こりがある腕や顔にシミができてきた目が腫れている爪がもろい集中力が続かないわけもなく怒りっぽくなる神経過敏神経質である頭に霧がかかっている

5 記憶障害物忘れが多い口の中が金属の味がする以前はアドレナリンジャンキー ( スリルを求めること好き ) だったが現在はスリルを求めなくなったアドレナリンジャンキーである ( スリルを求めるのが好き ) 胸焼けがする食欲不振胃痛下腹部痛がある腹部の膨満感便のにおいが強いあてはまるものにを付けて下さいいつも口を開けている口を閉じると顎に梅干しのようなしわができる食べるときにくちゃくちゃ音を立てる朝起きた時に喉がひりひりする歯のかみ合わせが悪い唇がよく乾くいびきや歯ぎしりがある口臭が強いたばこを吸っている鼻咽頭から喉へ痰が流れる話し声のかすれや鼻声がある口呼吸である鼻水がのどに落ちる感覚がある変なにおいがする風邪をひきやすい水泳または激しいスポーツをしている ( または過去にしていた )

6 次の各質問について該当する数字を記入して下さい 0: まったくない 1: めったにない 2: 時々ある 3: よくある 4: 非常によくある 5. どれもあてはまらない / よくわからない 1 注意を持続させるのが難しい / すぐに気が散る 2 どうにかしなくてはならなくなるまで物事をぐずぐず先延ばしする 3 細かいところまで注意が足りない 4 自分がしたいことを後回しにできずこうと思ったらすぐにしないとダメ 5 人の話を聞けない 6 気持ちが落ち着かない 7 答えを思わず先に口走りしよっちゅう人の話の腰を折る 8 衝動的に物事を決断する 9 興奮することを求める 10 集中するためにカフェインやニコチンや甘い物が必要である 11 ネガティヴ思考に取りつかれている 12 心配し過ぎる 13 強迫行為や常習行為をする傾向がある 14 恨みを抱いている 15 自分のやり方で物事が進まないと気が治まらない 16 物がいつもの場所にないと気が治まらない 17 何でも反対する / 論議好きな傾向にある 18 変化することが嫌い 19 決まったやり方で物事をしないととてもイライラする 20 状況に応じた変化が苦手 21 悲しい気分が続く 22 後ろ向き消極的 23 不満足だと感じる 24 退屈だと感じる 25 元気がない 26 普通なら楽しく嬉しいことへの関心が低い 27 絶望感無力感無価値観罪への意識を感じる 28 泣き始めるとしばらく泣き止まない 29 いつでも自尊心が低い 30 社会 ( 周囲 ) から孤立している 31 緊張感や不安感を感じる 32 パニック状態になる 33 例えば頭痛や筋肉痛のような筋肉の緊張が高まるような症状がある 34 最悪なことが起こることを予想する傾向がある 35 争いを避ける 36 他人に判断されたり吟味されたりすることを過剰に恐れる 37 やる気があり過ぎ仕事をやめられない 38 自分の能力に対して自信がない 39 いつも悪いことが起こるのではないかと待ちかまえている 40 すぐびっくりする

7 現在の状態で当てはまるものにをつけてください A B C D E 花粉症があるアルコールや薬物への依存がある何度も確認しないと気が済まない完璧主義である競争心が強い性欲が強い不安パニック症状自分よりも他人を優先する化学物質アレルギードライアイ口渇芸術音楽のセンスがある不眠不眠気味である女性である SSRIで不安が増強する安定剤ではうつが治らない思春期更年期出産がきっかけで体調が悪くなったピルホルモン補充療法で悪化するチョコレートが苦手気分の移り変わりが激しいストレスの調節がうまくない夢が思い出せない肌が弱く日焼けができない朝は食事サプリが飲めない朝弱く夜に強い突然うつ症状が出る腹部の痛みやけいれんがある頭痛や筋力低下があるカウンセリング薬が効かない歯に金属の詰め物があるマグロなど大型魚を食べる今までうつや不安症の薬を飲んだことはありますか? あればその薬と効果があったかを教えてください薬名効果

8 副腎疲労症候群症状表現在の症状を10 点満点でつけてください ( 症状が強い 10 点 ~ 症状がない 0 点 ) 名前 : 症状 / / / / / / とにかく疲れているうつ症状がある不安感がある不眠気味である朝起きられない冷え性である甘いものへの欲求が強い低血糖症状がある性欲が格段に落ちた月経が不安定月経が強い立ちくらみめまいがするアレルギー症状がある筋肉痛肩こりがある集中力が低下している神経過敏神経質である胃もたれがある腹部の膨満感便の形が不安定下痢気味便秘気味合計

9 NAME: / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) 起床時間 : : : : : : : 就寝時間 : : : : : : : 睡眠時間 h h h h h h h ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) 食事内容時間 ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) ( : ) 便回数回回回回回回回色形臭い体調等

登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日は必ずご記入下さい ID: 氏名生年月日フリカナ ( 西暦 ) 年月日性別男女職業郵送物やサプリメント等の送付先住所フリカナアハート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご

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