cone- beam CT D roadmap ) 本論を, 本脳神経管内治療学会機関誌 JNET Journal of Neuroendovascular Therapy に投稿するにあたり, 筆頭著者, 共著者によって, 国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します

Size: px

Start display at page:

Download "cone- beam CT D roadmap ) 本論を, 本脳神経管内治療学会機関誌 JNET Journal of Neuroendovascular Therapy に投稿するにあたり, 筆頭著者, 共著者によって, 国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します"

ゆりかみやくぼ
5 years ago
Views:

1 タイトルページ 1) 論文種別原著 ) 論文タイトル硬膜動静脈瘻に対する c one- beam CT, D roadmap 機能を活用した経静脈的塞栓術 ) 全員の著者名津本智幸鶴崎雄一郎徳永聡 ) 著者全員の所属施設部署九州医療センター脳血管内治療科 ) 連絡著者の氏名連絡先津本智幸 - 福岡市中央区地行浜 1--1 TEL: / FAX: 0--0 tsumoto@gmail.com ) キーワード d ural arteriovenous fistula transvenous embolization

2 cone- beam CT D roadmap ) 本論を, 本脳神経管内治療学会機関誌 JNET Journal of Neuroendovascular Therapy に投稿するにあたり, 筆頭著者, 共著者によって, 国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します

3 硬膜動静脈瘻に対する cone- beam CT, D roadmap 機能を活用した経静脈的塞栓術和文要旨目的硬膜動静脈瘻に対する経静脈的塞栓術を確実に施行するための重要なポイントはシャントポイントの把握とシャントポイントへのカテーテルの正確な誘導であると考える今回 cone-beam CT, D roadmap 機能を活用した経静脈的塞栓術を行ったので有効性問題点を報告する対象と方法硬膜動静脈瘻に対する症例手技の経静脈的塞栓術において術中に希釈造影剤を用いて cone-beam CT を撮影してシャントポイントを同定し D roadmap 機能を用いてマイクロカテーテルを誘導したシャントポイントが限局している症例ではシャントポイントのみを塞栓した結果同手法を用い全症例で cone-beam CT からシャントポイントの同定を行え例中例は限局したシャントポイントであることが明確となった症例中症例で術中 D roadmap 機能を使用してシャントポイントにアプローチした症例中症例では罹患静脈洞を症例では骨の次元画像を透視画像に投影させた手技は合併症なく手技時間は平均 00 分造影剤使用量は平均 0.ml 1

4 放射線量は平均 1mGy であった結論希釈造影剤を用いた cone-beam CT によりシャントポイントの同定が容易になり D roadmap 機能を活用することにより造影剤の使用量制限被爆軽減につながったと考えたまたマイクロカテーテルのシャントポイントへの誘導の確認が容易となった緒言硬膜動静脈瘻 ( dural arteriovenous fistula; dural AVF) に対する経静脈的塞栓術 (transvenous embolization; TVE) を確実に施行するための重要なポイントはシャントポイントの把握とシャントポイントへのカテーテルの正確な誘導であると考えるこれらを実現するため最新の血管撮影装置の技術進歩特に Cone-beam CT, D roadmap 機能などが有用と考える C one-beam CT は C アームの回転撮影によって得られる CT like image でありシャントポイントの同定には空間分解能に優れている High Resolution cone beam CT が有用である D roadmap 機能は作成した D Rotation angiography などの次元画像を透視画像に投影させる機能である従来の撮影した次元 DSA 画像を投影した roadmap では透視方向を変えるごとに DSA を撮影し直す必要があった D roadmap 機能は透視方向を変えた場合も次元投影画像が C - arm の変化に追従して移動するため DSA 画像の撮影し直しが不要であり放射線量造影剤量を制限できる今回当科で行った dural AVF における TVE 症例においてこれ

5 ら機能の有効性問題点を検討する 1 1 対象と方法 01 年 1 月から 01 年月までに経験した例の dural AVF 症例のうち手技に TVE を施行した血管撮影装置は Allura Clarity FD0/0 ( Philips Medical systems, Best, The Netherlands) を用い術中に high resolution Xper CT( HRCT), Dynamic D roadmap 機能 (Philips Medical systems) を用いながら TVE を行った標準手技として第一にシャントポイントの把握を行うための造影を行う最も dural AVF の動静脈シャントが描出される血管にカテーテルを留置し倍に希釈した造影剤を ml/sec の速度で秒間持続注入しながら HRCT を撮影した撮影条件は f rame rate: 0 frame/second, Scan time: 0 second, Images: 0 images, Inch 1 size: inch とした得られた元データを D ワークステーション ( XtraVision (Philips Medical systems) ) に転送し Xper CT software (Philips Medical Systems) で次元再構成を行い maximum intensity projection (MIP) 画像でシャントポイントを同定したシャントポイントは動脈内の造影剤の濃淡が変わる部位とした第二にTVEのアプローチルートを透視画像上に描出するための造影を行う D rotation angiography を同じカテーテルから撮影した原液造影剤を血管径に応じて 1.- ml/sec の速度で秒間持続注入しながら撮影した条件は f rame rate: 0 frame/second, Scan

6 time: second, Images: 0 images, Inch size: 1 inch とした dural AVF の罹患静脈洞が最も描出されるように通常の血管撮影で罹患静脈洞が描出されるタイミングを確認しそれを参考に - sec の delay time で撮影した前述と同様に次元再構成を行い XtraVision 上で D Roadmap 機能を用いて透視画像に投影した D Roadmap 機能で投影する画像は基本的には罹患静脈洞とした一方海綿静脈洞部 dural AVF の手技では inferior petrosal sinus (IPS) 経由での治療を企図していたがアプローチに用いる IPS が閉塞していたそこで骨条件の Xper CT 画像を次元再構成し jugular foramen, petro-occipital fissure が明瞭に描出されるようにコントラストを調整し透視画像に投影したこれらの landmark を jugular bulb, IPS の目印にしてマイクロカテーテルを誘導したシャントポイントへマイクロカテーテル到達後は再度倍希釈造影下での HRCT を撮影しシャントポイント近傍にカテーテルが誘導できているかを確認したその後シャントが限局している症例では可能な限りシャントのみの塞栓 ( target embolization) を行った結果症例手技の詳細を表 1に示す手技は全身麻酔で手技は局所麻酔で TVE を行った術中栄養血管から造影しながら HRCT を撮影し全症例においてシャントポイントを同定できた症例中例でシャントポイントは罹患静脈洞の広い範囲 ( diffuse) に

7 及んでおり例でシャントポイントは限局 ( localized) していた症例で術中 D roadmap 機能を使用してシャントポイントにアプローチした症例中症例では罹患静脈洞を症例では骨の次元画像を透視画像に投影させた症例すべてにおいて透視方向の変更に応じて次元画像も自動的に追従したまた局所麻酔で手技を行った症例では体動による画像のずれも自動補正されていたため撮影回数は大幅に削減できた塞栓に関してはシャントポイントが限局していた例では罹患静脈洞をすべて塞栓することなく限局的に塞栓が可能であった手技における手技時間は平均 00 分造影剤使用量は平均 0.ml 放射線量は平均 1mGy であった代表症例例を提示する 1 1 代表症例 1 1 症例才男性約 1 ヶ月前から左眼の充血が出現近位眼科で治療を受けるも改善せず近位脳神経外科で M RI を撮影し左上眼静脈の拡張を指摘され当科紹介となった血管撮影では右内頸動脈の 1 meningohypophygeal trunk 左外頸動脈の middle meningeal 0 1 artery, accessory meningeal artery, artery of foramen rotundum から左海綿静脈洞に流入する d ural AVF を認めた流出血管は左海綿静脈洞から前方に向かう左 superior ophthalmic vein あり両側の IPS への流出はなかった ( Figure 1A) のみで左内頸静脈に F shuttle sheath ( COOK MEDICAL, Bloomington,

8 1 IN, USA)) を留置したここで骨条件の Xper CT を次元再構成し jugular foramen, petro-occipital fissure を IPS の目印に D roadmap を作成し F Cerulean G( 東海メディカル愛知 ) Headway 1 マイクロカテーテル ( Microvention Terumo, Tustin, CA, USA) を左 IPS に誘導した ( Figure 1B) IPS の器質化が強く途中 basilar plexus を経由して左海綿静脈洞後半部に入ったシャントポイントは海綿静脈洞の後端に限局していたためマイクロカテーテルを一旦海綿静脈洞後半部から前半部に向けそこで反転させてから後端部にあるシャントポイントに挿入した外頸動脈から倍希釈の造影剤を注入しながら撮影した HRCT でマイクロカテーテルがシャントポイントに留置されていることを確認しこの部位を計本のコイルで選択的に塞栓しシャントは消失した ( 図 1C D E) 左眼の充血は術後 1 週間で消失した 1 1 代表症例 1 症例 0 才男性痙攣意識障害で当院に救急搬送された M RI T weighed image で左側頭葉に高信号を認め MRA で左横静脈洞に異常信号を認めた血管撮影では左 occipital artery mastoid branch 左 middle 0 meningeal artery から左横静脈洞へ流入する d ural AVF を認めた 1 ( 図 A) 左横静脈洞は心臓側 confluence 側の両端で閉塞しているいわゆる isolated sinus であり左側頭葉後頭葉小脳の皮質静脈へ逆流を生じていた左 occipital artery から選択的に希釈造影し撮影した H R CT でシャントポイントは isolated sinus の

9 心臓側断端に限局していることがわかった ( Figure B) 右内頸静脈に F shuttle sheath を挿入し F Cerulean G を中間カテーテルとして confluence 近傍まで誘導した左 occipital artery から造影した isolated sinus の DDSA 画像を元に D roadmap を作成し Echelon マイクロカテーテル (Medtronic, Irvine, CA, USA) を isolated sinus の confluence 側の断端に向かって進めていった i solated sinus 壁は堅く通常のマイクロワイヤーでは sinus 内に突破できなかったので慢性動脈閉塞突破用の Tresure XS ワイヤー ( 朝日インテック愛知 ) で隔壁を突破し isolated sinus 内に入ることができたマイクロカテーテルを 1 isolated sinus の心臓側断端まで誘導しそこからコイルを挿入していき皮質静脈を塞栓することなく計本のコイルでシャントポイントのみを塞栓し d ural AVF は消失した ( Figure C, D) 考察今回 dural AVF の症例手技において Cone-beam CT, D Roadmap 機能を駆使して TVE を行ったシャントポイントの同定が倍の希釈造影剤を用いた HRCT で正確に行え D Roadmap 機能によって造影剤使用量放射線被曝の低減を図れたことが大変有用であった dural AVF に対する TVE を成功させるために最も重要なことはシャントポイントの同定である dural AVF の診断モダリティーとしてまず用いられるのが MRI であり特に MRA の元画像ではシャントが流入している罹患静脈洞が高信号に描出され診断に有用

10 であるしかし MRA は空間分解能が劣ることでシャントポイントの同定には制限があることシャント血流が遅い場合は罹患静脈洞の描出も難しいことが欠点として挙げられるやはり dural AVF に対する検査としては未だ血管撮影が golden standard であると考えるまた血管撮影も従来はステレオ撮影選択的動脈撮影 DDSA などを用いてシャントポイントの同定を行ってきたがこれらは基本的に血管のみの描出であるため頭蓋骨硬膜などの周辺組織との関係の把握に難渋することもあった近年血管撮影装置が従来の image intensifier から flat panel detector 時代になり通常の撮影に加えて cone beam CT と呼ばれる血管撮影装置で C T like image を撮影できるようになり有用なツールとなった今回使用した血管撮影装置では - 倍希釈の造影下に 0 秒スキャン 1 を行いこのデータを D ワークステーションに送り次元構成を行った D ワークステーション上で方向での thin slice の連続断面を観察することで feeding artery からシャントポイントにつながる部位を造影剤の濃淡が変化する位置として確認することができた H R CT は特に硬膜動静脈瘻のシャントポイントの同定に有用と考えられておりいくつかの報告がなされている 1,,) Hiu らは 1 0 連続症例で検討を行っているが症例において通常での血管撮影 1 で確認できなかったシャントポイントの同定を cone beam CT で行うことができたと報告している ) また脊髄の dural AVF においても Aadland らは 1 症例のケースシリーズを報告しておりシャントポイントや周辺組織との関係の把握に有用であったと報告して

11 いる ) シャントポイントの同定後次に重要な要素はシャントポイントにいかに早く安全にマイクロカテーテルを誘導できるかである T VE においては栄養血管に留置したカテーテルから血管撮影を行いそれを roadmap 画像として透視画像に投影しながらマイクロカテーテルを進めていき透視方向を変更した際はその都度 roadmap 画像を取得し直すことが従来の方法であったこうすると撮影回数が多くなり使用する造影剤量が増えることが容易に予想されるまた局所麻酔下での血管内治療の場合は長時間の手技に伴って体動が出てくればその都度造影をし直すことになる今回使用した D roadmap 機能は術中の C アームの操作による透視方向の変更に応じて同時に次元画像も追従する機能であり透視方向の変更に応じてその都度 roadmap を作成する必要がなく放射線量造影剤量を制限できる D roadmap 機能の使用に関しては脳動脈瘤頚部内頸動脈狭窄症などでの使用が報告されている,) D roadmap に用いた画像としては DDSA 画像のみならず MRA 画像も用いられておりこの場合はほぼ造影剤を使用する 1 ことなく手技が行われている我々のシリーズでは症例で罹患静脈洞の DDSA 画像を症例で C one-beam CT での骨の D 再構成画像を用いているが前症例では MRA 画像でも罹患静脈洞が描出されており MRA 画像の使用も十分可能であったと考える D roadmap 機能の欠点として体動による画像追従性能カテーテル挿入などの手技に伴う血管の偏位などが問題になってくる今回局所麻酔で手技を行った症例では体動による画像のずれも自

12 動補正されており手動での画像補正は必要なかったまた今回治療対象としたものが罹患静脈洞下錐体静脈洞などといった比較的大きなものであったことも正確な補正を必要としなかった要因と考える D r oadmap 機能は透視に写っている骨の情報と次元画像の骨の情報を次元的にマッチングさせているため理論的には水平垂直回転方向の体動にも十分対応できるしかし我々が急性期血行再建術症例でこの機能を使用した際の印象では不穏時などの大きな体動には自動補正できないことを経験している大きな体動時には透視内に骨の情報が無くなりマッチングの精度が落ちるためでありやはり比較的協力が得られる局所麻酔症例で目的とする病変が小さすぎない方が安全であると考えるまた頭蓋内血管や頚部血管など骨組織に固定されていない動脈の場合はワイヤーやガイディングカテーテルの留置によって D roadmap 画像が真の血管と大きくずれてしまうことを経験するしかしながら dural AVF における TVE の場合は罹患静脈洞はほぼ骨硬膜組織に固定されているため本シリーズでは血管の偏位が問題となることはなかったその他の欠点として C one-beam CT を撮影する際の被曝線量が比較的高いことが挙げられる特に今回紹介した方法ではシャントポイントを把握するための HRCT に加えて T VE アプローチ描出のための DDSA も必要とした我々が行った線量測定では H R CT を 1 回撮影するのに.mGy を要した一方 1 inch の一側透視は.mGy/min の透視線量であり HRCT1 回撮影は single plane で約分透視に相当する一見するとかなりの透視線量のように

13 思うが本技術が導入されるまではシャントポイントの同定のために複数回の撮影頻回な透視を行いさらにシャントポイントが正確に同定できなければ長時間の被曝を要する sinus packing を行っていたことを考えると多くの情報が 1 回撮影によって得られる H R CT は妥当であると考える今回のシリーズでも平均線量が約 Gy であり平均手技時間が 00 分と比較的長かった割には低線量であったと考える結語 dural AVF に対する TVE において従来はシャントポイントの同定シャントポイントへの到達のため多方向での頻回な撮影を必要としていたが血管撮影装置の新機能を活用することにより造影剤の使用量制限被爆軽減につながったまたマイクロカテーテルのシャントポイントへの誘導の確認が容易となり限局性シャントポイントを有する症例に対して target embolization が可能となった利益相反の開示筆頭著者および共著者全員が利益相反はない文献 1. Eesa M, Sharma P, Mitha AP, et al. Angiographic computed tomography with selective microcatheterization in delineating surgical anatomy in the case of a dural arteriovenous fistula. J Neurosurg 00; 1:1-1.

14 1 1. Hiu T, Kitagawa N, Morikawa M, et al. Efficacy of DynaCT digital angiography in the detection of the fistulous point of dural arteriovenous fistulas. AJNR 00; 0:-1.. Aadland TD, Thielen KR, Kaufman TJ, et al. D C- arm conebeam CT angiography as an adjunct in the precise anatomic characterization of spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR 0; 1:-0.. Munich SA, Theessen H, Johnson AK, et al. "Contrast-Less" stent-assisted coiling of an A1 aneurysm. J Stroke Cerebrovasc Dis. 01; ():-.. Kocer N, Kizilkilic O, Babic D, et al. Fused magnetic resonance angiography and D fluoroscopic visualization for endovascular intracranial neuronavigation. J Neurosurg 01; : Figure 1. Representative case 1. Angiography shows the cavernous dural AVF fed from the left external carotid arteries and drained to the left superior ophthalmic vein only. There is no drainage to bilateral IPS (A). Fluoroscopy with real-time roadmap function shows the microcatheter advanced to the cavernous sinus (B). High resolution cone-beam CT (HRCBCT) indicates the catheter

15 is around the shunt point (Arrow) (C). Angiography shows disappearance of the shunt after target embolization (D, E) Figure. Representative case. Angiography shows the transverse dural AVF fed from the left external carotid arteries and drained to the cortical veins (A). HRCBCT shows the shunt point (Arrow) is localized near the proximal stump of the sinus (B). Angiography shows disappearance of the shunt after target embolization (C, D). 1 1 Table Table 1 Summary of TVE procedures in this series 1

16 Summary of TVE procedures in this series Case No. Procedure No. Age/Sex Location Shunt Real-time D Target Operation Contrast Radiation dose Anesthesia point road map embolizatio time (min) volume (ml) (mgy) 1 1 anterior condylar affected sinus local /M diffuse impossible confluence (ACC) affected sinus general /F tentorium localized affected sinus general possible /F cavernous sinus localized bone local possible multiple affected sinus local 0 1. (confluence, affected sinus general /F diffuse impossible transversesigmoid affected sinus general 0. sinus, affected sinus local 1. 1 /F cavernous sinus diffuse not available local impossible /M transverse sinus localized affected sinus local possible /F cavernous sinus diffuse bone local impossible 1. 1 /M cavernous sinus diffuse not available local impossible (mean) 0. (mean) 1. (mean)

17 Fig.1A

18 Fig.1B

19 Fig.1C

20 Fig.1D

21 Fig.1E

22 Fig.A

23 Fig.B

24 Fig.C

25 Fig.D

症例報告 JNET 2: , 2008 Anterior condylar confluent 近傍硬膜動静脈瘻の 2 例 1) 佐々木哲郎 2) 長島久 2) 佐藤大輔 2) 小山淳一 1) 本郷一博 Dural arteriovenous fistula around the ant

症例報告 JNET 2: , 2008 Anterior condylar confluent 近傍硬膜動静脈瘻の 2 例 1) 佐々木哲郎 2) 長島久 2) 佐藤大輔 2) 小山淳一 1) 本郷一博 Dural arteriovenous fistula around the ant 症例報告 JNET 2:212-216, 2008 Anterior condylar confluent 近傍硬膜動静脈瘻の 2 例 1) 佐々木哲郎長島久佐藤大輔小山淳一 1) 本郷一博 Dural arteriovenous fistula around the anterior condylar confluent: Report of two cases Tetsuo SASAKI

cone- beam CT D roadmap ) 本論 を, 本脳神経 管内治療学会機関誌 JNET Journal of Neuroendovascular Therapy に投稿するにあたり, 筆頭著者, 共著者によって, 国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します

cone- beam CT D roadmap ) 本論を, 本脳神経管内治療学会機関誌 JNET Journal of Neuroendovascular Therapy に投稿するにあたり, 筆頭著者, 共著者によって, 国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します