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1 肝臓教室血管造影について 2012 年 3 月 22 日

2 病院フロアマップ (2 階 ) 血管造影室 ( 入り口は手術室 ) 血管造影全般 透視室 3 番 リザーバー造影 CT 室 1 番 angio CT ( カテーテルを動脈に留置した状態で造影しながらCT 撮影 ) 血管造影室 南 血液浄化センター 東 手術室 エレベーターホール 救急病棟 西 放射線検査室 CT 室 1 番 北 透視室 3 番

3 血管造影 適応症例腫瘍性病変 腹部動脈瘤 血管の狭窄の診断腹腔内あるいは消化管出血の原因検索 存在診断 CT,US( エコー検査 ),MRI,RI 検査でも可能 最近では治療を前提に行われることが多い 血管造影室で行われる主な治療 腫瘍の塞栓術(TACE) 抗がん剤の動注( 肝動注化学療法 ) HAI, リザーバー留置 簡易リザーバー留置 システム Ⅰ 留置など リザーバー留置に伴う血行改変術 肝細胞癌破裂時の止血術

4 仰向けに寝た姿勢で 足の付け根又は肘にある動脈に針を刺して カテーテルを入れます このカテーテルを調べたい血管の近くまで移動させ造影剤を注入して X 線撮影 (DSA 撮影 ) を行ないます 検査時間造影検査のみ :1 時間程度治療を行う場合 :2 時間程度 カテーテルの種類 ( 一例 ) TWIST ( 鼠径穿刺 ) RH ( 鼠径穿刺 ) 正面側面正面側面

5 DSA 撮影 目的とする血管までカテーテル先端が到達すると撮影を行い 一回の撮影は 20 秒程度で血管の走行と腫瘍の血流状態を確認します 0[ 秒 ] 2.5[ 秒 ] 7[ 秒 ] 18~20[ 秒 ] 造影剤注入開始肝動脈相平衡相門脈相 撮影開始 撮影終了

6 DSA とは? Didital デジタル= デジタル 電子的に Subtraction サブトラクション= 引き算 Angiography アンギオグラフィー = 血管造影 引き算することで骨が見えなくなり血管の走行や腫瘍がよく見えるようになります ー = 造影剤注入後注入前 ( 単純 ) 血管像

7 診断や治療のために造影する血管 上腸間膜動脈 腹腔動脈 総肝動脈

8 上腸間膜動脈の造影 上腸間膜動脈の造影 ( 動脈相 ) 上腸間膜動脈の造影 ( 静脈相 ) 上腸管膜動脈 門脈 動脈相 上腸管膜動脈は大腸などに流れる動脈に分岐して 大腸に血液を供給していますが 先天的に肝臓へ血液を供給する肝動脈が分岐していることがあるので このような血管の有無を確認します 静脈相 動脈から流れ込んだ血液は静脈から流れ出し 門脈として肝臓に流れ込みます この門脈に狭窄や閉塞などの有無を確認します

9 門脈の流れを確認する理由 総肝動脈 門脈 動脈相 肝臓へ流れ込む血液の 20% は肝動脈から 80% は門脈からとなっており門脈がそのほとんどを占めています これに対し 腫瘍へ流れ込む血液は 100% が肝動脈からとなっています 静脈相 門脈が狭窄又は閉塞した状態だと肝臓へ流れ込む血液の量が少なくなるので肝臓の機能が低下します このような状態で 腫瘍を治療するために肝動脈を塞栓すると さらに 肝臓に流れ込む血液の量が減ってしまうので肝臓の機能が低下して 全身の状態が悪くなり 腫瘍に対する治療を行うことができなくなります 門脈の状態を確認することで治療を行うことが可能なのか またはどの程度行えるのかを判断します

10 腹腔動脈と総肝動脈の造影 腹腔動脈の造影 総肝動脈の造影 左胃動脈総肝動脈 脾動脈 腹腔動脈 胃十二指腸動脈 右肝動脈右胃動脈 中肝動脈 左肝動脈 総肝動脈 胃十二指腸動脈 肝臓の動脈の分岐の仕方 向きが人それぞれ違うため 総肝動脈 脾動脈 左胃動脈 下横隔動脈などの分岐を確認します 右肝動脈 中肝動脈 左肝動脈 胃十二指腸動脈 右胃動脈などの分岐や腫瘍の染まりを確認します 腫瘍の大きさ 数 染まり具合なども確認します 目的の腫瘍の大きさ 数 染まり具合が分からない診断困難例は CT 撮影へ

11 angio-ct 血管造影と同時に CT を撮影する方法 とくに肝臓がんの詳しい診断に有効とされている CTAP( 経動脈性門脈造影下 CT) 肝腫瘍の存在診断カテーテルを上腸間膜動脈に留置し 造影剤を注入 門脈から肝実質へ造影剤が流入した時点 ( 注入開始から 30 秒後 ) で撮影する 肝細胞癌, 転移性肝腫瘍では門脈より血流をとらないことより低吸収として描出される 上腸管膜動脈の造影 ( 門脈相 ) 低吸収として描出される

12 CTHA( 肝動脈造影下 CT) 腫瘍病変の血流の状態把握進行肝細胞癌や早期肝細胞癌との鑑別カテーテルを総肝動脈に留置し 造影剤を注入 注入開始後 12 秒に行う早期相の撮影では肝細胞癌は動脈血流優位なため高吸収として描出される 60 秒後の撮影では癌結節周囲がリング様に高吸収域となる コロナサイン がみられる 一方 偽病変だとこのコロナサインがみられないため 鑑別が可能となる 総肝動脈の造影 ( 動脈相 ) 高吸収 ( 強い造影効果 ) 早期相 総肝動脈の造影 ( 平衡相 ) コロナサイン 後期相

13 腫瘍の大きさ 数 悪性度 部位がわかったところで治療方法が選択されます TACE 癌細胞に栄養や酸素を送っている肝動脈を確認し 抗がん剤をリピオドールという造影剤の一種と混ぜたものを注入した後 ジェルパードという ( ゼラチンの粒 ) 塞栓剤で栄養血管をつめることによりがん細胞を壊死させる * 比較的幅広い対象の患者さんに治療が可能ですが 門脈という肝臓の血管が腫瘍によって閉塞していたり肝予備能が極端に低かったりすると対象となりません リザーバー留置 抗がん剤を動脈に直接流すためのカテーテルを留置する 留置したカテーテルを使って入院中 もしくは外来通院で治療が可能となる

14 TACE の例 治療前の総肝動脈の造影 造影剤による腫瘍 ( ) の染まりを確認できる 治療前のマイクロカテーテルからの造影 マイクロカテーテル ( ) からの造影で腫瘍の染まりを確認できる 治療後の総肝動脈の造影 治療により腫瘍 ( ) と栄養血管に塞栓物質と油性造影剤の混合液が詰まっているので造影剤による染まりは確認できない 治療後の総肝動脈の X 線画像 治療により腫瘍 ( ) と栄養血管に塞栓物質と油性造影剤の混合 ( 黒色の部分 ) 液が詰まっていることを確認できる

15 放射線は危険? テレビのニュースや新聞では放射能汚染について毎日のように報道され 放射線は危険 がんになる とういうイメージがあるのではないでしょうか? 確かに大量の放射線を一度に浴びれば発がん率が上がったり 身体に影響が出たりすることもあります 必ずしも放射線 = 危険というわけではありません

16 日常生活と放射線 例えば人生を80 年とすると 一生涯の間に 1.5[mSv] 80で120[mSv] の自然放射線を受けることになりますが放射線による発ガン率の増加はみられない インドのケララ : 年間 3.8[mSv]( 同じように計算すると一生涯に約 300[mSv]) と日本よりもかなり多量の自然放射線がある地域ですが がんや白血病になる人の割合はほとんど変わりません ( 放射線を出すトリウムという元素を含む砂が原因 ) 参考 胸部レントゲン0.05mSv 前後 ( 腹部レントゲン0.38mSv 前後 ) 腹部 CT 5mSv 前後 ( 血管造影 6mSv 前後 )

17 80 年間で日本で 120mSv インドのケララ地方では 300mSv にも及ぶのに発がん率に差が無いのはなぜだろう? 被曝によって発生する活性酸素は 生体の防御能力で消去されたり DNA 損傷が発生しても修復され 遺伝子に傷がある細胞ができてもがんにならないように自爆するという機能があるため 時間的に余裕があればあるほど影響は修復されます このため 80 年間日本で暮らすと計算上 120mSv になりますが 120mSv ぶんの影響があるわけではないことが明らかになっています 同じように 経過観察など繰り返して検査を行う場合でも数時間 ~ 数日間の期間があくことによる回復効果が期待できるため 検査によって発がん率があがることはありません

18 病気の早期発見 > 被ばくの影響 健康 入院期間の短縮 安心 検査料金病院への通院の手間 待ち時間 検査に伴う苦痛 不安 被ばくすることによる利益がない場合の被ばくは何の価値もありませんが 病院で通常行われる検査や治療は患者さんにとって検査で得られる利益が放射線被ばくによる不利益を上回るという価値があるために行なわれています X 線検査を受ければ当然被ばくをすることになりますが 私たち ひとりひとりに必要な検査を受けなければ病気の早期発見や診断の確定に支障を来たす恐れがあります 通常の放射線検査では被曝による影響を心配するほどの放射線量は使われていませんので安心して検査を受け病気の早期発見 現在の病状の把握にお役立てください

19 検査料金の目安 1 割 2 割 3 割 一般撮影 胸写 ( 立 ) 腹単 ( 立 臥 ) CT 単純 単純 + 造影 MRI 単純 単純 + 造影 ( プリモビスト ) 肝シンチ アシアロ 血管造影 外来 SystemI 入院 TACE 放射線治療 定位放射線治療一連で 通常治療 一回目 回目以降 * 使用する薬剤 ( 造影剤 ) や器材 保険制度によって多少違ってきます 単位 [ 円 ]

20 ご清聴ありがとうございました

21 確定的影響2つに区分され 的影響放射線の人体への影響は確定的影響と確率的影響の 両方の影響について考慮する必要があります 放射線被曝と健康への影響 早期影響身体的影響放射線の晩発影響影響遺伝的影響突然変異染色体異常 脱毛 皮膚紅斑出血 白血球減少不妊白内障白血病がん寿命の短縮 確率

22 確定的影響 ある被ばく線量までは放射線による影響は出ず ある一定の値 ( しきい線量 ) を超えると障害が現れます しきい線量は年齢 性別 組織 臓器ごとに異なるり 1~5% の人々に異常が認められる線量のことです しきい値 脱毛 皮膚紅斑出血 白血球減少 2000mGy 500mGy 不妊 3000mGy 白内障 2000mGy

23 確率的影響 被ばく線量の増加とともに影響の発生確率が増加するが障害の重篤度は線量に関係しない しきい線量がないため 少ない線量でも線量の増加とともに影響の発生率は増加するが 広島 長崎の原爆被爆者を対象にした疫学的調査において 50~200mSv 以下の被ばくでは 放射線の影響と自然発生する影響との統計的有意差は認められていない 例胸部レントゲン約 0.05mSv 腹部レントゲン約 0.38mSv 腹部 CT 約 5mSv 血管造影約 6mSv したがって 放射線検査で受けるわずかな被曝線量では確率的影響の発生を心配する必要はありません

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