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あおいみつだ
5 years ago
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1 各種がん 144

2 がんの診療の流れこの図はがんの受診から経過観察への流れです大まかでも流れがみえると心にゆとりが生まれますゆとりは医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょうあなたらしく過ごすためにお役立てくださいがんの疑い体調がおかしいなと思ったまま放っておかないでくださいなるべく早く受診しましょう受診受診のきっかけや気になっていること症状など何でも担当医に伝えてくださいメモをしておくと整理できますいくつかの検査の予定や次の診察日が決まります検査診断検査が続いたり結果が出るまで時間がかかることもあります担当医から検査結果や診断について説明があります検査や診断についてよく理解しておくことは治療法を選択する際に大切です理解できないことは繰り返し質問しましょう治療法の選択がんや体の状態に合わせて担当医は治療方針を説明しますひとりで悩まずに担当医と家族周りの方と話し合ってくださいあなたの希望に合った方法を見つけましょう治療治療が始まります治療中困ったことやつらいこと小さなことでも構いませんので気が付いたことは担当医や看護師薬剤師に話してくださいよい解決方法が見つかるかもしれません経過観察治療後の体調の変化やがんの再発がないかなどを確認するためにしばらくの間通院します検査を行うこともあります

3 目次がんの診療の流れ 1. がんと言われたあなたの心に起こること乳がんとは検査と診断病期 ( ステージ ) 治療手術 ( 外科治療 ) 放射線治療薬物療法経過観察転移再発診断や治療の方針に納得できましたか? セカンドオピニオンとは? メモ / 受診の前後のチェックリストがんの冊子乳がん

4 1. がんと言われたあなたの心に起こることがんという診断は誰にとってもよい知らせではありませんひどくショックを受けて何かの間違いではないか何で自分がなどと考えるのは自然な感情です病気がどのくらい進んでいるのか果たして治るのか治療費はどれくらいかかるのか家族に負担や心配をかけたくない人それぞれ悩みは尽きません気持ちが落ち込んでしまうのも当然ですしかしあまり思いつめてしまっては心にも体にもよくありませんこの一大事を乗りきるためにはがんと向き合い現実的かつ具体的に考えて行動していく必要がありますそこでまずは次の 2 つを心がけてみませんかあなたに心がけてほしいこと情報を集めましょうまず自分の病気についてよく知ることです担当医は最大の情報源です担当医と話すときにはあなたが信頼する人にも同席してもらうといいでしょうわからないことは遠慮なく質問してくださいまたあなたが集めた情報が正しいかどうかをあなたの担当医に確認することも大切です他の病院でセカンドオピニオンを受けることも可能です ( セカンドオピニオンについては26ページをご覧ください ) 知識は力なり正しい知識はあなたの考えをまとめるときに役に立ちます 1

5 がんと言われたあなたの心に起こること 1 病気に対する心構えを決めましょうがんに対する心構えは積極的に治療に向き合う人治るという固い信念をもって臨む人なるようにしかならないと受け止める人などいろいろですどれがよいということはなくその人なりの心構えでよいのですそのためにはあなたが自分の病気のことをよく知っていることが大切です病状や治療方針今後の見通しなどについて担当医からよく説明を受けいつでも率直に話し合いその都度十分に納得した上で病気に向き合うことに尽きるでしょう情報不足は不安と悲観的な想像を生み出すばかりですあなたが自分の病状について理解した上で治療に取り組みたいと考えていることを担当医や家族に伝えるようにしましょうお互いが率直に話し合うことがお互いの信頼関係を強いものにししっかりと支え合うことにつながりますにゅうではこれから乳がんについて学ぶことにしましょう 2 がんの冊子乳がん

6 2. 乳がんとはにゅうぼう乳せんよう房は乳腺と脂肪から構成されています ( 図 1) 乳腺には腺葉と呼ばれる15 ~ 20 個の組織の集まりがあり腺葉は乳しょうよう管と多数の小葉から構成されています乳汁はこの小葉でつぶんぴくられ乳管を通って乳頭から分泌されます図 1. 乳房と周囲の構造乳がんの多くは乳管から発生し乳管がんと呼ばれます小葉から発生する乳がんは小葉がんと呼ばれます乳管がん小葉がんは乳がん組織を顕微鏡で検査 ( 病理検査 ) すると区別できますこの他に特殊な型の乳がんがありますがあまり多くはありません 3

7 乳がんとは 2 乳がんが見つかるきっかけとしてはマンモグラフィなどによる乳がん検診を受けて疑いを指摘される場合やあるいは自分で症状に気付く場合などが多いようです乳がんの症状自分で気付く症状としては乳房のしこり乳房のエクボなはど皮膚の変化乳房周辺のリンパ節の腫れ遠隔転移 ( 骨肺胸膜肝臓脳など ) の症状がありますがんの種類や性質によって広がりやすさ転移のしやすさは大きく異なります乳がんが進行すると腫瘍が大きくなり注意深く触るとしこりがわかるようになりますただししこりがあるからといってすべてが乳がんというわけではありません乳頭から血の混じった分泌液が出ることもあります乳がんが乳房の皮膚の近くに達するとエクボのようなひきつれがしっしんできたり乳頭や乳輪部分に湿疹やただれができたり時にはオレンジの皮のように皮膚がむくみ赤くなったりします乳房のしこりがはっきりせず乳房の皮膚が赤く痛みや熱をもつ乳がんを炎症性乳がんと呼びます乳房周辺のリンパ節に転移するとわきの下などにしこりができたりリンパ液の流れがせき止められてしまうため腕がむくんできたり腕に向かう神経を圧迫して腕がしびれたりすることがあります腰背中肩の痛みなどが持続する場合は骨転移が疑われ負荷がかかる部位に骨転移がある場合はせき骨折を起こす危険があります ( 病的骨折 ) 肺転移の場合は咳が出たり息が苦しくなったりすることがあります肝臓の転移は症状が出にくいのですが肝臓が大きくなると腹部が張ったり食欲がなくなったりすることもありますまた痛おうだんみや黄疸が出ることもあります 4 がんの冊子乳がん

8 2 乳がんとは乳がんのリスク乳がんの発生には女性ホルモンのエストロゲンが深く関わっていることが知られていますすなわち体内のエストロゲン濃度が高いこと例えば閉経後の女性ホルモン補充療法などでもリスクが高くなる可能性があるとされていますまた閉経後の肥満高齢での初産成人期の高身長早い初経年齢遅い閉経年齢出生時の体重が重いなどが乳がんの発症を増加させるリスク要因とされていますこの他出産経験のない女性は出産経験のある女性よりもまた授乳経験のない女性は授乳経験のある女性よりも乳がん発症リスクが高いことがわかっています生活習慣では閉経後の女性では運動によって乳がんのリスクを減少させるということはほぼ確実であるとされています一方飲酒習慣や喫煙によりリスクが高くなることもほぼ確実とされていますその他糖尿病も乳がんのリスクを高くすることがわかっていますまた乳がんを発症した人の 5 ~ 10% は乳がんを発症しやすい遺伝子をもつと考えられていますその一方で乳がんを発症した人の多く (90 ~ 95%) は食生活などの環境因子の影響が複雑に関与していると考えられますので一般的には遺伝以外の因子が主に関与していることになります 5

9 検査と診断 3 3. 検査と診断乳がんが疑われるとしこりや病変の存在を視診触診およびマンモグラフィ超音波 ( エコー ) 検査などの画像検査で確認します次に病変に針を刺して細胞や組織を採取して顕微鏡で調べる病理検査病理診断を行いますまた病変の状態や広がりを調べるために必要に応じてCT MRI 腹部超音波骨シンチグラフィ PETなどの画像検査も行います妊娠中に乳がんと診断された場合検査や手術薬物療法放射線治療は妊娠の時期によって流産や胎児への影響を起こす危険性があります担当医や家族と十分に相談をすることが必要です 1 視診触診乳房を観察して形状や左右差皮膚の変化を調べます次に指で乳房やわきの下に触れてしこりの性質 ( 硬さや動き方大きさや形個数など ) を調べます 6 がんの冊子乳がん

10 2 マンモグラフィ検査病変の位置や広がりを調べる図 2. マンモグラフィ検査ために行われる乳腺専用のX 線ひばく検査です少ない被曝線量で乳房組織を鮮明に映し出すために板状のプレートで乳房を挟んで圧迫しうすく引き伸ばして撮影します ( 図 2) そのため乳房を圧迫される痛みがありますが視診触診で発見しにくい小さな病変も見つけることができます画像の性質上乳腺の発達している若い人では病変が存在していても見つかりにくいことがありますまたマンモグラフィで高濃度乳房とされる症例 ( 乳腺の密度が高くマンモグラフィで白く見える部分が多い状態 ) では超音波検査のほうが乳がんを検出できることが知られています 3 超音波 ( エコー ) 検査乳房内の病変の有無しこりの性状や大きさわきの下など周囲のリンパ節への転移の有無を調べます乳房の表面からてんしょくし超音波を発生する器械 ( 探触子 : プローブ ) をあてて超音波の反射の様子を画像で確認します X 線のように放射線による被曝の心配がありませんので妊娠中でも検査が可能ですベッドにあおむけに寝た姿勢で受けられる検査で痛みもなく体に負担がありません 7

検査と診断 3 4 乳腺の CT 検査 MRI 検査手術や放射線治療などを検討するとき病変の広がりを調べるために行う検査です ( 図 3) CTはX 線を MRIは磁気を使って体の内部を描き出します CTやMRIで造影剤を使用する場合アレルギーが起こることがありますので以前に造影剤のアレルギーを起こした経験のある人は

11 検査と診断 3 4 乳腺の CT 検査 MRI 検査手術や放射線治療などを検討するとき病変の広がりを調べるために行う検査です ( 図 3) CTはX 線を MRIは磁気を使って体の内部を描き出します CTやMRIで造影剤を使用する場合アレルギーが起こることがありますので以前に造影剤のアレルギーを起こした経験のある人は医師に申し出てください図 3. CT 検査の様子 5 全身のがんの広がりを検索するための検査乳がんが転移しやすい遠隔臓器には骨肺肝臓脳などがありますがんの乳腺以外への広がりを調べるために必要に応じてCT MRI 腹部超音波( エコー ) 骨シンチグラフィ PET-CT 検査などの画像検査が行われます 8 がんの冊子乳がん

12 6 病理検査病理診断 ( 細胞診組織診 ) 病変の一部を採取してがんかどうかを顕微鏡で調べる検査ですがん細胞が含まれていればその細胞の種類や性質なども調べます細胞診検査は大きく分けて乳頭からの分泌液を採取して行う分泌液細胞診と病変に細い針を刺し細胞を吸引して行せんしう穿刺吸引細胞診があります体への負担が比較的少ない検査ではあるものの偽陽性 ( がんではないのにがんと診断されてしまうこと ) や偽陰性 ( がんであるのにがんではないと診断されてしまうこと ) がまれにあるという欠点があります組織診検査は病理診断を確定するための検査で生検と呼ばれています組織診では局所麻酔をしてから病変の一部を採取します注射針より少し太い針を使用する針生検さらに太い針を使用するマンモトーム生検皮膚を切開して組織を採取する外科的な生検があります細胞診に比べて調べられる細胞や組織の量が多いのでより確実な診断と詳しい情報を得ることが可能になります 9

13 検査と診断 3 サブタイプ分類薬物療法の選択については今までもホルモン受容体陽性や HER2( ハーツー ) 陽性などで検討されてきましたが近年サブタイプ分類という考え方が定着してきましたサブタイプ分類はがん細胞の性質で分類する考え方です ( 表 1) 調べられる要素はがん細胞の増殖に関わるタンパク質でホルモン受容体 ( エストロゲン受容体 [ER] とプロゲストロン受容体 [PgR]) HER2 Ki67( けーあいろくじゅうなな ) 値 ( 活動期にある乳がん細胞の占める割合 ) です表 1. サブタイプ分類サブタイプ分類ホルモン受容体 ER PgR HER2 Ki67 値ルミナル A 型陽性陽性陰性低ルミナル B 型 (HER2 陰性 ) 陽性弱陽性または陰性陰性高ルミナル B 型 (HER2 陽性 ) 陽性陽性または陰性陽性低 ~ 高 HER2 型陰性陰性陽性トリプルネガティブ陰性陰性陰性 10 がんの冊子乳がん

14 4. 病期 ( ステージ ) 病期とはがんの進行の程度を示す言葉で英語をそのまま用いて stage( ステージ ) ともいいます病期分類には2 種類ありわが国の学会で主に行われている臓器別がん登録の癌取扱い規約による病期分類と UICCと呼ばれる国際分類がありますわが国では 0 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 (ⅡA ⅡB) Ⅲ 期 (ⅢA ⅢB ⅢC) Ⅳ 期に分類されています UICCでは手術後の検査結果でⅠ 期をさらにⅠA 期とⅠB 期に分けていますが他はわが国の分類と同じです病期はがんが乳房の中でどこまで広がっているかリンパ節転移があるか骨や肺など乳房から離れた臓器への転移があるかなどによって決まります ( 表 2) 乳がんの治療方針はこの病期ごとにおおよその指針が決まっていますまた病期やがんの性質によって将来がんが再発するリスクをある程度推測することができます手術によって切除された病変について病理検査病理診断が行われがんの広がり形態性質を詳しく調べます腫瘍の大きさ広がり年齢異型度 ( グレード ) HER2タンパク質ホルモン受容体 Ki67の情報などを基に将来の再発リスク追加治療の必要性が検討されます治療方針についてはさらに糖尿病や心臓病など別の病気の有無年齢や患者さん自身の希望なども考慮して決定していきます 11

15 病期 ( ステージ )4 妊娠出産について乳がんの治療は治療後の妊娠や出産に影響を与えることがあります将来出産を希望している場合にはまず治療開始前にその希望を担当医に伝えよく相談をしましょう表 2. 乳がんの病期分類 0 期 Ⅰ 期 ⅡA 期 ⅡB 期 ⅢA 期 ⅢB 期 ⅢC 期 Ⅳ 期非浸潤がんといわれる乳管内にとどまっているがんまたは乳頭部に発症するパジェット病 ( 皮膚にできるがんの一種 ) で極めて早期の乳がんしこりの大きさが 2cm 以下でリンパ節や別の臓器には転移していないしこりの大きさが 2cm 以下でわきの下のリンパ節に転移がありそのリンパ節は周囲の組織に固定されず可動性があるまたはしこりの大きさが 2 ~ 5cm でリンパ節や別の臓器への転移がないしこりの大きさが 2 ~ 5cm でわきの下のリンパ節に転移がありそのリンパ節は周囲の組織に固定されずに可動性があるまたはしこりの大きさが 5cm を超えるがリンパ節や別の臓器への転移がないしこりの大きさが 5cm 以下でわきの下のリンパ節に転移がありそのリンパ節は周辺の組織に固定されている状態またはリンパ節が互いに癒着している状態またはわきの下のリンパ節転移がなく胸骨の内側のリンパ節に転移があるあるいはしこりの大きさが 5cm 以上でわきの下または胸骨の内側のリンパ節への転移があるしこりの大きさやリンパ節への転移の有無に関わらず皮膚にしこりが顔を出したり崩れたりむくんでいるような状態炎症性乳がんもこの病期から含まれるしこりの大きさに関わらずわきの下のリンパ節と胸骨の内側のリンパ節の両方に転移のあるまたは鎖骨の上下にあるリンパ節に転移がある別の臓器に転移している乳がんの転移しやすい臓器 : 骨肺肝臓脳など日本乳癌学会編臨床病理乳癌取扱い規約 2012 年 ( 第 17 版 ) ( 金原出版 ) より作成 12 がんの冊子乳がん

16 5. 治療乳がんの治療は手術 ( 外科治療 ) 放射線治療薬物療法 ( 内分泌 [ ホルモン ] 療法化学療法分子標的治療など ) がありますそれぞれの治療を単独で行う場合と複数の治療を組み合わせる場合とがありますがんの性質や病期全身の状態年齢合併する他の病気の有無などに加え患者さんの希望を考慮しながら治療法を決めていきます図 4は病期と治療法選択の目安を表にしたものです担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください図 4. 乳がんの臨床病期と治療臨床病期 0 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期術前の薬物療法乳房部分切除術または乳房切除術 ± センチネルリンパ節生検乳房部分切除術または乳房切除術 ± センチネルリンパ節生検 ± 腋窩リンパ節郭清薬物療法 ± 手術 ± 放射線治療 ± 緩和ケア術後のリスク判定病理組織診断 ( がんの広がり形態性質など ) 放射線治療薬物療法 ( 内分泌療法化学療法分子標的治療 ) ± は患者さんの症状により行う場合と行わない場合があることを意味します治療日本乳癌学会編科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン (1) 治療編 2013 年版 ( 金原出版 ) より作成 13

17 治療 5 1 手術 ( 外科治療 ) 乳がんの治療では手術によってがんを取りきることが基本となります手術は大きく分けて乳房部分切除術と乳房切除術とがありますきず手術直後には創から体液を排出するドレーンという管が数日間入れられていることがあります排液量が減ってきたら管を抜きます抜糸 ( 最近では抜糸を必要としない縫い方や抜糸が不要のテープ医療用接着剤を使用する病院も多くなってきています ) のころには創そのものからの痛みはかなり治まっています 1) 乳房部分切除術腫瘍の端から1 ~ 2cm 離れたところで乳房を部分的に切除します乳房部分切除術は病巣を確実に切除し患者さんが美容的に満足できる乳房を残すことを目的に行います乳房部分切除術を受けられる条件については明確なものはなくがんの大きさや位置乳房の大きさ本人の希望などにもよるので担当医とよく相談することが重要ですしこりが大きい場合は術前薬物療法によって腫瘍を縮小させてから手術を行いますだんたん手術中には切除した組織の断端 ( 切り口 ) のがん細胞の有無を顕微鏡で調べて確実にがんが切除できていることを確認する必要があります ( 術中迅速病理診断 ) がんが手術前の予想よりもはるかに広がっている場合は乳房切除術に変更するかもしくは追加切除術を行うこともあります通常手術後に放射線照射を行い切除後の乳房内再発を防ぎます 14 がんの冊子乳がん

18 2) 乳房切除術乳がんが広範囲に広がっている場合や複数のしこりが離れた場所に存在する多発性の場合は最初から乳房を全部切除する乳房切除術を行います 3) 乳房再建術乳房切除術後に患者さん自身のおなかや背中などから採取した組織 ( 自家組織 ) またはシリコンなどの人工物を用いて新たに乳房をつくることを乳房再建といいます乳頭を形成することもできます再建の時期については乳がんの手術と同時に行う場合 ( 一次再建 ) と数カ月から数年後に行う場合 ( 二次再建 ) とがあります再建手術は主に形成外科医が担当します従来は自家組織を用いた移植の場合にのみ公的医療保険が適用されていましたが現在はシリコンインプラントなどの人工物を使う場合にも保険の適用が拡大されていますしかし現在でも手術の内容や病院によっては自費診療の場合がありますまずは担当医に再建の希望を伝えよく相談しましょうかくせいえきか 4) わきの下のリンパ節郭清 ( 腋窩リンパ節郭清 ) がん細胞はリンパ液の流れに乗って周辺のリンパ節に入り込み転移を起こすことが知られていますしかし現在の手術前の検査ではリンパ節にがんが転移しているかどうかは正確にはわかりませんそこで乳がんの手術ではわきの下のリンパ節郭清 ( リンパ節を取り除く手術 ) を行い転移の有無を調べてきましたリンパ節郭清を行うと手術のあとに腕が上がりにくいしびれるむくみといった症状が起こることがありますこのため今日では手術前にリンパ節転移が明らかな場合にのみわきの下のリンパ節郭清が行われます 15

治療 5 センチネルリンパ節生検がん細胞が最初に転移するリンパ節をセンチネル ( 見張り ) リンパ節といいます ( 図 5) このリンパ節を摘出し顕微鏡で検査を行い転移がみられなければこれ以外のリンパ節郭清を省略しても再発率に影響がないことがわかっていますセンチネルリンパ節転移が 1 個でも陽性の場合には腋窩リンパ節郭清を行っているのが現時点での標準治療ですしかし近年

19 治療 5 センチネルリンパ節生検がん細胞が最初に転移するリンパ節をセンチネル ( 見張り ) リンパ節といいます ( 図 5) このリンパ節を摘出し顕微鏡で検査を行い転移がみられなければこれ以外のリンパ節郭清を省略しても再発率に影響がないことがわかっていますセンチネルリンパ節転移が 1 個でも陽性の場合には腋窩リンパ節郭清を行っているのが現時点での標準治療ですしかし近年術前検査で腋窩リンパ節転移が陰性とされていた場合では術後の薬物療法や放射線治療をしっかり行うことで腋窩リンパ節郭清を省略できる可能性が報告されていますこれを受けリンパ節への転移病巣の大きさによってその後の治療方針を決める病院もあります長期的成績が出ていないためいまだに慎重な判断が必要な状況です転移がある場合にリンパ節郭清をするかどうかは手術後の治療方針との兼ね合いで決められる場合もありますので詳しくは担当医にご質問ください図 5. センチネル ( 見張り ) リンパ節わきの下のリンパ節センチネル ( 見張り ) リンパ節しこり 16 がんの冊子乳がん

20 手術に伴う主な合併症について治療した側の腕が上がらない腕を回せない腕がだるい痛むしびれるわきの皮膚が突っ張るといった症状がみられることがあります胸の筋肉を切除した場合にはしばらく安静が必要ですが動かさないでいると肩や腕の関節や筋肉がこわばって動かしにくくなることがあります担当医に相談の上段階的に運動を取り入れていきましょうリンパ浮ふしゅ腫手術でリンパ節を切除したり放射線治療を行ったりしたあとに腕のリンパ液の流れが悪くなり腕がむくむことがありますこれをリンパ浮腫といいますそのようなときには横になるときなどに腕や肩の位置が高くなるようにするとむくみが軽くなることがありますリンパ浮腫を発症後の治療としてはきつめのサポーターのような弾性スリーブやバンデージ ( 弾性包帯 ) などの弾性着衣を着用したりリンパの流れを改善するマッサージを行ったりします日常生活の注意点や工夫日常的に行えるリンパ浮腫対策を退院前に担当医や看護師に確認しておきましょう 17

21 治療 5 2 放射線治療放射線治療は高エネルギーのX 線や電子線を体の外から照射して行われますがん細胞を通過した放射線は細胞の増殖を阻害しがんを小さくする効果があります放射線治療は放射線照射を行った部分だけに効果を発揮する局所療法です乳がんでは手術のあと温存した乳房やリンパ節皮膚での再発を予防するために放射線治療が行われることが多くなっていますまた再発した場合にがんの増殖や骨転移に伴う痛み脳への転移による神経症状などを改善するために行われることもあります放射線を照射する範囲や量は放射線治療を行う目的病巣のある場所病変の広さなどによって選択されます多くの場合外来での治療が可能です放射線治療の副作用について副作用は主に放射線のあたる部位にあらわれます治療中や治療終了直後に皮膚が日焼けをしたように赤くなることがあるので強くこすったりかいたりしないように気を付けましょう皮膚の赤みは治療終了後 1 週間から 2 週間でほとんど改善します治療後に皮膚が熱をもったり黒ずんだりカサカサになることがありますが多くは数年で元に戻ります治療後しばらくたってからまれに肺に炎症が起こることがあります咳や微熱が続くときは担当医に伝えるようにしましょう 18 がんの冊子乳がん

22 3 薬物療法薬物療法には手術の前にがんを小さくする手術や他の治療を行ったあとにその効果を補う根治目的の手術が困難な進行がんや再発に対して延命および生活の質を向上させるなどの目的があり病期リスクなどに応じて行われますどのような薬物をどのように組み合わせて治療を行うかはがんの広がりや性質病理検査の結果などによって検討されますどの薬剤を使うかはサブタイプ分類によりがん細胞の特性に合わせた薬物療法が選択されます ( 表 3) 表 3. サブタイプ分類による術前術後薬物療法選択サブタイプ分類選択される薬物療法ルミナル A 型内分泌 ( ホルモン ) 療法 ( 化学療法 ) ルミナル B 型 (HER2 陰性 ) 内分泌 ( ホルモン ) 療法化学療法ルミナル B 型 (HER2 陽性 ) HER2 型トリプルネガティブ内分泌 ( ホルモン ) 療法分子標的治療化学療法分子標的治療化学療法化学療法またしこりの大きさやリンパ節転移の有無に加えがん細胞の増殖に関わる要因から再発の危険を予測することができますそのため再発の危険性が高い場合より再発抑制効果の強い治療を行いそのリスクの低減を図りますルミナル A 型は再発の危険性が低く内分泌 ( ホルモン ) 療法の効果が高いため化学療法をしないことが多くなっています 19

23 治療 5 薬物療法後の妊娠出産について乳がんの薬物療法後多くの方で抗がん剤治療に伴って卵巣機能が抑制され月経がみられなくなります乳がん専門医と生殖専門医の協働の下治療後の出産の可能性を高めるためのさまざまな取り組みが進められています将来出産を希望している場合にはまず治療開始前にその希望を担当医に伝えよく相談をしましょう薬剤が高額であったり投与期間が長かったりすることで医療費が高額となる場合があります治療の方針について担当医から話を聞いた上で医療費に不安を感じた場合には担当医や看護師その他の医療スタッフなどにご相談くださいがん相談支援センターでも利用可能な高額療養費制度など確認することができます 1) 内分泌 ( ホルモン ) 療法乳がんはホルモン受容体 ( エストロゲン受容体 [ER] とプロゲステロン受容体 [PgR]) のあるものとないものに分けることができますホルモン受容体のある乳がんでは女性ホルモンががんの増殖に影響しているとされています内分泌 ( ホルモン ) 療法は女性ホルモンの分泌や働きを妨げることによって乳がんの増殖を抑える治療法でホルモン受容体のある乳がんであれば効果が期待できます内分泌 ( ホルモン ) 療法で使われる薬剤には抗エストロゲン剤選択的アロマターゼ阻害剤 LH-RHアゴニスト ( 黄体ホルモン放出ホルモン抑制剤 ) などがあります乳がんの手術後や転移性乳がんに用いられる抗エストロゲン剤は女性ホルモンのエストロゲン受容体への結合を阻害します選択的アロマ 20 がんの冊子乳がん

24 ターゼ阻害剤が作用する仕組みは閉経後の女性に対してアロマターゼの働きを抑え女性ホルモンの産生を抑えます閉経前の女性の場合は卵巣からの女性ホルモンの分泌を抑える LH-RHアゴニスト ( 黄体ホルモン放出ホルモン抑制剤 ) を併用することがありますその他にもプロゲステロン製剤などを使用する場合もあります治療の目的や使う薬の種類によって治療期間や効果の目安は変わりますが手術後に行う場合は5 年間から10 年間の投与が標準です内分泌 ( ホルモン ) 療法の副作用について一般に内分泌療法の副作用は化学療法に比べて軽いといわれていますが顔面の紅潮やホットフラッシュ ( ほてりのぼどうきせ ) 発汗動悸などの更年期障害のような症状が出る場合もありますこれらの症状の多くは治療を開始して数カ月で治まりますが症状によっては使用するホルモン剤の種類を変更したり症状を和らげる薬を投与したりすることもありますまた薬剤によっては高脂血症血栓症骨粗しょう症のリスクが高まることが知られているのでそのようなリスクを少なくするための治療を併用することもあります 2) 化学療法がん細胞は正常細胞と違い際限なく増殖し続けるという性質があります化学療法では抗がん剤の殺細胞効果により細胞増殖を制御しているDNAに作用したりがん細胞の分裂を阻害したりすることでがん細胞の増殖を抑えます術前化学療法として手術を行うことが困難な場合やしこりが大きいために乳房部分切除術ができない場合に 3カ月から半年ほどの化学療法を行うことがありますこの方法によっ 21

25 治療 5 て手術や乳房部分切除術を受けられる人が増えています術前化学療法で腫瘍が十分に縮小しない場合は乳房切除術を行ったり必要に応じて放射線治療や内分泌 ( ホルモン ) 療法を追加したりすることもあります術後化学療法を行う目的はどこかに潜んでいる微小転移を死滅させることです術後化学療法によって再発率死亡率が低下することが報告されており早期の乳がんでは多くの場合転移再発を防ぐ目的で行われますまた作用が異なる複数の抗がん剤を使用することによってがん細胞への効果が高まることが明らかになったことから術後化学療法においては複数の抗がん剤を組み合わせて使用します化学療法の副作用について抗がん剤は正常な細胞にも作用するため副作用があります特に髪の毛口や消化管などの粘膜あるいは血球をつくる骨髄など新陳代謝の盛んな細胞が影響を受けやすく脱毛口内炎下痢が起こったり白血球や血小板の数が少なくなったりすることがありますその他全身のだるさ吐き気手足のしびれや感覚の低下筋肉痛や関節痛皮膚や爪の変化肝臓の機能異常などが出ることもあります 3) 分子標的治療分子標的治療薬はがんの増殖に関わっている分子を標的にしてその働きを阻害する薬でさまざまな薬剤があります抗 HER2 薬は乳がんの増殖に関わっていると考えられている細胞の表面にあるタンパク質 (HER2) の働きを阻害する薬です 22 がんの冊子乳がん

26 6 経過観察分子標的治療の副作用について分子標的治療薬はがん細胞だけを狙い撃ちにするため副作用は軽いといわれますが心臓機能の低下が起こることもあり寒気や発熱など特有の症状が出ることもあります 6. 経過観察手術後の治療予定は手術時の状態手術で切除した組織の病理診断の結果はじめの治療の効果などによって変わってきますまた体調の回復具合や治療による副作用の程度などによっても異なります継続して治療を行わない場合でも3カ月から6カ月ごとに問診視診触診を中心とした診察を受けるために定期的に通院しますその後体の状態をみながら通院の間隔を6カ月に延ばし 5 年過ぎたら1 年間隔にするのが一般的です担当医によく確認しておきましょう乳がんは手術後 5 年あるいは10 年過ぎてから再発することもあります定期的な診察を受けるだけでなく治療後の胸や反対側の乳房の自己検診を継続的に行い体調に変化を感じたときには医療機関に相談しましょう 23

27 転移 7 7. 転移転移とはがん細胞がリンパ液や血液の流れに乗って別の臓器に移動しそこで次の病巣を形成することをいいます乳がんは転移が早い時期から起こりやすいタイプですつまり手術で乳がんを取りきったようでもその時点で検査では見つけることの困難ながん細胞がすでに別の臓器に移動している場合があります乳がんが最初に転移しやすい臓器としては腫瘍の近くにあるリンパ節や骨皮膚があります遠く離れた臓器では肺肝臓脳への転移が起こることもあります肺や肝臓脳などへの転移では内分泌 ( ホルモン ) 療法や化学療法分子標的治療などの薬物療法を中心にしてなるべく進行を遅らせることやがんによるつらい症状を和らげることが目標となります脳への転移に対しては放射線治療を組み合わせることもあります骨への転移があるときには痛みや骨折のリスクを減らす目的で骨吸収抑制薬 ( 骨を破壊する細胞の機能を抑え骨吸収を抑制する薬 ) が使われることがありますまた痛みの症状緩和のために手術や放射線治療を組み合わせることもありますそれぞれの患者さんによって転移の状態は異なるため症状や体調あるいは希望に応じて治療やケアの方針を決めていきます 24 がんの冊子乳がん

28 8 再発 8. 再発再発とは治療の効果により目に見える大きさのがんがなくなったあと再びがんが出現することをいいます乳がんは治療後 3 年までに再発することが比較的多いのですが 5 年から10 年を経過して起こることもありますサブタイプ別ではルミナルA 型の再発率が他のサブタイプと比較して少なくルミナルB 型 (Ki67 高値 ) はルミナルA 型よりも再発リスクが高いとされていますなお乳房部分切除術を行ったあとの乳房に起こる再発は乳房内再発また乳房を全部摘出したあとの胸壁の皮膚やリンパ節に起こる再発は局所領域再発といいますこれらの再発はその部分だけに起こっている可能性があり遠隔臓器への転移 ( 再発 ) とは治療方針が異なるので区別します乳房内再発や局所領域再発だけの場合には再度切除が可能であれば手術を行って根治を目指します状況によって薬物療法や放射線治療を組み合わせますそれぞれの患者さんによって再発の状態は異なるため症状や体調あるいは希望に応じて治療やケアの方針を決めていきます参考文献 : 日本乳癌学会編 : 臨床病理乳癌取扱い規約第 17 版,2012 年 ; 金原出版日本乳癌学会編 : 科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン (1) 治療編 (2) 疫学診断編 2015 年版 ; 金原出版 25

29 診断や治療の方針に納得できましたか?/ セカンドオピニオンとは? 診断や治療の方針に納得できましたか? 治療方法はすべて担当医に任せたいという患者さんがいます一方自分の希望を伝えた上で一緒に治療方法を選びたいという患者さんも増えていますどちらが正しいというわけではなく患者さん自身が満足できる方法が一番ですまずは病状を詳しく把握しましょうわからないことは担当医に何でも質問してみましょう診断を聞くときには病期 ( ステージ ) を確認しましょう治療法は病期によって異なります医療者とうまくコミュニケーションをとりながら自分に合った治療法であることを確認してください診断や治療法を十分に納得した上で治療を始めましょう最初にかかった担当医に何でも相談でき治療方針に納得できれば言うことはありませんセカンドオピニオンとは? 担当医以外の医師の意見を聞くこともできますこれをセカンドオピニオンを聞くといいますここでは 1 診断の確認 2 治療方針の確認 3その他の治療方法の確認とその根拠を聞くことができます聞いてみたいと思ったらセカンドオピニオンを聞きたいので紹介状やデータをお願いしますと担当医に伝えましょう担当医との関係が悪くならないかと心配になるかもしれませんが多くの医師はセカンドオピニオンを聞くことは一般的なことと理解していますので快く資料をつくってくれるはずです 26 がんの冊子乳がん

30 メモ / 受診の前後のチェックリストメモ ( 年月日 ) 診断時の年齢 [ ] 歳診断時の月経の状態 [ 順調不順閉経後 ] がんの種類 [ ] 大きさ ( 広がり ) [ ]cm( 浸潤径 [ ]cm) しこりの数 [ ] 個異型度 ( グレード ) [ ] ホルモン受容体エストロゲン受容体 (ER)[ 陽性陰性 ] プロゲステロン受容体 (PgR)[ 陽性陰性 ] HER2 [ 陽性陰性 ] リンパ節への転移 [ あり ( ) 個なし ] 別の臓器への転移 [ ありなし ] 治療予定手術 ( 年月日 ) 放射線治療 [ ありなし ] 薬物療法 [ ありなし ] 受診の前後のチェックリストあとで読み返せるように医師に説明の内容を紙に書いてもらったり自分でメモを取るようにしましょう説明はよくわかりますかわからないときは正直にわからないと伝えましょう自分に当てはまる治療の選択肢とそれぞれのよい点悪い点について聞いてみましょう勧められた治療法がどのようによいのか理解できましたか自分はどう思うのかどうしたいのかを伝えましょう治療についての具体的な予定を聞いておきましょう症状によって相談や受診を急がなければならない場合があるかどうか確認しておきましょういつでも連絡や相談ができる電話番号を聞いてわかるようにしておきましょう説明を受けるときには家族や友人が一緒のほうが理解できたり安心できると思うなら早めに頼んでおきましょう診断や治療などについて担当医以外の医師に意見を聞いてみたければセカンドオピニオンを聞きたいと担当医に伝えましょう 27

31 国立がん研究センターがん対策情報センター作成の冊子がんの冊子各種がんシリーズ (36 種 ) 小児がんシリーズ (11 種 ) がんと療養シリーズ (7 種 ) がん治療とリンパ浮腫 / がんの療養と緩和ケア / がんと心 / 他 4 種社会とがんシリーズ (3 種 ) がん相談支援センターにご相談ください / 家族ががんになったとき / 身近な人ががんになったときがんを知るシリーズ (1 種 ) 科学的根拠に基づくがん予防がんと仕事のQ&A 患者必携 * がんになったら手にとるガイド普及新版別冊わたしの療養手帳もしもがんが再発したら * すべての冊子はがん情報サービスのホームページで実際のページを閲覧したり印刷したりすることができますまた全国の国指定のがん診療連携拠点病院などのがん相談支援センターでご覧いただけます * の付いた冊子は書店などで購入できますその他の冊子はがん相談支援センターで入手できます詳しくはがん相談支援センターにお問い合わせくださいがんの冊子各種がんシリーズ乳がん編集発行印刷製本国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター図書印刷株式会社 2011 年 10 月第 1 版第 1 刷発行 2015 年 7 月第 2 版第 1 刷発行協力者 ( 五十音順 ): 麻賀創太 ( 国立がん研究センター中央病院乳腺外科 ) 片岡明美 ( がん研究会有明病院乳腺センター乳腺外科 ) 木下貴之 ( 国立がん研究センター中央病院乳腺外科 ) 清水千佳子 ( 国立がん研究センター中央病院乳腺腫瘍内科 ) 下井辰徳 ( 国立がん研究センター中央病院乳腺腫瘍内科 ) 宮本慎平 ( 国立がん研究センター中央病院形成外科 ) 国立がん研究センターがん対策情報センター患者市民パネル

32 各種がん乳がん 144 国立がん研究センターがん対策情報センターがん相談支援センターについて国立がん研究センターがん対策情報センター

がんの診療の流れこの図はがんの受診から経過観察への流れです大まかでも流れがみえると心にゆとりが生まれますゆとりは医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょうあなたらしく過ごすためにお役立てくださいがんの疑い体調がおかしいなと思ったまま放っておかないでくださいな

がんの診療の流れこの図はがんの受診から経過観察への流れです大まかでも流れがみえると心にゆとりが生まれますゆとりは医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょうあなたらしく過ごすためにお役立てくださいがんの疑い体調がおかしいなと思ったまま放っておかないでくださいな各種がん 101 がんの診療の流れこの図はがんの受診から経過観察への流れです大まかでも流れがみえると心にゆとりが生まれますゆとりは医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょうあなたらしく過ごすためにお役立てくださいがんの疑い体調がおかしいなと思ったまま放っておかないでくださいなるべく早く受診しましょう受診受診のきっかけや気になっていること症状など何でも担当医に伝えてください