背部弾発性繊維種肩甲骨の下部で広背筋と前鋸筋の間に生じる良性腫瘍 90% は片側性で女性に多い 中年以降に運動に伴う弾発や疼痛を伴うことがある 第一肋骨疲労骨折 斜角筋 前鋸筋の収縮が原因と考えられる 側頸部から肩甲部 上背部に疼痛を生じる 肩甲上神経障害バレーボールやテニスなどのスポーツで肩を振り

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1 肩こり 肩こりを引き起こす疾患 肩こりは整形外科疾患のほかにもさまざまな疾患の副産物として現れます 以下に代表的なものを示します 1. 整形外科疾患 頸椎疾患 胸郭出口症候群 LooseShoulder 肩甲骨異常( 翼状肩甲など ) 2. 内科疾患 高血圧 狭心症 3. 自律神経疾患 自律神経失調症 4. 耳鼻科疾患 メニエール病 上咽頭炎 5. 眼科疾患 緑内障 眼精疲労 6. 歯科疾患 顎関節症 咬合不全 7. 精神科疾患 うつ病 特に高血圧に伴うものが多い 高血圧 末梢動脈緊張 筋虚血 筋緊張という流れで発生する 肩こりの病態 肩こりは病名ではなく症候を表した言葉であり 肩こりの病態は未だ不明なことが多い 原因不明の理由は 1 症状の寛解増悪が激しい 2 客観的データが乏しい 3 肩こりをテーマとした研究が少ない ことがあげられる 肩こりの分類法 肩こりは以下の3つのタイプに分類されます 1 本態性肩こり 不良姿勢 冷え 運動不足 過労などが原因のもの 2 症候性肩こり 頸椎などの整形外科疾患 その他内科 眼科 歯科疾患などに伴うもの 3 心因性肩こり 心身症 うつ病など 肩 肩甲部に痛みを発生させる疾患 結核性肩関節症全結核の1~3% 肺外結核の10% そのうち上肢に生じるものが13% でその16% が肩関節肩関節周囲炎に類似した症状の他 頸部 ~ 背部の鈍痛 三角筋拘縮症大部分は三角筋への筋肉内注射による 筋肉繊維に索状物を触知し外転拘縮が生じる 頸部から上腕外側にかけ疼痛 頑固な肩こりを訴える

2 背部弾発性繊維種肩甲骨の下部で広背筋と前鋸筋の間に生じる良性腫瘍 90% は片側性で女性に多い 中年以降に運動に伴う弾発や疼痛を伴うことがある 第一肋骨疲労骨折 斜角筋 前鋸筋の収縮が原因と考えられる 側頸部から肩甲部 上背部に疼痛を生じる 肩甲上神経障害バレーボールやテニスなどのスポーツで肩を振り回す動きでのオーバーユースや同部のガングリオンなどが原因となる 腱板断裂や肩関節周囲炎と類似の症状を生じる 支配神経で棘上筋と棘下筋の萎縮が生じる 肩関節の外転障害が生じるが 周囲炎や腱板損傷と比べると運動痛は軽度である 長胸神経障害運動中の怪我としては 腕を広げた状態で脇を強打してしまうというのが典型的である 長期間重い荷物を肩に背負った場合に損傷することもある 症状は頸部から背部に疼痛があり翼状肩甲がみられる 長胸神経 = 前鋸筋 帯状疱疹後神経痛 水疱瘡が治癒後体内に潜伏し免疫力の低下などに伴い発生する 症状は表在性の疼痛で支配神経領域に一致する 副神経麻痺 7 割程度は医原性でリンパ節生検や腫瘍摘出後に発生する 僧帽筋機能不全により肩甲骨が外側に変位し下方回旋する

3 心身医学からみた肩こり 心身医学とは? 近代西洋医学は心身二元論をベースに考えられているが 心と体は分離することができないもの ( 心身一元論 ) とする考え 心身医療モデルにおける各要因 1. 生物学的要因 (1) 器質的要因 a. 整形外科的要因画像所見 理学所見 各筋骨格テストにて判断する 異常がある場合も実際の症状との結びつきがあるとは限らず説明によって患者の不安を煽る恐れがあるため慎重にムンテラする必要がある b. 内科的要因虚血性心疾患 心不全などの心疾患腫瘍や炎症などの肺疾患悪性腫瘍 甲状腺機能低下症 糖尿病などの内分泌疾患 SLE などの膠原病の可能性を疑う c. 精神的要因うつ病患者などでは中枢神経系の疼痛感受性が増強し 疼痛抑制系の機能不全を生じる (2) 人間工学的要因 運動器リハビリテーションの分野で積極的に用いられるが 多彩な症状を訴える患者には要因の一つ としてとらえる (3) 機能的要因 肩こりと痛み は個別的な体質 個別的な社会環境 個別的な適応様式のひずみにより発生する 個別的な体質として多くみられるのは 本態性低血圧である 本態性低血圧患者では 脳虚血を起こさないように交感神経が過度に緊張し自律神経系のみならず身体全体にストレスを生じる 本態性低血圧 ( 起立性低血圧 ) の検査法 (schellong test) 臥位で5 分間安静 血圧が安定したあとすばやく立位を取らせ血圧の測定を行う 直後およびその後 1 分毎に5 分間 出来れば10 分間測定を続ける 正常では収縮期血圧は殆ど変化せず 拡張期血圧と脈拍数が僅かに増加する 2. 心理的要因 (1) 情動的要因 SDS CMI MMPI などの心理テストの結果を短絡的に判断することは心身二元論に基づく診断で注意が必要である (2) 認知行動的要因 物事のとらえ方 ( 認知 ) や行動の様式が影響する 具体的には 1 過剰反応 2 失感情症 3 性格心身症の患者に肩こりが生じやすい

4 1 過剰反応 他人の期待に過剰に答えようとし そのため自己の感情を抑制しすぎる 2 失感情症 自分の感情に気づく事が苦手 空想力に乏しい 自己の内面より外的事実に関心が向かう傾向にある 性格心身症 些細な社会的ストレッサーにも対応が困難 3. 社会的要因 家庭環境 職場環境 社会保障 ( 交通事故など ) 制度が社会的なストレッサーとなりえる 理学療法からみた肩こり 肩甲帯機能不全による肩こり 1. 肩甲帯の機能解剖肩甲骨の拳上筋 僧帽筋上部繊維 肩甲拳筋肩甲骨下制筋 僧帽筋下部繊維 小胸筋肩甲骨内転筋 僧帽筋中部繊維 菱形筋肩甲骨外転筋 前鋸筋肩甲骨上方回旋筋 僧帽筋上部繊維 僧帽筋中部繊維 僧帽筋下部繊維 前鋸筋肩甲骨下方回旋 肩甲拳筋 菱形筋 小胸筋 猫背など不良姿勢が明らかな肩こりでは僧帽筋中部 下部繊維に機能低下をきたしている場合が多い 2. 肩甲骨機能不全例の肩甲骨運動の特徴肩甲帯機能が低下している症例では上肢の拳上時に 肩甲挙筋 僧帽筋上部繊維 菱形筋らの拳上筋が過剰に活動し 肩甲骨運動奇跡が上方に変位している また 肩下垂位で後方より肩甲骨を観察すると下角が浮き上がって見える このようなケースでは僧帽筋中部下部繊維の運動療法の適応となる 3. 腱板機能不全による肩こりのメカニズム 腱板機能不全を有する肩は肩甲骨周囲筋による代償作用が生じる結果 筋の過緊張を認める このようなケースでは腱板の機能訓練が肩こり改善に結びつく 4. 脊柱アライメントによる肩こりのメカニズム 強く肩こりを訴える症例の座位 立位姿勢を見ると骨盤の後傾 腰仙椎の生理的前彎の減少を認める

5 原発性肩こりの診察と治療 < 肩こりを客観的に評価できるか?> 筋硬度計を用いた論文があるが精度が不十分である 筋硬度は僧帽筋上部繊維は健常者と優位な差はなく 菱形筋 肩甲挙筋の硬度に差はあった 筋肉血流量を測定した結果では健常群に比べ有意に総ヘモグロビン量と組織酸素飽和度が低下している < 肩こり患者の血行動態の特徴 > 低血圧傾向 1 回心拍出量の低下 高い末梢循環抵抗 高い血液粘度という傾向がある < 肩こりへの診察法 > (1) 診察法 口を最大開口させ左右非対称の場合は顎関節に異常がある 真正面 真横からアライメントを観察する 肩甲骨下角のアライメント 肩こり例では患側が上方回旋 頸椎異常のある場合は患側への側屈 回旋時に疼痛 (2) 処置 ( 手技 ) 1 患側を上方にし側臥位 膝軽度屈曲 2 広背筋 僧帽筋下部 肩甲挙筋 菱形筋 前鋸筋の順にマッサージをする 3 片手で骨盤を下方牽引し もう一手で肋骨を揺らす 4 肩関節後方で内旋位とし保持 もう一手で肩甲間部に指を入れ10 秒間肩甲骨を外側牽引する 5 頭痛がある場合は側頭筋 前 中斜角筋の第一肋骨付近をマッサージ < 頸椎由来の肩こり 痛みの対処法 > (1) 肩こりの治療 生活指導 冷却療法 筋硬結がある場合に有効との報告あり 温熱療法 ホットパックは皮下組織 超音波は筋組織に有効 マッサージ 鍼灸 運動療法 壁押し腕立て伏せ 肩の内 外旋運動 速足運動で91% に改善を認めたとの報告あり 牽引療法 アンケートでは青壮年に改善率が高かった 注射療法 アンケートでは高齢者で改善率が高かった 薬物療法 明確な EBM はない 装具療法 磁気ネックレス プラセボ群より有効との報告あり

6 < スポーツ選手にみられる肩こり > 投球スポーツ選手の多くにみられるルーズショルダーは競技パフォーマンスを考えたうえでは必要な要素だが 障害のリスクは高くなる スポーツ選手の肩関節障害の発生にはほとんどのケースで疲労に伴う肩関節後方のタイトネスが関与している 特に蕀下筋や小円筋のタイトネス更新が主因である 投球障害肩を有する肩の多くに 肩甲骨の外転 下方変位また肩峰は下方変位している ( 胸郭が硬くなる要因 ) 大胸筋 小胸筋 腰方形筋 外腹斜筋のタイトネス

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