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1 小児細菌感染症 1 小児科学長井健祐 1. 髄膜炎 (Meningitis) A. 化膿性髄膜炎 (1) 臨床症状発熱 頭痛 嘔吐 易刺激性 哺乳力低下 痙攣 出血斑 意識レベルの低下など ( 乳幼児では 非特異的症状が多い なんとなくおかしい ) (2) 診察所見髄膜刺激症状 : 項部硬直 Kernig 徴候 : 膝を伸ばしたまま 下肢を挙上させると途中で膝を屈曲させる Brudzinski 徴候 : 頭部を前屈させると 股関節と膝関節を屈曲する大泉門膨隆 : 頭蓋内圧亢進 (3) 起炎菌新生児 :B 群レンサ球菌 大腸菌 リステリア菌 ブドウ球菌 1 か月 1 歳未満 : インフルエンザ菌 肺炎球菌 1 歳 成人 : 肺炎球菌 インフルエンザ菌 髄膜炎菌脳室シャントや免疫低下者 : ブドウ球菌 Gram 陰性桿菌 (4) 髄液検査 ( 表 1) 髄液の性状 : 外観 細胞数 蛋白 糖正常な髄液 : 無色透明 細胞数 5/μl( 単核球 ) 蛋白 50-70mg/dl 糖 >40mg/dl( または 血糖の 1/2-1/3) 塗沫鏡検 : 遠心した沈渣をGram 染色 ( 塗沫鏡検 ) Gram 陰性桿菌 : インフルエンザ菌 大腸菌 その他の腸内細菌 Gram 陽性球菌 : 肺炎球菌 B 群レンサ球菌 ブドウ球菌 Gram 陰性球菌 : 髄膜炎菌 Gram 陽性桿菌 : リステリア菌抗原迅速診断法 ( ラテックス凝集反応 ) で以下の菌種を検出することができる H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis GBS(B 群レンサ球菌 :S. agalactiae) E. coli 培養 ( 血液 髄液 ) * 腰椎穿刺 (lumber puncture)jacoby 線 ( 両側の腸骨稜上縁を結ぶ線 ) または L3 棘突起直下で行う 脳圧亢進状態なので できるだけ細めの腰椎穿刺針 ( ルンバール針 ) を用い 最小限量の髄液を採取する

2 (5) 治療抗菌薬 ( 表 2) 十分な髄液移行が期待でき 大量 長期投与に耐えうる安全性の高い薬剤を選択する 殺菌性抗菌薬が望ましく βラクタム薬が選択される事が多い 合併症対策 : 脳浮腫に浸透圧性利尿剤の投与 SIADH による電解質異常 ( 低ナトリウム血症 ) の是正 硬膜下膿瘍 脳膿瘍での穿刺排膿が必要 (6) 合併症早期合併症脳浮腫 Septic shock DIC 低 Na 血症 (SIADH*) *SIADH の診断低浸透圧をともなった低 Na 血症脱水の徴候はない尿浸透圧が血漿浸透圧よりも高い尿中への Na の排出が食塩摂取量をこえて持続腎機能 副腎機能とも正常 後期合併症硬膜下貯留液 ( 水腫 膿瘍 ) 水頭症 聴力障害 神経学的後遺症 B. 結核性髄膜炎第 1 期 ( 前駆期 ) 発熱 機嫌不良など特異的神経所見がない第 2 期 ( 刺激期 ) 嘔吐 痙攣などの神経刺激症状第 3 期 ( 麻痺期 ) 昏睡 麻痺などの神経麻痺症状診断 : 家族歴 接触歴 BCG 接種歴 ツ反のチェック早期診断治療が重要! 胸部 X 線写真のチェック ( 粟粒結核の合併 ) 第 2 期以降では 死亡または重篤な後遺症を生じる場合が多い 治療 : イソニアジド (INH) リファンピシン(RFP) ピラジナミド(PZA) ストレプトマイシン (SM) の4 薬剤を最初の2ヵ月併用し それ以降は INH RFP の2 薬剤を 10 ヵ月間投与する事が勧められている

3 C. 真菌性髄膜炎起炎菌として クリプトコッカス Cryptococcus neoformans var neoformans ( ハトの糞に汚染された土壌から分離される ) がもっとも多い 症状 : 頭痛 嘔気 嘔吐 痙攣 髄膜刺激症状眼底所見 : うっ血乳頭 網膜白斑診断 : 髄液沈渣物の墨汁染色 ( インディアンインク法 ) ラテックス凝集法による血清 髄液中の抗原検索治療 : アンフォテリシン B+フルサイトシン (5-FC) D. ウイルス性髄膜炎病原ウイルスとして エンテロウイルス (Echo Coxsackie Mumps など ) が主である 発熱や頭痛 嘔吐などの髄膜刺激症状は 細菌性髄膜炎と同じだが 細菌性髄膜炎より重篤感に乏しいのが一般的である 予後は良好な疾患であるが エンテロウイルス 71 による髄膜炎は まれに脳幹脳炎を起こし その場合は神経学的後遺症を残すことが多く 予後不良である 診断 : 髄液所見 髄液 血液のウイルス抗体価の上昇 髄液からのウイルス分離治療 : 安静 頭痛 嘔吐などに対する対症療法 * 鑑別診断細菌性髄膜炎 ( ごく初期あるいは不完全治療時 ) 脳膿瘍 結核性髄膜炎 真菌性髄膜炎でも同様の髄液所見を示す事があり 診断には注意を要する

4 表 1. 髄膜炎の髄液所見 疾患細胞数 (/μl) 優位細胞糖 (mg/dl) 蛋白 (mg/dl) 化膿性髄膜炎 ,000 多核球減少 結核性髄膜炎真菌性髄膜炎無菌性髄膜炎脳膿瘍脳症メニンギスムス 単核球減少 ,000 単核球正常 <100 <10 単核球正常正常 表 2. 化膿性髄膜炎の選択薬剤 起炎菌不明時 新生児 新生児期以降 * セフォタキシム + アンピシリン ( アミカシン ) セフォタキシム / セフトリアキソン + アンピシリン ( バンコマイシン ) ブドウ球菌 ペニシリン感性株 MRSA ペニシリン G バンコマイシン B 群レンサ球菌ペニシリン G/ アンピシリン (+ アミカシン ) 肺炎球菌 ペニシリン感性株 ペニシリン耐性株 ペニシリン G バンコマイシン カルバペネム ( パニペネム ベタミプロン ) リステリアアンピシリン (+ アミカシン ) 髄膜炎菌 ペニシリン G インフルエンザ菌セフォタキシム / セフトリアキソン ( 感性株であればアンピシリン ) 大腸菌 クレブシエラ プロテウス 緑膿菌 セフォタキシム / セフトリアキソン セフォタキシム / セフトリアキソン (+ アミカシン ) セフタジジム + アミカシン * 本邦では インフルエンザ菌 肺炎球菌の薬剤耐性が多いため 起炎菌不明時には カルバペ ネム系薬剤 ( パニペネム / ベタミプロン )+ 広域セフェム系薬 ( セフトリアキソンまたはセフォタキシ ム ) の併用で治療を開始する場合が多い

5 2. 尿路感染症 (UTI: Urinary tract infection) 障害を受けた部位により 尿道炎 膀胱炎 腎盂腎炎に大別されるが 病変は尿路全体に及びやすいため 一括して尿路感染症と称される (1) 症状新生児 哺乳力低下 体重増加不良 ( 非特異的な全身症状 ) 乳幼児 発熱 嘔吐 不機嫌 下痢など 年長児 頻尿 発熱 腰痛など (2) 診断基準尿路感染症を疑わせる臨床症状 尿中白血球が1 視野に5 個以上ある場合 清潔採尿で連続 2 回以上 同一菌が 10 5 以上の陽性の場合 膀胱穿刺や導尿で採取の場合 /ml 以上 無症候性細菌尿 : 無症状で 清潔採尿で連続 3 回以上同一菌が 10 5 /ml 以上の陽性の場合 (3) 起炎菌 ( 表 1 2) 腸内細菌が多い Gram 陰性桿菌 ( 腸内細菌 ) 大腸菌 プロテウス クレブシエラなど 最近では腸球菌の割合も多い 尿路の基礎疾患を伴うような複雑性尿路感染症では 腸球菌や緑膿菌が起炎菌になることが多い (4) 尿路系の精査基礎疾患 膀胱尿管逆流 (VUR: vesico-ureteral reflex) や先天性の尿路奇形を認める事がある 初発時より 積極的な画像診断 ( 超音波検査 ) を行い これらの異常の発見につとめる 急性期の治療が終了後 2 4 週間後に排尿時膀胱尿道造影 (VCG: voiding cystourethrography) を行う

6 (4) 治療下部尿路感染症で全身状態が良好な場合 広域経口セフェム薬の投与 新生児 乳幼児などで敗血症の合併を考慮する場合 上部尿路感染症 ( 腎盂腎炎 ) の場合は 広域セフェム薬やアミノ配糖体の非経口 ( 静脈内 ) 投与 投与期間は 7から 10 日間 薬剤感受性試験の結果をもとに 治療抗菌薬を検討する 予防投薬 : 再発 反復感染 膀胱尿管逆流現象がある場合の感染予防に適応となるが 大規模な RCT による明確なエビデンスはなく 経験的に用いている (ST 合剤など )

7 表 1 基礎疾患のない小児の尿路感染症の原因菌 Ladhani, S and Gransden, W. Arch. Dis. Child. 88: より Organism n=2815 % E. coli Enterococcus spp Proteus spp Klebsiella spp Pseudomonas spp Non-faecal streptococci Enterobacter spp その他の Gram 陰性桿菌 Morganella morganii Staphylococcus aureus Other staphylococci S. maltophilia 表 2. 基礎疾患のある小児の尿路感染症の原因菌 Ladhani, S and Gransden, W. Arch. Dis. Child. 88: より Organism n=1314 % E. coli Enterococcus spp Pseudomonas spp Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Other staphylococci Staphylococcus aureus Non-faecal streptococci 他の Gram 陰性桿菌 Morganella morganii S. maltophilia 9 0.7

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割合が10% 前後となっています 新生児期以降は 4-5ヶ月頃から頻度が増加します ( 図 1) 原因菌に関しては 本邦ではインフルエンザ菌が原因となる頻度がもっとも高く 50% 以上を占めています 次いで肺炎球菌が20~30% と多く インフルエンザ菌と肺炎球菌で 原因菌の80% 近くを占めていま 2012 年 6 月 13 日放送 小児科領域の重症感染症 慶應義塾大学感染制御センター教授岩田敏はじめに小児科領域の重症感染症としては 脳炎 髄膜炎 敗血症 菌血症 肺炎 膿胸 心筋炎 好中球減少時の感染症などがあげられます これらの疾患は 抗微生物薬の進歩した今日においても 難治性であったり予後が不良であったりすることから そのマネジメントには苦労するところであります 本日はこれらの疾患のうち

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日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール 日本小児科学会推奨の予防接種スケジュールの主な変更点 2012 年 4 月 20 日 1) ヒブワクチン ヒブワクチンの追加接種 (4) に関して 添付文書上は 3 からおおむね 1 年あけるとありますが 追加接種による効果は 早期に得られるべきであると 考えます したがって 4 は 12 から接種することで適切な免疫が早期にえられる という 1 文を加えました 2) ワクチン 5 価ワクチンのスケジュールを加えました

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別紙 1 新型インフルエンザ (1) 定義新型インフルエンザウイルスの感染による感染症である (2) 臨床的特徴咳 鼻汁又は咽頭痛等の気道の炎症に伴う症状に加えて 高熱 (38 以上 ) 熱感 全身倦怠感などがみられる また 消化器症状 ( 下痢 嘔吐 ) を伴うこともある なお 国際的連携のもとに

別紙 1 新型インフルエンザ (1) 定義新型インフルエンザウイルスの感染による感染症である (2) 臨床的特徴咳 鼻汁又は咽頭痛等の気道の炎症に伴う症状に加えて 高熱 (38 以上 ) 熱感 全身倦怠感などがみられる また 消化器症状 ( 下痢 嘔吐 ) を伴うこともある なお 国際的連携のもとに 別紙 1 新型インフルエンザ (1) 定義新型インフルエンザウイルスの感染による感染症である (2) 臨床的特徴咳 鼻汁又は咽頭痛等の気道の炎症に伴う症状に加えて 高熱 (38 以上 ) 熱感 全身倦怠感などがみられる また 消化器症状 ( 下痢 嘔吐 ) を伴うこともある なお 国際的連携のもとに最新の知見を集約し 変更される可能性がある (3) 届出基準ア患者 ( 確定例 ) 患者 ( 確定例

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第 12 回こども急性疾患学公開講座 よくわかる突発性発疹症 その症状と対応 ~ 発熱受診患者解析結果を交えて ~ 神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野 長坂美和子 第 12 回こども急性疾患学公開講座 2015.9.5 よくわかる突発性発疹症 その症状と対応 ~ 発熱受診患者解析結果を交えて ~ 神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野 長坂美和子 こんな症状の経験はありますか? 生まれて初めての発熱! 機嫌はちょっと悪いけど比較的元気かな? でも高熱が続く 3 5 日でやっと熱が下がったと思ったらぶつぶつがでてきた! 突発性発疹症 突発性発疹症 典型的な経過としては

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