インフルエンザ

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1 ?/300 を探す 2015/1/16 松山赤十字病院呼吸器内科梶原浩太郎 利益相反はありません

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3 理想 1 次救急 2 次救急

4 1 次救急 2 次救急 326 名 563 名 整形外来 中央処置室 現実

5 Ring Ring 今日 受診できますか? ストレッチャー不足で車椅子 5 時間待っているんですけど まだですか? さんいらっしゃいませんか? 椅子が足りないので立って待つ 熱がある方は診察前にインフルエンサ の検査を

6 ヒトもハコも足りません!

7 受付時間 診察までの待ち時間 10 時頃 2 時間 12 時頃 3 時間 14 時頃 2.5~3 時間 16 時頃 4.5~7 時間 18 時頃 3.5~4 時間 20 時頃 3 時間 2 時頃 1 時間 6 時頃 0.5 時間 救急内科 Walk in 他科紹介のない場合電子カルテ記事とアクセスログで計算

8 1/1 の 当院内科救急は インフルエンザ迅速検査は発熱にルーチンで 563 人 302 件 ( 小児は含まない )

9 ノイラミニタ ーセ 阻害薬 迅速検査ありなし A 型 B 型 陰性 例は全て A 型 陽性例はノイラミニタ ーセ 阻害薬をほとんど処方 迅速検査陰性でも抗インフルエンザ薬

10 A ソ連型 :H1N1 A 香港型 :H3N 年 :H1N1pdm09 今の流行は A 型 (H3) 国立感染症研究所

11 インフルエンザ迅速検査 ( エスプラインインフルエンザ A&B ) 鼻腔ぬぐい液 感度 A 型 96.8% B 型 87.9% 特異度 A 型 97.4% B 型 99.4% 発症から 24 時間以内の場合 感度 60~83% シーズンの救急外来では 陽性 インフルエンザと診断合併症を確認陰性 症状が典型的であればインフルエンザと診断他疾患の鑑別

12 ルーチンで する? しない? 症状で診断つくなら検査不要 検査の待ち時間で診察が遅れる? 検査費用がかかる あった方が安心 患者希望がある ルーチンでやれば早い 陰性でも抗ウイルス薬処方 入院例は必須 しないことを説明するのが大変

13 症状から診断? インフルエンザの流行期 突然の発症 高熱 (38 度以上 ) 上気道炎症状 全身倦怠感などの全身状態

14 特異的な症状はなし. 陽性尤度比が比較的高いものは 発熱 + 咳 + 急性発症. Stephanie A. Call,et al. Does This Patient Have Influenza? JAMA, 293: , 上田剛士. 内科診断リファレンス. 医学書院, , 2014.

15 流行期には症状だけでも診断可能 発熱 + 咳 (2 点 ), 筋肉痛 (2 点 ),48 時間以内の発症 (1 点 ), 寒気または盗汗 (1 点 ) (Ebell MH, Afonso AM, Gonzales R, Stein J, Genton B, Senn N. Development and validation of a clinical decision rule for the diagnosis of influenza. J Am Board Fam Med; 25: 55-62, 2012.)

16 咽頭後壁のリンパ濾胞は感度 95%, 特異度 98%. ( ただし, 類似の報告が見つからない ) (Miyamoto Akihiko,et al. 季節性および新型インフルエンザの早期診断マーカーとしての咽頭後壁濾胞. General Medicine; 12: 51-60, 2011)

17 入院が必要なインフルエンザ?/300 を探す

18 複雑性インフルエンザ インフルエンザ肺炎 1) ウイルスのみ 2) ウイルスと同時, または治癒後に細菌感染 いずれも重症化しやすい 起因菌は肺炎球菌 インフルエンサ 菌, 緑膿菌, 黄ブ菌などだが不明も多い インフルエンザ脳症 成人には稀 (5 歳以下に ) 痙攣 ( 短時間または重積 ) 意識低下 ( 傾眠または異常行動 ) は CT 他に, 横紋筋融解, 心筋炎など

19 通常の肺炎と 診断の違いはあまりない インフルエンサ 迅速陽性 ハイリスク患者 crackle 黄色膿性痰 SpO 2 WBC XP 抗生剤 + ノイラミニタ ーセ 阻害薬

20 (Hulson TD, Mold JW, Scheid D, Aaron M, Aspy CB, Ballard NL, Boren N, Gregory ME, Truong TC. Diagnosing influenza: the value of clinical clues and laboratory tests. J Fam Pract ;50:1051-6, 2001.) インフルエンザは WBC 8,000 が多い. WBC > 8,000/μL は 通常のインフルエンザではないかも合併症あり? ( ただし 合併症の有無を比較した論文ではない )

21 ノイラミニタ ーセ 阻害薬 発症後 48 時間以内に投与 健康成人では罹病期間を半日 ~1 日短縮 CDC 日本感染症学会 重症やハイリスク患者では抗インフルエンザ薬を速やかに投与 Cochrane review ノイラミニダーゼ阻害薬の重症化防止効果は示されていない

22 外来治療 オセルタミビル 1 回 75mg 1 日 2 回を5 日間 (10 歳代への投与は原則として行わない ) ザナミビル 1 回 10mg 1 日 2 回を5 日間 ラニナミビル 1 回 40mgを単回 ペラミビル 1 回 300mg 1 回症状に応じて連日反復投与重症で生命の危険あり オセルタミビル 1 回 75mg 1 日 2 回を5 日間 ペラミビル 1 回 600mg 1 回症状に応じて連日反復投与多くは吸入困難生命に危険は迫っていないが, 肺炎合併あり オセルタミビル 1 回 75mg 1 日 2 回を5 日間 ペラミビル 1 回 300~600mg 1 回症状に応じて連日反復投与 JAID 感染症ガイドライン2014 日本感染症学会

23 ここからが 続き です

24 新型インフルエンザ 季節性インフルエンザと抗原性が大きく異なるインフルエンザであって 一般に国民が免疫を獲得していないことから 全国的かつ急速なまん延により国民の生命および健康に重大な影響を与えるおそれがあると認められるもの 2009 年の 新型 は 2011 年からは 季節性 に

25 鳥インフルエンザ A(H7N9) 海外渡航歴がなければ まず否定的 2014 年 7 月以降 患者の発生報告はない ワクチンは期待できない ノイラミニダーゼ阻害薬が有効

26 ( インフルエンザ脳症ガイドラインより )

27 ( インフルエンザ脳症ガイドラインより )

28 ( インフルエンザ脳症ガイドラインより )

29 ハイリスク患者 = 肺炎を起こしやすい患者 65 歳以上の年齢 慢性呼吸器疾患 ( 喘息や COPD) 心血管疾患 ( 高血圧単独を除く ) 慢性腎 肝 血液 代謝 ( 糖尿病など ) 疾患 神経筋疾患 ( 運動麻痺 痙攣 嚥下障害 ) 免疫抑制状態 (HIV 感染や 薬物によるものを含む ) 妊婦 長期療養施設の入所者 著しい肥満 アスピリンの長期投与を受けている者 担癌患者

30 インフルエンザウイルス肺炎 関雅文, 河野茂. 日本医師会雑誌 ; 134: , 2006

31 成人の新型インフルエンザ治療ガイドライン

32 成人の新型インフルエンザ治療ガイドライン

33 一般名オセルタミビルザナミビルラニナミビルベラミビル 商品名タミフルリレンザイナビルラピアクタ 内服吸入吸入点滴 予防投薬 ( 自費診療 ) 75 mg/ 回を 1 日 1 回,7~10 日間 1 回 10 mg を 1 日 1 回 10 日間 1 回 20mg を 1 日 1 回 2 日間 適応なし 1 回 300mg 1 回 治療 1 回 75mg 1 日 2 1 回 10mg 1 日 2 ( 最大 600mg) 1 回 40mgを単回回を5 日間回を5 日間症状に応じて連 日反復投与 副作用 胃腸障害 稀に気管支攣縮稀に気管支攣縮下痢 ファビピラビル ( アピガン ) はエボラに!

34 国立感染症研究所 耐性株はないタミフル耐性のソ連型を見かけなくなった. ただし アマンタジンは A(H3N2) A(H1N1)pdm09 への耐性で勧められない. 新型インフルエンザによる重症化のリスクを考えれば oseltamivir 治療の必要性の方が遙かに重要である. 耐性の問題は 積極的な oseltamivir の投与を妨げるものではない. ( 新型インフルエンザ診療ガイドライン第 1 版. 日本感染症学会 )

35 麻黄湯 maoto 麻黄湯 オセルタミビル ザナミビルとの計 28 例のラ ンダム化比較試験. 発熱期間はオセルタミビルより 麻黄湯の方が有意に短い (46h vs 29h). 症状スコア は有意差なし. (Nabeshima S, Kashiwagi K, Ajisaka K, Masui S, Takeoka H, Ikematsu H, Kashiwagi S. A randomized, controlled trial comparing traditional herbal medicine and neuraminidase inhibitors in the treatment of seasonal influenza. J Infect Chemother ;18:534-43, 2012.)

36 タミフルと異常行動 タミフルなのか インフルエンザ脳症なのか 不明 で 判別つかない ( おそらく 脳症 ) 添付文書は改訂 [1]10 歳以上の未成年の患者においては 因果関係は不明であるものの 本剤の服用後に異常行動を発現し 転落等の事故に至った例が報告されている このため この年代の患者には 合併症 既往歴等からハイリスク患者と判断される場合を除いては 原則として本剤の使用を差し控えること [2] 小児 未成年者については 万が一の事故を防止するための予防的な対応として 本剤による治療が開始された後は (1) 異常行動の発現のおそれがあること (2) 自宅において療養を行う場合 少なくとも 2 日間 保護者等は小児 未成年者が一人にならないよう配慮することについて患者 家族に対し説明を行うこと

37 それは根性じゃない 発症した後 5 日を経過し かつ 解熱した後 2 日を経過するまで インフルエンザの研修医は働いてはいけない うつさない! 休め!

38 インフルエンザ治療には点滴薬もあります 希望の治療法をチェック! 点滴薬 内服薬 吸入薬 実質自社 CM 点滴が第 1 のような誤解を与える 外来での感染拡大待ち時間増大 CM はシーズン前に医療者からの苦情のため中止 1/1 はベラミビルを求める患者さんはなし

39 国立感染症研究所 厚生労働省 フリー素材

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