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きみつぐねごろ
5 years ago
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1 労災疾病等 13 分野医学研究開発普及事業第 2 期 ( 平成 21 年度 ~ 平成 25 年度 ) 分野名勤労者の罹患率の高い疾病の治療と職業の両立支援勤労者の罹患率の高い疾病の治療と職業の両立支援糖尿病における就労と治療の両立職場復帰支援の研究職場復帰両立支援研究センター主任研究者中部労災病院糖尿病内分泌内科部長中島英太郎

はじめに現在の日本では少子高齢化の進行や定年後再雇用の促進により今後の就労者の高齢化がさらに進むことが予想されていますこのような中で我が国における近年の勤労者医療の重要課題の一つに生活習慣病メタボリックシンドローム対策が必要とされてきましたこれら疾病群においてその根幹に位置する疾病が糖尿病であり糖尿病患者は全世界的にも我が国においても年々増加の一途をたどっています 2011(

2 はじめに現在の日本では少子高齢化の進行や定年後再雇用の促進により今後の就労者の高齢化がさらに進むことが予想されていますこのような中で我が国における近年の勤労者医療の重要課題の一つに生活習慣病メタボリックシンドローム対策が必要とされてきましたこれら疾病群においてその根幹に位置する疾病が糖尿病であり糖尿病患者は全世界的にも我が国においても年々増加の一途をたどっています 2011( 平成 23) 年に発表された 21 世紀における国民健康づくり運動 ( 健康日本 21) の最終報告では糖尿病の有病率はさらに増加しており糖尿病患者 890 万人糖尿病予備群は 1320 万人であり計 2210 万人となっています就労年齢においては 4 人に 1 人は糖代謝異常者になっていると推測されていますが 2007( 平成 19) 年度の厚生労働省の国民健康栄養調査によれば糖尿病の強く疑われる人で治療を受けている人は 55.7% に過ぎず治療経験のない人は 39.2% に及んでいます 2007( ( 平成 19) ) 年度厚生労働省国民健康栄養調査より糖尿病の状況糖尿病が強く疑われる人糖尿病の可能性が否定できない人糖尿病が強く疑われる人と糖尿病の可能性が否定できない人との合計糖尿病 = 高血糖自体は個々の労働者の業務遂行能力に影響を与えることはありませんが糖尿病合併症 ( 網膜症腎症神経障害 ) の発症により視力障害や人工透析等により業務遂行能力に悪影響を及ぼし就業の継続や復職が難しくなっている現状があります糖尿病性慢性合併症は良好な血糖管理を維持できれば予防可能でありより積極的な治療が必要で医療者の責任も重大ですが生産年齢世代の就労糖尿病患者が真摯に治療に取り組むためには仕事との両立が円滑に行われることが必要となります

当事者としての就業状況とその治療との関わりや問題点を明らかにするための調査を行うこととしましたさらに最も連携が取れていないと予想される企業と主治医との情報と意見交換の現状把握を目的として調査を行う調査結果を踏まえ

3 目的我が国の糖尿病治療の実情から就労者の糖尿病治療に関わる本人主治医職場の産業医を含めた産業保健スタッフ間の関わりが現状どのような状況にあるかを調査しまた就労糖尿病患者の治療上での問題点を把握しその対策を図ることは多くの点で社会的必要性を有していると考えられましたそこで企業における就労糖尿病患者の現状および問題点を把握し病院および診療所に定期通院されている患者に対しても当事者としての就業状況とその治療との関わりや問題点を明らかにするための調査を行うこととしましたさらに最も連携が取れていないと予想される企業と主治医との情報と意見交換の現状把握を目的として調査を行う調査結果を踏まえ就労と治療の両立並びに職場復帰支援事業の対策を含めた就労と治療の両立職場復帰支援 ( 糖尿病 ) ガイドライン作成しまた企業の産業保健スタッフと主治医と情報交換ツールとしての就労と糖尿病治療両立支援手帳を作成しさらに個別での対応が必要と考えられるため判断の一助として企業スタッフおよび主治医向けに就労糖尿病患者の就業ガイドラインを提案することを目的としました

4 方法と対象患者アンケート平成 22 年 12 月 ~ 平成 25 年 7 月までに全国 6 か所の労災病院及びその近隣実地医家受診中の糖尿病患者 1,301 人にアンケートを行いました組成は男性が 79% 平均年齢は 55.6±10.2 歳 2 型糖尿病患者が 92% でした雇用勤務状況食事調理者について糖尿病歴医療者とのかかわり検診受診状況治療と仕事上の問題点など 22 項目 ( 主治医記載 )HbA1c 等の患者データなど 19 項目企業アンケート平成 24 年 6 月 ~12 月までに全国 6 か所の労災病院近隣県下の産業保健推進センター労働基準監督署労働基準協会の協力のもと 810 社の企業にアンケートを行いました製造業が 45.4% と最も多く卸売小売業 10.7% 建設業 9.4% サービス業 7.9% でした事業所規模は半数が 300 名以上の大企業でした業種企業規模等産業医の勤務状況従業員の血糖管理治療状況等の把握定期健康診断についてなど 22 項目医師アンケート平成 24 年 10 月 ~ 平成 25 年 4 月までに全国 32 か所の労災病院及び患者アンケートにご協力いただいた実地医家医師 96 人にアンケートを行いました患者からの勤務等の把握相談企業への要望等など 8 項目

5 結果 1 就労糖尿病患者の勤務先の健康管理体制 ( 産業医の有無と合併症 ) 産業医がいる事業所に勤めている就労糖尿病患者では糖尿病性網膜症腎症神経障害の有病率が有意に低いことが明らかとなりましたさらに産業医がいる場合糖尿病性腎症 (3 期以上 ) では 44% 糖尿病性神経障害では 40% 有病率が有意に少ないことが明らかとなりました

6 結果 2 就労糖尿病患者の職場における医療スタッフとの関わり就労糖尿病患者にとっては職場にスタッフがいるにも関わらず現在は不十分な関わり方であることが明らかになりました就労糖尿病患者の就業上の問題点や困難さ就労糖尿病患者の約半数は仕事上困っていることがあると回答し特に重度の進行した慢性合併症を併発している患者やインスリン自己注射療法を行っている患者ではより治療と仕事との両立に困難さを感じていました

7 結果 3 企業における従業員の年齢調整糖尿病有病率従業員糖尿病有病率 (DM 従業員数を把握企業 300 社企業規模別 ) P= P=0.04 年齢調整有病率 ( 人 /1000 人 ) 名未満 ( 小企業 ) 50~300 名 ( 中企業 ) 300 名以上 ( 大企業 ) 企業規模企業における糖尿病の年齢調整有病率は企業の規模が大きくなるに従って低下しどの業種でも同様の傾向でした産業医の勤務形態による従業員の年齢調整糖尿病有病率産業医勤務形態による年齢調整糖尿病有病率 ( 全企業 ) ( 糖尿病従業員把握企業 300 社 ) P= 有病率 ( 人 /1000 人 ) 常勤産業医非常勤産業医不定期産業医産業医不在産業医勤務形態常勤産業医がいる企業内で糖尿病患者が少ない傾向がみられました

8 結果 4 企業における糖尿病罹患従業員の増減状況糖尿病罹患従業員増減状況 ( 過去 10 年での傾向 )( 全企業 ) 近年の糖尿病罹患従業員数がかなり増えたまたは少し増えたと答えた企業は約 30% でした産業医の勤務形態による従業員の年齢調整糖尿病有病率全企業社内糖尿病罹患従業員把握状況全企業 (695 社 ) 全企業において社内の糖尿病従業員を把握できているのは約半数でした大企業では比較的把握されていましたが特に小企業では 1/3 は把握していないと回答しました

結果 5 企業における定期健康診断での HbA1c 判定基準会社基準での HbA1c( c(jds) A および D 判定基準 A および D

アンケート時期の基準値である JDS 値にて表記 HbA1c 値 (JDS) での A および D 判定基準を聞いたところ A 判定では最も厳しい

0% 以上までの回答がありました赤枠で示した範囲は A と D 判定が重複しておりこの範囲の従業員では企業によって判定が A になったり D

9 結果 5 企業における定期健康診断での HbA1c 判定基準会社基準での HbA1c( c(jds) A および D 判定基準 A および D 判定重複分 A 判定会社基準 ( 正常 ) ( 回答企業 190 社 ) D 判定会社基準 ( 要精査要医療 ) ( 回答企業 173 社 ) アンケート時期の基準値である JDS 値にて表記 HbA1c 値 (JDS) での A および D 判定基準を聞いたところ A 判定では最も厳しい 4.3% 以下より最も緩い 6.1% 以下まで幅広い数値が回答されました同様に D 判定も 5.5% 以上から 8.0% 以上までの回答がありました赤枠で示した範囲は A と D 判定が重複しておりこの範囲の従業員では企業によって判定が A になったり D になったり分かれていましたこのように HbA1c 値の判定基準はばらつきが大きいことが明らかとなりましたなおこの判定値基準に関しては企業規模別での差違はほとんど見られませんでした

で個別指導が行われていましたが特に何もせずが25% その他が13% と高率でした糖尿病罹患従業員に対する就業制限就業制限実施の有無 ( 全企業 ) ( 回答企業

10 結果 6 企業における定期健康診断後のフォローアップ軽度異常要経過観察判定を受けた従業員への対応は? ( 全企業回答 501 社 ) 頻度 (%) ( 複数回答可 ) 軽度異常要経過観察判定を受けた従業員に対しては 30% で個別指導が行われていましたが特に何もせずが25% その他が13% と高率でした糖尿病罹患従業員に対する就業制限就業制限実施の有無 ( 全企業 ) ( 回答企業 663 社無回答 43 社 ) 就業制限社内規則有無 ( 全企業 ) ( 回答企業 142 社無回答 664 社 ) 糖尿病による就業制限は 2 割の企業で実施していましたが企業の多くは就業制限規則は作成していないことが明らかとなりました

11 結果 7 主治医の就労糖尿病患者の勤務形態の把握状況約 8 割の医師がおおよそ把握あるいは把握していると回答しましたが患者から就労についての相談を経験しているとの回答は約 44% の医師のみでさらに企業より患者の就労について問い合わせを受けたことがあるのは 27% の医師に留まりました逆に医師より企業に対し患者の就労について問い合わせをした経験があるのは 9.4% の医師のみでしたこれらの回答は 1 回でも経験があればはいとなる質問でしたがいずれもはいは低値に留まり主治医と企業間の情報の共有は不十分であることが明らかとなりましたまた企業への要望において産業保健スタッフと積極的に意思疎通を行いたいと答えた医師は約 4 割でした

12 考察本研究では現在の主治医企業の産業保健スタッフそして患者自身の間における情報共有の現状を把握することを第一の目的として調査を行いました就労との両立を目指した糖尿病治療のためにはチーム医療として主治医産業保健スタッフそして何より就労患者自身が互いに積極的に関わっていくことが重要です一般に主治医は患者の病状については良く把握していても患者の職場環境職務就労上での配慮の必要性については多くの場合はその知識がありません一方産業医を含め産業保健スタッフは職場の情報は把握できていますが最新の糖尿病やその治療については特別に知識を有していることは少なく糖尿病罹患就労者の必要とするリソースに理解がなく対応ができていないのが現状ですそして就労糖尿病患者自身は問題を自身のみで抱え込み相談できる相手もわからず病気を隠すといった極端な行動や自覚症状が乏しい疾患であるために通院を自己中断してしまい合併症を悪化させて数年後に重篤な症状が現れてからようやく再度受診し進行した合併症のために就労をあきらめるといった状況に陥ることもあります本研究結果より医療機関と企業との間そして企業内での糖尿病罹患従業員と企業の産業保健スタッフ間での情報のやり取りがあまり行われていないことが裏付けられましたこの現状をどのようにして仕事と治療の両立を目指した緊密なコミュニケーションを可能にするかが今後の課題と考えられましたそこで就労と糖尿病治療両立支援手帳を作成しこれを用いて三者の間のコミュニケーションを促進することを目指しています両立支援を行う上でもう一つ重要なことは就労と糖尿病治療の両立を行う上での問題点およびその対応につき少なくとも HbA1c 値での対応を盛り込んだ重要指針 ( ガイドライン ) を作成することと考えられました最後に以上は本アンケート実施対象である現在通院中の糖尿病罹患就労者に対しての方策ですしかしながら現在非未受診の就労世代の糖尿病罹病者がより多く存在するであろうことは各種データから明らかです企業での講演など含め産業保健上の活動により糖尿病ひいては生活習慣病に対する啓発活動と就労者への受診勧奨そして企業との連携に比較的消極的な糖尿病主治医へのインセンティブを図ることが必要と考えられました

おわりに労災疾病等 13 分野研究開発普及事業現在まで地域における病診連携について多くの研究が積極的に推進されています糖尿病に関しては J-DOIT2 研究によって病診連携における検討がなされましたが J-DOIT2 研究でも報告されたように特に生産年齢層においては多くの患者が糖尿病治療を自己中断している現状があります本研究を踏まえてこの解決策の一つとして医師

透析医透析スタッフメンタルケアを行う臨床心理士薬剤師管理栄養士などがチーム医療の一員としてサポートを行っていく体制が必要となると考えられます両立支援手帳とガイドラインの使用によって患者にとってのメリットとして糖尿病のコントロール状態糖尿病入院日数や治療中断率等を医学的に評価しまた企業側の立場から離職率や職場での生産性 ( 欠勤率等 )

早期受診の啓発受診診断労働者医師 ( 患者 ) ( 主治医 ) 面談患者から基本情報を収集看護師医師 ( 主治医 ) は面談情報を共有説明と同意情報収集患者に医師と看護師から支援事業の説明を行い同意を得る看護師 MSW ケースカンファレンス病態症状仕事勤務状況支援方針の検討決定合併症に関して眼科医透析医と診断情報共有医師看護師 MSW

13 おわりに労災疾病等 13 分野研究開発普及事業現在まで地域における病診連携について多くの研究が積極的に推進されています糖尿病に関しては J-DOIT2 研究によって病診連携における検討がなされましたが J-DOIT2 研究でも報告されたように特に生産年齢層においては多くの患者が糖尿病治療を自己中断している現状があります本研究を踏まえてこの解決策の一つとして医師 - 患者 - 企業連携を推進することではないかと考えられましたこの連携と両立支援のために必要となるリソースとしては糖尿病治療に十分な知識と経験のある医師糖尿病患者の療養指導に経験の多い看護師 ( 糖尿病療養指導士が望ましい ) 会社とのやりとりなどに経験のあるメディカルソーシャルワーカー (MSW) が主要メンバーとして支援活動を行い必要に応じて眼科医視能訓練士透析医透析スタッフメンタルケアを行う臨床心理士薬剤師管理栄養士などがチーム医療の一員としてサポートを行っていく体制が必要となると考えられます両立支援手帳とガイドラインの使用によって患者にとってのメリットとして糖尿病のコントロール状態糖尿病入院日数や治療中断率等を医学的に評価しまた企業側の立場から離職率や職場での生産性 ( 欠勤率等 ) に対する検討も評価項目に加え PDCA サイクルを適応することとを予定していますこのことにより企業のメリットのみならず医療者側にとっても医療の質の向上が見込まれさらには予防医療コストの削減が期待されます職場復帰両立支援両立支援の流れ ( 糖尿病分野 ) 啓発受診勧奨受診勧奨初診時療養期安定期講演医師看護師管理栄養士事業場労働者に向けた糖尿病の早期発見早期受診の啓発受診診断労働者医師 ( 患者 ) ( 主治医 ) 面談患者から基本情報を収集看護師医師 ( 主治医 ) は面談情報を共有説明と同意情報収集患者に医師と看護師から支援事業の説明を行い同意を得る看護師 MSW ケースカンファレンス病態症状仕事勤務状況支援方針の検討決定合併症に関して眼科医透析医と診断情報共有医師看護師 MSW ケースに応じ眼科医透析医視能訓練士管理栄養士薬剤師が参加 MSWと看護師が患者の詳細情報を収集医師 ( 主治医 ) は面談情報を共有事業場 ( 産業医等 ) 報告措置指示両立支援手帳措置要望措置実施労働者 ( 患者 ) 報告医師看護師 MSW インスリン治療と糖尿病合併症の管理指導実施指示助言管理栄養士薬剤師医師薬剤師看護師ほか評価支援者自己評価受益者評価フォローアッフ経過観察

14 勤労者の罹患率の高い疾病の治療と職業の両立支援分野研究者一覧中島英太郎中部労災病院糖尿病内分泌内科部長河村孝彦中部労災病院副院長草間実中部労災病院糖尿病内分泌内科医師大村昌夫横浜労災病院内分泌糖尿病センター長石亀昌幸和歌山労災病院第二内科部長矢賀健山口労災病院副院長金子健吾熊本労災病院糖尿病代謝内科部長佐野隆久株式会社東海理化統括産業医後藤円治郎住友軽金属工業健康管理センター所長西田友厚中部電力健康管理室長加藤忠之豊田合成診療所所長渡會敦子愛知医科大学糖尿病センター講師八谷寛藤田保健衛生大学医学部公衆衛生学教授野村誠大阪薬業健康保健組合薬業大阪診療所所長謝辞本研究に御協力いただいた主治医企業担当者の皆様勤労者の皆様に厚く御礼申し上げます

15 本研究は労災疾病等 13 分野医学研究開発普及事業により行われた勤労者の罹患率の高い疾病の治療と職業の両立支援テーマ : 疾病の治療と職業生活の両立を図るモデル医療及び労働者個人の特性と就労形態や職場環境等との関係が疾病の発症や治療予防に及ぼす影響等に係る分野横断的研究開発普及

< 糖尿病療養指導体制の整備状況 > 療養指導士のいる医療機関の割合は増加しつつある図 1 療養指導士のいる医療機関の割合の変化平成 20 年度 8.9% 平成 28 年度 11.1% 本糖尿病療養指導士を配置しているところは 33 医療機関 (11.1%) で平成 20 年に実施した同調査

< 糖尿病療養指導体制の整備状況 > 療養指導士のいる医療機関の割合は増加しつつある図 1 療養指導士のいる医療機関の割合の変化平成 20 年度 8.9% 平成 28 年度 11.1% 本糖尿病療養指導士を配置しているところは 33 医療機関 (11.1%) で平成 20 年に実施した同調査平成 28 年度糖尿病実態調査の概要糖尿病実態調査とは県の 20 歳 50 歳代においては糖尿病受療率が高くなっており働き盛りの若い世代からの発症は罹患期間の期化や治療中断等による糖尿病の重症化が危惧されていますこのような中糖尿病対策の検討のため平成 20 年度以来 8 年ぶりとなる糖尿病の実態調査を実施したものです本調査では医療機関における糖尿病療養指導体制の整備状況と各機関との連携状況