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1 PEACE Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education

2 M-7b 精神症状 せん妄 スライド作成日本サイコオンコロジー学会教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会 2008 年 12 月版

3 症例 73 歳女性 乳がん 多発肺転移にて入院中 2 日前より発熱を認め 肺炎の合併が認められる 昨晩不眠にて トリアゾラム内服 その後より 家に帰らなきゃ と 落ち着かない様子で荷物の整理を始める

4 臨床疑問 評価 治療 説明 せん妄はどうやって評価するか? せん妄の原因には何があるか? せん妄の薬物療法には何を使うか? せん妄に対するケアはどのように行うか? 家族にはどのように説明するか?

5 メッセージ 1 せん妄は様々な悪影響をもたらす 危険行動による事故 自殺家族とのコミュニケーションの妨げ家族の動揺患者の意思決定と同意の問題医療スタッフの疲弊入院期間の長期化

6 メッセージ 2 せん妄は頻度が高い 終末期がん患者の30~40% に合併する死亡直前においては 患者の90% がせん妄の状態にある ( 誰もが経験する精神症状 )

7 目的 この項目を学習した後 以下のことができるようになる せん妄の評価せん妄の原因の理解と介入せん妄に対する薬物療法せん妄に対するケアせん妄に関する家族への説明

8 背景 定義 せん妄とは 軽度 ~ 中程度の意識障害が主症状 幻覚 妄想 興奮などの精神症状を伴うことがある急性 亜急性発症し 症状の日内変動が存在する原因は 身体疾患や薬物である

9 せん妄の評価 次の場合 せん妄を疑う 本人より ぼんやりする 集中できない 家族より 最近言っていることがおかしい 忘れっぽくなっている 昼はずっとうとうとしており 夜は眠れていない

10 せん妄の評価 診断基準 1. 意識障害 : ボーっとしていて 周囲の状況を良く分かっていない 2. 認知機能 知覚の異常 : 見当識障害 幻覚 妄想など 3. 日内変動 :1 日の中で症状のむらがある 夜間に悪化 4. 原因となる薬物 あるいは身体要因が存在する 上記を全て満たす場合 せん妄の診断に該当する 米国精神医学会診断基準 DSM-IV

11 せん妄の評価 スクリーニング 質問内容 得点 1 (5 点 ) 2 (5 点 ) 3 (3 点 ) 4 (5 点 ) 11 (1 点 ) 今年は平成何年ですか今の季節は何ですか今日は何曜日ですか今日は何月何日ですか ここは何県ですかここは何市ですかここは何病院ですかここは何階ですかここは何地方ですか 物品名を 3 個覚えてもらい直後に被験者に繰り返してもらう ( 正解 1 個につき 1 点 ) 100 から順に 7 を引く (5 回まで : 正解 1 個につき 1 点 ) 次の図形を書いてください Mini Mental State Examination (MMSE) 30 点満点 23 点以下でせん妄を疑う

12 せん妄の評価 原因の検索 1 薬剤の評価 オピオイド睡眠剤 抗不安薬 抗コリン作用のある薬 せん妄出現の少し前に開始 増量されていれば疑わしい

13 せん妄の評価 原因の検索 2 全身状態の評価高カルシウム血症脱水呼吸不全高アンモニア血症腎機能障害貧血低ナトリウム血症感染症中枢神経浸潤 など

14 せん妄の評価 促進因子 不快な症状の評価 疼痛尿閉宿便発熱口渇 など

15 せん妄の治療 可逆性の見積もり 回復可能脱水感染高カルシウム血症薬剤性 不可逆肝不全腎不全低酸素血症頭蓋内病変 病状の進行によるせん妄は不可逆であることが多い

16 せん妄の治療 STEP 他の抗精神病薬 抗精神病薬とベンゾジアゼピンの併用 抗精神病薬の定期投与 原因の治療 抗精神病薬の頓用 STEP1 STEP2 STEP3

17 STEP1 原因の治療 身体要因への介入脱水に対する輸液感染症に対する抗生剤投与 など 原因薬剤の変更 中止オピオイドローテーション睡眠薬から抗精神病薬への変更 不快な症状への対応疼痛コントロール便秘のコントロール など

18 STEP1 抗精神病薬頓用 投与薬剤 初期投与量 内服リスペリドン液 (0.5mg) 1 包ハロペリドール (0.75mg) 1 錠クロルプロマジン (12.5mg) 1 錠 注射ハロペリドール (5mg/A) 0.5A 皮下注 点滴 効果の判定 副作用の評価 開始直後は投与約 1 時間後に評価を行う 効果が乏しい場合は増量し 初期投与量の 4 倍量程度まで使用 錐体街路症状の出現に注意パーキンソニズム アカシジア 悪性症候群など クロルプロマジンの場合は 抗アドレナリン作用による血圧低下 抗コリン作用による口渇 便秘などにも注意 認知症患者への投与は重篤な副作用のリスクがある

19 STEP2 抗精神病薬定期投与 眠前定期投与 内服リスペリドン液 0.5~3mg ハロペリドール 0.75~3mg クロルプロマジン 12.5~25mg 不穏時 眠前 1 回分を 1 時間空けて 2 ~4 回まで追加 それ以上必要な場合は定時処方を増量 注射ハロペリドール 2.5~10mg 皮下注 点滴

20 STEP3 ベンゾジアゼピン併用 眠前定期投与 STEP2 の薬剤に下記を追加注射フルニトラゼパム (2mg/A) 0.25A 点滴 不穏時 定期投与 1 回分を追加呼吸数 10 回 / 分以上であれば 1 時間以上あけて 4 回まで使用可 坐薬ブロマゼパム坐薬 (3mg) 1 個ジアゼパム坐薬 (6mg) 1 個 ベンゾジアゼピンは呼吸抑制に十分留意して使用

21 せん妄のケア 環境介入 照明の調整 ( 昼夜のめりはり 夜間の薄明かり ) 日付 時間の手がかり ( カレンダー 時計を置く ) 眼鏡 補聴器の使用 親しみやすい環境を整える 家族の面会 自宅で使用していたものを置く オリエンテーションを繰り返しつける 場所 日付や時間 起きている状況について患者自身が思い出せるように手助けする

22 せん妄のケア 安全確保 点滴ルートの工夫 点滴時間の工夫 障害物 危険物 ( はさみ ナイフなど ) の除去 離床センサーの設置 など

23 家族への説明 認知症とは異なり 身体疾患や 薬剤が原因であること 原因が除去されれば回復可能であることを説明する 原疾患の進行による場合は せん妄が病状進行のサインであることを説明し 家族のつらさを理解し 声かけを行う 家族が実行できる患者のケアなどを一緒に探す つじつまが合わない言動は 無理に修正しようとせず 話をあわせたり 話題を変えたりする方法を推奨する

24 原因による治療目標の設定 回復可能 回復困難 治療目標せん妄からの回復せん妄症状の緩和 薬物療法 ケア 抗精神病薬を用い ベンゾジアゼピンは最小限使用 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア ベンゾジアゼピンの併用を適宜行う 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア

25 よくある質問 1 不穏のため点滴を抜いてしまう せん妄に対する治療を十分に行う薬剤の投与時間を工夫する 不穏が強い時間の前にあらかじめ投与する 点滴が必要であるかを検討する

26 よくある質問 1 不穏のため点滴を抜いてしまう 夜間の持続点滴が必要でない場合 日中のみとする オピオイドの持続静注のためだけに 24 時間点滴がされている場合 オピオイドは持続皮下注射に変更する 点滴中に点滴ラインが目に入らない 体に触って不快感にならない工夫をする 点滴中に看護師や家族が見守り マッサージや会話など点滴以外のことに気をそらすようにする

27 よくある質問 2 家族が モルヒネのせいではないか と心配している せん妄の原因を探索し 原因を家族に伝える オピオイドが原因と考えられないときには はっきりと伝える

28 症例 73 歳女性 乳がん 多発肺転移にて入院中 2 日前より発熱を認め 肺炎の合併が認められる 昨晩不眠にて トリアゾラム内服 その後より 家に帰らなきゃ と 落ち着かない様子で荷物の整理を始める

29 症例 肺炎を認めること せん妄出現直前にトリアゾラムを内服していることから 感染と睡眠薬によるせん妄の可能性が高いと考えた 徘徊などによる事故防止を目的に 李少センサーを設置した 窓際にベッドを移動し カレンダーつきの時計を設置 驚く家族に状況の説明を行い 一過性の症状である可能性が高いことを説明した 肺炎に対して抗生剤を開始した トリアゾラムを中止し 不眠時はハロペリドール 0.75mg 投与とした

30 日本サイコオンコロジー学会 教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会 秋月伸哉 明智龍男 岩満優美 国立がんセンター東病院 名古屋市立大学大学院 北里大学病院 内富庸介 大西秀樹 大庭章 国立がんセンター東病院 埼玉医科大学 群馬県立がんセンター 岡村仁 小川朝生 加藤雅志 広島大学大学院 国立がんセンター東病院 厚生労働省 小早川誠 清水研 所昭宏 広島大学病院 国立がんセンター中央病院 近畿中央胸部疾患センター 藤森麻衣子 松島英介 吉内一浩 国立がんセンター東病院 東京医科歯科大学大学院 東京大学大学院 スライド作成責任者 スライド作成者

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