TPN の処方設計支援や無菌調製などを担ってきた さらに T P N の選択に関する標準指針や中心静脈カテーテル管理の標準化と感染防止など薬剤師の関わりは大きくなっており 静脈 経腸栄養療法の適正使用に多くの施設の薬剤師が貢献している 今回の栄図 1 NST 稼動前後の推移 年度全国主要

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1 特集 : 栄養サポートチーム加算新設で求められる NST 活動の変革 薬剤師の NST 活動における変革 -NST 薬剤師の目指すところは -* keywords: 栄養サポートチーム加算 ファーマシューティカルケア 薬剤管理指導業務 室井延之 1) Nobuyuki MUROI 横山正 2) Tadashi YOKOYAMA 赤穂市民病院薬剤部 NST 1) 外科 NST Chairman 2) Departments of Pharmacy 1) and Surgery 2),Ako City Hospital 年の診療報酬改定で チーム医療 医療安全関連など多くの項目で薬剤師が関わるべき業務が示され 栄養サポートチーム加算の要件では チームの中に栄養管理に係る専門的な知識 技能を有する専任の薬剤師が明記された 栄養療法を実践していく中 薬剤師が関わるべき業務は 1) 静脈 経腸栄養療法における処方支援 2 ) 栄養療法における適正使用 3) 薬剤管理指導業務と栄養管理の連携 であると考える 最良のアウトカムを示すために 私たち薬剤師は輸液 栄養剤に関する基礎知識ならびに病態把握の技能を習得し 問題解決のためのファーマシューティカルケアに取り組むことによって 栄養療法の一層の質の向上を目指していかなければならない はじめに 医療に求められるものが モノからケアへ そしてケアからシステムへと変わっていく中 薬剤師業務も 数える 注ぐ の調剤 医薬品を中心とした業務から 薬剤管理指導業務などの臨床業務主体 患者中心の業務へと急速に変革してきた 一方で 現在 病院医療は診療科閉鎖 救急返上 病床削減など その崩壊スピードと範囲はますます増大しており このような激動の時期こそ 私たち薬剤師が いかにして効率的で高品質な医療サービスを提供すべきかを念頭に置き ファーマシューティカルケア 医療安全 そしてチーム医療に積極的に取組む必要がある 2010 年の診療報酬改定では 医療安全関連やチーム医療など多くの項目で薬剤師が関わるべき業務が示されたが その中でも栄養サポートチーム加算の要件では チームの中に栄養管理に係る専門的な知識 技能を有する専任の薬剤師が明記された Nutrition Support Te a m( N S T ) 活動の継続においては 社会のニーズに応 え得る質の保証が必須であり 薬剤師も責任を持って役割を発揮しなければならない 今回 本誌に 薬剤師の NST 活動における変革 というテーマで執筆する機会を得て 薬剤師としていかに栄養療法を実践していくべきか考えてみたい NST による栄養管理とアウトカム 栄養療法は 全ての治療法の根幹をなす最も基本的な患者ケアの一つであると認識され NSTの必要性は急速に高まっている N S T は 個々の患者に応じた最適な栄養療法を提供するため 医師のみならず看護師 薬剤師 管理栄養士 臨床検査技師らがそれぞれの専門的な知識 技能を活かしながら 多角的な視野から栄養サポートを実践するチームであり 静脈栄養管理のみならず より生理的で安全かつ経済的である経腸栄養から経口の栄養をも含めた栄養療法全体を支援している 年当初 N S T 稼働施設は全国で 1 2 施設と少な *The change in a pharmacist's role for Nutrition Support Team 静脈経腸栄養 Vol.25 No (1187)

2 TPN の処方設計支援や無菌調製などを担ってきた さらに T P N の選択に関する標準指針や中心静脈カテーテル管理の標準化と感染防止など薬剤師の関わりは大きくなっており 静脈 経腸栄養療法の適正使用に多くの施設の薬剤師が貢献している 今回の栄図 1 NST 稼動前後の推移 年度全国主要 64 施設集計 :100 床あたり - 文献 1) より養サポートチーム加算新設において 医師 看護師 管理く 個々の医療機関が手探りのなかで NST のあるべき栄養士とともに NS T の一員として要件に明記され 方向性を模索している状況であったが 日本静脈経腸栄 NST における薬剤師の専門性が要求される中で 最良養学会 (JSPEN) の NST 委員会 NST プロジェクトののアウトカムを示していかなければならない N S T 設立支援により 年には 約 1, の施設で NS T による栄養療法が展開されている そして JS PE N では NSTの質を確保するために 2004 年より NST 最良のアウトカムを示すために薬剤師は稼動施設認定 制度を立ち上げた 2009 年には 1,429 何をすべきか! の認定施設があり これら施設の栄養療法の成果が蓄 JSPEN の NST 委員会と薬剤師部会は 2008 年に開積され エビデンスとして臨床に応用されつつある 催された NST フォーラム ( 京都 ) でのディスカッションを栄養療法を実施する際には 低栄養状態患者の抽出経て NS T における薬剤師の活動指針 を策定した 2) ( スクリーニング ) 栄養アセスメント 栄養療法プランのチーム医療では 各職種がオーバーラップしながら垣根作成 実施 経過のモニタリング プランの評価及びプラを越えた業務を行うことが重要であるが それぞれの役ンの再作成等の一連のステップにより 最良のアウトカム割を明確にすることで 目標が定まり 質の向上にもつなを得なければならない がる NST における薬剤師の役割は 患者の病態を考慮 JSPEN NST プロジェクトによる NST 稼働施設 ( 急し エビデンスに基づいた静脈 経腸栄養療法の適正化性期 46 施設 慢性期 18 施設 ) を対象としたアウトカムの推進である ( 図 2) 活動指針は 1 静脈 経腸栄養療調査では ( 図 1) 静脈 経腸栄養療法は 急性期 慢法における処方支援 2 栄養療法における適正使用 3 性期病床ともに N S T 導入により高カロリー輸液 (TPN) 施行症例数の減少と経腸栄養症例数の増加が確認された また 感染予防の立場から見た NS T の効果を抗菌薬購入量 抗 M R S A 薬購入量で検証した結果 急性期 慢性期病床ともに 大幅に削減されていた N S T 活動の実践とともに 病院機能への NST のアウトカムを評価していくシステムが重要であり 1 施設の取り組みではなく 各施設のデータを共有することにより 大きな成果を示すことができる 栄養領域において 薬剤師は早い時期から図 2 薬剤師によるファーマシューティカルケア 24(1188) 栄養サポートチーム加算新設で求められる NST 活動の変革

3 薬剤管理指導業務と栄養管理の連携 という 3 つの柱で構成されている ( 表 1) 一つ目の柱は 静脈 経腸栄養療法における処方支援 である 経静脈栄養法 経腸栄養法に関する基本的知識 特に 電解質輸液 アミノ酸輸液などの各種輸液ならびに経腸栄養剤の製剤的特性を十分に理解した上で 患者の病態を考慮して 薬学的視点から栄養投与経路の選択や病態に応じた処方設計支援等の栄養療法プランニングに関与する必要がある 二つ目の柱は 栄養療法における適正使用 である 薬剤師は 薬剤や栄養剤だけではなく 栄養療法に用いるカテーテルや輸液ラインなどの医療材料の適正使用にまで関わっていくべきであり カテーテル関連血流感染の防止 経腸栄養関連器具の衛生管理やその指導など安全管理の観点から広く業務を行うことが求められている 三つ目の柱は 薬剤管理指導業務と栄養管理の連携 である 薬剤師の使命はファーマシューティカルケアの実践であり NST での薬剤師の役割は 薬剤管理指導業務を切りはなすことはできず 薬剤管理指導業務の中で 患者に栄養療法について説明するとともに 継続的にモニタリングを行い 栄養学的な問題や改善すべき点を見 表 1 JSPEN NST フォーラム 2008 NST 活動における薬剤師の役割の標準化 NST における薬剤師の活動指針日本静脈経腸栄養学会 NST 委員会 薬剤師部会 1. 静脈 経腸栄養療法における処方支援 1 処方設計支援 2 病態に応じた栄養製剤の選択 3 無菌調製の実施および指導 2. 栄養療法における適正使用 1 栄養療法に用いる機材の適正使用 2 カテーテル関連血流感染対策 3 経腸栄養剤の衛生管理とその指導 4 薬剤の経管投与に関するリスクの回避 5 経腸栄養 健康食品と薬剤との相互作用の回避 6 誤投与および副作用の防止と対策 3. 薬剤管理指導業務と栄養管理の連携 1 薬剤および静脈 経腸栄養剤に関する患者 家族への文書等を用いた情報提供 2 退院時および在宅での栄養管理法に関する患者 家族指導と支援 図 3 薬剤管理指導業務を介した栄養管理つけ出すことが大切である ( 図 3) N S T によるアセスメントからケア プランの作成 実施 モニタリングの一連のステップは 臨床実践の本質であり 薬剤師によるファーマシューティカルケアの実践 すなわち 服薬指導や副作用回避等すべての薬剤業務に通じるものである 栄養サポートチーム加算に関する厚生労働省保険局医療課事務連絡疑義解釈において 栄養サポートチームが 栄養治療により改善が見込めると判断した患者 の例示として 表 2のような患者が挙げられている 1 脱水状態にある入院直後の患者 2 抗がん剤による治療を開始する患者 3 脳卒中を発症して救急搬送された直後の患者 4 集中的な運動器リハビリテーションを要する状態にある患者など これらの栄養障害をきたす可能性が高い患者は 栄養療法のみならず抗がん剤治療などハイリスク薬を使用する場合も多く 薬剤師は患者の病態を把握し 薬剤選択 投与量 投与方法 投与期間等についての処方提案ならびに副作用モニタリングそして服薬指導を実施し 主体的に薬物療法に参加しなければならない 栄養療法のエビデンスの構築 個々の患者に対する栄養療法のアプローチだけでなく 集団を対象とした医療薬学研究を行うことも薬剤師の重要な役割である 調剤 薬剤管理指導業務 チーム医療など あらゆる日常業務の中に 多くの解決すべき研究テーマが隠れている 私たち薬剤師が常に患者の傍にいて 何が問題かを考える そして 薬の有効性 安全性そして患者の QOL に関する問題点を見つけ それを解 静脈経腸栄養 Vol.25 No (1189)

4 表 2 栄養サポートチームが 栄養治療により改善が見込めると判断した患者厚生労働省保険局医療課事務連絡疑義解釈 ( 平成 22 年 3 月 29 日付 ) ( 例 1) 脱水状態にある入院直後の患者で 血清アルブミン値は高値を示しているものの 他の指標や背景から明らかに栄養障害があると判断できる者 ( 例 2) これから抗がん剤による治療を開始する患者で 副作用等により当該治療によって栄養障害をきたす可能性が高いと予想される者 ( 例 3) 脳卒中を発症して救急搬送された直後の患者で 栄養状態はまだ低下していないが 嚥下障害を認めており 経口摂取が困難となる可能性が高いと予想される者 ( 例 4) 集中的な運動器リハビリテーションを要する状態にある患者で 入院中に著しい食欲低下を認めており 栄養治療を実施しなければリハビリテーションの効果が十分に得られない可能性が高いと判断できる者 決するための医療薬学研究を実践していくことがエビデンスの構築につながると考える 当院においても NS T 研究として 中心静脈カテーテル刺入部におけるポビドンヨード軟膏の感染予防効果の前向き無作為比較試験 経腸栄養剤固形化投与に適切な各種ゲル化剤の検討 胃がん 大腸がん術後患者における TPN 肝障害の発生状況に関する検討 などを実施してきた 胃がん 大腸がんの術後患者に対する TPN の実施が その後の肝障害の発生に関わっているかどうかを明らかにするために行った 消化器がん術後患者における T P N 図 4 胃がんおよび大腸がん術後患者における肝障害の発生率 肝障害の発生状況に関するレトロスペクティブ研究では 3) 胃がん患者 36 名 大腸がん患者 48 名での調査の結果 胃がん術後では TPN 施行による影響は認められなかったが 大腸がん術後においては 肝障害の発生頻度は TPN 群で 75.0% 非 TPN 群で 38.9% と 非 TPN 群に比べ TPN 群で肝障害の発生が有意に増加した (p = )( 図 4) 次に その要因について検討を行ったところ 投与カロリーは TPN 群が 26.2 ± 5.5kcal/kg/ 日に対して 非 TPN 群では 13.7± 4.0kcal/kg/ 日と T P N 群の方が約 2 倍と有意に高かった ( p < ) 当院での調査では 投与カロリーの過剰が肝障害の発生に関与しており 短期間の T P N 施行においても肝障害が増加し得ることが示されたことから 各症例にとって栄養過剰となり得る周術期の TPN が有益であるかを慎重に検討し 適正な T P N 実施についてさらに啓蒙する必要があると考える 薬剤師は研究を企画し実行する力を持っており チーム医療においてファーマシューティカルケアに活かせる医療薬学研究の積極的な実践が望まれる NST 質の向上のために 2010 年度の診療報酬改定において 栄養サポートチーム加算が新設された 栄養サポートチーム加算 は 急性期の入院医療を行う一般病棟において 栄養障害を生じている患者または栄養障害を生じるリスクの高い患者に対し 患者の生活の質の向上 原疾患の治癒促進および感染症等の合併症予防等を目的として 栄養管理に係る専門的知識を有した多職種からなるチームが診療することを評価したものである 栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の医師 看護師 薬剤師 管理栄養士により構成されるチーム ( 1 人は専従 ) が設置されていることが施設基準となっており 薬剤師の場合 所定の研修とは栄養管理のための専門的な知識 技能を有する薬剤師の養成を目的とするもので 認定する教育施設において実施され 4 0 時間以上を要し 当該団体より修了証が交付される研修であることとされている 栄養サポー 26(1190) 栄養サポートチーム加算新設で求められる NST 活動の変革

5 トチーム加算の施設基準のハードルは かなり高く厳しいものであるが 患者の視点に立てば正当な内容と考える 専門性 はチーム医療において重要なキーワードであるが チーム活動を行えば 専門性 が自然に身につくものではなく スキルアップとともにモチベーションを保つ努力が不可欠である 求められているのはスーパー NST であり 私たち薬剤師が輸液 栄養剤に関する基礎知識ならびに病態把握の技能を習得し 問題解決のためのファーマシューティカルケアに取り組むことによって 栄養療法の一層の質の向上を目指していかなければならない 参考文献 1) 東口髙志.NST 活動のための栄養療法データブック. 中山書店 東京 ) 山中英治 東口髙志.JSPEN NST フォーラム 2008.NST における各職種の役割. 静脈経腸栄養 23: ) 千﨑昭輝 室井延之 横山正ほか.Total Parenteral Nutrition(TPN) は消化器がん術後の肝障害発症のリスクとなるか - 胃がん 大腸がん術後患者における TPN 肝障害の発生状況に関する検討 -. 日本病院薬剤師会雑誌 44:No 静脈経腸栄養 Vol.25 No (1191)

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