高砂報第170号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成18年4月26日

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よしおさわまつ
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高砂報第 170 号第 95 回葛飾高砂会報告平成 18 年 4 月 26 日葛飾高砂会加藤内科クリニック糖尿病勉強会真砂慶一郎大越松司担当加藤院長加藤管理栄養士校正平成 18 年 4 月 26 日 ( 水 ) 午前 11 時から午後 1 時 30 分までクリニック B1 集会室にて食事会を兼ねて開かれましたはじめに加藤光敏院長 ----- 当院では家庭医実習

1 高砂報第 170 号第 95 回葛飾高砂会報告平成 18 年 4 月 26 日葛飾高砂会加藤内科クリニック糖尿病勉強会真砂慶一郎大越松司担当加藤院長加藤管理栄養士校正平成 18 年 4 月 26 日 ( 水 ) 午前 11 時から午後 1 時 30 分までクリニック B1 集会室にて食事会を兼ねて開かれましたはじめに加藤光敏院長当院では家庭医実習として医学生を受け入れ 5 回目として慈恵医大 5 年生の塚原準二さんに糖尿病の検査についてと題してお話をしていただくことになりました大学の講義そのままの難しい話でなく分かりやすくと依頼してあります 1. 糖尿病の検査について慈恵医大 5 年塚原準二さん ( : 加藤院長加藤管理栄養士のコメント ) 糖尿病には 1 型 --- インスリンをつくる膵臓の β 細胞が自己免疫本来なら起こるはずのない自分の体の構成成分を異物 ( 抗原 ) として認識するによって破壊されインスリンが全く分泌されないかほとんど分泌されない状態 2 型 --- インスリン感受性低下とインスリン分泌低下に分類されます 1 型ではインスリンの絶対的な不足 2 型ではインスリンの相対的な不足が起こり高血糖尿糖が出現します症状として口渇多飲多尿体重減少が見られその結果急性合併症や慢性合併症が起こります 1 型は比較的子供の時の発病が多くインスリン注射を必ず行う必要があります 2 型はインスリン感受性低下 ( インスリンが効きにくい ) という状態とインスリン分泌低下の両方が関係しています第 1 章血糖値尿糖値インスリンに関する検査 1-1 尿糖検査 ---- 低コストで簡単に実施できるのでスクリーニング ( ふるいわけ ) 検査として広く行われています高血糖時には大量のブドウ糖が尿細管に流れ込み再吸収が間に合わなくなり尿糖が多く排出され尿糖陽性となります普通の量の尿糖では再吸収によって全て回収され尿に糖が含まれません逆に多くの量が流れると再吸収が間に合わなくなります 1-2 尿糖検査の問題点 ---- 尿糖が陽性になる血糖の値は 170~180mg/dl ほど - 1 -

2 なので空腹時に検査した場合には血糖値がかなり高い患者さん以外は陰性となるので糖尿病患者であっても検査に引っかからない場合があります近年は境界型糖尿病患者において食後高血糖管理の重要性が問われていますつまり食後の尿糖検査をすることにより早い時期に糖尿病と診断することができます問題点として血糖値が正常であっても尿細管の再吸収能力が低下していれば尿糖は陽性となってしまいますこれを腎性糖尿といいます 1-3 空腹時血糖だけでは糖尿病予備軍や軽症糖尿病は見つからない ---- 食後 2 時間の血糖値と空腹時血糖値を 16 年間のグラフで見ると空腹時血糖値は糖尿病になる 1 年前までは正常なのに対し食後血糖値は糖尿病になる 7 年から 10 年くらい前から上昇を始めていることが分かりますしたがって食後の血糖値を測ることにより糖尿病の早期発見につながります 2 血糖検査 ---- 診断基準としてどの程度の血糖値をもって糖尿病とするかという基準があります血糖値は瞬間風速のようなものでその時点の数値しか示しません糖尿病とは慢性の高血糖状態なので 1 回の検査では不十分ですしたがって血糖値以外に複数の検査をすることにより糖尿病型から最終的に糖尿病と診断されます糖尿病というのは血糖が高いだけという基準がありますがいろいろな検査をした上で総合的に見て最終的に糖尿病と診断しています数値だけが一人歩きしてはいけません社会的に見てどのような治療をしていくかすなわち周りの状況を見ていかないと良い治療はできませんメディカルスタッフとして看護師栄養士薬剤師などがチームとして治療に当たることが大事です先日眼科の先生の紹介で来院された患者さんですが血糖値は少し高い位だが眼の状態は糖尿病合併症が進んでいるという紹介状を持参されましたこの方は過去に血糖値が高い時期があってその時点で糖尿病治療を始めていれば今のような合併症が起こらずにすんだと思います 2-1 血糖の種類 ---- 種類として随時血糖と空腹時血糖の 2 種類があります随時血糖とは食事に関係なく測定した血糖値でその瞬間のインスリン分泌と相関関係にあります空腹時血糖とは食事から 10 時間以上あけて測定した血糖値で 24 時間の平均血糖と相関関係にあり長い期間血糖値に影響を受けた指標として用いられています 2-2 インスリンの分泌 ---- 一定量の基礎分泌と食事の後の血糖値に応じた追加分泌があります空腹時血糖と随時血糖はこの追加分泌と基礎分泌を併せて評価していますしたがって食後の分泌つまり追加分泌の低下だけを評価することはできません 2-3 インスリン追加分泌能の評価 ---- 経口ブドウ糖負荷試験 (OGTT) は 75g のブドウ糖を飲み負荷後の血糖値をチェックするものですそして隠れた糖代謝異常を見つけることが出来ます負荷 2 時間後の血糖の正常域は 140mg/dl 未満糖尿病域は 200mg/dl 以上です 4-4 血糖のコントロール指標 ---- 血糖値は瞬間風速と同じであり慢性高血糖の評価には長期間の血糖値の影響を受ける指標を用いる必要がありますそのため〇 HbA 1c ( グリコヘモグロビン ) 〇糖化アルブミン ( グリコアルブミン ) 〇 1,5AG などの測定をします - 2 -

3 当院ではHbA 1c を常時測っていますがその値が良くなった人には時々グリコアルブミンを測っています 4-5 HbA 1c ( グリコヘモグロビン ) という記号の意味は次のようになります〇 Hb( ヘモグロビン ) 赤血球に含まれ酸素を運搬するタンパク質 ( 赤い色素 ) 〇 HbA( ヘモグロビン A) 成人のヘモグロビンの内 90% を占めるタイプ〇 HbA 1 ( ヘモグロビンA 1 )HbAに糖が非酸素的に結合したもの〇 HbA 1c ( ヘモグロビンA 1c )HbA 1 の内糖がブドウ糖であるもの昔はHbA 1 で測っていたこともありますが現在はHbA 1c で測っていますどちらかといえば歴史的変遷を経ています現在 HbA 1 で測っても保健の適用範囲外となり HbA 1c だけが認められています血液に糖が多く含まれるほど血液中に糖が付着したヘモグロビンの割合が増えていきます一度結合したヘモグロビンとブドウ糖は赤血球が壊れるまで離れることはありませんしたがって HbA 1c は測定時ではなく両者が結合した1~2ヶ月前の血糖の平均値を反映しているので治療の指標として多く用いられています正常値は 4.3~5.8% とされています HbA 1c ではブドウ糖がヘモグロビンとがっちり結合しているためヘモグロビンが壊れるまでは二度と離れません糖尿病患者さんは 5.8% 未満にすることはなかなか難しいことです健康診断でHbA1cが 5.4% ぐらいでもすでに糖尿病予備軍の方が混じってきますまして 6.5% 以上の場合は完全に糖尿病ですしかし 6.5% 未満であると合併症の方も進みにくくなるのでそれを目標にしましょう現在糖尿病の二次予防である合併症を進めないという厚生労働省の指針では HbA 1c の目標値は 5.8% 以下です 4-6 糖化アルブミン----ブドウ糖がヘモグロビンの代わりにアルブミンに結合したもので 2~3 週間前の血糖の平均値を示す値として用いられています 4-7 1,5AG----グルコース ( ブドウ糖 ) に類似した化合物で食物から摂取され腎臓で完全に濾過された後尿細管でほとんどが再吸収される物質です化学構造がブドウ糖と似ているために尿細管にブドウ糖が存在すると 1,5AG の血中濃度は直ちに減少します 2~3 日前の血糖の平均値として用いられています間食をすると尿糖が増えそのため 1,5AG の血中濃度は減っていきます 3 診断基準糖尿病型の診断基準〇空腹時血糖値 126mg/dl 以上〇随時血糖値 200mg/dl 以上〇経口ブドウ糖負荷 2 時間値 200mg/dl 以上 ----これらの内いずれか一つを満たすと糖尿病型と診断しています 3-2 糖尿病の診断基準〇先の検査で糖尿病型と診断され別の日に行った検査で再び糖尿病型と確認できれば糖尿病と診断します〇また糖尿病型の基準を満たし次の内いずれかの条件を一つ満たせば糖尿病と診断します 1HbA 1c が 6.5% 以上 2 糖尿病の典型的な症状がある場合 ( 多尿口渇多飲体重減少 ) 3 確実な糖尿病網膜症が認められた場合 4 インスリンの検査 ---- 糖尿病はインスリンがかかわりますのでインスリンの検査は糖尿病の診断に役立ちます糖尿病はインスリンの欠乏 ( 分泌能の低下 ) または感受性の低下 ( 抵抗性の上昇 ) によって慢性の高血糖を来たした病気です 4-1 インスリン分泌能の検査 ---- 日本人は欧米人に比べて分泌能が弱いため欧米人に比べ糖尿病になりやすいといわれていますこの検査は 1 型と2-3 -

4 型糖尿病の診断に役立ちますインスリンが絶対的に欠乏する 1 型糖尿病ではインスリン分泌能は大きく低下し相対的に欠乏する 2 型糖尿病ではインスリン分泌能は上昇から低下までさまざまな様相を示します 4-2 インスリン分泌の仕組み ---- 免疫学的に測定された血中インスリン値を IRI といいますしかしインスリンは消費されるため IRI は分泌量と一致しません分泌量から消費量を引いた値が C- ペプチドとして測定されます C- ペプチドはインスリンと同じ数だけ生成され消費はされませんインスリンの分泌能を反映するのは C- ペプチド値 (CPR) でこの値がインスリンの分泌量を測る値です当院では C- ペプチド値を時に測ってインスリン分泌能がどの程度残っているかの大切な指標にしていますインスリン注射を日常打っている人はインスリン値が正しく測定出来ないとされています 4-3 インスリン抵抗性の検査 (HOMA-R)---- 必要の無いのにインスリンは分泌されないので血中のインスリン値 (IRI) の上昇はインスリンの抵抗性を意味します空腹時の血糖値と血中のインスリン値からインスリン抵抗性がどのくらいか分かります血中のインスリン値が多くて血糖値が高いということはインスリンが多く分泌されてもそれが効いていないことを示していますその度合いはインスリン抵抗性に比例していると考えられますグルコースクランプ法という法則がありますこれはインスリン抵抗性がある人では高インスリン血症になっても少量のブドウ糖によって血糖値を保てることを利用していますしたがってインスリンを持続的に注入して高い値を保った後血糖値を維持するのに必要なブドウ糖の量を測ることでインスリン抵抗性の強さが分かります第 2 章 1 型 2 型糖尿病と検査 1. 1 型糖尿病 ---- 原因として遺伝因子と環境因子がありますそれにより自己免疫応答に異常が生じインスリンの分泌が完全に無くなってしまいますその結果インスリン依存状態になります遺伝と関係はありますが親が 1 型だから子供も 1 型という遺伝ではなくウイルスが入ってきたときに反応しやすいという遺伝因子を持っていますですから 1 型糖尿病は遺伝しないと理解しておいて結構です 2 型糖尿病の方が遺伝因子と環境因子に影響されます 2. 遺伝因子 ---- 特定の HLA 型膵臓をターゲットとする免疫応答が起こされやすいといわれていますしかし一卵性双生児においては 1 型糖尿病になる確率は 40% です同じ HLA 型でも必ず発症するわけではなく環境因子としてウイルス感染などが原因で発症するものと考えられています HLA とは例えば人がウイルスや細菌などに感染した場合それを異物として排除する免疫力が働きますその際に自分の体の外にあるウイルスや細菌などを自分の細胞ではなく他の物質であると判断するための指標が HLA という物質ですそれは人間のどの細胞にも存在していますどの細胞も同じ HLA 型なのでその細胞は自分の細胞であると判断しますその他の HLA 型に対しては自分の細胞でないと判断して攻撃しますそういうものを判断する指標が HLA なのです 3. 環境因子 ---- ウイルス感染の関与が考えられています 1 型糖尿病は風邪の季節 ( 冬季 ) に発症する人が多いことが知られていますまたウイルス感染流行後に 1 型糖尿病の発症が増えるということも医学的に知られていてそのことからウイルス感染が引き金になり自己抗体が作り出されると考えら - 4 -

5 れます 4. 2 型糖尿病 ---- 簡単にいいますとインスリンがあっても作用しない状態をいいますそれは遺伝的素因 ( 多因子遺伝家族内発症 ) や環境要因 ( 肥満運動不足 ) が原因しています 2 型糖尿病の遺伝のなぞはこれだけ遺伝学が進んでいてもいまだ解明されていません 2 型糖尿病は生活習慣に起因するところが大きいと考えられます 5. 肥満 ---- 肥満度を BMI で表します ----BMI= 体重 (Kg) 身長 (m) 身長 (m) BMI が 25 以上を肥満といいます BMI が 22 では疾病合併率が最も少なくなりますので体重コントロールによってこの数値を目標数値とするよう努力をすることが大事です 6. 肥満の分類 ---- 脂肪の付き方によって皮下脂肪型肥満と内臓脂肪型肥満があります皮下脂肪型肥満は洋梨型の下半身肥満でウエスト周囲径が男性 85cm 未満女性 90cm 未満です内臓脂肪型肥満はリンゴ型の上半身肥満でウエスト周囲径が男性 85cm 以上女性 90cm 以上です内臓脂肪型は皮下脂肪型に比べて高脂血症耐糖能異常そして更に高血圧に直結しやすく注意する必要があります第 3 章合併症の検査 1. 糖尿病急性期合併症には糖尿病性ケトアシドーシスがありますこれはインスリンが欠乏することで細胞がブドウ糖を取り込めなくなり脂肪を分解してエネルギーを確保しようとしますそのときの燃えかすがケトン体ですケトン体は酸性なのでケトン体が増えると血液が酸性になり体の機能を低下させます一般的症状として口渇の他腹痛嘔吐そして更に意識障害昏睡状態といった危機的な障害が起こります早めにケトン体の検査を受け予防に努めることが大事です 2. 糖尿病慢性合併症 ---- 高血糖の持続により血管性合併症がおこると考えられています三大合併症 ( 糖尿病網膜症糖尿病腎症糖尿病神経障害 ) と動脈硬化症があります 3. 糖尿病網膜症 ---- 視力低下等の自覚症状が出現する頃には重症化していて治療が大変難しくなりますそのため早期発見早期治療が重要であり眼底検査などを行っています 4. 糖尿病腎症 ---- 糖尿病により腎機能が低下し腎不全になり透析を導入することになります検査として尿タンパクのチェックがあります最初は微量アルブミン尿が検出され更に重症になると持続性蛋白尿が検出されますそれと同時に血清クレアチニンの上昇によって糸球体濾過値も低下しますまた血圧も上昇しますので血圧の定期的な検査を勧めます腎症予防で大事なことは血圧をしっかり管理することです最高血圧を早めの時期から 129mmHg 以下に維持することですそれから塩分とたんぱく質をとりすぎないことです 5. 糖尿病神経障害 1 多発性神経障害 ---- 手先や足首から先に障害が現れますこれは膝蓋腱 ( ひざ ) アキレス腱反射温痛覚触覚などの検査を行います 2 単一神経障害 : 一つの神経に障害が起こり電気的な伝導速度を用いて検査を行います 3 自律神経障害 ---- 心臓や肺などの自律神経に障害が起こりますこれは心電図 R-R 間隔変動で検査を行います 6. 動脈硬化 ---- 糖尿病に肥満高脂血症高血圧が加わると動脈硬化が発症し更に進展しやすくなります - 5 -

6 7. 高脂血症 ---- 中性脂肪 ( トリグリセリド ) コレステロールを検査します高脂血症の診断基準は次のとおりです総コレステロール 220mg/dl 以上 LDL コレステロール ( 悪玉コレステロール ) 140mg/dl 以上中性脂肪 ( トリグリセリド ) 150mg/dl 以上です 2. 食事会加藤則子管理栄養士糖尿病療養指導士 (1) はじめに今日は JR 東京総合病院と株式 NER( 会社日本レストランエンタプライズ ) が共同で開発したすこやか弁当を用意しました見てお分かりのようにご飯は五穀豊穣米 ( 有機米に雑穀 ) を使用しおかずは金目鯛照焼や鶏照焼に根菜煮物類など薄味にしてカロリーが 448kcal に抑えています比較のためにティッシュペーパーを置きましたが 30 種類程度の摂取品目がコンパクトに収められています栄養価はエネルギー 448kcal, たんぱく質 23.7g, 脂質 8.2g, 炭水化物 65.6g, ナトリウム 1.02g( 食塩相当量 2.60g) で塩分を抑えてあります (2) 食事 ----それでは皆さんとご一緒に頂きましょう実際に東京駅のお弁当屋さんに行くとこれに比べて非常にカロリーの高いものが多くありますがこのようなお弁当が増えることを期待します葛飾高砂会で以前に講演して頂いた河合勝幸氏が奇跡の地中海料理があったという本を出版され記念講演会が開かれました私どもにお話頂いた当時 HbA 1c が 7.4% でしたが超持効型インスリン ( ランタス ) を使い現在の HbA 1c は 4.9% だそうですおいしいものこだわりの食材を食べ適度の運動をして糖尿病と上手に付き合った結果です当会でも河合氏のグラノーラやライ麦パンを継続して注文されている方がいます (3) 参加者のコメント ( 一部を掲載 )---- 今日のお弁当を見て旬の味を感じました自分の食事でカロリーとたんぱく質の多いことに気づきました NHKのご近所の底力という番組にも則子先生と出演させて頂いてこれからは自分でも勉強したい気持ちでいっぱいです現在は体重 63Kg,HgA 1c 5.5% と安定し今後も昔のことを忘れずにやりたいと思います最初の子を出産した時に糖尿病を発症して 10 年になります第 2 子をと思っていましたが1 型のためなかなか思いどおりにいきませんでしたそれでもチャンスがあり第 2 子を授かることが出来ましたことで両先生に感謝しております今はこの病気のおかげでいろんな人とのつながりができて良かったと思っております 10 年間子供を産むことが夢でしたが今ここに夢がかないましたことに幸せを感じています夢を持つ人は素晴らしい人ですというお言葉を忘れず新たな人生を築いて行きたいと思います ( 不許転載患者指導使用可加藤内科クリニック ) - 6 -

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc ２糖尿病の症状がはっきりしている人尿糖が出ると多尿となり身体から水分が失われ口渇多飲などが現れますブドウ糖が利用されないため自分自身の身体(筋肉や脂肪)を少しずつ使い始めるので疲れやすくなり食べているのにやせてきます３昏睡状態で緊急入院する人著しい高血糖を伴う脱水症や血液が酸性になること(ケトアシドーシス)により頭痛吐き気腹痛などが出現しすみやかに治療しなければ数日のうちに昏睡状態に陥ります

高砂報第170号 平成18年4月26日

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