1999ifô6 月 30EI 臓側胸膜および壁側胸膜胸膜外脂肪層胸内筋膜および最内肋間筋肋間筋間脂肪層内肋間筋外肋間筋図 1 正常胸壁の CT 像 : 肋間では 1-2mm の厚さの線状構造が認められる ( ) 図 2 胸膜胸壁解剖の模式図 ( 文献 1 ) より改変 ) 図 3 びまん性胸

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まなえいさか
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断層映像研究会雑誌第 26 巻第 1 号原著胸膜病変の CT MRI 戸津和人長崎大学医学部放射線科 Radiology, reviewed, wall, disease, pleura l 巴 x ud a tes betwe 巴 n ex 汀 apl eural di seas 巴 are : circu mf 巴 rential p l 巴 ural fi ss 町剖 in vo l

1 断層映像研究会雑誌第 26 巻第 1 号原著胸膜病変の CT MRI 戸津和人長崎大学医学部放射線科 Radiology, reviewed, wall, disease, pleura l 巴 x ud a tes betwe 巴 n ex 汀 apl eural di seas 巴 are : circu mf 巴 rential p l 巴 ural fi ss 町剖 in vo l v 巴 me nt, thickening, thick 巴 nin g cancer, D 巴 finite mass, destruction, th 巴 tumor respiration, はじめに胸膜病変の画像診断法としては胸部単純写真 CT MRI 超音波などがある胸部単純写真は第に行われる検査法であるが胸膜病変の存在すら指摘できないことがあるまた病変の肺内肺外の鑑別や肺外病変と診断できてもそれが胸膜の病変か胸壁の病変かの鑑別は困難なことが多い方横断 { 象が得られる CTの出現によりこの領域の診断能は著しく向上した CTの有用性としては少量の胸水や気胸の検出軽度の胸膜肥厚や石灰化の検出胸水と胸膜肥厚の鑑別膿胸と肺膿蕩に代表される胸膜病変と肺実質病変との鑑別などである血胸や脂肪 l 匝の診断も容易である従って CTは胸部単純写真に引き続いて行われるべき検査法である MRI は高いコントラスト分解能を持ち矢状断像や冠状断 { 象が得られるので特に肺尖部や i 横隔膜近傍の病変胸壁病変の診断に有用である現時点ではよび3 ) 原発性肺癌の胸膜胸壁浸潤の診断の 3 点について CT MRI を中心に述べる胸膜胸壁の正常解剖図 1 に正常胸壁の CT 像を示した肋間では肺に接してのような 1-2mmの厚さの線状構造が認められるがこれは正常構造物であり胸膜肥厚と誤らないようにしなければならないこのためには胸膜胸壁の正常解剖を十分に理解しておく必要がある図 2 に胸膜胸壁の模式図を示す 1 ) 肋間では内側より臓側胸膜壁倶 Ij 胸膜胸膜外脂肪がありさらに胸内筋膜最内肋間筋肋間筋問脂肪内外肋間筋が存在する CT 上正常では胸膜外脂肪は同定できない場合が多く肋間では胸膜胸内筋膜および最内肋間筋が合さって前述の 1-2mm の線状構造として認められる ( 主に最内肋間筋を反映 ) 一方肋骨下では胸膜胸膜外脂肪および胸内筋膜のみが存在必要に応じて CT に追加すべき検査法と考えられるする胸膜外脂肪は IJ 市とのコントラストが小さく通常同本稿では 1 ) 画像の読影に際して認識しておくべ定できないがたとえ認められでも胸膜は同定できなき胸膜胸壁の正常解剖 2) 胸膜病変の鑑別診断おいのが正常である胸膜外脂肪は胸膜肥厚や胸水が別刷請求先 : 長崎県長崎市坂本長崎大学医学部放射線医学教室芦滞和人

1999ifô6 月 30EI 臓側胸膜および壁側胸膜胸膜外脂肪層胸内筋膜および最内肋間筋肋間筋間脂肪層内肋間筋外肋間筋図 1 正常胸壁の CT 像 : 肋間では 1-2mm の厚さの線状構造が認められる ( ) 図 2 胸膜胸壁解剖の模式図 ( 文献 1 ) より改変 ) 図 3 びまん性胸膜肥厚 ( ) と胸膜外脂肪の増加 (*) がみられる図 2 と対比されたい図 4 52 歳

2 1999ifô6 月 30EI 臓側胸膜および壁側胸膜胸膜外脂肪層胸内筋膜および最内肋間筋肋間筋間脂肪層内肋間筋外肋間筋図 1 正常胸壁の CT 像 : 肋間では 1-2mm の厚さの線状構造が認められる ( ) 図 2 胸膜胸壁解剖の模式図 ( 文献 1 ) より改変 ) 図 3 びまん性胸膜肥厚 ( ) と胸膜外脂肪の増加 (*) がみられる図 2 と対比されたい図 4 52 歳男性胸部外傷 : 胸膜外脂肪層の偏位 ( ) により胸膜外腔にも血腫が. 存在することが理解できる (...) あると同定しやすくなる図 3 は胸膜肥厚および胸膜外脂肪の増加がみられた陳旧性胸膜炎の症例で胸壁の解剖がよく理解される正常解剖の認識で胸膜外腔の血腫 ( 図 4) や空気の存在 ( 図 5 ) も指摘可能である胸膜病変の鑑別診断 1. 胸水の溶出液か漏出液かの識別臨床的に胸水が渉出液か漏出液かを識別することは重要であり特に感染症や悪性疾患を持った患者においてはその治療法の選択などに関して重要である一般には胸水の性状でもって診断される CT 上は胸水の CT 値や壁側胸膜の肥厚の有無胸膜外脂肪の増加の有無での鑑別が試みられてきたしかし胸水の CT 値では血性胸水の診断は可能であるが一般に渉出液と漏出液の識別は困難である一方壁側胸膜の肥厚や胸膜外脂肪の増加の有無は両者の鑑別に有用である Aq 山 10 ら 3) は壁側胸膜の肥厚があるものを穆出液と診断するとその sensitivity, spec 泊 city, (PPV ) はそれぞれ 6 1% 96% 97% であったという我々の検討でも PPV は 97% であり 4) 壁側胸膜の肥厚が認められたら胸水は渉出液である可能性が高いといえる ( 図 6) しかし胸膜の肥厚がないからといって惨出性胸水や悪性胸水を否定することはできない胸膜外脂肪の厚さは 2mm 未満が正常とされるが 1 ) 2 mm 以上あるものを穆出液と診断するとその sensitivity, specificity, PPV はそれぞれ 36% 96% 95% であったと Aquino らは報告しているの我々の検討でも PPVは96% であり 4) 胸膜外脂肪の増加も胸水が穆出液であることを示唆する所見と考えられる ( 図 6 ) 2. 胸膜病変の良悪性の鑑別胸膜肥厚が認められたら次に胸膜病変の良悪性の鑑別が臨床的に重要となるそのためには胸膜肥厚の範囲 ( 限局性かびまん性か ) 肥厚の性状 ( 平

断層 l 映像研究会雑誌第 26 巻第 I 号図 5 69 歳男性気管切開後 : 縦隔気腫皮下気腫に加えて胸膜外腔にも空気がみられる ( ) 図 6 60 歳男性結核性膿胸 : 造影 CT で壁側および臓側胸膜の濃染像がみられ split sign を呈している胸膜外脂肪層の増加と density の上昇も認められる図 7 66 歳男性悪性胸膜中皮腫 :

3 断層 l 映像研究会雑誌第 26 巻第 I 号図 5 69 歳男性気管切開後 : 縦隔気腫皮下気腫に加えて胸膜外腔にも空気がみられる ( ) 図 6 60 歳男性結核性膿胸 : 造影 CT で壁側および臓側胸膜の濃染像がみられ split sign を呈している胸膜外脂肪層の増加と density の上昇も認められる図 7 66 歳男性悪性胸膜中皮腫 : 右肺を取り囲む全周性結節状の胸膜肥厚がみられる胸膜の厚さは 10mm を越える薬聞の肥厚も認められる図 8 51 歳男性悪性胸膜中皮腫 : MRI,T2 強調横断像で腫蕩部は胸水に比し高信号を呈している ( ) 図 9 71 歳男性肺扇平上皮癌 : 腫嬉は胸膜外脂肪層を越えて胸壁に進展し肋骨の破壊像もみられる図歳男性 Pancoast 腫蕩 : MRI,T1 強調冠状断像で腫蕩の胸壁内浸潤が明瞭に描出されており肺尖部の胸膜外脂肪層は消失している

1999 年 6 月 30 日図 11 A 図 11 B 図 11 79 歳男性肺腺癌 A: 腫蕩は胸壁に接し胸膜外脂肪層も同定し難く胸壁浸潤は否定できない :CTガイド下生検後に生じた気胸で腫痕は胸 Eまから離れ壁側胸膜への浸潤はないことが明らかとなった滑か結節状か ) 肥厚の程度 ( 胸膜の厚さ ) 肥厚の部位 ( 胸壁側か縦隔側や葉聞の肥厚があるか ) 胸膜

4 1999 年 6 月 30 日図 11 A 図 11 B 図歳男性肺腺癌 A: 腫蕩は胸壁に接し胸膜外脂肪層も同定し難く胸壁浸潤は否定できない :CTガイド下生検後に生じた気胸で腫痕は胸 Eまから離れ壁側胸膜への浸潤はないことが明らかとなった滑か結節状か ) 肥厚の程度 ( 胸膜の厚さ ) 肥厚の部位 ( 胸壁側か縦隔側や葉聞の肥厚があるか ) 胸膜の石灰化の有無などに注目して CT を読影すべきでる胸膜の石灰化は良性病変を示唆する所見である一方我々 4 ) や Le ung ら 5 ) の検討では悪性を強く示唆する所見として 1) 縦隔側や葉聞を含めた肺を取り囲む全周性の胸膜肥厚 2) びまん性結節状の胸膜肥厚 3) 1cm 以上の胸膜肥厚が挙げられるこれらの所見は転移性胸膜腫蕩悪性中皮腫 ( 図 7) ともにみられ両者を画像上鑑別することは困難であるまた前述したように悪性胸水の初期には胸膜肥厚はみられないこともあり注意が必要である MRI は胸膜病変の良悪性の鑑別のためだけに行われることは少なく主に CT で悪性病変が疑われたケースでその病変の頭尾側方向の拡がりゃ縦隔胸壁への進展などの把握に用いられるただし T2 強調像での胸膜の信号強度が良悪性の鑑別で有用で ( 図 8) 低信号を呈するものは良性病変である可能性が高いとの報告もみられる 6) 原発性肺癌の胸膜胸壁浸潤の診断近年胸壁を含めた T3 肺癌症例に対しても外科的切除術が施行されるようになり治癒切除例では長期生存も可能となってきた拡大手術に伴う死亡率や合併症を増やすことなくまた非治癒切除を避けるためにも術前の胸壁浸潤の有無や範囲の評価は重要と考えられる 1. 通常の C 丁 MRI による診断胸壁浸潤の評価のためにこれまで数多くの CT 所見が検討されてきたが胸壁内の腫癒と肋骨の破壊像 ( 図 9) を除いては確実なものはみられない Glaze r ら 7 ) は 1 ) 腫癌と胸壁のなす角度が鈍角 2) 胸壁との接触範囲が 3cm 以上 3 ) 胸膜肥厚像の 3 項目の 2 つ以上を満たす症例を浸潤ありとすると sensitivity は 87% だが specific ity 59% accuracy 68% だったと報告しているまた胸膜外脂肪層の消失や density の上昇腫癌と胸壁の接触範囲と腫癒径との比なども信頼性の高い所見ではない膜外脂肪層の de nsity 上昇は症性変化や線維化でもみられ胸膜肥厚や胸腫蕩浸潤だけでなく炎浸潤がなくても胸膜外脂肪層が同定できないことはしばしば経験される MRI でも胸壁内の腫痛や胸壁の肥厚造影剤による胸壁内の造影効果の有無胸膜外脂肪層の消失などの所見で検討がなされてきた 8) 9L 一般に胸壁

断層映像研究会雑誌第 26 巻第 l 号図 12 A 句園内図 12 75 歳男性肺薦平上皮癌 A: 腫痕は胸壁に接し一部胸膜外脂肪層に断裂があるようにみえる胸壁浸潤の可能性があると恩われる MRI 画像からの深吸気および深呼気画像呼吸によって腫蕩か.

5 断層映像研究会雑誌第 26 巻第 l 号図 12 A 句園内図歳男性肺薦平上皮癌 A: 腫痕は胸壁に接し一部胸膜外脂肪層に断裂があるようにみえる胸壁浸潤の可能性があると恩われる MRI 画像からの深吸気および深呼気画像呼吸によって腫蕩か. 胸壁に対し移動しており胸壁浸潤がないと判定で号きる図 12 B 図 12 C 浸潤における MRIの診断能は CT とかわらないとの報告が多い 10) 1 1L しかし冠状断矢状断像が得られる MRI は j 肺尖や横隔膜における胸壁浸潤の評価では CT より有用であることが多い 8 ) ( 図 10) CT MRI による新しい診断法最近 CT MRIを用いた新しい診断法が試みられてきた一つは通常の CT 検査において人工的に気胸をつくり腫療の壁側胸膜への浸潤の有無 - を評価するもので ( 図 11) 高い accu racy と 100% の n egative (NPV ) が報告されている 1 2 ) すなわち浸潤がない症例の診断は確実であるしかし腫蕩の線維性癒着による偽陽性例があることは注意すべきでありまた侵襲性の高い検査法で気胸ができない症例もあることが欠点であるもう一つはヘリカ lレctや超高速 CT MRIを用いて呼吸下の腫蕩の胸壁に対する可動性を評価するものである 1 3) 1 5 ) 気胸 CT 同様高い accu r acy と 100% のNPVが報告されており有効な検査法と思われる ( 図 12) ただし真の腫蕩浸潤と線維性癒着 ( 偽陽性 ) との鑑別はできず呼吸による動きが少ない上葉の腫蕩の評価は困難である本論文の要旨は第 27 回断層映像研究会で教育講演として発表した

6 1999 年 6 月 30 日参考文献 C, ex 回 pleural , and 仕加 sudate 芯 diagnωis 叩出 contrast , 芦津和人びまん性胸膜病変の CT 像一特に胸膜及び胸膜外脂肪の変化について一日本医放会誌 Le 凹 g CT 凶 differential 492, disease, F, L, disease, HS, D], evaluation, JL, ]W, imaging, , B, ], L, imaging, 33-38, P, MF, CT, , C, group, 713, K, K, N, CT, K, K, T 池山 ashi breathing,

1 999 年 9 月 30 日 Leiomyomatosis の一例早坂和正田中良明矢野希代志藤井元彰奥畑好孝氷見和久根岸七雄 * 日本大学医学部放射線医学教室 * 第二外科学教室 Hayasaka, T anaka, Yano, Fujii, Okuhata, Himi, Negi

1 999 年 9 月 30 日 Leiomyomatosis の一例早坂和正田中良明矢野希代志藤井元彰奥畑好孝氷見和久根岸七雄 * 日本大学医学部放射線医学教室 * 第二外科学教室 Hayasaka, T anaka, Yano, Fujii, Okuhata, Himi, Negishi Surgery., l 巴 iomyo matosis, call 巴 d leiomyoma,