エコーによる肺病変の診断

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えりかひろもり
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1 エコーによる肺病変の診断慈恵 ICU 勉強会

2 はじめに重症患者の肺の評価は, gold standard として胸部 X-P もしくは胸部 CT で行われることが多いしかし放射線被曝, 重症患者のレントゲン室, CT 室への移動に伴う危険性などのリスクも伴っている Chest 2011; 140; 現在 ICU の重症患者における肺病変評価に対して肺エコー施行の機会が増えている

3 1 肺エコー有用性の case report 肺エコーによる術中発症の気胸の診断 (Anesthesiology, 2011; 115:653-5) 2 肺エコーの使用方法,key findings (Chest 2011; 140; ) 3 ARDS 患者管理における肺エコー (Critical care 2011, 15:R185) 4 肺エコー VS 胸部 X-P 4-1 気胸の診断においての比較 (Chest 2011; 140; ) 4-2 肺病変の病理学的異常所見においての比較 :Consolidation, 間質性病変, 気胸, 胸水 (Intensive Care Med : )

4 1 肺エコー有用性の Case report ( 術中発症の気胸の診断 )

5 <Case report1> 67 歳男性食道裂孔ヘルニア腹腔下ヘルニア修復術閉創中に SpO2 100% 90% に低下聴診で右肺音低下あり気管チューブ内に喀痰などの上気道閉塞なし肺エコー施行 : 右肺野で lung sliding なし気胸の診断肺エコー施行時間は 2 分以内であった肺エコーにて迅速に気胸を診断できた症例 Anesthesiology, 2011; 115:653-5

6 <Case report2> 58 歳男性統合失調症ビルの 2 階から飛び降り自殺を図り救急搬送下行大動脈解離の診断で緊急手術施行麻酔導入 5 分後 SpO2 80% 台に低下 FiO2 100% にするも酸素化改善せず聴診にて左肺野音低下認め肺エコー施行エコー上 Lung sliding なし気胸の診断酸素化悪く呼吸状態安定しないため左第 2 肋間中腋窩線上に 14G 針穿刺 SpO2 100% に回復その後術中エベントなく終了手術室にて気胸を迅速に診断し治療できた症例 Anesthesiology, 2011; 115:653-5

7 2 肺エコーの使用方法,key findings

8 Ultrasonograph scan lines. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians

9 Alveolar consolidation as ultrasound window to mediastinal structures. Koenig S J et al. Chest 2011;140: consolidation 2011 by American College of Chest Physicians

10 Normal pleural line. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians 胸膜 Lung sliding(-)= 気胸の診断

11 Normal aeration pattern with A-lines. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians A-line: 通常の換気肺でみられる多重反射像

12 B-lines. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians B-line(comet tail artifact) : 間質性病変もしくは肺胞性病変

13 Alveolar consolidation with pleural effusion. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians Consolidation, 胸水

14 Lung mass by American College of Chest Physicians Koenig S J et al. Chest 2011;140: 肺腫瘍 : hypoechoic で換気肺に囲まれている像

15 Lung abscess. Koenig S J et al. Chest 2011;140: 肺膿瘍 : エコー輝度が不均一 2011 by American College of Chest Physicians

16 Small pleural effusion with atelectasis and comet-tail artifact. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians 胸水, 無気肺

17 Complex septated pleural effusion. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians 胸水の内部に中隔像 (+): 滲出性胸水

18 Simple anechoic pleural effusion. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians 内部が均一に anechoic: 漏出性胸水

19 Large pleural effusion with evidence of diaphragmatic pleural metastasis. 多量の胸水と横隔膜上病変 Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians

20 Frozen image of diaphragm with arrows indicating caudad and cephalad direction. Koenig S J et al. Chest 2011;140: by American College of Chest Physicians 呼吸に伴う横隔膜の動きの確認

21 3 ARDS 患者管理における肺エコー

22 デザイン : 前向き観察研究 (@1 st Critical Care Medicine Department, Evaggelismos Hospital, Athens, Greece) 期間 :2009 年 9 月 ~2010 年 4 月対象 ICU にて 2 日以上人工呼吸管理の ARDS 患者 (N=10) Critical care 2011, 15:R185

23 放射線科医師がエコーを施行 < 方法 > PEEP5,10,15cmH 2 O と設定を上げていくそれぞれ 20 分後に観察し非換気エリアの面積変化と血ガスを測定人工呼吸器の設定 :A/C tidal Volume6~8/ml/Kg FiO2 0.6~1.0(SpO2 90% 以上キープ ) 右後腋窩中線上の肋間で観察エコー施行者は PEEP 設定, 血ガス結果は知らされない Critical care 2011, 15:R185

24 PEEP5cmH 2 O 10cm H 2 O 15cmH 2 O Critical care 2011, 15:R185

25 < 結果 > PEEP を 5,10,15cmH 2 O とあげることで非換気アリアの面積減少を肺エコーにて定量可能非換気エリアの減少に伴って PaO2 改善あり ARDS 患者における PEEP-induced lung recruitment の定量化に肺エコーは有用である <Limitations> エコーの結果は施行者の熟練度に関与される右肺の一部でしか評価しておらず, 肺野全体の評価ではない N が少ないため, 今後さらなる研究が必要 Critical care 2011, 15:R185

26 3 肺エコー VS 胸部 X-P

27 4-1 気胸の診断においての比較デザイン : メタアナリシス対象 :2010 年 10 月までの英語論文 N=20 条件 1エコー, 胸部 X-Pにて気胸の評価を行っている 2 気胸の診断根拠となる異常所見の表記がある 3 統計の分割表 ( 陽性, 偽陽性, 陰性, 偽陰性 ) Chest 2011; 140;

28 < 各論文の特徴 > Chest 2011; 140;

29 < 結果 > 感度エコー (0.88) 胸部 X-P(0.52) エコーの方が感度が高い Chest 2011; 140;

30 特異度エコー (0.99) 胸部 X-P(1.00) 特異度の有意差なし Chest 2011; 140;

31 < 不均一性の原因について検証 > デザイン ( 前向き研究 vs 後ろ向き研究 ) 疾患の種類盲検か否かエコーの診断基準の相違オペレーターこの中でオペレーターの差が気胸診断の正診率に関与していた (relative DOR 0.21:95%CI, ; P=0.0455) Chest 2011; 140;

32 < 結果のまとめ > ベッドサイドにおける気胸の診断について, エコーの方が胸部 X-P よりも感度が高いが, 特異度に有意差はないエコー施行者の腕によって結果に差が出る <Limitations> 皮下気腫, 胸膜癒着, 胸部手術術後, 石灰化胸膜, 皮膚損傷の患者には肺エコーは適していない COPD 患者も気胸に似たエコーサインを呈することがあり注意が必要 Chest 2011; 140;

33 4-2 肺病理学的異常所見においての比較対象 :surgical ICU of Intensive Care Medicine, University Hospital of Heraklion, Crete, Greece) CT 施行が予定されている人工呼吸器管理患者 N= 42 デザイン : 前向き観察研究方法 :CT 施行前に胸部 X-P とエコーを施行陽性陰性の結果を CT の結果と比較胸部 X-P は放射線科医が評価エコーは 1 人の ICU 医師が施行それぞれ 4 つの病理学的所見について全肺野で評価 :Consolidation, 間質性病変, 気胸, 胸水 Intensive Care Med :

34 < 患者の特徴 > Intensive Care Med :

35 < 結果 > 間質性病変, 胸水ではエコーの方が感度, 特異度, 正診率ともに高い Consolidation, 気胸に関しては感度, 正診率は肺エコー高いが, 特異度は胸部 X-P の方が高い ICU のベッドサイドにおける肺病変の診断には胸部 X-P よりも肺エコーが有用 Intensive Care Med :

36 < 文献の考察 > サンプリング方法 - :N が少ない :N が少ないデータ収集方法 - データ分析 - 研究のパートナーシップ (IC 有無 ) - 研究の知見 - データ解釈の正当性 - 応用可能性妥当性と有用性 : 適切, 記載あり : 不適切, 記載なし : 記載あるが十分ではない -: 判定不能

37 < まとめ > ICU, 手術室における肺エコーは被曝のリスクがないこと, 簡便であること, 移動可能であることから胸部 X-P よりも有用である肺病変の診断として, 肺エコーは胸部 X-P よりも感度が高く, 特異度は胸部 X-P と同等である肺エコーは施行者の経験値, 理解度により結果が異なるため注意を要する診断基準のエコーサインを理解する必要がある N が少ない研究が多く今後の検証が必要である

スライド 1

スライド 1 感染と CRP 感染と CRP メニュー 1.Sepsis 1 診断的価値 Intensive Care Med 2002 2 重症度 3 治療効果予後判定判定 Crit Care 2011 Infection 2008 2.ICU Patients 3.VAP Crit Care 2006 Chest 2003 Crit Care Med 2002 Heart & Lung 2011