Microsoft Word - ＣＡＥＢＶパンフレット最終版 doc

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ゆきこやぎ
5 years ago
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1 慢性活動性 EBウイルス感染症 Chronic active EBV infection (CAEBV) といわれたら目次 1) はじめに 2)CAEBV とはどんな病気なのでしょうか? 3)EB ウイルスについてどんなウイルスなのでしょうか? EB ウイルスによっておこるリンパ腫 4) なぜ CAEBV がおこるのでしょうか? 5)CAEBV について症状診断治療など a) 病気の頻度 ( 患者さんの数 ) b) どんな症状がでるのでしょうか? d) どうやって診断するのですか? d) どんな治療をするでしょうか? e) 造血幹細胞移植について 6) 治療をうけるにあたって 7) おわりに補足リンパ腫について参考文献インターネット関連サイト参考資料 1

2 1) はじめにあなたあるいはあなたのご家族の病気は慢性活動性 EBウイルス感染症です慢性活動性 EBウイルス感染症こんな名前の病気ははじめて聞くという方がほとんどだと思います医師から説明を受けてもわかりにくいと感じていらっしゃるのではないでしょうかとてもとまどっていらっしゃるかもしれませんそれよりなにより治療が難しいと聞かされそしてもしかしたら治療法を選んでくださいといわれ途方にくれていらっしゃるかもしれませんそのようなあなたのために私たちはこの小冊子をご用意しましたこの小冊子が少しでもあなたのお役に立つことを願っております 2) CAEBV とはどんな病気なのでしょうか? 慢性活動性 EB ウイルス感染症大変長く覚えにくい病名ですのでここでは英語名 Chronic active EBV infection から CAEBV と略すことにします CAEBV とはどんな病気なのでしょうか? EB ウイルス ( 正式な名前は Epstein-Barr ウイルスといいます ) が原因の病気です EB ウイルスが白血球のひとつであるリンパ球そのうちの T 細胞あるいは NK 細胞 ( 資料 1 血液細胞のでき方と種類 ) に感染し何らかの原因で感染した細胞がだんだん増えてしまうことによっておこると考えられています増えた T 細胞 NK 細胞はやがて一部が腫瘍の性質を持つようになりリンパ腫白血病へと進行していきますもともと T 細胞 NK 細胞は体に入ってくる様々な病原体に対しサイトカインという物質 ( 発熱や炎症をおこす原因の一種のホルモンです ) を出して直接攻撃したりマクロファージという免疫担当細胞を刺激してそれらの病原体や感染した細胞を食べてもらったり ( 貪食どんしょくといいます ) することで体を守ってくれる力強い細胞ですそのためそれらの細胞が腫瘍になると増えるだけでなく働きが強まり ( つまり活性化し ) 発熱やだるさなどさまざまな炎症症状が出てくるのですさらに EB ウイルスが感染した細胞はそれ自身はもちろんですがそればかりでなく他のリンパ球のはたらきも強めて ( これを活性化といいます ) しまいますそのため強い炎症反応 ( 感染症や膠原病の時のような発熱やリンパ節のはれ ) がおこりますつまり CAEBV は腫瘍としての性質と炎症性疾患としての性質を持っていることが大きな特徴です 2

3 この説明でもまだまだわかりにくいと思います次からの部分でもう少し詳しくお話しましょう 3)EB ウイルスについてどんなウイルスなのでしょうか? EB ウイルスはヘルペスウイルスの仲間で実はごくありふれたウイルスです誰でも体の中に持っているといってもいいかもしれません日本人は 5 歳までに 50% の人に何の症状もおこさずあるいは風邪のような症状でこのウイルスに自然に感染します思春期以降に感染するとウイルスに対し体が強く反応した結果伝染性単核球症という急性の病気をおこしますこれは高い熱がでたりリンパ節がはれたり肝機能が悪くなったりする入院が必要な重い病気ですが多くの方は自然によくなります結局 20 才以上では 90% 以上の人がこのウイルスの感染を受けることになります EB ウイルスによっておこるリンパ腫 EB ウイルスは一旦感染すると一生からだの中主に B 細胞というリンパ球 ( 資料 1 血液細胞のできかたと種類 ) の中に潜みますそして普段はおとなしくしており病気の原因になることはありませんしかし病気になるとか免疫が低下する作用のある薬を飲むなどしてからだの抵抗力が落ちるとまれに感染しているB 細胞の中で増え始め B 細胞を血液のがんであるリンパ腫に変えてしまうことがありますリンパ腫については後ほど補足の項で詳しくお話しいたします資料 2 血液腫瘍の分類も参考にしてくださいこの場合の腫瘍 ( がん ) 化した細胞は B 細胞ですところがさらに非常にまれですが EB ウイルスが B 細胞以外のリンパ球 (T 細胞 NK 細胞 ) に感染しそれらが腫瘍となってしまうことがありますこのようにしておこる病気が CAEBV です CAEBV が進行するとより激しい病型である節外性 NK/T リンパ腫鼻型アグレッシブNK 細胞白血病といった病気へ変わる場合もありますこの3つの病気はそれぞれの進行の速さや症状は異なりますが共通することとして EBウイルスが関与している強い炎症を伴うという特徴があります 4) なぜ CAEBV がおこるのでしょうか? EB ウイルスはありふれたウイルスでほぼすべての人が体の中にすでに持っており抗体もできていますですので CAEBV という病気が他人にうつる 3

4 ということはありません CAEBV はとてもまれな病気ですなぜ一部の人で EB ウイルスが T 細胞 NK 細胞に感染するのかそしてなぜそれらの細胞が活性化し暴れだし CAEBV がおこるのか原因はまだわかっておりません 5)CAEBV について症状診断治療 a) 病気の頻度 ( 患者さんの数 ) 繰り返しになりますが CAEBV は大変まれな病気ですまた日本をはじめとする東アジアに患者さんが集中しているのも特徴のひとつです慢性活動性 EB ウイルス感染症の診断法及び治療法確立に関する研究班 ( 以下 CAEBV 研究班と略します ) と EB ウイルス感染症研究会による共同全国調査によると 2005 年から 2009 年の報告患者数は平均して 23.8 人 / 年です ( 詳しくは資料 3) しかしこれはアンケートに協力した施設のみの集計なので実際の患者数はもっと多いと思われます 5 歳ごとの年齢別で見ると 6-10 歳の患者が最も多くついで歳歳となっていますしかし最近では 30 歳以上の患者の報告も増えており特に 2009 年には約 3 割 (28%) が診断時に 40 歳以上でした中には 80 歳代で診断された方もいます (2002 年 ) 大人の患者さんは増える傾向にあります b) どんな症状が出るのでしょうか? 多種多様な症状が出ますがこの疾患の特徴である炎症と腫瘍による症状が主なものです 1. 炎症症状活性化したリンパ球が炎症物質 ( サイトカイン ) を作り出すためにおこります具体的には以下のような症状です発熱倦怠感リンパ節のはれ等 ( 風邪やインフルエンザのような症状 ) 蚊に刺された後が腫れ上がり高熱が出ることがありますこれは蚊アレルギー蚊刺過敏症といわれており蚊の唾液に含まれる物質に対しリンパ球が異常に反応するためと考えられています刺された後に高熱 ( 多くは 38 度以上で数日続くこともあります解熱剤では下がらないことが多いです ) が続きますまた刺された場所ははじめは赤く腫れた後水ぶくれからただれになり皮膚の深くまで広がり黒いかさぶたのようになります重い場合はかさぶたがとれた痕が潰瘍になって穴の開いたようになりますその後だんだんとおさまり傷跡を残して治りますここまで一ヶ月近くかかることがあります ( 資料 4) この症状のある方は蚊に刺されないようにすることが一番です感染細胞が 4

5 NK 細胞の場合が多いですが T 細胞の場合でもおこります小児期に多いことが特徴です時に日の当たる皮膚にただれや水疱を繰り返すことがあります種痘様水疱症といいますこれも小児期に多いことが特徴です血管に障害がおこることもあります心臓の血管におこると血管が風船のようにふくれる冠動脈瘤などがおこり血管が詰まりやすくなったり心臓への血液が流れなくなる結果心筋梗塞や心臓の働きが悪い心不全という状態になります腸の血管に障害がおこると出血 ( 便に血液が混じる下血など ) 潰瘍穿孔( 腸の壁に穴があいてしまう ) がおこります眼 ( ぶどう膜 ) に障害がおこることもあります眼がかすむなどの症状がでます 38 以上の熱が続くことに加え血がとまりにくい肝臓や脾臓がはれているなどの症状が出てきたら血球貪食症候群 ( サイトカインがマクロファージという細胞を刺激しその結果骨髄や肝臓脾臓の中で増えたマクロファージが血液細胞を食べてしまう ) が疑われますこうなると重症の血球減少 ( 白血球赤血球血小板の減少 ) がおこり血が止まりにくくなったり別の感染症をおこしたり他の臓器にも障害 ( 多臓器不全 ) が生じ意識障害がおこったりします急におこることがありしばしば命に関わる非常に重い状態です 2. 腫瘍症状 EB ウイルスに感染したリンパ球が増えて臓器障害をおこすためにおこりますリンパ節がはれる肝機能障害心不全神経障害などがでます c) どうやって診断するのですか? 診断は簡単ではありませんいくつかの特別な検査が必要です CAEBV が疑われたら 3 段階の検査がありますまず EB ウイルスが体の中に潜んでいるかどうかつまり感染したことがあるかどうかを抗体検査という方法で調べます抗体とは EB ウイルスに対抗して体が作り出すたんぱく質ですウイルスに対する武器のようなものですが CAEBV の患者さんの多くではこの抗体が異常にたくさん作られていますそれだけ体が激しく戦っているということなのでしょうこの検査は健康保険を使って行うことができます症状と抗体の値から CAEBV を疑ったら次に EB ウイルスが実際に増えているかを血液中の EB ウイルスの量 (EB ウイルス DNA 量 ) を測定することで調べます CAEBV でなくとも伝染性単核球症などにかかって間もない頃 5

6 など EB ウイルスに対する抗体が多くなることがあります CAEBV の場合ひとつの基準として血液中の EB ウイルス DNA 量がコピー /μg DNA( 核酸 ) 以上になると考えられていますこの検査は一般病院でも可能ですが健康保険での検査は認められていないため患者さんの自己負担になります EB ウイルスが増えており CAEBV の疑いが高くなったらどんな細胞に EB ウイルスが感染しているのか ( 通常通り B 細胞かそれとも NK 細胞もしくは T 細胞か ) をリンパ球を使って調べますこれは一部の研究機関でしか行えない特殊な検査です検査が可能な施設については CAEBV 研究班ホームページをご覧ください以上の検査の結果から診断を行いますが判断が難しい場合もありますそのため EB ウイルス感染症研究会から診断指針が作られています ( 資料 5) d) どんな治療をするのでしょうか? この病気は強い炎症を伴うという面と徐々に腫瘍 ( リンパ腫や白血病 ) として進行するという2つの面があります炎症症状をおさえるためには副腎皮質ステロイド ( プレドニン )+ 免疫抑制剤のシクロスポリン ( ネオーラル )+ 抗癌剤の VP-16( ラステッド ) による治療が最もよく行われていますしかし病気を治すためには EB ウイルスに感染し腫瘍の性質をもったあるいは持ちつつある細胞を根絶やしにする必要がありますそのためにリンパ腫同様に複数の抗がん剤を組み合わせた化学療法を行いますところがこの病気は抗がん剤が効きづらいことがわかってきました残念ながら EB ウイルスに感染した細胞を根絶やしにできるような化学療法は実はまだ開発されていません現在臨床研究という形で治療法を開発する努力がいくつかなされています詳しくは CAEBV 研究班ホームページをご覧ください e) 造血幹細胞移植について CAEBV は通常の化学療法のみでは治らないと考えられていますが CAEBV の予後治療成績については残念ながらまとまったデータはまだとても少ないのが実情です 2001 年に EB ウイルス感染症研究会が全国の医療機関に対して行ったアンケート調査がもっとも多くの患者さんについて調べられたものです ( 参考文献 1) その調査では 82 人の患者さんについて調べていますが病気になってから ( 発症後 ) 移植以外の治療を行った場合 5 年後に命を落とさず生活されている患者さん ( 全生存率 ) は全体の 68% でしたさらに患者さんをグループ分けして 6

7 みると T 細胞に感染している方病気になった時の年齢が 8 歳より上の方診断の時の血小板の数が 12 万 /μl 未満の方はそうでない方に比べ経過 ( 予後 ) が悪く 5 年後の全生存率はそれぞれ 45% 38% 59% でしたなんとか治療成績がよくならないかと 2000 年代半ばから CAEBV に対し造血幹細胞移植が行われるようになりました造血幹細胞移植は患者さんの EB ウイルスに感染した細胞を根絶やしにするため強い抗がん剤による化学療法と場合によっては放射線治療を行いそれに引き続き健康な方の骨髄液血液あるいは臍帯血から得た造血幹細胞 ( 血液のもとになる細胞 ) を点滴で投与する治療法です今まで化学療法のみでは治すことのできない白血病に対して主に行われ成果をあげつつありますでは CAEBV に対する移植の成績つまり移植を受けた方の経過 ( 予後 ) はどうでしょうかこちらも報告された患者さんの数は大変少ないのが実情ですが 2010 年に大阪母子保健総合医療センターが行った報告 ( 参考文献 2) では移植特に移植前の化学療法を弱めたいわゆる骨髄非破壊的移植を行った患者さんは 3 年後の生存率が 90% 以上となっていますこれには骨髄移植の他血縁者からの末梢血幹細胞移植や臍帯血移植も含まれています患者さんの数が 18 人と少ないことお子さんが多いこと (1 歳 ~37 歳中央値が 14 歳 ) さらにひとつの施設のみでの治療成績の報告であるというかたよりはありますがとても勇気づけられる報告だと思います 6) 治療をうけるにあたってこの病気に対し治癒をもたらすような化学療法は開発されていません一方で移植は先に述べたように良い成績が報告されていますがまだ患者さんの数が少なく最近増えている大人特にご高齢の方に同じ結果が期待できるかどうかはわかりません一般に造血幹細胞移植は年齢があがるほど難しくなると言われています移植前の化学療法による臓器障害骨髄抑制や免疫抑制剤による感染移植片対宿主病など時として生命にかかわる合併症の頻度も増えると考えられますもしあなたが医師から化学療法そして造血幹細胞移植をすすめられたらそして迷ってしまったらどうすればよいでしょうかまず次の点をもう一度しっかり考えてください CAEBV とはどんな病気か理解できましたか? 診断の結果には納得できましたか? 今のご自分の病気の状態がわかりましたか? 7

8 移植をするとどんな効果が期待できますか? 移植をしてよくないことがおこるとしたらどのようなことがおこりますか? 移植をしなかったらどうなるでしょうか? 以上を考えながらどのような治療の方針で病気と戦っていくのか主治医とよく相談してくださいそして迷ってしまったらセカンドオピニオンをお受けになることをお勧めしますきっと良い答えが見つかると信じていますセカンドオピニオン受け入れ施設については CAEBV 研究班ホームページをご覧ください 7) おわりに CAEBV という病気が知られるようになるにつれ患者さんの報告が増えてきていますそして大変難しい病気であることがわかってきましたその一方でどんな治療をすれば病気がよくなるのか治るのかまだ結論が出ていませんでもどうぞ勇気をもって治療への第一歩を踏み出してください EB ウイルスは古くから知られているウイルスですので実はこの病気も昔からあったのかもしれません医学が進み検査法が発達して初めて診断できるようになったのではないでしょうかそして実際病気を克服された方も着実に増えています (CAEBV 患者会 SHAKE HP 参照 ) このように医学は着実に進歩していますはやくそして多くの患者さんを救うことができるよう多くの医療者が研究を進めています私たち医療者とともにこの病気を克服していきましょうこの小冊子は厚生労働科学研究費補助金 ( 難治性疾患克服事業 ) 慢性活動性 EB ウイルス感染症の診断法及び治療法確立に関する研究 ( 研究代表者 : 藤原成悦独立行政法人成育医療研究センター研究所 ) により作成されたものです補足リンパ腫とは? 腫瘍とは細胞が秩序なく勝手に増えてしまう状態をいい体にかたまりやしこりをつくります血液細胞の腫瘍なら血液や骨髄の中で細胞が増えたりします 8

9 腫瘍には良性と悪性があります簡単に言うと良性腫瘍は他の細胞や組織の邪魔をせずにゆっくり大きくなる腫瘍ですが悪性腫瘍は他の細胞や組織の邪魔をしながら急に大きくなったり体中に広がったりする腫瘍と考えるとわかりやすいかと思います血液の細胞が悪性腫瘍になったものを白血病あるいはリンパ腫といいますリンパ腫は血液細胞の中のリンパ球が悪性腫瘍になったものですリンパ節にかたまりができて腫れることが多いのですがなかにはリンパ節以外にもかたまりができたりかたまりを作らずにひろく腫瘍細胞が広がることもあります診断は病気の部分を取り出し顕微鏡で腫瘍細胞を証明することによって ( 病理組織検査といいます ) 行います参考文献 1)Journal of Infectious Disease (2003 年 187 巻 p527) 2)Bone Marrow Transplantation (2011 年 46 巻 p77) 関連情報難治性疾患克服研究事業慢性活動性 EB ウイルス感染症の診断法及び治療法確立に関する研究研究班 CAEBV 患者会 (SHAKE) EB ウイルス感染症研究会厚生労働省難病情報センター資料 1-5 9

10 資料 1 血液細胞のできかたと種類 T 細胞 NK 細胞 B 細胞顆粒球 ( 好中球好酸球など ) 単球リンパ球白血球赤芽球巨核球血液の中には酸素を運ぶ赤血球出血を止める際に重要な働きをする血小板からだを細菌などから守る白血球の 3 種類の血液細胞がありますさらに白血球は大きく 5 種類に分かれますその一つがリンパ球ですリンパ球は B 細胞 T 細胞と NK 細胞の 3 種類があります

11 資料 2 血液腫瘍の分類 (WHO 分類第 4 版より ) 1) 骨髄系腫瘍 ( 骨髄性白血病骨髄異型性症候群骨髄増殖性疾患など詳しくは省略 ) 2) リンパ系腫瘍 a) 前駆リンパ系腫瘍 ( リンパ性白血病など詳しくは省略 ) b) 成熟 B リンパ系腫瘍慢性リンパ性白血病 / 小リンパ球性リンパ腫 B 細胞前リンパ球性白血病脾辺縁帯リンパ腫有毛細胞白血病分類不能型脾 B 細胞リンパ腫 / 白血病 H 鎖病形質細胞腫瘍 ( 形質細胞性リンパ腫多発性骨髄腫など ) 節外性粘膜関連リンパ組織型辺縁帯 B 細胞リンパ腫節性辺縁帯 B 細胞リンパ腫濾胞性リンパ腫皮膚濾胞中心リンパ腫マントル細胞リンパ腫びまん性 B 大細胞型リンパ腫 (DLBCL)( 一部は EB ウイルス陽性 ) 慢性炎症に伴う DLBCL リンパ形質細胞様肉芽腫縦隔大細胞 B リンパ腫血管内 B 大細胞型リンパ腫形質芽球性リンパ腫 HHV8 関連キャッスルマン病大細胞リンパ腫バーキットリンパ腫 ( 一部は EB ウイルス陽性 ) c) 成熟 T および NK リンパ系腫瘍 T 細胞前リンパ球性白血病 T 細胞大顆粒リンパ球性白血病慢性 NK 細胞増多症アグレッシブ NK 細胞性白血病 (EB ウイルス陽性 ) 小児 EB ウイルス陽性 T 細胞増殖症 (CAEBV) (EB ウイルス陽性 ) 節外性 NK/T 細胞リンパ腫, 鼻型 (EB ウイルス陽性 ) 成人 T 細胞白血病 / リンパ腫腸炎型 T 細胞リンパ腫肝脾 T 細胞リンパ腫皮下蜂窩織炎様 T 細胞リンパ腫菌状息肉腫セザリー症候群原発性皮膚 CD30 陽性大細胞型リンパ腫原発性皮膚末梢性 T 細胞リンパ腫末梢性 T 細胞リンパ腫, 非特定血管免疫芽球型 T 細胞リンパ腫未分化大細胞型リンパ腫, ALK 陽性未分化大細胞型リンパ腫, ALK 陰性 d) ホジキンリンパ腫 e) 免疫不全関連リンパ増殖症原発性免疫不全関連リンパ増殖症 HIV 感染症関連リンパ腫移植後リンパ増殖症 ( 多くは EB ウイルス陽性 ) その他 f) 組織球および樹状細胞腫瘍

12 資料 3 CAEBV 患者報告数 ( 診断時年齢別 ) 35 報告発症人数才年 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 EB ウイルス感染症研究会全国アンケート調査より

13 資料 4 蚊刺過敏症皮膚症状

14 資料 5

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高いすぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図