す高齢者に多い不整脈でありまして特に脳梗塞の原因としても重要になってくるわけですご存知のように脳梗塞はラクナ梗塞アテローム血栓性脳梗塞そして心原性脳塞栓この 3 つの病型に分類されますラクナは穿通枝ですから小さい梗塞ですけれどもアテローム血栓性脳梗塞は心筋梗塞と同じ様なメカニズムで

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しゅんすけしもとり
5 years ago
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1 特別講演座長 : 青森県立中央病院副院長藤野安弘心房細動治療の新展開 ~ 新規抗凝固薬とカテーテルアブレーション ~ 弘前大学大学院医学研究科循環呼吸腎臓内科学講座教授奥村謙先生 ( 座長 ) 弘前大学院医学研究科循環呼吸腎臓内科学講座の奥村教授に心房細動治療の新展開 ~ 新規抗凝固薬とカテーテルアブレーション~ ということでお話いただきたいと思います簡単に奥村先生をご紹介をさせていただきます 51 年 3 月に熊本大学医学部をご卒業されまして第一内科に入局されまして 54 年に大学院に入学されて 58 年にご卒業されております 58 年から2 年半アラバマ大学のリサーチフェローということで循環器部のほうに留学されております帰ってこられましてから助手それから講師平成 5 年に助教授になられまして平成 8 年 4 月から弘前大学第二内科の教授にご就任されております現在は弘前大学院医学部の学務委員長それから大学院医学研究科の副研究科長ということで大学のお仕事も非常にお忙しいですけれども不整脈に関していろんな業績を残されまして現在日本不整脈学会の会頭理事長という事で非常にお忙しい日々を送られているということでございます本日は新しい凝固薬が出ていますのでその使い方も含めまして心房細動の治療ということでお話をお聞きしたいと思います宜しくお願いいたします ( 奥村先生 ) 弘前大学の奥村でございます平素より我々循環呼吸腎臓内科は先生方には大変お世話になっておりますありがとうございますまたこの会は久し振りなんですけれども以前は棟方教授須田教授そして僕でその時々のトピックスについてお話をさせていただきましたなかなか時間的調整が難しいということで少し開催の方法も変わったようでございます僕も 3 年ぶりぐらいになるのでしょうかこの会でこうしてお話させていただくことを大変ありがたく思っておりますどうぞよろしくお願いいたします又藤野先生にはご紹介いただきまして大変ありがとうございました今日は僕は心房細動治療の新展開ということで特に新しい抗凝固薬の位置づけ或いはその使用法についてそれから後半の時間を少しだけを頂いて今僕たちが積極的に取り組んでいる心房細動の根治療法でありますカテーテルアブレーションについても新しいところを少しご紹介させていただきたいというふうに思います心房細動は先生方が日常診療でご覧になっています頻脈性不整脈で最も多い不整脈でありま

2 す高齢者に多い不整脈でありまして特に脳梗塞の原因としても重要になってくるわけですご存知のように脳梗塞はラクナ梗塞アテローム血栓性脳梗塞そして心原性脳塞栓この 3 つの病型に分類されますラクナは穿通枝ですから小さい梗塞ですけれどもアテローム血栓性脳梗塞は心筋梗塞と同じ様なメカニズムで比較的大きい動脈がアテローム血栓によって閉塞そして従って比較的大きい脳梗塞にいたるわけです一方心原性脳塞栓は心房細動を原因としまして心内で形成された血栓が急に飛んで脳の大きい動脈を閉塞するということで大きい脳梗塞ができるということは先生方もご存知の通りであります従って重症度としては心原性脳梗塞がもっとも重症になるということも当然考えられるわけでありますこれは弘前脳卒中リハビリテーションセンターの開設の年の 10 月から去年の 3 月まで救急搬送されました急性期脳梗塞約 2000 例別の病型別に分けたものですが全体の 40% がアテローム血栓性脳梗塞でした高血圧糖尿病等々メタボ等を背景として最近増加してきておりますその次に多いのが心原性脳塞栓症でありますラクナ梗塞は以前はこれが一番多かったわけですけれども高血圧の管理が比較的よくなったことで随分少なくなっていますいずれにしましても心原性脳塞栓が増加していて全体の 3 分の 1 を占めるというのもお分かりだと思います 1 例を示しますこの方は 86 歳の女性でありまして心原性脳塞栓ですけれども第 3 病日に入院されましたこういう心房細動があり右の中大脳動脈瘤領域の脳梗塞でしたこの方は入院されて翌日に経食エコーをみましたが左房の左心耳に血栓がありましたこれがぷらぷらしていて主治医は飛ばなければいいなと思っていたのですが第 6 病日に意識レベルがまた低下しましたそれですぐに MR I を撮ってみますと今度は左の中大脳動脈領域に大きな脳梗塞が出ていまして MRI 上でここで閉塞していました多分支柱の血栓が飛んだのだろうということでまた経食エコーをしてみますと実際に血栓が消失しているわけですねこれがここに飛んでいってまた脳梗塞をくり返してしまったさいわいながら生命はとりとめましたけれども 86 歳で寝たきりということになりましたこういうように心原性脳塞栓は非常に重症となるわけですこれは以前のデータですけれども脳梗塞の患者さんで 868 例の段階でタイプ別にみていますこの時アテローム血栓性脳梗塞は 39% 心原性脳塞栓は 30% ラクナが 27% という内訳でしたこの患者さん方が退院される時に機能評価を行いましたこの機能評価は modified Rankin scale で評価しております 0から6 点でありまして 0 1 点というのが社会復帰が出来る程度で退院されたというんですね点となりますと介助が不要ある程度必要かなり必要となります 5 は寝たきり 6 は死亡となるわけですラクナ梗塞を見てみますと 0 1 が多くてアテロームは 0 1 が少なくなって心原性になりますと更に少なく 31% になる一方の重症を見てみますとラクナは少ないですがアテローム血栓症になると増えまして心原性塞栓になりますと半分以上ということになるわけですねこれだけ心原性塞栓は他の病型と比べて重症である死亡例も 15% 位いらっしゃいます久

3 山町のデータによりますと 1 年での死亡が 50% と出ていますあらゆる疾患の中で 1 年後の死亡率が50% なんてという病気は今はもうないと思うんですね全ての癌をあわせてもその程度にはなりませんので心原性塞栓はやはりあらゆる病気の中でも最も重症ということがいえるかもしれませんそういうことで予防をしなければならないということになるわけでありますこの心原性塞栓の原因は心房細動ということが知られているわけですけれどもどの程度心房細動が実際に見つかるかということをみてみましたこれは 2008 年 2009 年の心原性脳塞栓 267 例でみてみますと入院時の心電図で心房細動であった方は大体半分ですね残りの半分は心房細動がありませんでしたしかし前医の心電図或いは入院中のモニターまたはホルター心電図で発作性心房細動という形でつかまる方は随分いらっしゃいましたつまり 45% が持続性心房細動いわゆる慢性心房細動ですそして 30% が発作性心房細動でしたそして残りの 25% では入院中に心房細動はみつかりませんでした恐らくこのうちの半分くらいは別の原因例えば心筋梗塞後の血栓塞栓或いは卵円孔開存による奇異性塞栓或いは機械弁を原因とする血栓塞栓だと思いますけれども残りの半分は心房細動でたまたま見つかっただけじゃないかなと思いますすなわち少なくとも 75% には心房細動が認められ恐らく80% 以上ではないかと考えているところであります先生方は発作性心房細動持続性心房細動の患者さんを多くご覧になっていると思うんですけれども発作性であれば脳梗塞は起こしにくいのではないかと思われるかもしれませんところが違いますこれは ACTVE -W という試験のサブ解析なんですけれども発作性と持続性の2つのタイプで前向きにずっとフォローしてみますと脳梗塞を起こす率は全然変わらないということが分かったわけです発作性であっても持続性と同様に脳梗塞を起こしていきますそういう意味で後ほど申し上げます抗凝固療法をきちんと行わなければならないということになるわけですまた逆に発作性と持続性の方で重症度に脳梗塞を起こした場合重症度に差がないかということをみてみました持続性が 40 数 % 発作性が 30% 25% はどうしてもみつからないと言いましたけれども重症者の割合をみてみました modifieal Ronkin scale 4 5 6ですね持続性発作性の間で差はないことが分かりましたすなわち持続性心房細動或いは発作性心房細動で脳梗塞を起こす危険性に差がないということに加え一旦起こしてしまいますと脳梗塞の重症度にも差がないわけです従って発作性心房細動であってもきちんと抗凝固療法を行わなければならない例えばつい先日僕の外来に紹介された患者さんですけれども発作性心房細動でした今年になって 2 回発作を起こしている 1 回はかなり長く続いていたんですけれども 2 回きりなんですねしかしその方は高血圧がありましたその受け持ちの先生はダビガトラン ( ブラザキサ ) を投与されておりました僕はそれは非常に正解だと思うんですねリスクがある方はきちんと管理されるというような意味で非常にいい治療をなされたと僕は思っていたわけですこの心房細動患者さんの予後は何が規定しているかということをみてみますとやは

4 り脳梗塞ということがいくつかの試験で示されていますこれはカナダの Manitoba follow - up syudy ですけれども新入りのカナダ空軍の 4000 名の方を 44 年間フォローしましたところ 300 名の方が新規に心房細動を起こされましたその方と心房細動がない方で比較をしてみますと死亡率でみますとやはり心房細動があると 1.31 倍死亡率が増加しますその内訳は脳卒中による死亡が 2.48 倍も増えるということです脳卒中以外の心血管死亡は 1.37 倍です多いんですけれどもやはり脳卒中で亡くなるということなんですね非心血管系疾患で亡くなる割合は心房細動の有無で変わらない心房細動があると非心血管系疾患特に脳卒中で亡くなるということが示されたわけです心房細動脳卒中そして生命予後の悪化ということになるわけでありましてこの心房細動患者さんではやはり脳卒中脳梗塞を予防しなければならないというわけであります以上のような多くの疫学的な調査或いは臨床研究をベースにしまして最近のガイドラインは一様にこういうような診療方針を推奨していますこれはヨーロッパ心臓病学会のガイドラインに記載されております心房細動治療の進め方ですわが国のガイドラインも基本的には変わりありません心房細動患者さんを診た場合には先ず最初に抗凝固療法が必要かどうかを判断しようそのために血栓塞栓のリスクを評価するそのあとですねレートコントロールリズムコントロールすなわち β 遮断薬ジキタリスを投与するか抗不整脈薬を投与するかに移るわけですまず抗凝固療法が第一の治療とならなければならないということを記載しているわけですこれは全世界のガイドラインのどれも共通するところでありますわが国の心房細動治療ガイドラインもそういうことで心房細動患者さんには先ず抗凝固療法を行おうということでこういうことを推奨していますもちろん全ての患者さんが適応になるわけではなくリスクがある患者さんにワルファリンが適応になるということも先生方がご存知のとおりです主に CHADS2スコアでリスクを評価するというのもご存知のとおりですね非弁膜症性心房細動の患者さんを診た場合わが国のガイドラインでは CHADS2プラス心機能低下というのも入っておりますけれども 2 点以上だとワルファリンを推奨しています 1 点の場合はワルファリンを考慮としましたそれから CHADS2 以外の因子についても心筋症 65 歳以上女性冠動脈疾患甲状腺機能亢進症があった場合もワルファリンを考慮かどちらかというと投与したほうがいいですよというような立場で今まで推奨したわけでありますヨーロッパ心臓病学会ではそれに対して CHA2DS2-VASC スコアというのが新たに提唱されましたようやく先生方が CHADS2に慣れられた頃に又ややこしくなる CHA2DS2-VASC というのが出てきましたしかしこれは日循のガイドラインと実はあまりかわらないんです VASC とは何か Vというのは実は冠動脈疾患です Vascular disease 主に狭心症心筋梗塞その他 ASO とか大動脈プラークなんかもあります A といいますのは Age 年齢で65 歳以上からリスクにしよう今迄 CHADS2の時には75 歳以上でしたけれども 65 歳以上もリスクが高いということですそれから SC というのは category ということで女性です女性もレポートによりますとリスクが高い女性で心房細動 sex

5 になると男性よりも脳梗塞を起こしやすいということがいわれていますのでこの 3 つを従来の CHADS2に追加したというわけですそれでは年齢 75 歳以上だとどうなるかこれは 2 点にしようとして CHADS2のAのところに2を加えてちょっと発音はできないですけれどもね CHA2DS2-VASC というように呼んだわけであります基本的には日循のガイドラインとは変わるところはないんですけれどもこちらにもやはり重要視しようというわけでありますこれがどの程度重要なのかということは今年のデンマークの nationwide cohort study で検証され非常に分かりやすいデータでしたのでこれを紹介いたしますこれはワルファリンが何らかの理由で投与されなかった 7 万 3 千例を前向きに見てそして脳梗塞や塞栓症を起こされた方についてそのリスクを評価したわけでありますまず全体を CHADS2 で全部の人を評価しますと 0 点から 6 点まで当然ながら点数が増えますと脳梗塞或いは塞栓症を起こしていきます 2 点以上になるとやはり増加しますしかし 0 点 1 点も 1 点も結構高いというのがお分かりかと思います 1 点でも年間 5% も起こしているんですね一番の問題点は7 万 3 千例の中の53% ですから 3 万 7 千人ぐらいが実は0 点 1 点ですねここに非常に多くの方が集中していますのでここがもうちょっとばらけてやらないときちっとしたリスクに評価がならないというのが CHADS2-VASC の考えであります 2 点以上はもういいんですこちらはハイリスク例でワルファリンの適応ですけれどもワルファリンを投与するかどうか特に 1 点ですねあまりに多いものですから非常に多くの方にワルファリンを投与しないといけないということになるわけでありますそこで CHADS3-VASC で同じ患者さんをみてみましたそうしますと 0 点から 9 点になるにつれてきれいに上っていくわけですね 0 点の人の脳梗塞塞栓を起こす確立は 0.78% で非常に低いです 1 点で 2 % ぐらいですね 0 点 1 点に全体の 20% の人がここに入っていたわけでありますそしてもう 1 つ 0 点は本当の 0 点です 0.78% しか脳梗塞を起こしませんこの人たちにワルファリンを投与しますと日本人の場合ワルファリンで脳出血を 0.6% 起こすとされています変わらないんです脳梗塞を予防する代わりにここにワルファリンを投与したとしますそうするとワルファリンはご存知のように 60% から 70% 脳梗塞の発症を抑制しますということは 0.78 が 0.2 まで減りますしかし脳出血が 0.6% 加わりますので全く一緒になるわけですねというような考え方でいうと 0 点の人はワルファリン投与はいらないということになるわけでありますそういうことでこの CHA2DS2-VASC というのは更に詳細に検討するという意味で僕はいい評価法でないかなと思っていますさらに見てみますと 75 歳以上というのは本当の1 点ではないということがわかりましたこれは CHADS スコアの 0 点と 1 点の人の血栓塞栓をみたわけですこれが 0 点ですね 0 点でも結構血栓塞栓を起こしていまして 10 年みると 10% 起こしています一方 1 点例えば緑これは高血圧ですそして心不全それからこれが糖尿病このあたりは少なくともここまでは変わらないですね 1 点本当に 1 点なんですところが 75 歳以上これも

6 1 点なんですがリスクが他の 1 点と全然違うというのがお分かりかと思います 1 点は実は 2 点なんですね 75 歳以上というのは 1 点ではなく 2 点なんです 75 歳以上はもっとハイリスクにすべきです一方 CHA2DS2-VASC でみますと 65 歳以上を1 点にしました 65 歳以上というのはここのブラウンの点ですこれ同じなんですねということで CHA2DS 2-VASC という評価は僕は非常に適切ではないかと思っているただここで女性を見てみるとどうかというと 0 点と変わらないんですね赤ですですから女性はあまり重要視しないでいいのかもしれませんわが国のガイドラインは一応考慮はするということになっていますがデンマークの nationwide cohort study では女性はあまりリスクとしては捉えられなかったというわけでありますもう1つワルファリンの場合にはきちんと PT-INR をコントロールしないといけないですねここがワルファリンの一番の問題点です例えばこの方は66 歳の女性です従って INR を2 から3でコントロールしないといけないんですけれども約 2 年間みてみましたこれは PT-INR をプロットしています 2 から 3 はここですけど 1.5 とか 1.6 とかこのあたりしか入っていないんですねそれで主治医ががんばって患者さんもがんばってようやくここで 2 から 3 の間に入ってきましたすなわち全体の期間でいうと 2 から 3 の間に入っているのは全体の 38% で残りの 62% は外れていったわけですこれは悪いコントロールです大学の症例で悪いコントロールですねこういう評価法を TTR といいます 38% だけがこの治療域に入っていたこれを TTR といいますこの TTR が 60% 以上ないとワルファリンの効果は担保できないというのも多くの研究で示されています TTR が 60% 未満ですと脳塞栓も多いですし死亡も多いですし出血も多いです 60% 以上になってきますといずれ少なくなるわけですねですからワルファリンコントロールは少なくとも測定した 3 回に 2 回はきちんと治療域に入れなければならないというのは多くのスタディで得られたコンセンサスでありますところが我々特に不整脈を専門としている医師がどの程度ガイドラインをきちっと守っているかということで TTR がどうなっているかということをみてみましたこれは全国の青森岩手東京大阪山口の 5 県から大体 100 例ずつ位合計 500 例で 2 年間の PT-INR から TTR を測定してみましたこれは全患者さんの分布ですけれども実は TTR が 0 点という人も 15 例ぐらいいらっしゃいました 100% つまり何時測定してもきちっとコントロールできているという人も 70 数例いらっしゃいましたこうしてみてみますと多くの患者さんは大体 TTR が 60% 以上にありますけれども一部 TTR が悪いすなわちコントロールが悪いという人もいらっしゃいましたこれを年齢別に見てみますと 70 歳以上は 293 例でみるとほとんどの人がいいんです 60% 以上のところにほとんど分布していましたけれども 70 歳未満でみるとほとんどの人が 60% 未満でありきちっとコントロールができていないということがわかりましたこれは何故かというとガイドラインが影響しているんですね 70 歳以上の PT-INR のコントロールは1.6から2.6ですから比較的低目にコ

7 ントロールする 70 歳未満は 2 から 3 でこの間に中々入らないんです低めになっていますどうして低めなのかこれに引きずられるのではないかなと僕は思うんですねどうもやはり日本の先生方は我々の施設もそうですけれども 2 から 3 というと 2 をコントロール目標としてしまうそうするとここになってしまうんですねそういうことで先生方も恐らく多少低めになっていると思うんですこれが日本の現状ですねこれが本当に悪いのかということになるとこれは検証が必要です若い方のコントロールというのはよくありません一方 70 歳以上になると低めコントロールがうまくできているということになりますこれで本当に脳梗塞の予防ができているのか本当に脳出血がどうなのかということを現在 J-RHYTHM Rogistry というスタディを我々は行いまして全国で 8000 例の心房細動の患者さんを登録して 2 年間のフォローアップを終わりました現在一生懸命データを解析しているところでありましてわが国のこういうコントロールが本当に適切なのかどうかということを今一生懸命解析しているところでありまして来年はデータを示せるのではないかというふうに思っておりますワルファリンで問題なのはコントロールが難しい特に若い方のコントロールがよくないということをお話しましたワルファリンでもう 1 つ問題なのはやっぱり出血が問題になりますよね特に脳出血がいやですよね出血がどういう人に多いかいくつか分かっていますやはり血圧のコントロールが悪い人ですこれは国循のデータですけれどもワルファリン服用中の患者さんの脳出血の頻度と血圧をみてみますとやはり血圧が高くなると脳出血の頻度も高くなるということが分かります当たり前かもしれませんねやはりワルファリン服用中の患者はきちんと血圧をコントロールしないといけない又逆にワルファリン服用中の患者さんでは血圧が高いと実は塞栓も起こすんです両方起こすんですねですからきちんとした血圧コントロールは必要だということになるわけであります昨年のヨーロッパ心臓病学会のガイドラインでは更に複雑なことに HAS-BLED というのもでました段々段々複雑になっていくわけですこれは出血のリスクスコアでワルファリンを投与する患者さんでは必ず出血リスクも評価しようというわけであります HAS-BLED のHは高血圧 Aというのはアブノーマルな検査値で腎機能の異常または肝機能障害が A です各々 1 点 1 点ですね S というのはストロークで脳卒中の既往 Bは出血の疾患がある場合 Lというのは不安定性 PT-INR のコントロールが悪い方です E は elderly で 65 歳以上,D というのはドラッグ例えば抗血小板薬を飲んでいる或いはアルコールを飲んでいるこういう場合ですねこれをそれぞれ点数をつけます 2 つある場合には 2 点で合計 9 点ですけれどもこれで 3 点以上の方は急に出血が増えるということも分かっていますですからこの中で 3 点以上の方はよりきめ細かなコントロールが必要ですワルファリンをきちんとコントロールしないといけないということになるわけですねこの HAS-BLED の中で高血圧これは管理できますね先ほどいいました血圧が高いと脳出血が起こしやすくなる或いは塞栓も起こしやすくなるですから血圧はコントロールしよ

8 う基本的には以下で結構ですきちんと血圧は抑えて下さいこれは出来るはずなんですねところが心房細動の患者さんでワルファリンを服用されている方の血圧をはかってみると 150 いくつあったという人は実は一杯いらっしゃるんですこれはダメですね是非患者さんに脳出血を起こす或いは脳梗塞を起こすということで協力を頂いて血圧をきちんと管理するということになりますそれから PT-INR のコントロールが悪いと当然 IN R が高くなり 3 とか 4 とか 5 とかになると出血が起こりやすくなるのでやはりきちんとコントロールしましょうこれもできるはずですねそれから D 或いはアルコールですねこれもできるはずです例えばアルコールを常習されている方は控えましょう飲むなということまで言えるかどうかはわかりませんが控えましょうそれからドラッグここが問題です抗血小板薬なんですねこれを併用されている方は多勢いらっしゃるやめましょうというわけなんですねこういうことをすると少なくとも 3 点ないし 4 点は減らせる可能性があるわけですすなわちワルファリン療法中の出血を減らす可能性ができるというわけでありますさて今から新しい抗凝固薬療法についてお話させていただきますこれは凝固系内因系と外因系があるわけでありますけれどもご存知のとおりでありますけれどもワルファリンはこの中のⅡ Ⅶ Ⅸ Ⅹというところの生合成を抑制することによって抗凝固作用を示しますワルファリンはこういう凝固因子の生合成を抑えるわけですからいつも効いているというのがワルファリンですね一方新しい抗凝固薬或いは開発中の薬として先ず Ⅹa 阻害薬活性化第 Ⅹ 因子の直接阻害薬がありますし抗トロピン薬があります抗トロピン薬のダビガラン ( プラザキサ ) が今年発売になったのはご存知のとおりであります X a 阻害薬としてアビキサバンリバーロキサバンエドキサバン等が今開発中でありましてリバーロキサバンは恐らく来月中旬もう承認されているはずですそうなってきますとリバーロキサバンはバイエルがどんどん宣伝すると思うんですけれども来年の春に発売されるだろうと思いますアピキサバンが 1 年遅れぐらいになるんじゃないかなとも言われています今からこういう新しい抗凝固薬が目白押しで発売されてくるかと思います新規抗凝固薬の一番の特徴はこの抗凝固系の下の方を抑えますしかも直接阻害薬です合成阻害ではなく直接に抑えますそして抑える時間はある程度限られていてある程度の時間になるともう抑えませんすなわち抑えたかと思うと又元に戻るこういうパターンをくり返すここはワルファリンと全然違う点ですねしかも第 Ⅶ 因子を抑えていないんですね出血の時に一番最初に作用するこの凝固の起点を抑えていないというのが最も大きな特徴でありますここが最も大切ですね例えば脳には脳出血を予防する機転というのが実はあるんですね先生方がご存知のように高齢者 micro bleeds といいますけれども CTのT2スターをとるといっぱい小さな出血がある方というのはいらっしゃいますしかし出血にいたっていないんですね何故か恐らくこういう凝固機転が働いているからなんですね脳には多くの組織因子がある全身で最も組織因子が多いのは脳なんです例えばちょっとした出血があるとすぐに組織因子と第 7 因子が結合しここからガァーと凝固系が始まってトロンビンバーストといいますがトロンビン

9 がグッと造られてそしてフィブリンになって凝固がなされるわけですねすなわち出血がここでしないように働くわけですねところがワルファリンはここ第 7 因子を抑えています従ってせっかく組織因子があってもここが作用しないからワルファリンを服用している患者さんでは脳出血が起こりやすくなるということが説明されています一方こういう薬剤はここを抑えないから脳出血は起こしにくいのではないかなと一応想定されるわけでありますそういうような背景でワルファリンと新規凝固薬が臨床研究で比較検証されてワルファリンと劣らないかより優れているということが示されたわけでありますその一弾目がダビガトランですねプラザキサですが非弁膜症性心房細動の患者さんで少なくとも CHADS2チャズバスクの 1 点以上の患者さんにダビガトランの通常量または低用量ワルファリンを投与して比較しますとこれは脳梗塞よりも血栓塞栓症の割合がワルファリンに比べてダビガトランの低用量がほぼ同じですね一方ダビガトランの高用量はワルファリンよりも優れていたと初めてワルファリンに勝った抗凝固薬ということが言えるわけですワルファリンよりも有効であるということは出血を起こしやすいだろうということが危惧されるわけですけれども脳出血だけを見てみますとワルファリンが年間 0.4% ぐらい起こしたのに対しダビガトランは 0.1 ということで有意に少なかったというわけでありますこれは脳出血だけをみていますけれどもその他の出血をあわせるとこれから少しおちる位でこの位になりますけれども決してワルファリンよりも出血が多いというわけではない最も重要なのは脳出血が抑えられたということでプラザキサというのに大きな期待がかかったわけでありますしかも INR のコントロールがいらないとにかく 1 日 2 回飲めばいいしかも用量調節がいらない腎機能がある程度悪い患者さんとか出血のリスクがある患者さんとか或いは高齢者或いは抗血小板薬を服用している患者さんではダビガトランを低用量にするそれ位でいいのであってワルファリンのような用量調節がいらないというような意味で患者さんにも朗報先生方にも勿論簡便ないいお薬というようなことでガァーと出たわけですねところがそのあとに先生方のところにもブルーレターが届いたと思いますけれども出血がガァーと起こってしまったわけですねそして亡くなった方もいらっしゃったじゃどうしてそうなったかと言いますとルール違反で投与された方も結構いらっしゃったすなわち腎機能がわるくて本当は禁忌の方にも投与されていたということそれから高齢者に多く投与されていて 100 歳以上にも投与されていたとかそれはやっぱりしょうがないのではないかなとしょうがないというのはどんなに脳出血が少ないとはいっても腎不全に投与するとダメですこれは腎排泄型ですから当然血中濃度が上ってしまって出血しやすくなりますそれから高齢者に投与しますといかにクレアチニン濃度低いとはいっても 10 0 歳でもしクレアチニンが 1 といえばクレアチニンクリアランスはもう恐らく 20 はないと思うんですねだから投与禁忌になるはずなんですね実際はそういうことで多くの事故が報告されています結局ダビガトランに関していいますとより慎重な投与がなされてなかったというところが一番の問題ではないかなと思っていますある程度しょうがないといいます

10 のはこのダビガトランが発売された時に丁度東日本大震災の時だったんですねその後いろんな啓蒙活動が自粛されたこともあってそういうのも影響したのではないかなと思っています今後出ますリバーロキサバン, アピキサバン等に関してはこういうことが企業にとっても非常に教訓になっていますので慎重な販売路線販売戦略が行われるのではないかなとは思っていますいずれにしましてもワルファリンに代わり得る薬剤が出たという意味では大きく朗報だということでありますこういうことで各国のガイドラインも少しずつ変わってきましたこれは昨年のカナダのガイドラインでありますカナダのガイドラインては CHADS2 でまだ評価しています実はカナダの先生方は CHA2DS2-VASC をフンと言ってあまり評価していませんね今朝僕はカナダの Turpin 先生こういうことをやっているトップの人ですけれども座談会をやってきたんですが僕は CHA2DS2-VASC について聞いたのですがそれはヨーロッパのことで俺は知らないと言っていましたねそうかなと思ったのですが彼らはやはり CHADS2ですね 0 点では彼らはアスピリンと言っていますねただ若い方とか本当にリスクが低い人にはアスピリンもいらないとここに書いています CHADS2の1 点は経口防凝固とワルファリンと書いていますね 2 点以上もワルファリンというふうに書いています 1 点以上はワルファリンなんですこの 1 番下にダビガトランが発売されたらワルファリンよりもダビガトランの方がいいとここにもうはっきり書いているんですねということで 1 点以上はダビガトラン或いはワルファリンどちらかというとカナダではダビガトラン何故カナダではダビガトランかというと RE-LY 研究の発祥は実はカナダだからというわけなんですね全世界で行われたんですけれども RE-LY 研究の一番の中心はカナダのマクマスター大学ですね今朝僕が座談会してきた先生なんですけれどもそういう意味で彼らはここに抗凝固療法ダビガトランということを書いているわけでありますダビガトランが発売されましたので日本循環学会ではやはり何らかのステートメントを出さないといけないということで今年の 8 月の日循の時でしたか僕も一緒に皆さん集まってですねどうしようというようなことで合意のもとにこういう緊急ステートメントを 8 月中旬にホームページに出しましたどうしたかというと弁膜症性心房細動には当然ワルファリンになりますけれどもダビガトランはこれは認められていません有効性が分からないからです非弁膜症性心房細動には一応ダビガトランは適応になりますけれどもここははっきり CHADS2スコアと書きました CHADS2スコアの2 点以上はワルファリンまたはダビガトランを推奨 1 点はワルファリンは考慮可これは今までと一緒ですけれどもダビガトランは推奨というように致しましたこれはクラス1になったというわけでその他のリスクは CHA2DS 2-VASC に相当するチャズバスクに相当するわけです 65 歳以上女性冠動脈疾患あとは心筋症と甲状腺も入りますけれどもこれはダビガトランかワルファリンも考慮可というようにしましていずれもダビガトランを入れたわけでありますこれが緊急ステートメントです今ワルファリンを投与されていてワルファリンコントロールがいい患者さんはどうぞ

11 そのままワルファリンで結構です無理にダビガトランに変える必要はありません但し患者さんがどうしても納豆が食べたいからダビガトランに代えてくれという方がいらっしゃるんですねそういう方はやはりダビガトランに代えていただければいいのではないかなと思います僕は以前血圧がちょっと高かったんですね下が 90 から 100 になりまして僕はなるべくやはり薬は飲みたくないということで DASH 食といいますけれど野菜を多く摂るということで家内に野菜ジュースを毎朝そして青汁も入れそれで血圧が下がったんですね毎朝家内が作った特製野菜ジュースを飲んでいますけれどもそうすると青汁が入っているので僕はワルファリンは飲めないということになります僕が心房細動になったら当然ダビガトランということになるわけですそういう患者さんは結構多いと思うんですねそういうことも考慮されてどうしてもワルファリンを続けたくないという患者さんにはダビガトランしかしワルファリンコントロールがいい方はワルファリンでそのままいい新規の患者さんはやはり患者さんに情報提供されていただきたいダビガトランは高いですのでそのあたりは患者さんとのお話合いということになりますダビガトラン投与の際はくれぐれも注意していただきたい 70 歳以上には低用量をお勧めしたいということ腎機能低下例は出来たら投与を避けるクレアチニンクリアランス30 以下は禁忌ですなお egfrはだめですねちゃんとクレアチニンクリアランスを出す先生方のお手元にも恐らく日本べーリンガーが計算尺みたいなのを今配布していると思いますまだ持たれていない方には配布されると思うのですが年齢体重クレアチニンクリアランスの換算式がありますそうすると結構この人は投与してはだめだということが分かってきます腎機能低下例にはくれぐれもご用心下さい投与は避けるこういう例にはワルファリンのほうがいいですワルファリンで弱めコントロールがいいですねワルファリンは PT-INR を弱めに設定すれば弱めコントロールこれはダビガトランはみんな効いてしまいますからそういう意味でコントロールできるという意味ではワルファリンがいいかもしれません抗血小板薬これが問題ですねこれは今から我々は取り組まなければならない出血リスクがあるのは当然ですアミオダロンベラパミルワソランを投与されている先生方がいらっしゃるかもしれませんがこれは低用量にしないとだめですねこういう方がダビガトランは要注意ということになります現在開発中の新規抗凝固薬をここにならべていますけれどもダビガトランは発売になりましたそれからアストロゼナカからこういうような薬も開発治験中ということを聞いています Ⅹa 阻害薬はリバーロキサバン恐らく来月承認になると思いますアビキサバンやがてですねエドキサバンは現在治験中でこれは第一三共の国産です先ほど抗血小板薬との併用をご注意くださいと言いましたここは我々日本では考えなければならないですねこれは日本循環学会のこういうガイドラインでありますけれども狭心症や心筋梗塞例でアスピリンをとにかく投与しなさいということになっていますこの狭心症心筋梗塞で心房細動が合併している例にはワルファリンの併用ということになっています本

12 当にこれがいいかどうかなんですねなぜかといいますとアスピリンとワルファリンが併用すると出血リスクが増えるとこれは明らかであります国循のデータでも明らかであります RE-LY 研究でみてもこれがダビガトランの通常量低用量そしてこれがワルファリンの大出血の割合です脳出血です脳出血は少ないんですけれどもいろんなところの出血ですこれだけ起こりますけれどもアスピリンを併用するだけでも全部増えますこのダビガトランもワルファリンも全部増えます更にアスピリンとクロピドグレルが両方併用するともっと増えるんですね抗血小板薬と抗凝固薬を併用すると出血リスクが増えます当たり前のことですねところがですね実は心筋梗塞狭心症或いは脳梗塞でもアテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞でさらに心房細動がある患者さんはこういうことが行われているんですねさらに PCI して心臓にステントが入ってそのステントが薬剤溶出性ステントですと 3 剤になってしまうんですね今迄僕が話したとは違う基準で考えないといけないのに非常に出血を起しやすくなるんですねこれは大きな問題ですそれでは本当に抗血小板薬はいるんだろうかということを考えてみないといけないんですねこれは心筋梗塞例に対してワルファリンがいいのかアスピリンがいいのかワルファリンとアスピリンの併用がいいのかということをみた 9 年前に発表された研究ですけれどもご覧になっていただけば分かりますが一番悪いのはアスピリンですねその次がワルファリンですそしてその次がワルファリンとアスピリンの併用ですこういうようにワルファリンで十分アスピリンを凌駕するだけの再発予防効果がありますここで統計をとっても有意差があるんですねということでワルファリンはアスピリンと同様に心筋梗塞の再発を予防するんですということは両方投与する必要はない両方投与しても心筋梗塞での再発予防はワルファリン単独と変わらないんです更にこれは心筋梗塞を起こした方ですねこれは前向きにみた心房細動の患者さんでワルファリンを投与するか或いは抗血小板薬を併用するかということでみた場合に心筋梗塞の発症率ですけれども抗血小板薬の併用というのはこれはクロピドグレルとアスピリンという意味ですどちらが心筋梗塞の発症予防に有効かというと実はワルファリンなんですこれは 3 6 例でこっちに書いていますねワルファリンに比べて抗血小板薬を 2 つ使った場合は心筋梗塞になるリスクは 1.58 倍増えます増えますが比較した場合ですよということでワルファリンでも十分心筋梗塞の予防効果があるということは明らかなんですねそういう背景から昨年のヨーロッパ心臓学会のガイドライン或いはそれと同時に出されましたヨーロッパの不整脈学会とヨーロッパの PCI カテーテルインターベンションのコンセンサスドキュメントは同じ事を書いていました PCI を行った直後にはどうしてもやはり併用が必要です先ず基本的にステントは長い病変細い血管糖尿病をのぞいてドラッグエルーティングステントは使用すべきではないとなっています今日本ではどんどんドラッグエルーティングステントを使っています青森でもそうかもしれません僕は心房細動患者には使用するな立場ですね僕が狭心症心筋梗塞になっても絶対薬剤溶出性ステントは入れるなと何故かとやっぱりこれを入れますと抗血小板薬を併用しないといけないんですねも

13 し患者さんが心房細動になってしまいますとさらに併用ということで出血リスクが増えてしまいますですから使用すべきではないと明確にヨーロッパの学会ではガイドラインに明記しているわけですねそうするとベアメタルステントが使われるわけですけれどもその場合もある程度の期間はやっぱり併用せざるを得ませんここをご覧下さい長期的には例えば 1 年間とか以後になるとワルファリンのみということを明確に書いているんですねというようなことで抗血小板薬とワルファリン併用はしないというのがヨーロッパの考え方ですこれは我が国でも十分考慮すべきだろうと思っていますじゃ循環器の先生方はどう考えているかというと PCIをやる先生はいやどうしても抗血小板薬はやらないといけないと自分達はエビデンスも何にもないのにそういうことを言うんですねそしてどうしているかワルファリンを弱めのコントロールしているんですプラビックスとアスピリンを投与してワルファリン心房細動がある場合ですよワルファリンを 2 以下でコントロールしているこれが日本の現状ですそれならそれで本当にそれがいいかどうかを検証しなければならないそういうように考えているわけですこの辺を日本も十分に考えないといけないヨーロッパはそれを脱却しているんですねエビデンスによって脱却していますこのあたりは僕はヨーロッパのこの心臓病学会のガイドラインの中心となってこういうことを作った Gregory Lip というイギリスの僕の友達がいるんですが僕がそういうことを言いましたら彼がお前全然エビデンスを勉強していないと言って非常に馬鹿にされましたねそいうようなことでありますので心房細動を合併した狭心症心筋梗塞例に対する抗血栓療法をどうするか我々はもう一度きちんと検証しないといけないということで僕はこれもちゃんとしたスタディを行わなければならないかと思っております最後にカテーテルアブレーションを少しだけお話させていただいて終わりにしたいと思いますこれは発作性心房細動の患者さんです普段から PAC がとんとんとんと出で時々心房細動にもなる患者さんですたまらないですねこういう患者さんはいつもドクドクドクしていますこういう患者さんの症状と,QOL の障害と頻度とどう相関するかということを以前みたことがありますけれども発作頻度が多くなればなるほど症状も強くなるし不安感不自由感も強くなりますそういう意味でいいますと特にこの発作性心房細動はやっぱり発作を減らしてやるということは重要なことなんですねこれは J-PHYTHM 研究僕たちが心電学会で行った研究ですけれども発作性心房細動の患者さんに抗不整脈薬を投与するか或いは抗不整脈薬ではなくて β ブロッカー等でレートコントロールだけを行うかということで生命予後をみてみますと変わりありませんでしたところが患者の忍容性をこれに加えてみますとこういうように差がでてきましてやはり抗不整脈薬によるリズムコントロールが良かったすなわち患者さんはやはりこういう状況はたまらないのです発作が週に 3 回以上もあれば発作性心房細動の患者さんはたまりませんそういうことでなるだけ発作を抑えてほしいすなわち抗不整脈薬リズムコントロールを期待されるわけでありますねですから発作性心房細動はやはりどうしても抑えたほうがいい持続性心房細動でもやはり症状の強い患

14 者さんがいらっしゃいますそういう人にはやはりきちっと抑えたほうがいいわけですそういうことで日本循環学会のガイドラインでは通常の心房細動の患者さんで発作性心房細動は抗不整脈薬療法を第一選択として推奨していますサンリズムシベノールプロノ - ルプロノーンリスモダンタンボコールですねそれが無効な場合は第二番目としてカテーテルアブレーションということを推奨しているわけでありますそれから持続性心房細動の患者さんでは基本的にはレートコントロールなんですけれども症状が強い患者さんは例えばアミオダロンとかベプリコールを投与する或いは一部の患者さんは通常の抗不整脈薬ということを推奨しているわけでありますそれでも有効じゃない場合症状が強ければカテーテルアブレーションへと進んでいくわけであります実際この発作性心房細動の患者さんはどの程度抗不整脈薬が効くかというと実は残念ながらそれほど効きませんこれは以前の検討ですけれども発作性で時々持続性になる 290 例に抗不整脈薬療法をやりました色んな抗不整脈薬を使いましたけれども平均 51 ヶ月も経ちますと全く再発がないと考えられているのは 39 % にまで減ってしまいます残りの 39% は再発を繰り返してやはり薬を繰り返しとっかえひっかえして使っています残りの 22% は慢性心房細動に移行してしまいましたということで抗不整脈薬の効果は長くみてみるとこれだけに限られるあとは効かないということになるわけです効かない人にどうするかそこでカテーテルアブレーションということになるわけであります現在我々がどういうことをやっているかということだけ簡単に紹介します心房細動はどうして起こるか多くの患者さんは肺静脈の不整脈であるということが分かってきましたこれは右房を介して左房にカテーテルを入れて更に右の上肺静脈左の上肺静脈にリング状のカテーテルを挿入していますこの時記録された心房細動です洞調律ここから心房細動が一過性にタッタッタと出ています確かに 2~3 秒のことですねちょっとだけ心房細動になっていますねここが心房細動で何処から起こっているかこの電位をご覧下さいガーとここで起こっていますこれは右上肺静脈のここで記録された電位でここが起こっているこれが心房に伝わっているというわけですここの心房細動の起源というわけなんですね発作性心房細動の 85% は肺静脈起源ですあとの 15% は上大静脈とか冠静脈洞とか或いは心房のどこかということです多くは肺静脈起源そういうことで心房細動アブレーションというのは肺静脈を電気的に隔離することですこれは左房を後ろから見たものです肺静脈は 4 つ入っていますけれどもこの肺静脈を左房から隔離するようにずっと焼いてやるんですねこれが心房細動アブレーションの基本です僕たちはこういうことを今やっているというわけでありますこれは先ほどの患者さんですね肺静脈を隔離しましたそうすると肺静脈に入れた電位はもうありませんこの小さいのは左房の遠隔電位です肺静脈電位はなくなりましたところが記録しているとバァーと心房細動になりましたしかし洞調律です肺静脈内だけが心房細動になっているんですねこの肺静脈内だけが心房細動で内心房細動にはならないこういうことが起こるんです面白いですね肺静脈だけがバァーと心房細動を起こすしかし心臓はきちっと洞調律ですねこ

15 ういうことで隔離すると有効だということがお分かりになるかと思います以前はどうして隔離しているかというとレントゲン透視下にやっていましたこれは食道と左房を造影したものです左房の中にカテーテルを入れて左房を造影したものですね肺静脈はこれが左の上肺静脈と下肺静脈右の上肺静脈と下肺静脈ですねこう切ってやるわけです電気的に焼いてやるんです実際具体的にどうするかといいますとここにマーカーとなるリングカテーテルを入れてグゥッと焼いてやりますリングカテーテルがこうありますとその前後をズゥーとカテーテルで動かして 1 点 1 点焼いていきます 1 点 30 秒ぐらいでずーと焼いていくわけですね以前は透視下でやっていましたからたっぷり被爆しながら患者さんたちもそうですが僕たちはずいぶん被爆しながらやっていました僕が一番あびた時は 200~300 マイクロシーベルトですね辛かったですねですから10 例すると2~3ミリシーベルトで年間あたりで何 10 ミリシーベルトもあびているわけですねとんでもない放射線をあびていたんですけれども以前はそういうことだったんですねやはりこれじゃ辛いですね患者さんもいいことはないですねそこで今 CARTO システムで対応しているというわけであります素晴らしい機械で簡単に紹介します 2000 年にわが国に導入されました 2008 年から 2009 年そして今年とどんどんバージョンアップしていっていますこれはジョンソンエンドジョンソンから出ていますが我々はジョンソンエンドジョンソンとタイアップしていろんな仕事もやっていますけれども僕のところに一番新しいのが発売前に承認され直ぐに持ってきてどんどん使っているわけですけれども先月から CARTO SOUND というのも使われるようになりましたどうするか今まではこういう環境でやっています CARTO というのは三次元構造をコンピューターの上でつくることができます心房の構造をつくってやるわけですねそうすると三次元の中でとらえられますので非常に容易ですそれにCTを合体させることができましたこれは左房の CT です肺静脈これは後ろからみています右と左の肺静脈これは左房ですね CT と先ほど CARTO というのを合体させるとこの中でカテーテルを動かして三次元構造コンピューターをみながらアブレーションしていますので透視に依存しないで肺静脈の入口をずーと焼いてやるわけです 1 点 1 点焼いて隔離するということが可能になりましたさらにカテーテルの先から水を噴出しながら焼きます長くカテーテルを入れて焼いていますと血栓をつくる可能性がありますけれども水を噴出しますので血栓がつくられなくなるというようなこともありますこのイリゲーションといいますが水を噴出しながらアブレーションした場合とそうでない場合と 2 年前から使えるようになりましたけれども直後の 72 例と直前の 42 例を比較しますと明らかに成績も向上いたしましたこれは主に発作性心房細動ですが 1 回のアブレーションで 8 割ぐらいの方が再発がないんですねあとの 2 割は残念ながら再発してしまっていますけれども以前よりも成績が向上したということでありますこれは今年の春に発売になりました我々は丁度 1 年前にこれを使い始めた CARTO3 という機械になりますとアブレーションカテーテルだけじゃなくこういうリング状のカテ

16 ーテルも見えるようになりました全く透視なくコンピューターの上でこういうのができるようになったこれは CT で CT の中にカテーテルがあるわけですね透視は全く使わないアブレーションができるようになりました具体的に示しますポイントをズーと焼いていってやって残った電位があったのでここで焼いているわけですねこれは電位がまだ残っています肺静脈の電位ですここで焼きます赤になって秒ここで消えてしまうんですね全く透視に依存しないで正確に内側から見ていますカテーテルを内側から見ながら焼くこういう方法が今できるようになりました更に進んで今度は超音波でガイドしながらやる CARTO SOUND というのが先月から日本でも出来るようになりましたこれに関して言うと僕たちは 1 ヶ月前からこれを使用始めました超音波カテーテルを右房に入れてエコーで左房を描いてそして CT と合体させたんですエコーですから何も侵襲がないんですね合体させて左房をつくってやると CT をそのまま利用できるこれはテクノロジーはすごいですねこの細いカテーテルで通常の経胸壁エコーと同じでドップラーまでついているんです通常のエコーなんです内視鏡と同じで色んな方向に変わるすごいものをつくりますねこれを入れ先週僕がアブレーションした症例ですが CT とエコーで合体させますあとは CT だけでアブレーションしているところですね実際おみせしますここをご覧下さいこの症例は透視は全然ゼロですカテーテルがちゃんと心房壁にあたっているのが分かりわけですこうして僕はただ単にこれを見ながら 1 点で 20 秒から 30 秒焼いていますずーっと動かしてアブレーションしているというわけですね実際心房壁にあたっていることを確認しますきれいにあたっているのがお分かりでしょうこれは心房細動中にやっていますご覧のように心房細動でブルブルしていますよねこれは心房細動中の左房です更にカテーテルが下にいって同じことを続けています心房壁にあたっているんですね透視ゼロです簡単ですねテレビゲームの世界です前の方も随分焼きましたそして右側のアブレーションが終わった時点で洞調律になりましたこれは以前の CARTOXP これが CARTO3 そして今の CARTO です SOUND を使うと透視時間が全部で10 分とかなり少なくなっているというわけ以上が最先端のテクノロジーですがこの心房細動に対してカテーテルアブレーションと抗不整脈薬療法どちらが有効かこれはカテーテルアブレーションに軍配があがりましたこれは A4 stady の結果ですが再発をみたものです抗不整脈薬が有効じゃなかった例に別の抗不整脈薬を投与した場合とカテーテルアブレーションをやった場合前向きに検討しています明らかにカテーテルアブレーションのほうが再発率が少ないです優れている持続性心房細動も同様であります来月この不整脈の非薬物治療ガイドラインの改訂版が出ます僕が班長をしているのですが今まで心房細動アブレーションにクラス 1 はありませんでしたが今回はクラス 1 を作りましたここに書いています薬物治療抵抗性の有症構成の発作性心房細動で年間 50 例以上心房細動アブレーションを行っている施設で行う場合はクラス 1 を適応

17 にしました抗不整脈薬をやっても再発する場合には経験の多い施設では心房細動アブレーションというように進んでいいというようにしましたこのように心房細動も今は随分と治療が変わっています特に発作性心房細動は若い患者さんで初期の方ほど有効ですそうじゃない若い方でない場合が最近多いですが我々の患者の平均年齢が大体 60 数歳ですから最近は70 歳以上も非常に多くアブレーションしていますけれども発作でお困りの場合にはカテーテルアブレーションで根治ということが出来るようになりましたので是非ご紹介いただければ大変ありがたいというふうに思います全然違う話ですけれども僕はこの間 8 月にNHKで今日の健康というところで不整脈の話をしましたけれどもあれが非常に好評だったようで来週月曜日からもう1シリーズ4 回やりますので患者さんにご覧になっていただくように勧めていただければと思います来週の月曜日から木曜日までNHKの教育テレビで8 時半からやっていますご清聴ありがとうございました

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心房細動1章[ ].indd 1 心房細動は, 循環器医のみならず一般臨床医も遭遇することの多い不整脈で, 明らかな基礎疾患を持たない例にも発症し, その有病率は加齢とともに増加する. 動悸などにより QOL が低下するのみならず, しばしば心機能低下, 血栓塞栓症を引き起こす原因となり, 日常診療上最も重要な不整脈のひとつである. 1 [A] 米国の一般人口における心房細動の有病率については,4 つの疫学調査をまとめた Feinberg