地域包括支援センター 3. アセスメント生活機能低下の背景原因及び課題の分析 1 A さんの情報を把握利用者基本情報認定調査項目主治医意見書を取り寄せた利用者基本情報 (p60 61) 基本チェッ基本チェックリストクリスト (p59) を確認主治医意見書アセスメント用情報収集

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ちえこうばら
5 years ago
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第 5 章事例を通して理解する予防ケアマネジメント第 5 章の要点予防給付ケアマネジメントの具体的支援を理解する各様式の活用方法を理解する第 1 節事例の概要 Aさん (72 歳女性 ) は現住所で生まれ育ちました 19 歳の時に結婚し 4 人の子供をもうけ夫が経営していた工場の事務経理をしていました Aさんは毎日しっかりと家事をこなし

1 第 5 章事例を通して理解する予防ケアマネジメント第 5 章の要点予防給付ケアマネジメントの具体的支援を理解する各様式の活用方法を理解する第 1 節事例の概要 Aさん (72 歳女性 ) は現住所で生まれ育ちました 19 歳の時に結婚し 4 人の子供をもうけ夫が経営していた工場の事務経理をしていました Aさんは毎日しっかりと家事をこなしまたとても社交的な性格で町会や老人クラブの役員もこなしていましたこのような活動は Aさんの生きがいにもなっていました今年 6 月に入院両側変形性膝関節症にて両側人工膝関節全置換術を受け同年 11 月に退院をしました入院中に体力下肢筋力が低下し今まで自分で行っていた家事や生きがいとなっていた町会や老人クラブの活動に参加できなくなってしまいました精神的に落ち込んでいた本人から相談を受けた地域包括支援センターの主任介護支援専門員がアセスメントを行い以前のように町会や老人クラブに参加することを目標として本人の意欲を引き出しました各サービス提供者がAさんの目標を共有したうえで介護保険サービスの活用とともに家族の協力によって家の中でもAさんが家事を行うことで身体的にも精神的にもAさんは回復をしていきましたその後 Aさんは生きがいであった老人クラブの活動に復帰することが出来ました第 2 節 A さんへの支援の流れ A さんへの予防給付ケアマネジメントの流れを表していますなお使用した * の様式を掲載していますので参考にしてください地域包括支援センタープロセス手順利用帳票 1. 利用申込の受付サービス利用の説明申込 1 A さんから地域包括支援センターに相談介護予防サービス計重要事項説明書を交付説明して同意を得た画作成依頼届出書 A さんが利用申込書類に必要事項を記入利用者基本情報 2. 契約締結契約書類の作成 2 A さんと契約を締結契約書類を作成し A さんと契約した区市町村に届け出た個人情報の取扱いについての同意を得た基本チェックリスト重要事項説明書契約書等 56

2 地域包括支援センター 3. アセスメント生活機能低下の背景原因及び課題の分析 1 A さんの情報を把握利用者基本情報認定調査項目主治医意見書を取り寄せた利用者基本情報 *(p60 61) 基本チェッ基本チェックリストクリスト *(p59) を確認主治医意見書アセスメント用情報収集シート *(p62 64) 等を活用して A さんの状況を把握した認定調査結果 2 A さんおよび家族と面接しながら支援ニーズを特定し課題を分析した情報収集シート等介護支援専門員 4. 介護予防サービス計画の作成目標具体策利用サービスなどの決定利用者及び家族やサービス提供担当者などと共通認識 1 A さんおよび家族と面接しながら目標及び家族やサービス提供担当者等と介護予防サービス計画の内容や目標について共通認識を得たその内容をサービス担当者会議の要点 * (p69) にまとめた 3 介護予防サービス計画原案について A さんの同意を得た上で介護予防サービス計画を利用者に交付したや具体策を決定し介護予防サービス支援計画表 *(p65 68) の原案を作成 2サービス担当者会議の開催地域包括支援センターの参加のもと A さん介護予防サービス支援計画表介護予防支援経過記録サービス提供事業所 5. サービス提供 1 事前アセスメント各サービス提供者が事業実施前にアセスメントを行い個別介護計画を立てた 2 サービスの実施各サービス提供者が個別介護計画に基づきサービスを提供した効果やサービスが適切か確認しながら実施し必要があれば事業所での個別介護計画を見直した 3 事後アセスメントサービスの実施後その効果についてサービス提供事業所でアセスメントしその結果を介護支援専門員に報告してもらった介護予防支援経過記録 57

3 介護支援専門員 6. モニタリング計画実施状況の確認 1 サービス提供事業所と連携しサービスの実施状況を確認するとともに地域包括支援センターに報告した 2 必要に応じて A さん宅を訪問するなどの方法により計画の達成状況等を把握した介護予防支援経過記録 7. 評価 ( 介護予防サービス計画で定めた期間の終了時 ) 目標達成状況の評価と今後の方針の決定 1 サービス提供事業所から事後アセスメントの報告を受けその効果を評価した 2 介護予防サービス支援評価表 *(p70) を作成し地域包括支援センタに報告した介護予防サービス支援評価表介護支援専門員 8. 給付管理介護保険サービスの利用実績を確認し給付管理票を作成し地域包括支援センターに送付した給付管理票地域包括支援センター 9. 介護報酬の請求介護報酬に関する所定の書類を作成して介護報酬の請求を行い介護報酬を受領した請求書 58

4 基本チェックリストフリガナ本人氏名 A 様男女明大昭年月日生 ( 満歳 ) No. 質問項目回答 ( いずれかにを付けください ) 1 バスや電車で1 人で外出していますか 0. はい 1. いいえ 2 日用品の買い物をしていますか 0. はい 1. いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0. はい 1. いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0. はい 1. いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0. はい 1. いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0. はい 1. いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0. はい 1. いいえ 8 15 分位続けて歩いていますか 0. はい 1. いいえ 9 この1 年間に転んだことがありますか 1. はい 0. いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1. はい 0. いいえ 11 6ヶ月間で2~3kg 以上の体重減少がありましたか 1. はい 0. いいえ 12 身長 cm 体重 kg (BMI= )( 注 ) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1. はい 0. いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1. はい 0. いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1. はい 0. いいえ 16 週に1 回以上は外出していますか 0. はい 1. いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1. はい 0. いいえ 18 周りの人からいつも同じ事を聞くなどの物忘れがあるといわれますか 1. はい 0. いいえ 19 自分で電話番号を調べて電話をかけることをしていますか 0. はい 1. いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1. はい 0. いいえ 21 ( ここ 2 週間 ) 毎日の生活に充実感がない 1. はい 0. いいえ 22 ( ここ 2 週間 ) これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1. はい 0. いいえ 23 ( ここ 2 週間 ) 以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる 1. はい 0. いいえ 24 ( ここ 2 週間 ) 自分が役に立つ人間だと思えない 1. はい 0. いいえ 25 ( ここ 2 週間 ) わけもなく疲れたような感じがする 1. はい 0. いいえ ( 注 1)BMI= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m) が 18.5 未満の場合に該当とする 59

5 利用者基本情報計画作成者氏名 : 基本情報相談日 2011/11/ 来所初回把握経路本人からの相談要支援 1 認定情報本人の状況在宅平成 23 年 11 月 20 日 ~ 平成 24 年 4 月 30 日フリガナ A 本人氏名 A 女生年月日昭和 14 年 4 月 20 日 73 才住所電話日常生活自立度障害認定固定携帯 FAX 障害高齢者の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ 身障なし療育なし精神なし難病なしなしその他本人の住宅環境経済状況来所者 ( 相談者 ) 家屋自宅便所洋式厚生年金氏名自室有住宅改修無浴室有段差問題無床材絨毯の状況畳続柄三女電話続柄住所緊急連絡先ユニットバス緊急連絡先 = 男性 = 女性二重 ( など )= 本人黒塗 ( )= 死亡 = キーパーソン主介護者 = 主副介護者 = 副同居家族 = 円で囲む日中独居家族関係等の状況三女夫婦と 3 人暮らし家事はほとんど三女が行っているが本人も出来ることは行っていた家族構成 60

6 介護 ( 予防 ) に関する事項利用者基本情報今までの生活都内で生まれ育った昭和 33 年に結婚し 4 人の子供を生んだ夫が経営していたメッキ工場の事務経理をしていたが平成 19 年に夫が他界し工場を閉めた孫が9 人ひ孫が4 人いる一日の生活すごし方午前中は洗濯や掃除など自分が出来る範囲で家事を行う午後は近隣への外出や老人会に出かける着付け裁縫老人クラブ ( カラオケ踊り ) 趣味楽しみ特技現在の生活状況 ( どんな暮らしを送っているか ) 友人地域との関係近隣や老人クラブの友人との交流がある時間本人家族 () 家族 () 6:00 起床 7:30 朝食家事 12:00 昼食外出老人クラブ 19:00 夕食 21:00 就寝現病歴既往歴と経過 ( 新しいものから書く現在の状況に関連するものは必ず書く ) 年月日病名医療機関医師名経過治療中の場合は内容 H23 年 6 月両変形性膝関節症 H23 年 6 月人工関節置換経観中の手術を受けるその他現在利用しているサービス公的サービス非公的サービス地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり利用者の状況を把握する必要がある時は要介護認定要支援認定に係る調査内容認定審査会による判定結果意見及び主治医の意見書と同様に利用者基本情報アセスメントシートを居宅介護支援事業者居宅サービス事業者介護保険施設主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示する事に同意します年月日氏名印 61

7 自宅内を転倒の不安なく歩くことができますか屋外を安全に歩くことができますか交通機関を利用して外出することができますか階段段差の昇降は壁や手すりを伝わらずできますか 1 週間にどのくらい外出していますかひとりでできる利用している交通機関電車バスタクシー車運転自転車その他 ( ) 介助がないとできないいいえ介護予防支援アセスメント用情報収集シート氏名 : A 様年齢 : 72 歳性別 : 男女 1. 運動移動について手すりや杖に頼らないと不安である介助を受けている自宅の周辺なら歩ける杖や補助具が必要である介助があれば歩ける車椅子が必要である毎日 2~3 日程度 4~5 日程度 1 日程度転倒不安の内容段差等は手すりが必要ベッドからの立ち上がり時もふらつきあり介助の状況や歩ける距離等杖歩行車を使用している家の周りであれば歩行可能介助の状況平成 23 年 11 月 23 日考えられる原因平成 23 年 6 月に両側変形性膝関節症にて両側人工膝関節置換術を受けた可動域に制限があるまた下肢筋力の低下もある留意点転倒に注意が必要である手術前は一人で公共交通機関を利用し出かけていたが現在は難し本人家族の意向い本人 : 足や膝が重く感じる段差の移動は手すりがないと難しい外出理由家の周りを運動の為に歩行する以前はほぼ毎日外出していたその他 2. 日常生活 ( 家庭生活 ) について日用品の買い物を自分で選んでしていますか預貯金の出し入れをしていますか公的書類の届けや契約などを自分で行っていますか場面や季節天気に合わせて着るものや履くものなどを着用していますか献立を考え自分で調理をしていますか掃除を自分で行っていますか洗濯ゴミ捨てなどを自分で行っていますか花木ペットなどの世話を自分で行っていますか自分で考えて頼んでいる人に任せている自分で考えて頼んでいる人に任せている自分で考えて頼んでいる人に任せている手伝ってもらえればできるいいえ手伝ってもらえればできる主な支援者買い物は同居の三女に頼んでいる主な支援者外出時は三女に付き添ってもらう主な支援者主な決定者支援内容等以前は自分で調理もしていたが退院後はしていない三女が行っている支援内容等自室は自分で行うその他の部屋や出来ないところは三女が行う支援内容等自分の分の洗濯は自分で行ってい手伝ってもらえればできるるゴミ捨て等は支援が必要である支援内容等手伝ってもらえればできるいいえ考えられる原因下肢筋力の低下と体力の低下から以前のように家事が出来なくなってしまった留意点転倒に注意が必要である本人家族の意向本人 : 以前は何でも自分でやっていた娘が手伝ってくれるので助かる出来るところはこれからも自分で行っていきたいその他各項目のチェック欄の右欄に具体的な状況等の特記事項を記入する 62

8 介護予防支援アセスメント用情報収集シート氏名 : A 様年齢 : 72 歳性別 : 男女 3. 社会参加対人関係コミュニケーションについてテレビ新聞など社会の出来事に関心がありますか趣味や楽しみ好きでやっていることはありますか趣味や楽しみの内容裁縫老人クラブでのカラオケ踊り平成 23 年 11 月 23 日考えられる原因平成 23 年 6 月に両側変形性膝関節症にて両側人工膝関節置換術を受けた可動域に制限があるまた下肢筋力の低下もある家族と良く話をしていますか友人や近隣の人たちとの関係は良いですか友人を招いたり友人の家を訪問したりしていますか仕事を続けていますか ( 自営業や簡単な作業 ) ボランティア活動や老人クラブ町内会の活動に参加していますか家庭や地域での役割を持っていますかいいえいいえ近所や老人クラブの友人との交流がある以前は友人の家にも頻繁に行っていたが今は行けなくなってしまった友人が来てくれることが多い仕事の内容参加の状況以前は老人クラブに参加していた現在は休んでいる具体的な役割出来る範囲での家事は行っている留意点以前は老人クラブに行っていたが退院後はいけなくなってしまった本人家族の意向また老人クラブに通いたいその他 4. 健康管理について健康であると思いますか運動をしたり休養をとったりしていますか定期的に受診していますかしているしていないしているしていない疾病状況平成 23 年 6 月両側変形性膝関節症による両側人工膝関節置換術を受ける内容していない理由等内容していない理由等整形外科に月に 1 回通院している考えられる原因平成 23 年 6 月に両側変形性膝関節症にて両側人工膝関節置換術を受けた可動域に制限があるまた下肢筋力の低下もある留意点身だしなみや身体の清潔を心がけていますか喫煙飲酒の状態はどうですかトイレの失敗はありますかよく眠れていますか薬を飲み忘れず管理していますか自分で物忘れがあると思いますか両方ともしない喫煙する飲酒する良くあるたまにあるないいいえ喫煙 1 日本飲酒量時々飲む程度睡眠時間だいたい 8 時間は眠れている服薬の内容管理している人自己管理飲み忘れはない本人家族の意向下肢や膝が重く感じる以前のように歩けるようになりたいその他各項目のチェック欄の右欄に具体的な状況等の特記事項を記入する 63

9 介護予防支援アセスメント用情報収集シート氏名 : A 様年齢 : 72 歳性別 : 男女 5. その他の確認事項について主な決定者自分のことは自分で決め決めているていますか決めていない平成 23 年 11 月 23 日住まいのことで何か問題はありますか経済的な状況はどうですか特に問題なし問題あり特に問題なし問題あり問題点問題点現在受けている家族や友人近隣の人た現在は受けていないがちから支援を受けることが受けることはできるできますか受けられない受けられない理由各項目のチェック欄の右欄に具体的な状況等の特記事項を記入する 64

10 A 表 No. 初回紹介継続介護予防サービス支援計画表 (1/3) 認定済申請中要支援 1 要支援 2 地域支援事業利用者名 A 様認定年月日平成 23 年 11 月 20 日認定の有効期間平成 23 年 10 月 20 日 ~ 平成 24 年 4 月 30 日計画作成者氏名委託の場合 : 担当地域包括支援センター計画作成事業者事業所名及び所在地 ( 連絡先 ) 計画作成 ( 変更 ) 日平成 23 年 11 月 25 日 ( 初回作成日平成 23 年 11 月 25 日目標とする生活 1 日 1 週間または 1 月 1 年家事や外出など出来る範囲で身体を動かす町会や老人クラブの活動に参加出るようになる総合的な方針 ( 生活の不活発化の改善予防のポイント ) 平成 23 年 6 月に両膝の手術を受け 11 月に退院しました退院後体力下肢筋力の低下が見られます運動を行うことで下肢筋力体力の向上を図り以前のように町会の活動や老人クラブに参加が出来るように支援させていただきます地域包括支援センター記入欄利用者記入欄名称確認印介護予防サービス支援計画について同意いたします担当地域包括支援センター意見年月日氏名印 65

11 B 表 No. 利用者名介護予防サービス支援計画表 (2/3) A 様計画作成 ( 変更 ) 日平成 23 年 11 月 25 日健康状態について : 主治医意見書生活機能評価等を踏まえた留意点必要な事業プログラム平成 23 年 6 月に両側変形性膝関節症にて両側人工膝関節全置換術施行運動器の機能向上栄養改善口腔機能の向上 5/5 1/2 1/3 閉じこもり予防物忘れ予防 0/2 0/3 うつ予防 1/5 運動移動について現在の状況室内は伝え歩行をしている屋外は家の周りは歩行車を利用し歩行しているが長い時間の歩行は難しい足元が不安定で特に立ち上がる時にふらついてしまう日常生活 ( 家庭生活 ) について自室の掃除や洗濯は出来る範囲で自分で行っているその他の家事は同居の三女が行っている入浴は気をつけながら自宅で入浴しているが浴槽が深く浴槽への出入り時の転倒の危険性が高い社会参加対人関係コミュニケーションについて町会や老人クラブの活動に参加することが楽しみであった近所の知人や老人クラブの友人が心配してくれている健康管理について平成 23 年 6 月に両側変形性膝関節症にて両側人工膝関節全置換術を受けた現在は整形外科に月 1 回通院しているその他の事項について本人家族の意欲意向本人膝が重く感じる以前のように歩けるようになりたい本人以前はもっと自分で何でもできたのに出来なくなってしまった本人町会や老人クラブの活動が生きがい早く参加できるようになりたい本人膝や足が重く感じる背景原因有無両膝の手術と入院で下肢筋力体力の低下がある有無両膝の手術と入院で下肢筋力体力の低下がある有無体力下肢筋力の低下から以前のように外出することが難しくなってしまった有無両側変形性膝関節症にて両側人工関節全置換術を受けた有無総合的課題両膝が人工関節になり膝の可動域に制限がある膝の違和感と下肢筋力の低下体力の低下により日常生活や外出に支障があるまたベッドからの立ち上がり時や浴槽への出入り時の転倒の危険性が高い自宅内での転倒事故を防ぎ安全に生活が出来るように対策を図る必要がある課題に対する目標と具体策の提案 1. 目標老人クラブまで行けるようになる具体策リハビリを行い下肢筋力体力の向上を図ります 2. 目標転倒事故を防止する具体策ベッドサイドに手すりを設置し立ち上がり時の転倒を防止する浴室に手すりは設置済みである浴槽台を使用し浴槽への出入り時の転倒を防止する具体策についての本人家族の意向また老人クラブに通えるようになるならリハビリを頑張りたい特にベッドからの立ち上がりや浴槽への出入りの時がふらついて怖かったので助かる 66

12 C 表 No. 利用者名介護予防サービス支援計画表 (3/3) A 様計画作成 ( 変更 ) 日平成 23 年 11 月 25 日目標 1. 目標老人クラブまで行けるようになる 2. 目標転倒事故を防止する目標についての支援のポイント ( ) リハビリを行うことで老人クラブに参加を目指して下肢筋力体力の向上を図りますまた歩行の安定を図り転倒事故を予防します ( ) ご本人様が特に不安を感じているベッドからの立ち上がりと浴槽への出入り時の転倒事故の予防を図ります ( ) 本人の取組家族地域のの支援民間サーヒス等介護保険サーヒス地域支援事業区市町村サーヒス本人の取組家族地域のの支援民間サーヒス等介護保険サーヒス地域支援事業区市町村サーヒス本人の取組具体的な支援の内容支援計画自室の掃除や洗濯近所への外出など出来る範囲で身体を動かすご本人様が出来る家事はご本人様に行っていただくように役割分担を行うリハビリを行う 1 本人家族サービス種別介護予防通所リハビリテーションサービス提供者 ( 事業所 ) 本人家族転倒に注意しながら生活をする本人本人浴槽への出入り時など転倒の危険性が高い場面での見守りを行うベッドサイドに手すりを設置する浴槽台を使用する家族介護予防福祉用具貸与 / 福祉用具購入介護老人保健施設家族福祉用具センター頻度毎日毎日 1 回 / 週毎日毎日毎日期間家族地域のの支援民間サーヒス等介護保険サーヒス地域支援事業区市町村サーヒス 1 予防給付の対象サービス又は二次予防事業の場合はをつける本来行うべき支援が実施できない場合 : 当面の方針 67

13 D 表 No. 利用者名 A 様介護予防週間支援計画表深夜早朝 4:00 6:00 8:00 月火水木金土日主な日常生活上の活動起床朝食午前 10:00 出来る範囲で家事を行う午 12:00 14:00 通所リハビリテーション昼食後 16:00 夜間 18:00 20:00 22:00 夕食就寝深 0:00 夜 2:00 4:00 週単位以外のサービス福祉用具貸与整形外科受診 (1 回 / 月 ) 68

14 E 表 ( 別紙 ) サービス担当者会議の要点利用者名 A 様作成担当者作成年月日平成 23 年 11 月 29 日開催日平成 23 年 11 月 29 日開催場所 A 様自宅開催時間 14:30~15:40 開催回数 1 所属 ( 職種 ) 氏名所属 ( 職種 ) 氏名所属 ( 職種 ) 氏名会議出席者ご本人様 A 様福祉用具センター N 様三女様 B 様検討した項目介護老人保健施設 H 様介護予防支援計画の目標とサービス内容について通所リハビリテーションの利用について福祉用具の利用について検討内容サービスの利用について通所リハビリテーション平成 23 年 6 月に両側人工膝関節全置換術を受けたまた入院中に体力下肢筋力の低下が見られ介護認定の申請を行った本人 : 膝は 90 度までは曲がるけれどそれ以上は難しい病院でのリハビリの時は 120 度まで曲がった主治医からはそれ以上の回復は難しいと言われている短い距離を歩くことは何とか出来るが以前のように町会や老人クラブに行くことは難しい町会や老人クラブが生きがいだったのでまた通えるようになりたい通所リハビリテーション : 下肢筋力の運動や膝の可動域訓練を行いご本人様がまた老人クラブに通えるようになることを目指します福祉用具について本人 : ベッドからの立ち上がりの時にふらついてしまい怖いまた浴槽が深く浴槽への出入りも怖い浴室やトイレに手すりはついている福祉用具専門相談員 : ベッドサイドに手すりを設置し立ち上がり時の転倒防止を図りますまた浴槽台を使用し安全に浴槽への出入りが出来るように図ります特に浴槽への出入りは転倒の危険性が高いのでご家族の見守りがあると安心です結論通所リハビリテーション :12 月より週 1 回サービスを開始します福祉用具 : ベッドサイドの手すりを設置しますまた浴槽台を選定し納品しますご本人様も可能な範囲で家事や近所への外出を行い身体を動かすようにしますご家族様もご本人様が可能な限り家事等が行えるように見守り支援を行う浴槽への出入り時など転倒の危険性が高い時には見守りを行う残された課題 ( 次回の開催時期 ) 平成 24 年 4 月 69

15 F 表 No. 利用者名 A 様計画作成者氏名目標評価期間目標達成状況老人クラブへ歩いて行けるようになるリハビリを行い体力も向上した下肢筋力も向上し立ち上がりや歩行も安定してきた老人クラブまでも杖を使用し歩いて行けるようになった介護予防サービス支援評価表目標目標達成状況に対する評価達成 / 未達成本人家族の意見計画作成者の評価達成一度ベッド脇で転倒したが通所リハビリで運動リハビリをして良くなっています筋力もついたと感じています老人クラブまでも杖を使用し行けるようになったのでこれからは自分で近所の散歩や老人クラブに参加して運動を継続していこうと思います 12 月に一度ベッド脇にて転倒してしまったが歩行状態は良くなり安定している近所への外出や老人クラブへも歩いて行けるようになっている評価日平成 24 年 4 月 21 日今後の方針体力下肢筋力も向上し近所への外出や老人クラブへも一人で行けるようになっていることから通所リハビリテーションの利用は終了することとする今後は老人クラブへの参加や毎日の家事を通して身体を動かしていただくこととする転倒事故を防止する 12 月にベッド脇で転倒してしまったがそれ以降は転倒していない浴槽への出入りも転倒なく出来ている未達成 12 月の後には転んでいない転ばないように気をつけている以前より歩くときも安定してきたと思う 12 月以降は転倒していない下肢筋力も回復し歩行状態も安定をしてきたしかし時々立ち上がる時にふらつくことがあるとのことなので手すりはもうしばらく使用する必要があると思われるベッドサイドの手すりは継続して使用し立ち上がり時の転倒防止を図る総合的な方針地域包括支援センター意見体力や下肢筋力も回復し近所や老人クラブへ行くことも出来るようになりましたが転倒にはまだ注意が必要です転倒の危険性が高いベッドからの立ち上がり時の転倒事故を予防しますプラン継続介護給付プラン変更予防給付終了二次予防事業一次予防事業終了 70

利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日年月日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度

利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日年月日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 2 自立度認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa