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1 認知症への対応 Ⅰ. はじめに 認知症の原因疾患と治療可能性 認知症 クロイッツフェルドヤコブ AIDS 梅毒 感染症 変性疾患アルツハイマー病レビー小体病前頭側頭型 脳血管障害脳梗塞脳出血動脈硬化 その他頭部外傷薬物中毒

2 治療可能な認知症 頭蓋内病変 : 腫瘍 血腫 正常圧水頭症 感染症 ( 脳炎 髄膜炎など ) 脳の機能低下を引き起こす身体疾患 : 低酸素 低血糖 甲状腺機能障害 腎不全 肝不全 ビタミン欠乏 膠原病 薬剤中毒 脱水 低栄養 うつ病性仮性認知症 早期診断の重要性 治療可能な病気を見逃さない 内分泌障害 脳腫瘍 うつ病 薬の誤った使い方 早期であれば 患者自身が自分の病気を理解できる 自分の将来を自分で準備できる 成年後見制度 地域福祉権利擁護事業 その他 医療 福祉機関との信頼関係が作れる 認知症診断 精神医学的問診 身体的スクリーニング 神経心理学的検査 画像検査 形態画像 :CT MRI 機能画像 :SPECT PET 決め手は? 熟練した専門医の勘!

3 診断後の認知症医療 認知症以外に持病がないとき 専門病院に継続通院 予後不良が予測されるとき 家族の負担が大きいとき かかりつけ医に通院 必要な時専門病院 進行していて身体マネジメントが主 家族や本人に積極的な治療意欲がないとき 認知症以外に重篤な身体合併症があるとき かかりつけ医を中心にして 身体合併症の専門病院 認知症専門病院を結ぶ 診断後の介護保険サービス 要支援 = 介護予防サービ ( 介護予防 ) 介護サービス 介護予防事業 要介護 = 介護サービス 在宅介護 施設介護 地域密着型サービス 社会的支援 地域生活支援事業 ( 障害者自立支援法 ) 自立支援医療制度 ( 障害者自立支援法 ) 精神障害者保健福祉手帳 ( 精神保健福祉法 ) 障害基礎年金 障害厚生年金 ( 各年金保険法 ) 日常生活自立支援事業 ( 社会福祉法 ) 成年後見制度 ( 民法 任意後見法 ) 生活保護制度 ( 生活保護法 )

4 診断後の支援 地域のボランティア 医療 介護 その他の社会保障 患者 家族 私的ネットワーク 地域のインフォーマル ネットワーク 和光病院の外来治療プログラム 診断 薬物療法 カウンセリング : 医師 CP PSW 外来看護師 認知リハビリテーション :CP 家族支援 :PSW CP 家族教室 家族の集い 社会啓発 公開講座 認定看護師の社会活動 Ⅱ. 認知症の生物学的治療

5 ルツハイマー病アルツハイマー病の治療の 認知症の薬物療法 中核症状に対して アルツハイマー病 : アリセプトで進行を 10 ヶ月ほど遅らせることができる 脳血管性認知症 : 梗塞 出血を予防することによって進行を防ぐ 周辺症状に対して 抗精神病薬 抗不安薬 抗うつ薬 睡眠導入薬など 専門家によるモニターが重要 アルツハイマー病のメカニズム 1, 異常なタンパクが生まれる 2, 異常なタンパクが増殖する 3, 神経細胞の活動低下 4, 神経細胞死アストラテジー 1, 異常なタンパク合成を阻害 2, 異常なタンパクの増殖を防ぐ = 分解する 3, 細胞活性を高める アルツハイマー病

6 Ⅲ. 認知症の社会心理学的治療 (1) 中核症状に対する認知リハビリテーション リハビリテーションの実例 失われた機能を代償するリハビリ 認知症があると 自分で代償法を習得しにくい 治療的環境を作る ( ハードウェア ) 治療的ケアをする ( ソフトウェア ) 失われつつある機能をできるだけ保持する 失敗しても傷つかない人間関係を作る 柔らかいコミュニケーションを続ける 正確な診断とアセスメント + 人間の理解 メモリー トレーニングプログラム ( 和光病院版 ) 患者と主介護者を対象とした 1 時間プログラムを 費用と時間を節約した簡易版に 毎週 ( 隔週 )30 分 患者 家族に 障害の理解を促す 患者に 記憶強化プログラムを行う 電子カルテを通じて メモトレの経過と主治医の診療との連携を深める ( 東京学芸大学 松田修 )

7 認知リハビリ施行群の経過 ( 松田修 ) 治療内容 抗認知症薬のみ 抗認知症薬 + 認知リハビリテーション (15ヶ月) (46ヶ月) 言語性記憶認 40 知リ 20 ハ開 0 始前 -20 の成 -40 績と -60 の差 -80 言語性記憶 MMSE MMSE 認知リハ前 測定時期 ( ヶ月 ) (8) (24) (64) (88) (136) (160) (184) ( セッション回数 ) 抗認知症薬開始認知リハビリテーション開始 (56 歳 ) (57 歳 ) 註 ) 言語性記憶 = 日本版 Wechsler Memory Scale Revisedの言語性記憶指標. MMSE = Mini-Mental State Examinationの合計得点. 図 3. リハ開始後の量的指標の得点変化 (1) 記憶障害を補う外的補助 問題 : 買い物に行くたび同じ物を買ってくる 対策 : 買ってはいけない物 のメモを買い物かごの 買ってくる物 買ってはいけない物 : 納豆 (2) 記憶障害 実行機能障害を補う外的補助 問題 : 電話に出るが メモができない 対応 : 伝言を受ける側が必要な情報を得られるメモ ( ) さんから ( 太郎さん 花子さん ) に 電話がありました

8 (3) 時間の見当識障害を補う外的補助 問題 :1 日中 何回も 今日は何日 今日は何するの? ときかれて疲れる 対応 : 同じ日めくりカレンダーを家のあちこちに貼って使う 日めくりカレンダー ( 松田修 ) 平成 14年 2月 13 日水曜日 ~ 本日の予定 ~ 1.( ) 時 2.( ) 時 3.( ) 時 (4) しまい忘れに対応する外的補助 問題 : 外出から戻ると 携帯電話 財布 時計 乗車パス等をあちこちにしまう 外出の時 持っていくものが見つからないで大騒ぎ 対策 : 玄関の必ず見る場所にしまう場所を決める ( その人の個人的な生活状況によって異なる )

9 メモリーバッグ ( 松田修 ) Ⅳ. 認知症の社会心理学的治療 (2) 認知症患者に対する心理的ケア 認知症への心理療法 目的 : 認知症が引き起こす不安や焦燥を和らげ 傷ついた自我の再生を促す 方法 : 回想法 音楽療法 芸術療法 書 朗読等 失われた自己表現の能力を引き出す 豊かなコミュニケーションを再生する 自己表現 自己への認識が変わる

10 認知症の人とのコミュニケーションを深めるために (1) 患者の気持ちになってみよう 中核症状を主観的に体験してみよ 私は忘れない! は 病識のない証拠ではない 患者の立場で周囲を見回してみよう 介護する側に支障がなければ 患者にも支障がないわけではない そうしてみれば 安易な 受容 や 共感 などできるはずはない 認知症の人とのコミュニケーションを深めるために (2) 言葉だけが手段ではない 障害の種類 程度によって様々なコミュニケーション手段 会話ができなくなっても 歌や 決まり文句は出てくる 非言語的コミュニケーション : 音楽 美術 身体運動 マッサージ 日常介護まで 認知症独特の記憶の構造を活用する 例 : 回想法 回想法の導入 : 男性 名刺 会話のきっかけ

11 手の感触 腕の運動 太鼓の音で気持ちを表現する 心理療法の基礎 コミュニケーションは双方向 患者の思いと治療者の思いが重なり合ってコミュニケーションができる 患者の表現より 自分の表現をしっかり見つめる 短期間に成果を求めない 人の気持ちはそう簡単に変わらない 短時間の セラピー から日常的なケアへ 治療的な生活環境を作れば 療法 は要らない Ⅴ. 生活の援助

12 援助の前提 できることをしてあげたためにできなくなる 心配より 失敗して傷つくことを避ける アルツハイマー病患者の多くは 自分の失敗の原因を自分でモニターし 修正することが難しい 周囲の人がその役割を担う 家事等 日常の生活行動の援助 一つ一つの作業はできてもそれを結びつけるマネジメントができなくなる ( 実行機能障害 ) さりげなく マネジメントを代行する = 大脳皮質 ( 主として前頭葉の機能 ) を援助者が代行する 作業記憶はかなり進行しても保たれる 不安 緊張を避け 無意識な流れを妨げない援助 ( 意識するとできなくなる )= 機能不全を起こしている大脳皮質にじゃまをさせない みそ汁を作ろう 豆腐とネギのみそ汁を作ろう 鍋で出汁をとる 火を止めて出汁を濾す 冷蔵庫から豆腐を取り出す 再び火に掛け豆腐を入れる 味噌を溶く ネギを入れる

13 一緒にみそ汁を作ろう! 豆腐のみそ汁を作ろう 何作ってるんだっけ? 鍋で出汁をとる 冷蔵庫から豆腐を取り出す 豆腐のみそ汁 冷や奴だったかな?? 再び火に掛け豆腐を入れる??? おいしそうなみそ汁ができたね! みそ汁の具 Ⅵ. 基本的 ADL の援助 ADL の介助 なぜできないかを考える 記憶 見当識など 中核症状の評価 目の前の現象を自分の言葉で記述 障害が起こる理由を考える 本人は現在の行動パターンを維持したまま中核障害をクリアできる方法を探す 本人を傷つけない援助の仕方を考える 病気の正確な評価 診断 + その人の理解

14 日常生活動作の援助 失禁に対してどう対応すればいいですか? という質問には答えようがない 失禁 という言葉には手がかりが乏しい 昨日の夜中 お手洗いに行こうとして玄関で排尿してしまった 昼間は 間違えないのに という記述なら対応のヒントがある 観察したことを 日常的な言葉で表現すると豊かな情報が得られる 失禁 ( 日常生活動作の援助 ) トイレの場所が分からない 見当識障害 見当識を補う仕組み トイレを汚す 服を汚す 動作が拙劣 状況を観察 原因に応じた対応 間に合わない 尿意のコントロールができない リハビリパンツ 習慣に合わせた誘導 尿意 便意がない おむつの対応が必要 排泄に関するその他の問題行動 ( 日常生活動作の援助 ) 頻回な尿意 失禁 (=ボケた) への恐怖 トイレマップ パットの使用 汚れた下着を隠す 失敗を隠したい 自分で始末したい 失敗させない工夫 恥をかかせない対応 弄便 便食 排せつ介助をする おむつ交換を適切にする

15 Ⅶ.BPSD への対応 BPSD への対応 (1) 理由のない行動はない! A さんが 特別な理由もなく B さんを殴りました 行動の理由を読み切れるものではない C さんが興奮するのはお嫁さんの対応が原因 好きにさせておくのが良い介護ではない! D さん 今日も一日病棟内徘徊でした 常に最善の対応を狙ってはいけない E さんには もっとふさわしい施設がある BPSD への対応 (2) 身体機能 精神機能の評価 原因の想定 対応の選定 いずれにも不可欠 観察 記述 分からないなら黙ってそばにいて観察する 徘徊 暴力 などの専門用語ではなく 具体的に 自分の言葉で情況を描写する 対応の優先順位をチェックする 眼前の危険評価 危険回避 本質的解決

16 BPSD を引き起こす原因 患者の不安 私はだれ? ここはどこ? 今はいつ? 脳の器質的損傷 性的逸脱行動 : 前頭葉障害による抑制低下 側頭葉障害による性欲亢進 素質 妄想的になりやすい 落ち込みやすい 神経質 心因 環境因 家族 治療者 介護者も 環境 医療 介護などによる機能制限 物理的制限など 事実 精神症状の例 : 妄想への対応 ゆがんだ外界認知 財布をしまい忘れた 記憶障害 財布がなくなった 中核症状 ものとられ妄想 心理 環境因その他 素質因 嫁が盗んだ 嫁の家族が怪しい 被害妄想 行動障害への対応 : 例徘徊 帰宅が遅れて夜になり 家に帰ろうとして道に迷った 地理的見当識障害を補う 夕方になると 両親が心配しているから家に帰るといって遠い郷里に歩いて帰ろうとする 意識の混濁を治療 買い物に行き レジで支払い中にいなくなった 目を離さない 目的なく歩き続ける

17 Ⅷ. 終わりに 援助するプロが考えるべきこと 正確な知識と高い技術を維持する 関連領域のサービスについて知識を持つ 現実の対応は柔軟に 自分の価値観で要援護者を評価しない リスク管理をする 優先順位をつける 介護保険 医療保険を守るのは自分の責任 保険者 ( 国 自治体 ) 被保険者 ( 国民 市民 ) 医療機関 介護機関それぞれ応分の責任

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