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ゆきみつだ
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1 関節炎の鑑別について関節リウマチの診断に伴う一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院リウマチ科鈴木英二 2016年7月9日 Shirakawa塾1st -第１回:これってRA?!-

2 関節リウマチ関節リウマチ (Rheumatoid arthritis: RA) の病因は不詳である遺伝的素因に環境因子が加わって自己寛容が破綻して起こる自己免疫疾患と考えられている日本人の RA 有病率は 0.7% と推定されており男女比は 1:2.5 4 程度である発症年齢は女性で歳にピークが男性では歳にピークがある

3 関節リウマチ RA の主病変は関節滑膜に出現し滑膜に炎症を来たし滑膜組織での新生血管からの炎症細胞浸潤炎症性サイトカイン産生滑膜増殖を来たし近傍の軟骨軟骨下骨 (Bare area) が破壊される

4 関節リウマチ分類基準 (ARA 1987) 1. 朝のこわばり * 少なくとも 1 時間以上持続 2. 3 カ所以上の関節炎 * 医師による 3 関節領域以上の軟部組織の腫脹 or 関節液貯留 ( 部位は 14 カ所すなわち左右 PIP, MCP, 手関節, 肘, 膝, 足首, MTP の関節 ) 3. 手の関節炎 * 手関節 MCP 関節 PIP 関節の少なくとも 1 カ所の腫脹 4. 左右対称性関節炎 * PIP, MCP, MTP に関しては完全に対称でなくても可 5. リウマトイド結節医師による骨突起部伸展筋表面傍関節部位の皮下結節の確認 6. リウマトイド因子血清リウマトイド因子陽性正常人で 5% 以下の陽性率の測定法ならばどの方法でも良い 7. X 線所見の変化手指手関節の正面撮影で罹患関節近傍の骨びらんや脱石灰化像を含む X 線所見変化変形性関節症のみでは不可上記 7 項目中 4 項目を満足すれば RA と分類する * 項目 1 4 は 6 週間以上継続しなければならない発症 1 年以上の RA に対する感度 : 79% (71-85%) 特異度 : 90% (84-94%) 早期 RA(1 年以内 ) に対する感度 : 77% (68-84%) 特異度 : 77% (68-84%)

5 関節リウマチにおける関節破壊の進行関節リウマチにおいて関節破壊は従来考えられていた以上に進行が早く早期に診断し治療を開始することが大事 Windows of opportunity 100% 関節破壊の割合 0% 実際の変化発症 2 年以内に急速に進行する従来の予測 10 年以上経過してから関節破壊が進行すると考えられていた 0 2 年 10 年 20 年発症後経過年数

6 関節リウマチ分類基準 (ACR/EULAR 2010) 腫脹または圧痛関節数 (0 5 点 ) 1 個の中大関節 ** 個の中大関節 ** 個の小関節 * 個の小関節 * 3 11 関節以上 ( 少なくとも 1 つは小関節 *) 5 血清学的検査 (0 3 点 ) RF も抗 CCP 抗体も陰性 0 RF か抗 CCP 抗体のいずれかが低値陽性 2 RF か抗 CCP 抗体のいずれかが高値陽性 3 滑膜炎の期間 (0 1 点 ) 6 週間未満 0 6 週間以上 1 急性期反応 (0 1 点 ) CRP も ESR も正常値 0 CRP か ESR が異常値 1 1 カ所以上の関節腫脹または圧痛他疾患の除外新分類基準で 6 点以上関節リウマチと診断 *MCP, PIP, MTP2-5, 1 st IP, 手首を含む ** 肩肘膝股関節足首を含む ***DIP, 1 st CMC, 1 st MTPは除外低値陽性 : 基準値上限より大きく上限の 3 倍以内の値高値陽性 : 基準値の 3 倍より大きい値早期関節炎における RA の診断に対し感度 73.5~76.3% 特異度 70.1~71.4%

7 関節リウマチのおこりやすい関節

8 新基準使用時の RA 鑑別疾患難易度別リスト鑑別難易度高 1. ウイルス感染に伴う関節炎 ( パルボウイルス風疹ウイルスなど ) 2. 全身性結合組織病 (SS SLE MCTD PM/DM SSc) 3. リウマチ性多発筋痛症 4. 乾癬性関節炎中 1. 変形性関節症 2. 関節周囲の疾患 ( 腱鞘炎腱付着部炎肩関節周囲炎滑液包炎 ) 3. 結晶誘発性関節炎 ( 痛風偽痛風など ) 4. 血清反応陰性脊椎関節炎 ( 反応性関節炎掌蹠膿疱症性骨関節炎強直性脊椎炎炎症性腸疾患関連関節炎 ) 5. 全身性結合組織病 ( ベーチェット病血管炎症候群成人発症スティル病結節性紅斑 ) 6. その他のリウマチ性疾患 ( 回帰リウマチサルコイドーシス RS3PEなど ) 7. その他の疾患 ( 更年期障害線維筋痛症 ) 低 1. 感染に伴う関節炎 ( 細菌性関節炎結核性関節炎など ) 2. 全身性結合組織病 ( リウマチ熱再発性多発軟骨炎など ) 3. 悪性腫瘍 ( 腫瘍随伴症候群 ) 4. その他の疾患 ( アミロイドーシス感染性心内膜炎複合性局所疼痛症候群など )

9 関節炎をみたときの鑑別診断急性慢性多関節炎 Ⅰ 急性多関節炎 1 細菌性関節炎 ( 感染性心内膜炎淋菌性関節炎 ) 2 ウイルス性関節炎 ( 肝炎ウイルス感染ヒトパルボウイルスB19 感染風疹急性 HIV 感染 ) 3 慢性多関節炎の初期 ( 関節リウマチ SLE 血管炎リウマチ性多発筋痛症などの初期像 ) Ⅲ 慢性多関節炎 1 関節リウマチ 2 全身性エリテマトーデス 3 リウマチ性多発筋痛症単関節炎 Ⅱ 急性単関節炎 1 細菌性関節炎 ( 非淋菌性淋菌性 ) 2 結晶誘発性関節炎 ( 痛風偽痛風 ) 3 外傷性 4 急性多関節炎の初期像 Ⅳ 慢性単関節炎 1 変形性関節症 2 無腐性骨壊死 3 結核性関節症 4 慢性多関節炎の早期

10 リウマトイド因子リウマトイド因子 (rheumatoid factor: RF) はヒト IgG の Fc 部分に対する抗体で一般的には IgM 抗体である健常若年者で最大 4% 高齢者では最大 25% で陽性 ( 通常弱陽性中等部陽性 ) を認める RA 診断の感度は早期で 50% 以下であると言われ RA 全期間でさえその陽性率は 7 8 割であり陰性でも RA を否定できない RF 陽性でも無症状の場合には診察で関節炎がなければその時点で RA である可能性はかなり低い

11 RFが陽性となる疾患膠原病感染症肺疾患肝疾患その他シェーグレン症候群全身性エリテマトーデス混合性結合組織病強皮症多発性筋炎皮膚筋炎クリオグロブリン血症性血管炎感染性心内膜炎 B 型肝炎 C 型肝炎ウイルス感染症 ( パルボウイルス B19 風疹ムンプス HIV インフルエンザ ) 結核梅毒ハンセン病間質性肺炎珪肺症原発性胆汁性肝硬変肝硬変回帰性リウマチサルコイドーシス一部の悪性腫瘍ワクチン接種後膠原病では特にシェーグレン症候群クリオグロブリン血症性血管炎で RF が強陽性となることが知られている

12 各種疾患におけるRF 陽性頻度疾患 RF 陽性率関節リウマチ 80 % 全身性エリテマトーデス 20 % 混合性結合組織病 50 % シェーグレン症候群 75 % 多発血管炎 20 % 慢性肝炎 30 % 肝硬変 50 % 感染症 % 悪性腫瘍 20 % 高齢者 20 % 健常者 5 %

13 抗 CCP 抗体シトルリン化ペプチドを人工的に環状化した抗原を用いた自己抗体測定法 RA における特異度はいずれの報告でもほぼ 90-95% と極めて高いが感度は % と報告によりばらつきがある感度は下がるがRAの発症初期から更に頻度は低いものの発症前からも検出される抗 CCP 抗体陽性の RA は陰性者に比べ関節破壊のリスクが高く関節予後予測に因子となりうる保険適応は RA が疑われるが確定診断がつかない場合に限りまた陰性時には診断が確定するまでに 3 ヶ月に 1 回測定できるであるまた RF と同時同月内に測定することはできない

14 RAおよび RA 以外のリウマチ性疾患における抗 CCP 抗体の陽性率関節リウマチ 82.4% 全身性エリテマトーデス 15.4% 混合性結合組織病 15.4% 強皮症 16.7% シェーグレン症候群 14.3% 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 23.8% 血管炎 18.2% (Matsui T et al. J Rheumatol, 33: , 2006)

15 関節リウマチのおこりやすい関節 * 好発部位を意識しつつ関節炎の所見をいかにとるかが大事となる

16 関節所見の診察関節リウマチをはじめとした炎症性関節炎では関節の腫れは柔らかいことが多い手関節の腫れは視診でわかることが多いが自分の両手でしっかりと挟み込んでアプローチすることが必要である手指の診察では近位側から遠位側に順番にみていく検者の親指と人差し指の手掌側を使用しゆっくり挟み込み腫脹の有無を確認する膝関節では関節上包にたまった関節液を膝蓋骨の下に集めて膝蓋骨の浮球感を確認する

17 関節リウマチのレントゲン 1. 骨粗鬆化最も早期から X 線所見として検出される初期では関節周囲に限局するが進行性では骨幹部まで及ぶ 2. 関節裂隙の狭小化軟骨組織はレントゲンでは描出されないため軟骨組織の破壊を反映する 3. 骨びらんの形成骨びらんは関節軟骨がなく滑膜が骨に接する部位 (bare area) すなわち関節近傍に認められることが多い初期の骨びらんは骨皮質の菲薄化あるいは不連続として認められ進行すると虫食い状の境界明瞭な骨欠損を形成する 4. 関節強直進行例では関節裂隙が完全に消失し線維性癒合から骨性癒合による関節強直を来す

18 関節リウマチのレントゲン手の X 線写真左手関節舟状骨の骨表不整茎状突起が縮小関節裂隙の狭小化がみられる右手関節 ( 反転 ) 骨粗症化関節裂隙の狭小化骨びらん

19 関節リウマチのレントゲン足の X 線写真第 2MTP 関節第 3MTP 関節第 5MTP 関節いずれの MTP 関節にも骨びらんが認められる ( 進行しており虫食い状の境界不明瞭な骨欠損となってる ) 骨びらん

20 関節リウマチの MRI 1. 滑膜炎 MRIは滑膜炎に伴う滑膜肥厚や関節炎を描出するのに優れ肥厚した滑膜は T1 強調像で低信号 T2 強調像では線維化が強い慢性滑膜炎では低信号早期滑膜炎では高信号で描出される造影でより特異的に描出される 2. 腱鞘炎滑液包炎腱鞘炎は腱鞘内の関節液貯留あるいは腱鞘滑膜の肥厚として描出される膝窩部の滑液包炎 =Baker 嚢胞の診断は容易 3. 骨変化 1. 骨浸食骨皮質欠損およびその近傍の骨髄における限局性の異常信号 (T1 強調像で低信号 T2 強調像で等高信号 STIR で高信号 ) 造影効果あり単純 Xp で検出される骨びらんよりより早期から描出される 2. 骨髄浮腫 T1 強調像で低信号 T2 強調像で等信号脂肪抑制 T2 強調像や STIR 像では高信号を示す境界不明瞭な異常信号として認められ造影効果を示す骨髄内の水分増加を示す所見で骨に加わる種々の刺激で生じるこの所見は MRI でしか認識できない

21 関節リウマチの MRI 単純 X 線 T1 脂肪抑制 T2 脂肪抑制 T1Gd 造影手根骨で骨びらん ( 黒く抜ける ) が認められる右手第 4PIP 関節母指 IP 関節周囲に造影で造影で増強される軟部組織肥厚が認められ RA による滑膜肥厚炎症の所見と考えられる

22 関節リウマチの関節エコー関節エコーエコーでは滑膜増生や骨びらん血流増加等の所見が認められ診察上や X 線で所見がなくてもエコーでは変化を捉えることもあり関節リウマチの早期診断に有用であるリニア型プローブを使用し周波数は手指関節等は表面の描出に適している 10MHz 以上の高周波数で膝は 7.5MHz の周波数で観察する ( 甲状腺エコーの設定でも観察は可能 ) B モード法 ( グレースケール法 ) では関節液貯留滑膜増生腱滑膜炎骨びらんを検出するパワードプラ法では活動性のある滑膜組織に血流シグナルが検出される滑膜肥厚 ( 増生 ) は移動性がなく圧縮性に乏しくドプラシグナルを示すことがある一方滑液貯留はほぼ無エコーを示すことが多く移動性かつ圧縮性でありドプラシグナルは示さない小関節においてはしばしば区別は困難である ( 図は図譜等を参照の事 )

23 鑑別 1-1 ヒトパルボウイルスB19 ヒトパルボウイルス B19 は小児では伝染性紅斑 ( いわゆるりんご病 ) の原因であるが成人では約 80% で多関節炎を伴う潜伏期は7-18 日臨床像は2 峰性をとりはじめはウイルス血症により感冒様症状を呈しその後発疹や関節痛を認める成人では非特異的な体幹のレース様紅斑が多い関節症状は RA に類似し対称性で手膝足 PIP MCP 関節などに多い通常は数週間以内に収束するが一部は慢性化し数年に及ぶことがある

鑑別 1-1 ヒトパルボウイルスB19 ヒトパルボウイルス B19 は数年毎に流行し冬から春にかけて多いが感染動向を把握することが大事 (2015-2016

24 鑑別 1-1 ヒトパルボウイルスB19 ヒトパルボウイルス B19 は数年毎に流行し冬から春にかけて多いが感染動向を把握することが大事 ( は多いようです ) 感染した子供との接触歴の把握診断には HPV-B19 IgM 抗体が有用であるが保険適応が妊婦への HPV-B19 感染が疑われた時のみである

25 鑑別 1-2 風疹ウイルス風疹ウイルス感染後 7-9 日でウイルス血症が生じ微熱頸部リンパ節腫脹 ( 後頸部後耳介オトガイ下 ) を伴いその 5 日前後に顔面から紅斑が出現し体幹四肢に広がることが多い関節炎は紅斑と同時出現することが多い関節炎は若年女性に多い関節症状は RA に類似し対称性で手膝 PIP MCP 関節などに多いワクチン接種 2 3 週間後に関節炎を来すことがある急性期では抗風疹ウイルス IgM 抗体値が上昇する数日数週間で自然消退することがほとんど

26 鑑別 2 膠原病抗核抗体真核細胞の核内に含まれる様々な抗原物質に対する抗体群の総称測定方法には 2 種類ある 1) 間接蛍光抗体法 (IF 法 ) 現在の標準法染色型による対応抗原の推測が可能 2) EIA 法抗核抗体陽性時の鑑別診断 1) 健常者 [ ある研究では中年以上の健常者 30% に弱陽性 (1:40) 3% に強陽性 (1:320)] 2) リウマチ膠原病疾患 ( 特に SLE 強皮症では非常に有効 ) 3) 薬剤誘発性ループス 4) パルボウイルス B19 HIV HCV 感染性心内膜炎などの感染症 5) 腫瘍性疾患

27 鑑別 2 膠原病疾患 SLE 抗核抗体頻度パターン抗体値 95-99% P/D/S/ N 160 が 95% 以上 SSc >90% S, N, D しばしば高抗体値抗体 dsdna 抗体 Sm 抗体 Scl-70 抗体セントロメア抗体 SS 75-95% D, S 低抗体値 (<160) SSA 抗体 SSB 抗体 DM/P M 40-80% D, S, N ときに高抗体値 Jo-1 抗体抗核抗体パターン D: Diffuse (SLEで多い), P: Peripheral (SLE), S: Speckle (MCTD, SLE, SS, SScで多い ), N: Nucleolar (SSc, SS, SLE, DM/PMで多い ) MCTD 95-99% S, D ときに高抗体値 RNP 抗体 * 抗 SSA 抗体抗 Jo-1 抗体などは細胞質パターンをとり核内は染色されず抗核抗体は陰性となることがあり注意が必要である SLE: 全身性エリテマトーデス SSc: 強皮症 SS: シェーグレン症候群 DM/PM: 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 MCTD: 混合性結合組織病

28 疾患名関節症状の頻度発症様式膠原病と関節症状分布 ( 左右対称 ) SLE 95% PIP 膝足趾に多い SSc 50-60% 手指手関節下肢は遅れて出現 SS 30-60% 小関節炎も多急性, 慢性関節炎もある股関節 MCPは少ない DM/PM 30-60% 手指手関節肩膝など MCTD 診断時 85% 経過中 95% 手指手関節経過ステロイド治療で軽快関節症状を伴う浮腫期は RA との鑑別が特に困難時に経度の骨びらん約半数は間欠的骨びらんはまれ筋症状に先行してみられることもある骨びらんはまれ SLE 様の関節破壊が少ない場合と抗 CCP 抗体陽性で骨びらんを伴い RA と同様の場合がある随伴症状 / 検査所見神経症状腎症皮膚症状など関節周囲の腱線維化手指の皮膚硬化による指の運動制限食道蠕動低下肺線維症など眼球口腔内乾燥間質性肺炎慢性甲状腺炎遠位尿細管性アシドーシス RF 陽性など筋力低下筋痛 CK 上昇間質性肺炎機械工の手など皮膚硬化手指手背腫脹 ( ソーセージ様腫脹 ) レイノー現象食堂蠕動低下肺線維症など SLE: 全身性エリテマトーデス SSc: 強皮症 SS: シェーグレン症候群 DM/PM: 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 MCTD: 混合性結合組織病

29 鑑別 3-1 リウマチ性多発筋痛症リウマチ性多発筋痛症 (polymyalgia rheumatica: PMR) は突然発症の頸部肩臀部の著しい痛みとこわばりを特徴として全身症状として発熱倦怠感食欲不振体重減少がおよそ 3 分の 1 の患者でみられる発症年齢は 60 歳以上に多く 50 歳以下ではまず考えなくてよい男女比が 1:2 3 で女性に多い PMR の 10 20% に側頭動脈炎が合併し側頭動脈炎の 30 50% に PMR が合併する疾患特異的な検査所見はなく赤枕 CRP などの炎症反応が疾患活動性に一致して上昇する CK アルドラーゼなどの筋原性酵素は正常であり筋電図筋生検も異常はない少量のステロイドで速やかに改善するが再燃率も比較的高い

30 鑑別 3-1 リウマチ性多発筋痛症 1985 年本邦 PMR 研究班項目 1. 赤枕の亢進 (40mm 以上 ) 2. 両側大腿部筋痛 3. 食欲減退体重減少 4. 発熱 (37 以上 ) 5. 全身倦怠感 6. 朝のこわばり 7. 両側上腕部筋痛 *60 歳以上 3 項目で以上で診断リウマチ性多発筋痛症の分類基準 2012 Provisional Classification Criteria 前提条件 50 歳以上両側の肩の痛み CRP または赤沈上昇スコアリング項目加点加点 (USな (USありし ) ) 朝のこわばり (45 分を超える ) 2 2 殿部痛または動きの制限 1 1 RF 陰性抗 CCP 抗体陰性 2 2 肩と腰以外の関節症状がない 1 1 関節エコーで肩および股関節の滑液包炎関節エコーで両側の肩の滑液包炎 * スコア 4 点以上 (US なし ) スコア 5 点以上 (US あり ) で分類する 1 1

31 鑑別 3-1 リウマチ性多発筋痛症リウマチ性多発筋痛症の関節エコー所見三角筋下滑液包炎上腕二頭筋長頭の腱鞘滑膜炎

鑑別 3-2 RS3PE RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) は寛解性左右対称性でリウマトイド因子が陰性で急性発症する関節炎に加え手背に強い圧痕性浮腫を伴う疾患である浮腫の原因は指の屈筋腱炎によるものと考えられている

32 鑑別 3-2 RS3PE RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) は寛解性左右対称性でリウマトイド因子が陰性で急性発症する関節炎に加え手背に強い圧痕性浮腫を伴う疾患である浮腫の原因は指の屈筋腱炎によるものと考えられている腫瘍随伴症候群として出現するとの報告もあり悪性腫瘍の除外をする必要がある治療は少量のステロイドが著効し通常数日から 1 週間以内に軽快する McCarty らにより推奨された RS3PE の診断基準 1 急性発症の両側性左右対称性の多関節炎 2 両側手背に強い圧痕浮腫 3 年齢 >50 歳 4 リウマトイド因子陰性診断 1 4 をすべて満たす

33 RA PMR RS3PE の臨床像の比較 YORA EORA PMR RS3P E 発症様式慢性急性が多い急性急性大関節炎末梢関節炎 ( 混在 ) ± + ++ ESR ( 混在 ) ++ + RF +(70 80%) +(50 60%) 抗 CCP 抗体 +(80 90%) +(60 70%) 骨破壊 + ± +( 混在 ) ステロイド治療反応性 ± + ± YORA; young-onset rheumatoid arthritis 60 歳未満で発症した RA EORA; elderly-onset rheumatoid arthritis 60 歳以上で発症した RA

と多い手指の X 線では関節リウマチにみられない骨新生像が認められるその他アキレス腱や足底部の痛みや腫れ臀部や腰部の痛み

34 鑑別 4 乾癬性関節炎乾癬性関節炎は乾癬の皮疹に加え末梢性関節炎体軸性関節炎さらに付着部炎指趾炎腱鞘炎などが生じる疾患 CASPAR の診断基準などが使用されている関節炎の発症前に皮膚の乾癬病変がみられる例が約 70% と多い手指の X 線では関節リウマチにみられない骨新生像が認められるその他アキレス腱や足底部の痛みや腫れ臀部や腰部の痛み ( 炎症性腰痛 ) 指炎朝のこわばりさらには爪の点状陥凹や爪甲剥離 ( 爪乾癬 ) 髪頭部の紅斑鱗屑 ( 頭部乾癬 ) などが早期診断のきっかけとなりうる

35 乾癬性関節炎のレントゲン写真 1 指 MCP 関節の拡大 DIP では末節骨の骨びらんと毛羽立った骨棘形成がしばしばみられる (mouse ear)

36 鑑別 4 乾癬性関節炎鑑別点関節症性乾癬関節リウマチ性別男女同数 ( やや男性 ) 女性に多い頻度万人 ( 人口の %) 万人 ( 人口の 0.5 1%) 好発部位 DIP 関節などの小関節手足関節などの大関節多関節炎の対称性非対称性対称性爪病変高率に合併少ない X 線所見 DIP 関節に骨びらん MP 関節の尺側偏位関節変形進行すれば RA 所見に類似するが変形は少ない関節の強直亜脱臼などもあり変形も多いリウマトイド因子通常陰性 ( 陽性率 :5-27%) 70 80% で陽性抗 CCP 抗体通常陰性陽性 ( 文光堂出版乾癬にせまるより )

37 鑑別 5 変形性関節症変形性関節症 (osteoarthritis: OA) は関節軟骨の変性により関節機能の障害 ( 疼痛や可動域制限 ) を来す疾患である中高年者に多くみられ頻度の高い部位は膝関節手指足部股関節などである変形性膝関節症の有病率は男性 42.6% 女性 62.4% であった手指 OA の好発部位は DIP 関節 (Heberden 結節 ) PIP 関節 (Bouchard 結節 ) 第 1CMC 関節である触診では腫脹は骨ばってごつごつし単純 Xp では骨棘が認められる膝関節では軟骨変性を反映し特に内側で関節裂隙の狭小化がみられ骨棘の形成もみられる

38 変形性関節症のレントゲン写真 1) 右手 ( 正面側面 ) 第 3DIP 関節第 4DIP 関節第 1IP 関節軽度の例関節裂隙の狭小化骨硬化像骨棘などが認められる

39 変形性関節症のレントゲン写真 2) 左膝 ( 正面側面 ) 内側優位で関節裂隙の狭小化が認められ頸骨近位側で骨棘が目立つ関節面で骨硬化像を認める

40 鑑別 6-1 痛風痛風は体液中で飽和した尿酸ナトリウム塩結晶が沈着することにより生じる全身性疾患であり関節および関節周囲への沈着が関節炎を来す血清尿酸値が 7.0 mg/dl を超える状態を高尿酸血症と定義する男女比 9:1 で男性は歳代女性は閉経期以降が多い関節炎の誘発は既存の尿酸ナトリウム塩結晶が剥離することにより生じると考えられている高尿酸結症を基礎に有するが発作中は通常より血清尿酸値の低下を認める好発部位は下肢で母趾中足基節関節が多い

41 鑑別 6-1 痛風確定診断は関節液中に尿酸結晶の白血球貪食像を確認することであるが以下の条件を全て満たす場合はまず痛風発作と言ってよい下記のような関節炎を 2 回以上経験している ( 罹患部位は足部 24 時間以内に炎症がピークに達する腫脹がある ) 飲酒をする肥満である高尿酸血症をもっている中年男性である

42 鑑別 6-2 偽痛風ピロリン酸カルシウム結晶沈着による結晶誘発性関節症高齢者に多く若年者の場合は遺伝性疾患や代謝性疾患 ( 低マグネシウム血症副甲状腺機能亢進症ヘモクロマトーシス低リン血症 ) などの鑑別が必要である膝関節手関節をはじめ様々な部位で罹患しうる線維軟骨ガラス軟骨関節包靭帯腱に沈着する関節液をはじめとする罹患部位における CPPD 結晶の証明を行う ( 偏光顕微鏡にて ) 単純 X 線像で認められる軟骨石灰化像は点状線状の陰影が特徴で三角線維軟骨複合体や膝関節恥骨結合といった好発部位に認めた場合には臨床的に偽痛風と診断している偽痛風発作は化膿性関節炎との鑑別がしばしば困難である

43 偽痛風の膝関節 X 線写真鑑別 6-2 偽痛風膝関節裂隙に点状線状の軟骨石灰化像が認められる

44 関節穿刺液の鑑別正常非炎症性 ( 変形性関節症等 ) 炎症性 ( 関節リウマチ等 ) 化膿性 ( 化膿性関節炎等 ) 量 ( 膝関節 ) ほとんど吸引不可数 ml 数 ml 数十 ml 数 ml 数十 ml 粘稠度高粘稠高粘稠低粘稠低粘稠色調無色帯黄色淡黄色黄色黄色透明度透明透明反透明混濁混濁白血球数 200 以下 200 2,000 2,000 75, ,000 以上 (/mm 2 ) 好中球の比率 25% 以下 25% 以下 50% 以上 85% 以上

45 鑑別 7 線維筋痛症線維筋痛症 (fobromyalgia) は体軸を含む身体の広範囲な疼痛 3 ヶ月以上継続する慢性の疼痛解剖学的な腱付着部の圧痛点を認める機能的なリウマチ性疾患である機能的とは一般的な血液検査や画像診断では特異的所見がないということである全身の痛み以外にも疲労睡眠障害乾燥症状などを認める最近の調査では人口の 2.1% の患者が存在することが示されており性差は男 : 女 =1:4.8 であり年齢では 50 歳台にピークがある一般的な鎮痛剤は無効であり神経疼痛緩和薬抗痙攣薬抗うつ薬時に弱オピオイドなどを使用する

46 線維筋痛症 ACR 1990 診断基準典型的な本症の診断は下記の特有な圧痛点で行う 1 後頭部 : 両側後頭下筋の腱付着部 2 下部頸椎 : 第 5 7 頸椎間の前方 3 僧帽筋 : 上縁の中央部 4 棘上筋 : 起始部内縁に近いところで肩甲骨棘部の上 5 第 2 肋間 : 第 2 肋骨肋軟骨結合部結合部のすぐ外側 6 外側上顆 : 上顆から 7 8cm 遠位 3 4cm 内側 7 殿部 : 殿部の 4 半上外側部 8 大転子 : 転子突起の後部 9 膝 : 内側やや上部のふっくらした部分 *4 kg/cm2( 爪背を押して白くなる程度 ) で押す 3 ヶ月以上続く上半身下半身を含めた対称性広範囲な疼痛全身 18 カ所の圧痛点のうち 11 カ所以上に圧痛点が存在する

47 Take home message 関節炎患者を診た場合関節炎の発症パターン ( 急性か慢性 ) と単発か多発かで分け予測を行う関節リウマチを疑った場合は関節リウマチ分類基準 (ACR/EULAR 2010) を使用して診断するその際にはリストをもとに鑑別診断を十分に行う診断に迷う時特に膠原病が疑われる場合には専門医に紹介して下さい診断がつき治療方針が固まった際には次回以降の内容を踏まえて治療を継続していただければと思います

48 謝辞本スライドを作成するにあたり資料のご提供をいたきました先生企業に厚く御礼を申し上げます八子徹先生 ( 八子リウマチ内科整形外科クリニック ) 浅野智之先生 ( 福島県立医科大学消化器リウマチ膠原病内科学講座 ) 田辺三菱製薬株式会社中外製薬株式会社主な参考文献リウマチ病学テキスト改訂第 2 版 ( 診断と治療社 ) すぐに使えるリウマチ膠原病診療マニュアル岸本暢将編 ( 羊土社 ) 膠原病診療ノート第 3 版三森明夫著 ( 日本医事新報社 ) 関節リウマチのための画像診断井上和彦著 ( ベクトルコア ) 関節エコー撮像法ガイドライン ( 羊土社 ) 分子リウマチ治療 Vol.5 No 関節炎をいかに鑑別するか ( 先端医学社 ) 関節所見の取り方高杉潔参天製薬株式会社ほか

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スライド 0 2013.4 CareNet Continuing Medical Education Copyright 2013CareNet,Inc. All rights reserved. こんなに変わった! 関節リウマチ診療 Rheumatoid arthritis 2 監修慶應義塾大学医学部リウマチ内科教授竹内勤先生目次 1. 診療のパラダイムシフト 2. 診断と活動性評価 3. 治療の実際 4.