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れれみしま
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1 第 40 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー骨セメント 1. 経皮的椎体形成術の現況と治療成績関西医科大学放射線科学教室谷川昇 Percutaneous Vertebroplasty: Current Status and Clinical Results Department of Radiology, Kansai Medical University Noboru Tanigawa Key words Percutaneous vertebroplasty, Compression fracture, Osteoporosis, Metastases 経皮的椎体形成術はその低侵襲性と劇的な除痛効果により世界的に急速に普及してきた適応は疼痛を有する脊椎圧迫骨折であり, 感染性のものを除き腫瘍性, 骨粗鬆症性のいずれの圧迫骨折に対しても適応となるしかしながら, 骨粗鬆症性圧迫骨折に対する本手技について New England Journal of Medicine(NEJM) に本治療法の有効性に疑問が投げかけられる論文が発表され, その結論は今だ出ていないのが現状である 1,2) 本稿では腫瘍性と骨粗鬆症性圧迫骨折に分けてそれぞれ適応, 手技, 臨床成績について概説させていただく腫瘍性圧迫骨折 1) 適応腫瘍に起因する圧迫骨折でそれに起因する疼痛を有する症例が適応となる腫瘍性の圧迫骨折では骨粗鬆症性圧迫骨折に比較して椎体後面の骨皮質の破壊が多い原則的には椎体後面の骨皮質が保たれているものが適応となるが, 実際にはそのような症例は少なく, 椎体後面の骨皮質へ腫瘍が浸潤し脊柱管内に腫瘍が存在する症例であっても脊髄や神経根の圧排症状がない場合は経皮的椎体形成術を施行する症例は少なからず存在する 2) 臨床成績腫瘍性圧迫骨折に対する PVP のこれまでの報告はほとんどが後向き研究であり, その有効率は 80% 以上の報告が多い (Fig.1) しかしながら合併症の発生率は 8~14% と骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP の合併症の頻度と比較して高い腫瘍性圧迫骨折に対する PVP の成績については Meta-Analysis の成績を紹介する (Table 1) 3) 臨床的有効率すなわち除痛率には報告によりかなりの幅があり,20.3~78.9% と報告されている合併症の頻度についてはセメント注入量が 4 cc以上で合併症の発生率が増加していた腫瘍性圧迫骨折に対する PVP の前向き試験は本邦で行われその報告では有効率は 1 週後,4 週後でそれぞれ 70%,83% であり, 腫瘍性圧迫骨折に対する PVP は安全で即効性のある有効な治療手段であると結論づけている 4) しかしながら, 骨粗鬆症と比較すれば明らかにその合併症の頻度は高いその原因はセメントリークの多いことに起因していると考えられる転移性椎体骨折に対する PVP の合併症に関する報告でも 304 椎体に対する PVP で 423 か所にセメントリークが認められており, リークは静脈内へのものは全体の 78.5% を占めている 5) 骨粗鬆症性圧迫骨折との違いは椎体構面の骨破壊が生じやすいこととセメントリークの頻度が高いことである静脈系へのリークは肺塞栓症, 奇異性脳塞栓, 右室穿孔,ARDS, 下肢動脈塞栓などを引き起こす可能性があり, 十分注意する必要がある骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP 骨粗鬆症に起因する圧迫骨折に対する PVP は 1990 年代から米国を中心に発展し,2000 年代より本邦でも行われるようになってきた骨粗鬆症に起因する代表的骨折には橈骨遠位端骨折, 大腿骨頸部骨折, 椎体圧迫骨折があるが, これらのうち椎体圧迫骨折は比較的低年齢から発症し最も多い骨折である 50 歳の女性が生涯にわたり椎体圧迫骨折を起こす確率は約 40% と言われている椎体圧迫骨折が生じると背部痛を生じ胸郭の変形をもきたしてくるそのため呼吸機能が低下し食欲も減退し睡眠障害も生じ活動性が低下するそのため骨梁はさらに減少し再骨折の危険性は増加し, 肺合併症の頻度も増えて最終的に 23% 死亡率が増加 74(74)

$第 40 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー谷川昇 a b c Fig.1 Vertebral compression fractures of L4 and L5 due to bone metastases from breast cancer a : Preprocedural CT scan of L4.$ CT scan shows bone cement injected in L5. In this patient Visual Analog Scale (VAS) score decreased from 8 before the procedure to 0 after PVP.

CT scan shows bone cement injected in L5. In this patient Visual Analog Scale (VAS) score decreased from 8 before the procedure to 0 after PVP.

9 合併症手技関連死亡 5 例重篤な合併症 19 例神経症状の出現 12 例肺セメント塞栓 4 例血腫 1 例血胸 1 例 DVT 1 例セメント注入量が 4 以上で合併症の発生率が上昇 Chew C, et al: Clinical Radiology 66: 63-72, 2011 するとされているこのように椎体圧迫骨折は良性疾

2 第 40 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー谷川昇 a b c Fig.1 Vertebral compression fractures of L4 and L5 due to bone metastases from breast cancer a : Preprocedural CT scan of L4. CT scan shows osteolytic and osteoplastic change in vertebral body of L4. b: Lateral radiograph shows the bone cement needles inserted into L4 and L5. c : Postprocedural CT scan of L4. CT scan shows bone cement injected in L5. In this patient Visual Analog Scale (VAS) score decreased from 8 before the procedure to 0 after PVP. Table 1 Summary of meta-analysis of PVP for spinal bone metastasis 腫瘍性圧迫骨折に対する PVP Meta analysis 対象文献対象患者 987 例歳手技局所麻酔がほとんどで頸椎に対しては全身麻酔臨床的結果 Pain reduction 合併症手技関連死亡 5 例重篤な合併症 19 例神経症状の出現 12 例肺セメント塞栓 4 例血腫 1 例血胸 1 例 DVT 1 例セメント注入量が 4 以上で合併症の発生率が上昇 Chew C, et al: Clinical Radiology 66: 63-72, 2011 するとされているこのように椎体圧迫骨折は良性疾患ではあるが死亡率をも増加させる病態であるといえるこのような圧迫骨折に対して経皮的椎体形成術は背部痛を軽減するとともに不完全ながら椎体のアラインメントをも改善する手技である 1 適応重要な点は圧迫骨折が疼痛の原因であることを確認することであるその際には MRI での椎体内での信号変化すなわち骨折椎体内の bone marrow edema あるいはクレフトの有無が参考となる Fig.2 化膿性脊椎炎などの炎症に起因する疼痛症例および出血傾向を有する症例は禁忌である Myelopathy あるいは radiculopathy を伴う症例は絶対的な禁忌ではないが術後症状が悪化する症例があり適応は慎重に判断する必要がある 2 臨床成績まず自験例の骨粗鬆症性圧迫骨折 500 椎体 194 例に対する 216 回の経皮的椎体形成術の成績を紹介させていただく平均年齢は 73.4 歳女性 168 例男性 26 例であった治療椎体の分布は Th5 から L5 までで Th12 が 88 椎体 L1 が 98 椎体と胸腰椎移行部に多く認められた技術的には目的椎体へのセメント注入には全例で成功し 1 椎体当たりの平均注入量は 3.3 であった臨床的には痛みは術前平均 7.6 であったものが翌日には 3.1 に低下し 1 ヵ月後ヵ月後ヵ月後 1.5 と低下しその低下した状態はそれ以降も持続していたしかしながら経過観察中に 65 例 103 椎体に新たな圧迫骨折が生じてきた Fig.3 現時点では新たな圧迫骨折は骨粗鬆症の自然経過とする意見と注入したセメント注入椎体の硬度増強により未治療椎体の脆弱性が相対的に増加するためとの意見があるが結論には至っていない PVP 後の新規骨折に関して前向きに評価した報告では PVP 群と保存的治療群で有意差はなく保存的治療群で骨折椎体の椎体高の 6 減少が大きかったしかしながらいずれにせよ十分な経過観察が必要であり背部痛の再発時には新たな圧迫骨折の出現を念頭においておく必要がある自験例の報告以外にも骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP の有用性は多数報告されておりそれらの報告をまと 7 めた meta analysis の結果を Table 2 に示す自験例および meta analysis の結果から PVP の一般的な成績は除痛効果を 0 10 ポイントの visual analog scale VAS で評価した場合約 5 ポイントの低下を示しその効果は持続的であるしかしながら PVP 後に新た 75 75

$2 a, b : Sagittal a T1-weighted and b fat-suppressed T2-weighted MR images of osteoporotic compression fracture of T 10 vertebral body with extensive bone$ $c, d : Sagittal a T1-weighted and b fat-suppressed T2-weighted MR images of osteoporotic compression fracture of T 10 vertebral body with large cleft.$ $fracture due to osteoporosis 1W 1W 1M 3M 6M 1Y 2Y 3Y 1M 3W 6M 1Y 2Y 3Y Fig.$ $3 Duration from percutaneous vertebroplasty to new vertebral compression fractures な圧迫骨折を呈する症例も少なからず存在する PVP の合併症は 1 以下であり PVP は安全かつ有効な手技と考えられる 3$

3 第 40 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー谷川昇 a b c d Fig.2 a, b : Sagittal a T1-weighted and b fat-suppressed T2-weighted MR images of osteoporotic compression fracture of T 10 vertebral body with extensive bone marrow edema pattern. c, d : Sagittal a T1-weighted and b fat-suppressed T2-weighted MR images of osteoporotic compression fracture of T 10 vertebral body with large cleft. 25 Adjacent vertebrae Non-adjacent vertebrae 20 骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP Meta analysis Table 2 Summary of meta-analysis of PVP for vertebral compression fracture due to osteoporosis 1W 1W 1M 3M 6M 1Y 2Y 3Y 1M 3W 6M 1Y 2Y 3Y Fig.3 Duration from percutaneous vertebroplasty to new vertebral compression fractures な圧迫骨折を呈する症例も少なからず存在する PVP の合併症は 1 以下であり PVP は安全かつ有効な手技と考えられる 3 ランダム化比較試験の必要性 PVP のように除痛を目的とした治療の有効性を証明するにはその治療法が疾患の自然経過とプラセボ効 8 果を超える除痛効果を有することを示す必要がある対象の 30 文献対象患者 2,086 例手技全身麻酔 15 局所麻酔 30 局所 NLA 55 透視下 75 透視 CT 25 穿刺針 11.1G 7 14G Approach Transpedicular 61 Extrapedicular 5.5 Transpedicular Extrapedicular 33.5 臨床的結果 VAS で評価 19/30 術前術後 p< points or 67.9 の改善合併症症状を有する合併症 0.9 リークしたセメントを外科的摘出一過性の神経症状手技関連死亡 0 肺セメント塞栓 0.1 以下全例で症状はなしセメントリークは無症状 Hochmuth K, et al: Eur Raddiol : , 2006

4 このためには PVP と類似しているが異なる治療 ( シャム治療 ) とのランダム化比較試験により PVP の優位性を証明する必要がある骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP に関してもこのことは比較的早期から認識されランダム化比較試験 (RCT) が行われ, その結果が NEJM の 2009 年 8 月号に骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP に関するランダム化比較試験として報告された 1,2) 結果は,2 つの報告とも除痛効果と QOL の改善に PVP とシャム治療とで有意差は認められなかったこれら 2 つの報告からは圧迫骨折の除痛のために骨セメントの注入は必要ないと解釈できるとともに PVP の除痛効果はプラセボ効果のためではないかとも考えられるしかしながら,2 つの報告に対する以下のような問題点も指摘されている具体的にはこれらの研究に本当に痛みの強い患者が含まれていたのか急性期の圧迫骨折で PVP による劇的な除痛効果が期待できる患者が, シャム治療群に回されることを恐れてこの臨床試験に参加していないのではないか, さらにいずれの研究も予定症例数の約半数で症例登録が終了しており十分な統計学的なパワーを有しているのかどうか, また, 患者選択基準の必須項目に MRI 検査が含まれておらず, 慢性期の疼痛もこの中に含まれており,PVP の正確な評価になっていないなどである 9,10) これらの意見に対して 2 つの論文の筆者らも様々な形で反証している PVP に関するランダム化比較試験の結果では, 保存的治療を対照群とした臨床試験では PVP が保存的治療と比較して除痛効果にすぐれ, 対費用効果も良好との結論であるが, シャム治療を対照群とした RCT では PVP の優位性は証明されていないそこで現在 VERTOS group では前述のシャム治療とのランダム化比較試験の欠点を補う形で新たなランダム化比較試験 ( VERTOS Ⅳ) が進行中である 11) 4) 経皮的椎体形成術の保険について腫瘍性圧迫骨折に対する PVP は 2011 年 1 月より骨セメント製剤が保険適応となったしかしながら全例市販後調査が必要であり, 実際には限定された施設でのみ施行可能である骨粗鬆症性圧迫骨折に対しては 2010 年 4 月に先進医療の適応より除外されたその後, 2012 年 4 月には経皮的椎体形成術の手技が保険に認められたが, 骨粗鬆症性圧迫骨折に対して使用できる骨セメントが市販されておらず, 現時点では自費診療で行わざるを得ない状況である最後に腫瘍性圧迫骨折に対する PVP は有効で安全な方法であるが, 骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP と比較すれば合併症の頻度は高い骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP は保存的治療と比較して除痛効果に優れ対費用効果も良好ではあるが, シャム治療を対照群としたランダム化比較試験では骨セメントを使用しないシャム治療に対して PVP の優位性は証明されていない今後, 急性期あるいは偽関節例などに対象を限定し, 厳格な適格基準に基づいたランダム化比較試験を行うことにより,PVP の有用な病態が明らかになってくるものと考えられる参考文献 1)Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 361: , )Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al: A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 361: , )Chew C, Craig L, Edwards R, et al: Safety and efficacy of percutaneous vertebroplasty in malignancy: a systematic review. Clin Radiol 66: 63-72, )Kobayashi T, Arai Y, Takeuchi Y, et al: Phase I/II clinical study of percutaneous vertebroplasty (PVP) as palliation for painful malignant vertebral compression fractures (PMVCF): JIVROSG Ann Oncol 20: , )Barragán-Campos HM, Vallée JN, Lo D, et al: Percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: complications. Radiology 238: , )Klazen CA, Venmans A, de Vries J, et al: Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotic compression fractures: results from VERTOS II. AJNR Am J Neuroradiol 31: , )Hochmuth K, Proschek D, Schwarz W, et al: Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review. Eur Radiol 16: , )Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, et al: The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 271: , )Baerlocher MO, Munk PL, Radvany MG, et al: Vertebroplasty, research design, and critical analysis. J Vasc Interv Radiol 20: , )Bono CM, Heggeness M, Mick C, et al: North American Spine Society Newly released vertebroplasty randomized controlled trials: a tale of two trials. Spine J 10: , )Firanescu C, Lohle PN, de Vries J, et al: A randomised sham controlled trial of vertebroplasty for painful acute osteoporotic vertebral fractures (VER- TOS IV). Trial 12: 93, (77)77

5 第 40 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー骨セメント 2. 骨粗鬆症性圧迫骨折に対する経皮的椎体形成術 ISOP 法による経皮的椎体形成術札幌東徳洲会病院画像 IVR センター齋藤博哉 Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporotic Compression Frutures under ISOP Method Imaging and IVR center, Sapporo Higashi Tokushukai Hospital Hiroya Saito Key words Percutaneous vertebroplasty, Osteoporosis, Compression fracture, ISOP method はじめに高齢化社会を迎えたわが国では骨粗鬆症患者は約 1000 万人と推定されている骨粗鬆症を基盤とした椎体骨折の発生率は高く, 女性の 40% が一生のうちに椎体骨折を罹患すると報告されている骨粗鬆性椎体骨折は日常生活動作 (ADL) や生活の質 (QOL) に影響を及ぼし, 骨折罹患後には死亡率も高まることが明らかになってきている 1) そのうえ, 従来は骨癒合が得られやすいと考えられてきた骨粗鬆性椎体骨折にも, 保存的治療で骨癒合が得られない予後不良例が数多く存在することが指摘されてきている 2) 経皮的椎体形成術 (percutaneous vertebroplasty:pvp) は, 新鮮例, 陳旧例を問わず骨粗鬆症性椎体骨折の即効性のある除痛効果手段であり, その優れた奏効率から, 今後多くの医療機関で普及していくことが予想される一方, 技術的な合併症の増加も危惧され,PVP を安全に効率よく施行するための, 技術的な習熟が望まれる本稿では, 骨粗鬆症による圧迫骨折に対する DSA 透視下 (ISOP 法 ) による経皮的椎体形成術について, 適応, 手技やコツ, 合併症について述べる適応と禁忌 1. 適応当院での骨粗鬆症性圧迫骨折に対する PVP の適応を以下に示す 1) 急性期亜急性期疼痛を伴う急性または亜急性期の圧迫骨折を対象としている 2) 陳旧性圧迫骨折陳旧性の圧迫骨折には骨壊死や偽関節を合併して体動時に疼痛を伴う場合があるこのような不安定性の圧迫骨折は PVP が奏功する点から良い適応となる無痛性の陳旧性骨折は適応外としている 2. 相対的適応技術的に困難あるいは治療効果が期待できないため, 以下の場合は相対的適応としている PVP を強く希望する場合には, 十分なインフォームドコンセントのもとで PVP を施行している 1)20% 以上の脊柱管狭窄を伴う場合 2) 椎体の 90% 以上に圧潰している圧迫骨折 3)1 年以上経過した陳旧性骨折 ( 不安定性骨折は適応としている ) 4) 脊髄症状や神経根症状を伴う場合 3. 禁忌 1) 出血傾向がある場合 2) 感染症を伴う場合 ( 椎間板炎, 骨髄炎, 硬膜外膿瘍, 敗血症など ) 3) 薬物療法が奏功している圧迫骨折 4) 症状のない安定した圧迫骨折 5) 骨粗鬆症のない外傷性圧迫骨折 6) 強直性脊椎炎, 強直性脊椎骨増殖症合併例治療椎体の決定圧迫骨折は, 脊椎 X 線写真で圧潰の明らかな圧迫骨折が存在し, そのレベルに一致して体動時に増強する局所の疼痛と棘突起上の叩打痛があれば診断は可能であるしかし実際の臨床では典型的な臨床症状を呈さないことも少なくなく, また, 骨折時期が不明な場合や新旧の骨折が混在する症例では, 脊椎 X 線写真だけでは治療椎体の決定は困難であるまた, 疼痛の原因 78(78)

6 が圧迫骨折以外の変形性脊椎症, 脊柱管狭窄症, 椎間板ヘルニアである場合や,PVP の禁忌となる周囲感染症合併の除外のため,PVP 適応と治療椎体決定のためには,MRI は必須である 3) MRI では, 急性期 ~ 亜急性期の圧迫骨折は炎症や浮腫を反映して T1 強調像で低信号,T2 強調像脂肪抑制画像にて高信号を示す骨壊死や偽関節を伴う陳旧性圧迫骨折では, 骨壊死を反映して T1 強調像と T2 強調像でともに低信号を呈し, その周囲に炎症や浮腫を反映して T1 強調像で低信号,T2 強調脂肪抑制像で高信号を伴う偽関節の空洞内に気体や液体が観察されることもあり, 治療椎体の決定に有用であるさらに画像診断では,MRI に加え CT が有用である CT は横断像ばかりでなく, 矢状断像, 冠状断像なども作成し, 穿刺経路の参考とするまた, 椎弓の径や骨の後方への突出の程度, 椎体後壁の破壊や骨折線, cleft の有無などを把握するインフォームドコンセントインフォームドコンセントは他の IVR と同様, 重要であるまず,PVP は圧迫骨折による疼痛除去が第一の目的であること, 治療中の体位, 治療方法などについて説明するまた, 合併症や術後の新規圧迫骨折についても十分に説明しておく必要があるまた, 股関節の手術において骨セメント自体の作用による死亡例のあることも説明している治療効果として新鮮例や偽関節例などでは効果は良好であるが, 亜急性期例では効果がやや低下することも説明しておくまた, 高齢者では, 圧迫骨折をきたす以前に腰痛症を有していることが多い PVP によりすべての腰痛から解放されると誤解する場合も少なくない PVP は圧迫骨折によって生じた疼痛のみを改善するということを十分に理解してもらう必要がある椎体形成術により圧迫骨折による疼痛の消失により, 以前からあった腰痛や根性坐骨神経痛などが顕在化することがあることなども, 十分すぎるくらい説明する必要がある治療対象者に高齢者が多いため, 理解力があると思われる症例でも, 可能な限り家族にも同席してもらっている手技の実際 1. 前準備前投薬 : 外来にて手技 30 分前にペンタゾシン 15 mg筋注, 静脈ルートの確保, および膀胱カテーテルの留置を行い, 血管造影室に患者を移動するなお,90 歳以上の高齢者では, ペンタゾシン 15 mg筋注の代わりにボルタレン 25 mg座薬を使用することが多い 2. 術中管理患者を DSA 台に腹臥位で寝かせるその際, 胸部が直接圧迫されないように折りたたんだバスタオルを肩や腹部に置き固定するセメント注入による椎体高の伸長を目的として, 骨盤と胸部の下にタオルなどを入れて脊椎の kyohosis を矯正する体位をとるようにしている次いで, 血圧計, 心電図, パルスオキシメーターを装着する 3. 穿刺 X 線透視を使っての椎体形成術は,DSA 装置を使って施行している ISOP 法を用いた Latero-transpedicular approach で, 基本的に 1 椎体に対して片側の椎弓から 1 本の穿刺針 (1 回の穿刺 ) のみで骨セメントの注入を行うという方法である 4) 時間的にも材料費 ( 穿刺針 ) や X 被曝, 患者負担の観点からも合理的であるが, 圧潰が著明な症例や側彎偏移が強い椎体に対しては, 理想的な骨セメントの分布を目的に, 最初から両側椎弓に穿刺することもある 1) 側面透視にて透視台を上下動し,isocenter を椎体前面 1/3 の部位に合わせる (Fig.1a) 2)X 線正面透視にて椎弓根が左右対称になるように管球を左右に動かし,isocenter の位置を治療椎体の棘突起に合わせる (Fig.1b) 3) 正面管球を頭尾方向に動かし, 両側の椎弓根が椎体の中央になるように定める ( 椎弓根が椎体の上下終板の間に位置するように ) 4) 穿刺する椎弓根を追いながら正面管球を回転し, 椎弓根が真正面から捉えられるような位置 ~ 椎弓根の外側の皮質が消えるまで斜位をかける (Fig.1c) 5) 椎体の圧潰が強い症例では, 目的椎体の椎弓根が同定しにくいことがあるこのような場合は, 上下の圧潰されていない椎体の椎弓根を同定する上下の椎弓根を結んだ線上に当該椎弓根が存在するため, おおよその位置が推定できる 6) ペアンで位置を指しながら, 皮膚, 穿刺経路, 椎弓の骨皮質を十分に麻酔するこの時, 患者に違和感や電撃痛などがないか, 対話しながら麻酔していく 7) 皮切し, ペアンで鈍的に剥離後, 透視下に用手的に穿刺針を進め, 骨皮質に達したならば, 穿刺針をしっかりと保持しながら,1 cm程ハンマーで挿入していく (Fig.1d) 8) 側面透視に変更し, 椎体の前 1/3 程度まで穿刺針をゆっくりとハンマーを用いて挿入する (Fig.1e) 9) 正面透視で穿刺針先端が椎体の中央 ( 両 pedicle から等距離 ) に位置している事を確認する 4. セメント作成注入 1) 理想は 24 位の部屋で, 冷蔵庫で冷やしておいたセメントを専用液で溶解 ( タイマーで測定し 30 秒ごとに報告してもらう ) 骨セメントは X 線透視で見えにくいため, 滅菌処理をした硫酸バリウム製剤 6 mgをセメント製剤に混和している約 90 秒で液状化したら 20 ccのシリンジに移し, さらに 1 ccのロック付シリンジに分注し,2 ~3 分程度で注入する (79)79

2) 側面透視下に慎重にかつ迅速に骨セメントを注入するセメントは 1 ml注入ごとに, 穿刺針の内筒を用いて圧入する 1 椎体あたりの注入量の目安は, 胸椎で 2 ml, 胸腰椎移行部で 3 ml, 腰椎で 4 ml程度であり, 各椎体には 2 ml以上は注入したいなお, 空洞形成例では増量する

穿刺針を少し抜去し追加注入を行うこともある椎体にセメントが十分分布されれば, 注入を中止するまた, 椎体後壁近く ( 椎体後壁から 1/4 より背側 ) までセメントが達した場合も, 脊柱管内へのリークを避けるため, 注入を中止する (Fig.2) 5.

5 前後 ) や一過性の嘔気を認めることがあるが, いずれも骨セメントに対する生体反応と考えられ, 重篤な副作用とはならない 2 時間後に起立させ, 問題がなければ歩行を開始させる通常,3 時間後に自宅退院 ( 日帰り手術 ) を許可している骨粗鬆症による圧迫骨折の治療成績数多くの報告があるが,

8% であった通常, 治療後 1 ~ 3 日後には疼痛が軽減し長期にわたり持続する比較的急性期, 亜急性期 (2 ヵ月以内 ) の骨折で, 骨折が 2 椎体以内の場合, また椎体内に空洞形成があり, 偽関節状になっている場合に治療効果が大きい疼痛改善のほか, 背筋が伸びたと症例がほとんどであり,

7 2) 側面透視下に慎重にかつ迅速に骨セメントを注入するセメントは 1 ml注入ごとに, 穿刺針の内筒を用いて圧入する 1 椎体あたりの注入量の目安は, 胸椎で 2 ml, 胸腰椎移行部で 3 ml, 腰椎で 4 ml程度であり, 各椎体には 2 ml以上は注入したいなお, 空洞形成例では増量するしかしながら,PVP の合併症のほとんどが, 椎体外へのセメントのリークが原因である骨セメントは液体塞栓物質であり, 椎体形成術はそれを用いた椎体の塞栓術と考えると, IVR 医にとって理解しやすい 5) 椎体外 ( 静脈, 椎間腔 ) に少しでもリークが起これば注入を中止する 30 秒ほど待ち, 穿刺針を少し抜去し追加注入を行うこともある椎体にセメントが十分分布されれば, 注入を中止するまた, 椎体後壁近く ( 椎体後壁から 1/4 より背側 ) までセメントが達した場合も, 脊柱管内へのリークを避けるため, 注入を中止する (Fig.2) 5. 術後管理術後 2 時間は, 背臥位でベッド上安静としているこの際はパルスオキシメーターによる SaO2 モニターを含むバイタルチェックを行う術後, 炎症反応を伴わない発熱 (37.5 前後 ) や一過性の嘔気を認めることがあるが, いずれも骨セメントに対する生体反応と考えられ, 重篤な副作用とはならない 2 時間後に起立させ, 問題がなければ歩行を開始させる通常,3 時間後に自宅退院 ( 日帰り手術 ) を許可している骨粗鬆症による圧迫骨折の治療成績数多くの報告があるが, どの成績も良好な臨床成績を収めている著明な痛みの軽減は 1 ヵ月以内に 80~ 90% 以上で得られる 6~8) われわれの成績では,VAS 3 以上の改善が有効 94.9%,PVP 後 VAS 値が 0~1 となった著効が 50.8% であった通常, 治療後 1 ~ 3 日後には疼痛が軽減し長期にわたり持続する比較的急性期, 亜急性期 (2 ヵ月以内 ) の骨折で, 骨折が 2 椎体以内の場合, また椎体内に空洞形成があり, 偽関節状になっている場合に治療効果が大きい疼痛改善のほか, 背筋が伸びたと症例がほとんどであり, 中には身長が 3.5 cm伸びた症例もあったなお, 術後治療した上下の椎体に骨折を起すことが約 15~20% あり, 再治療が必要なことがある a b c d e Fig.1 a : 側面透視にて isocenter を治療椎体前面 1/3 の部位に合わせる b : 正面透視にて isocenter を治療椎体の棘突起に合わせる c : 椎弓根が真正面から捉えられるような位置まで斜位をかける d : 透視下に用手的に穿刺針を進め, 穿刺針を保持しながら 1 cm程ハンマーで挿入していく e : 側面透視下に椎体の前 1/3 程度まで穿刺針を挿入する 80(80)

第 40 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー齋藤博哉 Fig.2 セメントの注入は椎体後壁近くまでで止める Fig.

治療後に合併症が発生する頻度は骨粗鬆症で 3 程度とされている出現する可能性のある副作用合 5 6 1 穿刺に伴うもの穿刺部の血腫形成併症には膿瘍形成敗血症など

アレルギーショック心機能の低下不整脈の発生などがある治療効果は椎体へのセメント注入量に依存せず反 Fig.

過量の骨セメントの注入は避けるべきである骨セメントの椎間板や周囲軟部組織椎体周囲静脈叢へのリークは高頻度にみられるが臨床症状はなく軽度の漏出は問題ないしかしながら

8 第 40 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー齋藤博哉 Fig.2 セメントの注入は椎体後壁近くまでで止める Fig.4 脊柱管内へのセメント漏出は末梢神経や脊髄の障害を起こす危険性があるため注意が必要であるこの症例では幸い臨床症状は認められなかった合併症治療後に合併症が発生する頻度は骨粗鬆症で 3 程度とされている出現する可能性のある副作用合穿刺に伴うもの穿刺部の血腫形成併症には膿瘍形成敗血症など 2 セメント漏出に伴うもの脊髄症状膀胱直腸障害下肢麻痺背部痛や腰痛の悪化肺塞栓症低酸素血症呼吸困難など 3 セメント製剤によるもの一過性血圧低下アレルギーショック心機能の低下不整脈の発生などがある治療効果は椎体へのセメント注入量に依存せず反 Fig.3 椎体周囲静脈叢へのリークなどは高頻度にみられるがほとんどの場合臨床症状はない a b c 面合併症は骨セメントの注入量に相関するとされ合併症を避けるため過量の骨セメントの注入は避けるべきである骨セメントの椎間板や周囲軟部組織椎体周囲静脈叢へのリークは高頻度にみられるが臨床症状はなく軽度の漏出は問題ないしかしながら椎間孔や脊柱管へのセメント漏出は末梢神経や脊髄の障害を起こす危険性があるため注意が必要であるまた重篤な骨セメントの副作用として股関節の手術での使用時における血圧低下ショックなどが報告されている死亡例は高齢者に多いとされその原因として髄腔内容物の血管内流出による肺塞栓骨セ 81 81

9 メント重合前の発熱, モノマーによる心筋抑制などが推測されている 9) 製品間の相違はないとされ, 死亡例では昇圧剤やステロイドに反応しないとされる対策として, 麻酔科医管理下での使用, 骨セメント重合後の使用が推奨されている自験例では, 血圧低下や心筋抑制, アレルギー反応などは見られていない術後の生活指導寝たきり老人をつくらないためには, 術後の個々の症例に応じた生活指導が重要である術前, 歩行に支障が無かった症例では, 術前通りの歩行を許可する術前ある程度歩行が制限され, 軽度の筋力が低下し, 転倒の恐れのある場合には, 歩行器を使用し歩行を開始する患者本人の自覚を促すことも重要であり, QOL,ADL が向上するかあるいは逆に寝たきりになるか否かは, 本人次第であることを自覚理解してもらう圧迫骨折の再発を恐れて, 日常生活を極端に制限する症例もあるが, できるだけ骨折前の生活に戻るように指導するが, 転倒に注意し, 重たいものを持たないよう心がけてもらう必要があるおわりに高齢化社会を迎え, 骨粗鬆症性椎体圧迫骨折は今後ますます増加し, これによる寝たきりの高齢者も増加することが予想されるこのような不幸な高齢者が少しでも減少するためにも, 経皮的椎体形成術が普及し安全に施行されることが望まれる参考文献 1)Spivak JM, Connolly PJ (ed): Orthopaedic knowledge Update: Spine3, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosenont, p , ) 種田洋, 金田清志, 小熊忠教, 他 : 骨粗鬆症性椎体圧潰 ( 偽関節 ) 発生のリスクファクター解析. 臨整外 37: , ) 上村昭博, 沼口雄治, 松迫正樹, 他 : 経皮的椎体形成術における画像診断. IVR 会誌 19: , )Sakaino S, Takizawa K, Yoshimatsu M, et al: Percutaneous vertebroplasty performed by the isocenter puncture method. Radiat Med 26: 70-75, ) 田中法瑞 : 経皮的椎体形成術 : 骨粗鬆症における適応と術後管理 -X 線法を用いた手技 -. IVR 会誌 21: , )Kobayashi K, Shimoyama K, Nakamura K, et al: Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients. Eur Radiol 15: , )Masala S, Mammucari M, Angelopoulos G, et al: Percutaneous vertebroplasty in the management of vertebral osteoporotic fractures. Short-term, midterm and long-term follow up of 285 patients. Skeletal Radiol 38: , )Anselmetti GC, Manca A, Hirsch J, et al: Percutaneous vertebroplasty in osteoporotic patients: an institutional experience of 1,634 patients with long-term follow up. J Vasc Interv Radiol 22: , )Childer JC, Jensen ME, Evans AJ: Cardiovascular collapse and death during vertebroplasty[letter]? Drs Jensen and Evans respond. Radiology 228: , (82)

特集画像診断の治療への貢献 CT/MRI を中心に 9. 骨粗鬆症性椎体骨折に対する経皮的椎体形成術 :Updates 田中法瑞, 安陪等思久留米大学医学部放射線医学教室 Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporotic Compression Fra

特集画像診断の治療への貢献 CT/MRI を中心に 9. 骨粗鬆症性椎体骨折に対する経皮的椎体形成術 :Updates 田中法瑞, 安陪等思久留米大学医学部放射線医学教室 Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporotic Compression Fra 特集画像診断の治療への貢献 CT/MRI を中心に 9. 骨粗鬆症性椎体骨折に対する経皮的椎体形成術 :Updates 田中法瑞, 安陪等思久留米大学医学部放射線医学教室 Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporotic Compression Fractures: Updates Norimitsu Tanaka, Toshi Abe Department