医療崩壊か、医療再編かこれからの総合内科専門医としてのあり方

Size: px

Start display at page:

Download "医療崩壊か、医療再編かこれからの総合内科専門医としてのあり方"

きゅういちあわび
5 years ago
Views:

1 認知症の病型理解とステージアプローチ超高齢社会需要爆発多死社会という未曽有の事態に直面して旭町内科クリニック森岡明

2 痴呆から認知症へ 2004 年 12 月痴呆から認知症へと呼称が変更されましたその背景痴呆は侮蔑的であり高齢者の尊厳を欠く表現であることその実態を正確に表していないこと早期発見早期診断などの支障となっていることそれらが認知症対策の取り組みへの障害ともなっていました 65 歳以上の高齢者のうち認知症を発症している人は推計 15% で 2012 年時点で約 462 万人に上ることが厚生労働省研究班の調査で明らかになっています認知症の前段階である軽度認知障害 (MCI) の高齢者も約 400 万人いると推計されています 65 歳以上の 4 人に 1 人が認知症とその予備軍となる計算ですさらに 2015 年 1 月厚生労働省により 2025 年の認知症患者は現状の約 1.5 倍となる 700 万人を超えるとの推計が発表されましたこれに MCI 患者数を加えると約 1,300 万人となり 65 歳以上の 3 人に 1 人が認知症患者とその予備軍といえることになりそうです

6 認知症の病型健康な脳脳は身体のあらゆる活動をコントロールしている司令塔脳の細胞がびまん性に死んで脳が萎縮する変性疾患 : アルツハイマー病前頭側頭型認知症レビー小体病など血管が詰まってあるいは血管がやぶれ出血して脳の一部の細胞が死ぬ脳血管性認知症 ( 認知症サポーター 100 万人キャラバンキャラバンメイト養成テキストより改変転載 )

7 認知症の原因疾患第 19 回新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム平成 23 年 7 月 26 日朝田隆構成員資料から改変

8 認知症の病型分類と頻度 (2013~2015 年までの諸報告のメタ解析データから筆者 ( 森岡 ) がまとめたもの )

12 物を覚えられないということ

13 中核症状と周辺症状抑うつ妄想物を盗まれたという気持ちが落ち込んでやる気がない記憶障害幻覚新しいことを覚えられない介護への抵抗入浴や着替えを嫌がる暴言暴力実行機能障害段取りが立てられないいない人の声が聞こえる実際にないものが見える失行中核症状失認服の着方が物がなにかわからない失語わからない徘徊物の名前がでてこない無目的に歩き回る大きな声をあげる周辺症状いわて盛岡認知症介護予防プロジェクト BPSD対応マニュアル南山堂より改変転載

14 認知症の診断治療早期診断早期治療が大事なわけ 1 治る病気や一時的な症状の場合がある 2 早い時期に受診することのメリット 3 初期は専門の医療機関の受診が不可欠 4 受診の内容ー必要な検査認知症の治療 1 アルツハイマー型は薬で中核症状の進行を遅らせるとができる 2 脳血管性認知症は進行を止められることもある 3 精神症状には原因や状況に応じた療法を

15 認知症診断のための 3 項目 1 面接身体診察血液尿検査 2 認知機能テスト長谷川式 MMSE など 3 画像検査 ( 頭部 CTは必須 ) とくに MRI(VSRAD) SPECT(3D-SSP) VSRAD : Voxel-based specific regional analysis system for Alzheimer s disease 3D-SSP : three-dimensional stereotactic surface projection

16 認知症を呈する疾患変性疾患脳血管障害感染症腫瘍中枢免疫疾患外傷髄液循環障害内分泌障害アルツハイマー型認知症前頭側頭型認知症レビー小体型認知症皮質基底核変性症進行性核上性麻痺など血管性認知症ビンスワンガー病脳アミロイドアンギオパシー CADASIL など脳炎進行麻痺エイズ脳症プリオン病など脳腫瘍神経ベーチェット多発性硬化症など慢性硬膜下血腫外傷性脳出血正常圧水頭症甲状腺機能低下症中毒栄養障害アルコール依存症ビタミン欠乏など

17 主要な認知症代表的な認知症アルツハイマー型認知症血管性認知症レビー小体型認知症前頭側頭型認知症その他の認知症治療可能な認知症甲状腺機能低下症慢性硬膜下血腫正常圧水頭症ビタミン欠乏症

18 アルツハイマー型認知症の症例 73 歳女性 1 年ほど前から前日のことを忘れることが多くなった通帳や大切なもののしまい忘れがめだつようになり物が見つからないときに夫のせいにする結婚した娘のところに何度も電話してくるが前にかけてきた内容を覚えていない買い物へはいくが同じものを大量に買ってきてしまい冷蔵庫内で腐らせてしまう料理もレパートリーが減り3 日続けて同じ料理を作った最近好きで通っていた書道教室へ最近いろいろ理由をつけてはいかなくなった MMSE:23/30 ( 時間の見当識 1/5 場所の見当識 5/5 記銘 3/3 集中計算 5/5 再生 0/3 言語 8/8 構成 1/1) 今日は何月の何日ですか? 何月でしたっけ夫のほうを振り返って尋ねる今日は新聞もテレビも見てこなかったものですからと言い訳けする ( 振り向き動作取り繕い現象 )

19 DSM-Ⅳ( 米国精神医学会診断統計便覧第 4 版 ) によるアルツハイマー型認知症の診断基準 A) 記憶を含む複数の認知機能障害 B) 社会的職業的な機能の障害 / 病前の機能の著しい低下 C) ゆるやかな発症と持続的な認知機能の低下 D) A) の障害が下記によらない 1. 中枢神経系疾患 ( 脳血管障害パーキンソン病ハンチントン病硬膜下血腫正常圧水頭症脳腫瘍 ) 2. 全身性疾患 ( 甲状腺機能低下症 VB12/ 葉酸 / ニコチン酸欠乏症高カルシウム血症神経梅毒 HIV 感染症 ) 3. 物質誘発性の疾患 E) せん妄の経過中にのみ現れるものではない F) 障害が他の第 1 軸の疾患では説明されない大うつ病性障害統合失調症など

20 DSM-Ⅳ( 米国精神医学会診断統計便覧第 5 版 ) Dementia からの名称変更 DSM-Ⅴ <DSM-Ⅴ> Major and Mild Neurocognitive Disorders 認知症 (DSM 5) および軽度認知障害 (DSM 5) Major Neurocognitive Disorder 認知症 (DSM 5) Mild Neurocognitive Disorder 軽度認知障害 (DSM 5)

22 アルツハイマー病の自然経過 ( 平原佐斗司非がん疾患の緩和ケア 2014 より引用改変 )

23 CT によるアルツハイマー病の診断 CT では 5mm 厚ぐらいの横断像から内側側頭部の萎縮の評価を行う海馬などの構造物を MRI ほど詳細に検討することはできないため間接所見としての側脳室下角の拡大の程度を評価することになるアルツハイマー病が重度になるほど側脳室下角の拡大が進行する ( 矢印 )

24 MRI によるアルツハイマー病の診断 MRI では海馬の長軸に垂直な冠状断の T1 強調画像により海馬や海馬傍回ならびに扁桃といった内側側頭部の構造物の萎縮を評価するアルツハイマー病が重度になるほど海馬が萎縮している ( 矢印 ) VSRAD : voxel-based specific regional analysis system for Alzhheimer s disease 海馬傍回の萎縮と脳全体の萎縮との比率を統計学的に評価判定できる

25 SPECT / 3D-SSP (AD) (3D-SSP : 日本メジフィジックス ( 株 ) が無償提供している SPECT 統計画像解析ソフトウェア )

26 血管性認知症の症例 67 歳男性 X 年 1 月 12 日昨日のことも今日のこともなんにもわからんという前日話した内容を覚えていない身のまわりのこともできず尿失禁していた 1 月 19 日当科初診その後も著明な健忘と傾眠傾向あり左半側空間無視ありトイレの位置がわからず洗面所で排便したり玄関で放尿してしまうデイサービスにいっているがいったことやそこでしたことを覚えていない感情失禁や抑うつ傾向を認める MMSE (2005/7/4) 16/30 (1/5, 1/5,3/3,3/5, 2/3, 6/8, 0/1) 現在まで認知機能に大きな変動はない

27 NINDS-AIREN による血管性認知症の診断基準 1. 認知症 a. 記憶障害および認知機能に障害があること b. それらは神経心理検査で裏づけされたうえで診察で証明 c. これらの脳卒中による身体的ハンディーキャップによらない 2. 脳血管障害 a. 脳血管障害による局在徴候が神経学的検査で認められる b. 脳画像検査で対応した脳血管性病変がみられること 3. 認知症と脳血管障害との関連 a.b. が単独でみられるか両者が見られる場合 a. 脳卒中発症後 3ヶ月以内の認知症発症 b. 認知機能の急速な低下あるいは認知機能障害の動揺性あるいは階段状の進行 Román GC et al: Vascular dementia; Diagnostic criteria for research studies-report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43:

28 レビー小体型認知症の症例 66 歳男性主訴 : 意欲低下. 動きが遅くなり眠ってばかりいる家族歴 : 特記すべきことなし現病歴 :X 年頃から下肢の動きにくさを自覚 X+4 年 10 月頃から会話が筋道をたててできない洋服がうまく着られない. 機械を扱う仕事をしていたにもかかわらずカメラが使えない. 目覚まし時計があわせられない. 1 日中うとうと眠っているかと思うと易怒性あり.X+5 年 1 月大学病院の神経内科に入院. パーキンソン病といわれたが L-DOPA の効果は明らかでなく D2 アゴニストを使用したところ幻覚が出現したという. X+5 年 5 月初診筋固縮は軽度だが動作緩徐が強い. 傾眠. 自律神経症状 ( 起立性低血圧神経因性膀胱発汗低下 MIBG 心筋シンチの異常.MMSE 24/30 WAIS-R 83

29 レビー小体型認知症の診断基準 1. 社会生活に支障がある程度の進行性認知症の存在初期は記憶障害は目立たないこともあり進行とともに明らかになる注意力前頭葉皮質機能視空間認知障害が目立つこともある 2. 以下の 3 項目の中核症状のうち probable DLB では 2 項目 possible DLB では 1 項目が認められること 1) 注意や覚醒レベルの明らかな変動を伴う認知機能の動揺 2) 現実的で詳細な内容の幻視が繰り返し現れる 3) パーキンソニズムの出現 3.DLB の診断を示唆する症状 1) レム睡眠時行動異常 2) 重篤な向精神病薬過敏 3)PET SPECT での基底核でのドパミントランスポータの減少 4.DLB の診断を支持する症状 1) 繰り返す転倒と失神 2) 一過性の意識障害 3) 重篤な自律神経障害 4) 幻視以外のタイプの幻覚 5) 系統的な妄想 6) うつ 7)CT MRI で側頭葉内側が保たれている 8)SPECT PET での後頭葉の取り込み低下 9)MIBG 心筋シンチの異常 10) 脳波での徐波と側頭葉での一過性の鋭波 McKeith IG,Dickson DW, Lowe J et al :Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies(dlb). Neurology 65: ,2005

30 SPECT / 3D-SSP (DLB) (3D-SSP : 日本メジフィジックス ( 株 ) が無償提供している SPECT 統計画像解析ソフトウェア )

31 MIBG( 123 I-metaiodobenzylguanidine) による心筋交感神経シンチグラフィ AD DLB MIBG 心筋シンチグラフィでは ADでは心筋描出が良好であり DLBでは心筋描出がみられない

32 76 歳女性前頭側頭型認知症の症例主訴 : 異常行動家族歴 : 姉が認知症現病歴 : X 年 4 月頃から不眠 7 月ごろから無口になった. 本来は社交的でおしゃれな性格だったが家族とも口をきかなくなった.X+1 年 6 月頃から異常行動出現 1) 安全ピンを 1 日に何回も買いにいきお金を払わずに帰ってくる. 2) スーパーのビニール袋を際限なく引っ張り出す 3) 全裸で洗濯物をかわかす 4) ヘアドライヤーで洗濯物を乾かし続ける. 5) 他人のゴミ袋に自分の家のゴミをいれる現病歴 : これらの異常行動を夫が非難すると反抗的になり暴力をふるった. X+3 年 10 月銀行から大金をおろしてしまいどこへしまったかわからない. 部屋のなかは泥棒が荒らしたかのように散らかっている. 夫が片づけても再び散らかす. X+4 年 1 月当科初診神経学的に特記すべき所見なし. HDS-R:13/30 MMSE :18/30 病識は全くなく夫のいっていることはすべて嘘であるといいきる.

33 前頭側頭型認知症の CT 画像

34 前頭側頭型認知症の特徴臨床的特徴初老期におこり約半数が家族性をしめす臨床症候群であり進行性の前頭側頭葉変性を示す臨床症状は高度の人格変化社会性の喪失 ( 反社会的な行動 ) 注意抽象性計画判断等の能力低下が特徴言語面では会話が少なくなり末期には緘黙 ( かんもく ) となる道具機能空間認知見当識は比較的保たれる常同行動食行動異常性的逸脱行為などが見られることもある画像では病理の萎縮部位に対応する選択的な前頭葉側頭葉の異常が描出される

35 前頭側頭葉変性症分類 : 前頭側頭葉変性症 (FTLD) 前頭側頭型認知症 (FTD) Pick 型運動ニューロン疾患型 (MND) 前頭葉変性型 (FLD) 進行性非流暢性失語症 (PA) 意味性認知症 (SD) 認知症というよりも精神病と診断される場合も少なくない

36 Treatable dementia 治る病気や一時的な症状の場合がある Treatable dementia といわれる疾患は症状が継続する (6 ヶ月以上 ) という認知症の定義を満たさない

37 関節リウマチで整形外科加療中認知機能の低下が進行硬膜下血腫であった症例 74 歳女性 X 年 3 月 11 日からの急激な認知機能の低下あり整形外科主治医より 3 月 14 日 ( 土 ) に紹介受診会話は可能だが理解不能の回答が帰ってきたり失見当識を認めた HDS-R:6/30 MMSE:7/30 CT 画像で硬膜下血腫を認めた脳外科にて緊急穿頭血腫洗浄術施行術後 3 週後 HDS-R:22/30 MMSE:23/30

38 特発性正常圧水頭症 (NPH) 症例高血圧症骨粗しょう症腰痛症で近医にて加療中だった X 年に入ってより物忘れ薬の飲み忘れ身だしなみの乱れなどが見られるようになった X 年 2 月 2 日受診時の HDS-R:14/30 その後受診しないため主治医が自宅へ電話連絡をし 3 月 11 日 3 月 31 日に受診明らかに認知機能の低下を認めた 4 月になってから理解力活動性も低下しオムツをしてベッドで寝ていることが多く食欲低下歩行もほとんど不可能顔つきも険しく風貌も変化していた CT 画像と病歴から NPH を疑われ X 年 4 月 16 日当院へ紹介受診 CSF タップテスト ( 髄液排除試験 ) を実施したタップテスト直後より歩行著明に改善食欲回復明らかに症状の改善を診たこの間認知機能 (HDS-R) はタップテスト前の 4 月 14 日 :4/30 を示していたがタップテスト後の 4 月 23 日には 16/30 と著明に改善した脳外科に主治医より紹介入院 X 年 5 月 8 日脳室腹腔シャント術が施行されたその後一定の認知機能の低下は残存しているが最悪時よりはるかに改善しており日常生活には支障なく過ごされている NPH をおこす先行疾患はなく特発性と考えられた

39 X-3 年 /12/25 X 年 /4/7 X 年 /5/23 CSF タップテスト ( 髄液排除試験 ) 腰椎穿刺にて髄液を 30ml あるいは終圧 0 まで排出し神経症状の改善をみる歩行障害の改善は最も早く翌日 ~ 翌々日の評価でもみられるが認知症状の改善は遅く 1~2 週間かかるという意見もある

陳旧性のラクナに混在して左放線冠に拡散強調像で高信号を認め脳梗塞 ( ラクナ )

厳密にはラジカットカタクロットの適応時期は過ぎていたが御家族の希望もあり 1 週間同薬を

病院へ回復期リハ目的で入院数年前他院でワーファリン服用歴あり当院で施行した心エコー図

40 急性期脳梗塞症例 77 歳男性 X 年 1 月 24 日に物忘れと行動異常を主訴に初診初診時 HDS-R:9/30 点 MMSE:16/30 点を示しパンツをはいたまま入浴をしたり着衣失行があるとのこと Y 総合病院放射線科へ MRI(VSRAD) SPECT(3D-SSP) 検査を依頼海馬の萎縮はなく陳旧性のラクナに混在して左放線冠に拡散強調像で高信号を認め脳梗塞 ( ラクナ ) 急性期と考えられたただし行動異常の出現が 1 月 19 日前後ですでに時間経過をしており厳密にはラジカットカタクロットの適応時期は過ぎていたが御家族の希望もあり 1 週間同薬を 1 日 2 回当院外来で点滴 X 年 2 月 4 日午前の点滴で終了 M 病院へ回復期リハ目的で入院数年前他院でワーファリン服用歴あり当院で施行した心エコー図 ( カラーパルスドプラーを含む ) では心臓内には血栓は認めず心機能も良好だった左放線冠に拡散強調像で高信号を認め脳梗塞 ( ラクナ ) 急性期と考えられた

41 行動異常の出現で脳血管性認知症が疑われた脳腫瘍症例 56 歳男性 X 年 12 月脳出血の診断で県外の病院で入院治療後転地療法のため南予に移住リハビリテーション目的に X+1 年 1 月当院受診初診時認知機能に障害はなく軽度の構語障害と右片麻痺を認めたが日常生活は妻の一部介助で過ごすことができていた X+1 年 4 月問題行動 (2 階の階段から 1 階の居間に放尿したり脱抑制自発性の欠如遂行機能障害注意障害など ) が出現し受診 CT で脳腫瘍と診断大学病院脳外科に紹介入院手術後問題行動は消失し 1 年 4 ヶ月自宅で静かに過ごすことができた

68 WBC:13600 を示し急性腸炎に矛盾せず非定型抗精神病薬とニューキノロン系抗生剤で経過を診ることにした不安はあったがなにかあれば連絡をとお話して

42 急性腸炎と一過性尿閉によるせん妄症例 79 歳女性精神疾患を疑われ紹介受診来院時はせん妄状態で軽度の意識障害を認めた HDS-R 測定不能緊急腹部 CT で小腸の著明なガス像と Kerckring ヒダが著明に観察できたが niveau はなく ileus は否定的膀胱内の尿貯留が著しく導尿したところ 900ml の尿量血液検査で CRP:5.68 WBC:13600 を示し急性腸炎に矛盾せず非定型抗精神病薬とニューキノロン系抗生剤で経過を診ることにした不安はあったがなにかあれば連絡をとお話してご自宅でようすを見ていただくことにした 5 日後再診時はまったく問題なく来院された年金問題で誤解があり身体不調とうつ状態が昂じたものと考えられたまた HDS-R:24/30 点を示した MCI が基礎にあってストレスからの BPSD と考えられた

今まで楽しめていた折り紙の趣味が楽しく出来なくなった喜びの喪失 HDS-R:23/30 点 MMSE:21/30 点うつ気分

43 うつ症状が主体を示した MCI( 軽度認知障害 ) 症例 84 歳女性 X 年 3 月より以下の症状出現し SNRI 治療開始したが改善なく 4 月に当院紹介受診 1 胸部の気分不良が 3 月より続いているが痛みなどではないうつ気分 2 今まで楽しめていた折り紙の趣味が楽しく出来なくなった喜びの喪失 HDS-R:23/30 点 MMSE:21/30 点うつ気分と喜びの喪失の 2 項目が存在するとき感度 90% 特異度 88% で気分障害と診断できる ( ただし身体的な異常は除外していると考えて )

44 MCI( 軽度認知障害 ) Mild Cognitive Impairment の略 MCI の定義は次の 5 つに集約されます 1. 記憶障害の訴えが本人または家族から認められている 2. 日常生活動作は正常 3. 全般的認知機能は正常 4. 年齢や教育レベルの影響のみでは説明できない記憶障害が存在する 5. 認知症ではない MCI の原因となる原疾患を放置すると認知機能の低下が続き 1 年後には約 12% の人 5 年後で約 50% の人が認知症へとステージが進行すると言われている点が重要ですまた 6 年間で約 80% が AD に進行するとの報告もある (Petersen,2004)

45 MCI( 軽度認知障害 ) のサブタイプ 1)single-domain amnestic MCI 記銘力低下のみ見られる健忘型の軽度認知機能障害 AD の前駆期 2)single-domain nonamnestic MCI 記銘力以外の高次脳機能領域 ( 注意推論言語視空間認知 ) などで障害がある軽度認知機能障害 FTD DLB VD の前駆期 3)multiple-domain amnestic MCI 記銘力のみならず複数の高次脳機能領域にまたがって軽微な障害があるが全体としては認知症といえるほど重症ではない軽度認知機能障害 AD&VD 混合型の前駆期

46 老年精神医学の 3 つの D 認知症せん妄うつ病 ( 老年精神医学の 3 つの D) は高齢患者ではしばしば併存するので診断治療においては併行して考慮検討されるべきである Depression ( うつ病 ) 遅発性うつ病はしばしば認知症の発症に先行する ( 警告うつ病 ) 認知症では神経精神症状はよくみられ認知機能の症状より治療反応は良好である Dementia Delirium ( 認知症 ) ( せん妄 ) 脆弱な高齢者は軽度の脆弱な高齢者は軽度の感染症や身体的不調でもせん妄状態を呈することがある < 井出内藤監訳 : 内科医のためのこころの診かた ( 丸善 ) より改変転載 >

47 認知症のステージアプローチアルツハイマー病を例にとって

49 AD 病期別の特徴 : 初期記銘力障害が前景に出る体験したことを覚えていないだけでなく自分が忘れたことも忘れてしまうまた出来ることと出来ないことの区別がつかなくなる ( 病態失認的態度 ) その結果忘れたことや出来ないことを認めないで自分でやろうとしたり出来るのにひどく依存的になってしまって周囲と摩擦が起きるさらに本人は失敗を重ね挫折感喪失感を味あうことが多い自尊心を大切に忘れることできないことを責めないと

50 AD 病期別の特徴 : 中期動ける認知症 + 脱抑制 = 動くので周囲が困惑する認知症妄想も多い輝いていた頃の世界に生きる複雑な動作は出来ない何が出来るかのアセスメントが大切

51 AD 病期別の特徴 : 後期 ~ 終末期パーキンソン症状やけいれん発作などの身体症状が現れさらに進むと寝たきりとなる手足の随意運動は消え顔の表情も消え大小便失禁発語なし嚥下障害のため誤嚥性肺炎を繰り返す寝たきりの人への対応口腔ケアが大切

52 重度から末期アルツハイマー病の経過重度意思決定末期死末期の診断経管栄養 1 年苦痛大排泄の問題 ( 失禁失便 ) 起立歩行障害 ( 寝たきり状態 ) 嚥下反射消失末梢輸液 2~3か月皮下輸液苦痛少ない身体合併症との戦い構造的な ( 肺炎尿路感染転倒褥瘡等 ) 肺炎無治療数日 ~1 週間苦痛少ない ( 平原佐斗司認知症ステージアプローチ入門 2013 より引用改変 )

54 認知症の人のステージとかかりつけ医 MCI~ 初期中期後期終末期死外来訪問診療早期診断と早期介入 BPSD と身体合併症への対応終末期の看取り診断困難例さらに専門的な医療機関認知症疾患医療センターなど ( 梶原診療所平原佐斗司氏作図を改変 ) 地域包括支援センター地フ域ォ資ー源マルな場合によって訪問介護訪問看護短期入所サービス通所サービスグループホーム小規模多機能等々インフォーマルな地域資源 ( 家族会認知症サポーター市民後見人等 ) 病院特養などの入院入所施設

55 認知症の人の生活のしづらさ脳組織の障害認知機能低下生活のしづらさ生活障害体調栄養不良便秘心肺疾患感染症などの有無環境やケア閉じこもり住み慣れた地域その他個人因子個人の性格生活史その他 BPSD 医療モデル的視点と生活モデル的視点いまだ治癒することの少ない認知症だから本人の生活のしづらさを多職種協働で支える

56 歯周病虫歯食欲低下摂取量低栄養サルコペニア歯の喪失口腔機能エネルギー消費量フレイルサイクル歩行障害活動度筋力フレイルサイクルロコモーティブシンドローム Xue QL ら J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2008 より改変

57 認知症の方のケアプラン介護保険サービスの利用においては自己選択自己決定を視点としている認知症の方にとっては自ら選択決定を行うことは困難で大きな課題となる 1 ご本人を中心とした支援内容認知症の方は何もできない人ではない十分なアセスメントその人らしさを見失わないこと認知症という病気でとらえるのではなく一人の生活者として正面から向き合う 2 介護者支援の視点から介護負担の軽減を含めた支援内容最も近いところで多くの時間を共に過ごす介護者の生活を安定することや守ることが重要地域の力を巻き込む

58 医療介護保健市民の連帯をめざしてかかりつけ医サポート医と地域包括支援センターの連携かかりつけ医地域医師会連携助言相談対応連携支援 ( かかりつけ医の ) サポート医本人家族連携専門医療機関連携 ( 具体的な連携方法や関係づくりをどのようにするか ) 可能な範囲でアドバイス連携ケアマネ介護職等地域包括支援センター連携 ( 主任ケアマネジャー保健師連携社会福祉士 ) 地域における支援ネットワーク見守り体制の構築高齢者虐待対応都道府県多職種によるネットワーク構築等直営又は委託運営支援評価市町村 ( 責任主体 ) 運営協議会地域医師会も参画介護サービス事業所ケアマネジャー広域調整や連携づくりの協力など

59 IPW(Inter-professional Work)( 専門職連携協働 ) とは複数の専門職が協働し利用者や患者の期待や要望に応えていくことを意味し連携と統合の理念を実践すること

60 高齢者ケアの多面性と IPW の有効性理学療法士言語聴覚士機能や障害医師疾患歯科医師薬剤師脳卒中がん高血圧褥瘡終末期慢性高度障害中度障害軽度障害骨折心臓病 COPD 肺炎栄養士看護師ケアマネージャー絶望孤独パニック抑うつ家族不和貧困意欲減退作業療法士臨床心理士介護福祉士ヘルパー社会心理面ソーシャルワーカー最大のアウトカムを得るためには IPW が必要

61 AD 以外の代表的な認知症の原因疾患も最終的には運動機能の障害が重くなり終末期の倫理的課題につきあたる

62 まとめステージアプローチの視点に立ち認知症の病型とその対応について述べましたそしてその尊厳を守るためにステージごとに ( 在宅 ) 医療ケアに何が求められるかについても触れましたこれらのことを多職種協学して共通認識として持ちさらに協働してチームアプローチを行うことによって認知症の人を対象とした在宅医療及び施設ケアは実効性のあるものとなると思われます

医療崩壊か、医療再編かこれからの総合内科専門医としてのあり方

医療崩壊か、医療再編かこれからの総合内科専門医としてのあり方認知症の方へ ~ 食べる楽しみいつまでも認知症の病型理解とステージアプローチ超高齢社会需要爆発多死社会という未曽有の事態に直面して < 在宅療養支援診療所 > 旭町内科クリニック森岡明日本内科学会総合内科専門医日本認知症学会専門医指導医日本プライマリケア連合学会認定医指導医日本プライマリケア連合学会認定薬剤師研修指導医厚生労働省認定認知症サポート医日本心療内科学会登録医日本糖尿病協会登録医日本心身医学会代議員

医療崩壊か、医療再編か これからの総合内科専門医としてのあり方

医療崩壊か、医療再編かこれからの総合内科専門医としてのあり方