46 図 1 spinal manual therapy の分類脊椎徒手治療法 spinal manual therapy は muscle, nerve, facet, disc technique に四大別するが特に facet への手技が主体となる内塗りは急性腰痛に適応表 1 腰痛の保

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ゆきひらだいほうじ
5 years ago
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1 J. Lumbar Spine Disord. 日本腰痛会誌 11 1 : 45 52, 特集急性腰痛に対する脊柱矯正法の現況適応, 手技, 効果, 限界急性腰痛に対するファセットテクニック伊藤不二夫 Key words 椎間関節嵌頓 Facet locking 高速スラスト法 High velocity thrust 滑走性の回復 Restoration of mobility 脊椎には 1motor segment 椎間関節椎間板 2 神経保護器官脊柱管神経孔 3 脊椎支持機構筋靭帯関節包としての三大構造と機能があるそれぞれの破綻は初期では機能異常のため各種保存療法で対処する病理的変化へと発展すれば手術的手段を時に選択する急性腰痛症ギックリ腰の多くは椎間関節一部仙腸関節の微小な位置的異常 mal alignment からなり関節可動性低下嵌頓 locking fixation 状態となるが医師が行う manipulation が治療法の第一選択となるなお筋攣縮性急性腰痛は理学療法士 PTによる等尺収縮後筋弛緩法 post isometric relaxation-p I R が有益といえる急性腰痛は 1 週以内に治癒せしめることが整形外科医としての信頼をうる第一条件となる Ⅰ. 脊椎疾患のspinal manual therapyは生体情報を直接運動学的に評価でき治療上も有益であるターゲットから筋神経椎間関節椎間板に対する徒手治療法が各々存在しまた急性と慢性腰痛では手技の選択が異なる器質的病的疾患は適応外となる表 1 1muscle technique のうちP I R は急性筋攣縮性腰痛に対し当該筋をいったん等尺性に抵抗をかけ収縮 α 系させた後神経反射により弛緩 γ 系した筋を介助伸張させる方法である急性筋性腰痛には多くは多裂筋腰方形筋を選択し急性臀部大腿部痛には梨状筋腸腰筋大腿筋膜張筋ハムストリング内転筋などを選択する医師による圧痛筋ブロックや仙骨硬膜外ブロックの麻酔剤で筋緊張を一時的に緩解するのも同様の目的である一方筋力増強は慢性期倦怠腰下肢痛に対して行うが腹筋大殿筋中殿筋大腿直筋脊柱起立筋等を重点的に強化する Fujio ITO : Facet technique for acute low back pain 伊藤整形内科クリニック愛知県丹羽郡扶桑町高雄郷東 41

2 46 図 1 spinal manual therapy の分類脊椎徒手治療法 spinal manual therapy は muscle, nerve, facet, disc technique に四大別するが特に facet への手技が主体となる内塗りは急性腰痛に適応表 1 腰痛の保存的治療法 spinal manual therapy のうちゴシックが急性腰痛症に対して他は慢性腰痛に対しての手技である

47 図 2 急性腰痛の manipulation 頚椎胸椎の一般 thrust 法で全身の筋緩和を同時に施行しておく腰椎の facet locking が

頚部屈曲テストBrudzinski 大腿神経伸展テスト FNSTなどは神経根硬膜の滑走性を評価するがこれらの陽性所見は突出椎間板との接触部分における摩擦抵抗の増加を示唆する

筋肉は弛緩位で治療することが大切である慢性期腰痛の神経症状改善のリハビリである 3 facet technique のうち distraction や

関節運動学的治療法も同様でありいずれも生理的可動域内での振幅運動であるこれに対し manipulation high velocity thrust

3 47 図 2 急性腰痛の manipulation 頚椎胸椎の一般 thrust 法で全身の筋緩和を同時に施行しておく腰椎の facet locking が manipulation で release されやすくなる 2nerve technique は神経の滑走性を向上させる手技である SLR 足関節背屈股内転で増強頚部屈曲テストBrudzinski 大腿神経伸展テスト FNSTなどは神経根硬膜の滑走性を評価するがこれらの陽性所見は突出椎間板との接触部分における摩擦抵抗の増加を示唆する神経周辺の炎症浮腫循環障害微小癒着による神経 mobilizationは中度の快いテンションをかけながら神経の可動性を増していくが疼痛は絶対起こさず筋肉は弛緩位で治療することが大切である慢性期腰痛の神経症状改善のリハビリである 3 facet technique のうち distraction や mobilizationは慢性期腰痛に対して椎間関節面を離開し関節包を伸張することにより facetの hypomobilityを改善する方法である PTによる AKA 関節運動学的治療法も同様でありいずれも生理的可動域内での振幅運動であるこれに対し manipulation high velocity thrust は瞬間的な靭帯性関節包のストレッチ法であり椎間関節のロッキング雨戸が引っかかった状態を瞬時に解除する方法である生理的可動域を超えるが解剖的可動域は超えないことが大前提である椎間関節滑液内の発泡によるクラック音が聞かれ同時に靭帯筋反射により当該分節筋の攣縮が解除され微小な位置異常が修復され

4 図 3 症例 1 側屈制限例 48 painful scoliosis が顕著であり左側屈が強く制限されていた 2 日間の manipulation で脊椎の可動性が増し強腰痛も激減る急性腰痛の速効的緩解脊椎の可動域の向上筋性 SLR の向上疼痛性側弯筋性防御が目に見えて激減する急性腰痛であっても筆者は頸椎胸椎の一般的 manipulation を加え semi-fixation している他椎間関節の可動域増強をあらかじめ軽く行っておく頸椎性の全身筋緊張をまずリラクゼーションさせ胸椎脊柱起立筋の関連性緊張も緩解しておくことが腰椎 facet lockingの解除をよりスムーズにしてくれるからである筋緊張が異常に高く十分解除されそうにない場合は硬膜外腔や椎間関節内に局麻剤を注入しておくのも補助となる manipulation は整形外科医が行う準手術行為であり PT や他のパラメディカルスタッフが行うのは望ましくない図 2

図 4 症例 1 : 機能撮影 49 L4 は右傾斜 8 に lock されており

が行うリハビリの一法である垂直加重を軽減すべく骨盤の徒手牽引や特殊テーブルを用いた下肢

腹臥位で棘突起を開くように挙上するのも一法である水平後方への圧迫を緩和するためには

5 図 4 症例 1 : 機能撮影 49 L4 は右傾斜 8 に lock されており両側屈にても不動で fixation を示す治療 2 日後 L4 の mobility が出現疼痛も激減した 4disc technique は椎間板性の腰下肢痛に対する徒手治療法であるが急性期には効少なく慢性期に PT が行うリハビリの一法である垂直加重を軽減すべく骨盤の徒手牽引や特殊テーブルを用いた下肢骨盤牽引は疼痛緩解の方向へ三次元的に施術できる点で単純な一方向の器械牽引とは異なる腹臥位で棘突起を開くように挙上するのも一法である水平後方への圧迫を緩和するためには疼痛が生じない方向で股膝を屈曲して後縦靭帯を緊張させ椎間板の膨隆を軽減化せしめたり棘突起を非疼痛側へ回旋させ神経根とヘルニアとの位置関係を微妙に変化させたりする神経根の滑走性を向上すべく神経ストレッチもよいいずれも疼痛を起こさない方向を捜しながら PTが行うとよい Ⅱ. 症例 1( 側屈制限例 ) 48 歳男性物を持ち上げようとして急激な腰痛が発症し

図 5 症例 2 : 伸展側屈制限例 50 伸展制限と疼痛が強く側屈も制限されていた頸胸腰部 thrust

に異常はない manipulation は頸椎胸椎腰椎に施行半減するも疼痛残存のため翌日も施行結果はVAS10の疼痛は

治療前中間位ですでに脊椎は10 の右方 painful scoliosis を示し右側屈では45 の側屈を疼痛なく行えた

6 図 5 症例 2 : 伸展側屈制限例 50 伸展制限と疼痛が強く側屈も制限されていた頸胸腰部 thrust 法で直ちに腰痛軽減と可動域が増強した painful scoliosis を呈して来院左側屈制限が強く伸展制限もあり強痛が生ずる SLR に異常はない manipulation は頸椎胸椎腰椎に施行半減するも疼痛残存のため翌日も施行結果はVAS10の疼痛は 2に激減したため治療を終了した動画からの脊椎可動性比較 ( 図 3) 上段は治療前下段は治療 2 日目のムービーからの写真である治療前中間位ですでに脊椎は10 の右方 painful scoliosis を示し右側屈では45 の側屈を疼痛なく行えたしかし左側屈では強痛のため強く制限された 2 日目のmanipulation 後中間直立位では側屈 5 に軽減した右側屈は術前と同様制限はない左側屈では % up と可動域が増し疼痛は激減したなお前屈制

図 6 症例 3 筋性 SLR 改善例 51 manipulation の結果関節 - 筋反射により筋緩和が生じ筋性要素部分の SLR が増加した限はないが伸展制限が同時にあった治療後頚胸腰椎伸展合計は40 65

椎体の可動性が出現し中間起立位では 4 の傾斜に軽減し特に左側屈では左へ3 の傾斜がみられ全体的にも脊柱の左側屈が大きく改善した限局性にL4 facetの左側屈方向のlocking が解除され

腰椎のmanipulation を施行した直後より疼痛はVAS で10 3となり胸腰椎伸展は16 が治療後 31 94% up に向上し頸椎も51 61 と改善し合計全脊椎可動域は伸展において 67 94 40% up

7 図 6 症例 3 筋性 SLR 改善例 51 manipulation の結果関節 - 筋反射により筋緩和が生じ筋性要素部分の SLR が増加した限はないが伸展制限が同時にあった治療後頚胸腰椎伸展合計は % up に増加した XP 正面機能撮影による比較 ( 図 4) 治療前の機能撮影ではL4 椎体の可動性が全くなく右傾斜 8 に固定されたままであった側屈は上位椎間関節で行われている 2 日治療後の機能撮影ではL4 椎体の可動性が出現し中間起立位では 4 の傾斜に軽減し特に左側屈では左へ3 の傾斜がみられ全体的にも脊柱の左側屈が大きく改善した限局性にL4 facetの左側屈方向のlocking が解除され同時に伸展制限も軽減した症例であった症例 2( 伸展制限例 ) 図 550 歳男性物を拾おうとしてかかんだ瞬間に腰が抜けたような感じがして特に腰をそらす場合さらに左側屈時に強痛を感じて動きが制限された頸椎胸椎腰椎のmanipulation を施行した直後より疼痛はVAS で10 3となり胸腰椎伸展は16 が治療後 31 94% up に向上し頸椎も51 61 と改善し合計全脊椎可動域は伸展において % up と直ちに向上した脊柱前屈も楽に行え頸胸腰椎合計屈曲は % up に増加した右側屈合計は % up と向上左側屈合計は術前 42 術後 67 60% up と向上強い伸展制限および中程度側屈制限の複合タイプといえる

8 52 症例 3(SLR 改善例 ) 図 637 歳男性 10 日前より腰下肢痛があり SLR 制限が出現するも MRI では異常がなかった胸腰椎前後屈が強く制限され強痛であった頚椎胸腰椎矯正直後より右 SLR % UP 左 SLR % UP と向上した SLR には微小癒着性の神経滑走性の低下と後背部筋緊張による筋性要素が混在するが manipulation で facet locking が release されると反射機序によりSLR の筋性要素部分が改善する他に全脊椎屈曲は % up 全脊椎伸展は % up 右側屈は % up 左側屈は % up に改善した Ⅲ. 発症 2 週以内の急性腰痛では椎間関節への high velocity thrust 法 manipulation が first choice の治療法となるが医師の手により1 2 回の操作で1 週間以内に完了すべきである MRI で中等度以上のヘルニアがあったり強痛が2 週以上持続すれば各種神経ブロックにきりかえる多量の液体仙骨硬膜外ブロック生食 8cc+0.5% リドカイン8cc 椎間板注入神経根ブロック造影剤 10cc+0.5% リドカイン 20cc を使用し神経根硬膜周辺の微小癒着を洗浄剥離し神経の滑走性 mobility を高めることを主たる目的とする thrust 以外の manual therapy は理学療法士が行うが筋神経椎間関節椎間板などの正常な mobility を回復することが主眼であり他の理学療法との組み合わせで慢性期腰痛に対処していく文 1 伊藤不二夫カイロプラクティック産婦人科シリーズ 34 東京南江堂伊藤不二夫関節モビリゼーションの神経学的背景理療. 1984; 13: 伊藤不二夫腰痛に対するマニピュレーション法ペインクリニック. 1986; 7: 伊藤不二夫スポーツによる腰痛とマニピュレーションの実際臨床スポーツ医学. 1986; 3: 高橋長雄編腰痛腰下肢痛の保存療法 8. マニピュレーション東京南江堂伊藤不二夫腰痛に対する力学的治療法の適応と臨床考察理学診療. 1993; 4: 伊藤不二夫腰痛に対する力学的徒手治療法日本腰痛会誌. 1995; 1: 伊藤不二夫脊椎徒手治療法脊椎脊髄. 2000; 13: 献 * * *

6 腰椎用エクササイズパッケージ a. スポーツ選手の筋々膜性腰痛症ワイパー運動ワイパー運動では股関節の内外旋を繰り返すことにより大腿骨頭の前後方向への可動範囲を拡大します 1. 基本姿勢から両下肢を伸展します 2. 踵を支店に両股関節の内旋外旋を繰り返します 3. 大腿骨頭の前後の移

6 腰椎用エクササイズパッケージ a. スポーツ選手の筋々膜性腰痛症胸郭リアライメント胸郭リアライメントでは胸郭の可動性を拡大しつつ胸郭周囲の筋緊張を軽減することを目的とします 2. 上肢と下肢が脱力できたら徐々に深い呼吸を行います呼吸を10 回程度繰り返します腕の外転運動と深呼吸肩の外転運動と深呼吸では胸郭の最大限の拡張を促します 2. 両肩を適度に外転させます肘は床から離さないようにします

46 図 1 spinal manual therapy の分類 脊椎徒手治療法 spinal manual therapy は muscle, nerve, facet, disc technique に四大別するが 特に facet への手技が主体となる 内塗りは急性腰痛に適応 表 1 腰痛の保

46 図 1 spinal manual therapy の分類脊椎徒手治療法 spinal manual therapy は muscle, nerve, facet, disc technique に四大別するが特に facet への手技が主体となる内塗りは急性腰痛に適応表 1 腰痛の保