ROCKY NOTE 二次性多血症に対して抗血小板薬を投与するべきか (120704) 喫煙が原因と思われる二次性多血症 ( 赤血球増加症 ) の患者を抗血小板薬で治療するべきかという研修医の疑問があったので

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ゆきみやくぼ
5 years ago
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1 二次性多血症に対して抗血小板薬を投与するべきか (120704) 喫煙が原因と思われる二次性多血症 ( 赤血球増加症 ) の患者を抗血小板薬で治療するべきかという研修医の疑問があったので自分なりに調べてみたハリソンの多血症の項目では以下のような記載がありヘマトクリットが上昇すると血栓症のリスクが上昇することが指摘されており喫煙による多血症であっても禁煙や瀉血のような治療が必要と記載されているただし抗血小板薬の投与に関しては記載がない増加した赤血球量に起因する主症状は血液の過粘稠や血栓症 ( 静脈および動脈 ) であるヘマトクリットが 55% を超えると血液粘稠度が幾何級数的に増加する ( 喫煙による多血症の ) 患者は禁煙すべきでありもしできないなら多血症の治療のため瀉血が必要である (Such patients should be urged to stop smoking. Those who cannot stop smoking require phlebotomy to control their polycythemia.) 参考文献 2 は PCI 施行後の STEMI の患者に関する観察研究貧血ほどではないものの多血症も短期的には死亡のリスクになっているようだが心血管イベント ( 再狭窄ステントの血栓 MACE) に関してはそれほど関係しているようには見えない The mortality rates were greatest among the patients with anemia, followed by the patients with erythrocytosis, who in turn had greater short-term mortality than patients with normal hematocrit. Multivariate analysis, which included patients with erythrocytosis and those with normal hematocrit (excluding the patients with anemia), revealed that erythrocytosis was associated with an odds ratio of 4.3 (95% confidence interval 1.4 to 13, p = 0.01) for 1-month mortality.

2 ( 参考文献 2 より引用 ) 参考文献 3 の二次性血球増加症 secondary forms of myeloproliferative disorders の二次性赤血球増加症 secondary polycythemia の部分には以下のような記載があり二次性血球増加症では積極的な治療対象としては紹介されていない予後は基礎疾患の予後による治療は非腫瘍性 ( 代償性 ) の場合積極的に行う必要はない腫瘍性の場合多くは瀉血を行うがコントロール不良の場合はヒドロキシウレアなどの抗腫瘍薬を投与するあくまで基礎疾患の治療が基本である二次性多血症の治療に関しては原因の治療 ( 喫煙者であれば禁煙 ) が優先されることは言うまでもないが薬物による介入についてははっきりとしたデータを見出すことが出来なかったヘマトクリット値や他の血栓のリスク因子を勘案した上で治療が必要かどうかが判断されると思うが少なくとも喫煙が原因と思われるようなケースで安易に治療が開始されることはあまり無さそうだ二次性多血症はともかく真性多血症では本当に抗血小板薬の効果が期待できるのかここは押さえておきたいポイントなので論文を検索してみた参考文献 4 はコクランのシステマティックレビューこれによると致死性の血栓イベントはアスピリン群で良好な傾向であった 95% 信頼区間からは 14% イベントを増やすかもしれないが大き

3 く見積もると 97% イベントを減らすかもしれないというようにも読めるちなみにアスピリン以外の抗血小板薬による試験は無いとのこと The use of aspirin, compared with placebo, was associated with a lower risk of fatal thrombotic events (although this benefit was not statistically significant (OR 0.20, 95% CI 0.03 to 1.14)) and did not increase the risk of major bleeding (OR 0.99, 95% CI 0.23 to 4.36). No studies have been published in patients with essential thrombocythaemia or studying other antiplatelet drugs. ( 参考文献 4 より引用 ) このシステマティックレビューにも含まれている比較的大きな試験である ECLAP 試験を読んでみることにした PECO P:518 patients with polycythemia vera, no clear indication for aspirin treatment, and no contraindication to such treatment E:low-dose aspirin (100 mg daily). C:placebo O:The two primary end points were the cumulative rate of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes and the cumulative rate of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, pulmonary embolism, major venous thrombosis, or death from cardiovascular causes.

4 明らかなアスピリンの適応の無い真性多血症の患者に対して低用量アスピリン (100mg/ 日 ) を投与するとプラセボと比較して血管イベントが減少するかどうかを検討した研究であることが分かる血管イベントとは以下の項目で評価している 1 非致死性心筋梗塞非致死性脳卒中心血管死 2 非致死性心筋梗塞非致死性脳卒中肺塞栓主要静脈血栓心血管死妥当か抄録中に double-blind, placebo-controlled, randomized trial The mean duration of follow-up was about three years. などのキーワードがある本文の statistical analysis の部分に Analyses were performed according to the intention-to-treat principle. とあり大きな問題は無さそう結果結果は 1 の項目では有意ではなかったが 2 では有意にイベントを減少させていたこの 2 の数値を用いて RRR ARR NNT を計算してみる RRR:1-3.2/7.9=59.5% ARR: =4.7% NNT:1/ARR=22 22 人 ( 約 3 年 ) Treatment with aspirin, as compared with placebo, reduced the risk of the combined end point of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes (relative risk, 0.41; 95 percent confidence interval, 0.15 to 1.15; P=0.09) and the risk of the combined end point of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, pulmonary embolism, major venous thrombosis, or death from cardiovascular causes (relative risk, 0.40; 95 percent confidence interval, 0.18 to 0.91; P=0.03). Overall mortality and cardiovascular mortality were not reduced significantly. The incidence of major bleeding episodes was not significantly increased in the aspirin group (relative risk, 1.62; 95 percent confidence interval, 0.27 to 9.71).

5 ( 参考文献 5 より引用 ) 参考までにサブグループ解析をみてみるとヘマトクリットが高い集団でより効果が期待できそうなデータが示されている

ヘマトクリットが高くなれば血栓のリスクは増すものの積極的には治療が行われていない多血の程度他のリスクなどを勘案して総合的に決めるしかなさそうだ (

6 ( 参考文献 5 より引用 ) 治療効果の程度はともかく真性多血症であればアスピリンによる血栓症予防がある程度期待できそうだ二次性多血症についてはそれを示すデータは発見できなかったアスピリン以外の抗血小板薬についてはデータが無い一般的にはヘマトクリットが高くなれば血栓のリスクは増すものの積極的には治療が行われていない多血の程度他のリスクなどを勘案して総合的に決めるしかなさそうだ ( 保険診療上の問題もありそうだが ) 治療する場合でも基礎にある病態の改善が優先されるそれ以外に介入する場合ではハリソンに記載されている瀉血真性多血症で効果の期待できるアスピリンなどが候補になると思うがこのような治療はより慎重に行われるべきなのかもしれない

7 参考文献 1. 福井次矢ら ( 監訳 ). ハリソン内科学第 2 版. 東京,MEDSI, Greenberg G, Assali A, Vaknin-Assa H, Brosh D, Teplitsky I, Fuchs S, Battler A, Kornowski R, Lev EI. Hematocrit level as a marker of outcome in ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol Feb 15;105(4): PubMed PMID: 高久史麿. 新臨床内科学第 9 版, 東京, 医学書院, Squizzato A, Romualdi E, Middeldorp S. Antiplatelet drugs for polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD Review. PubMed PMID: Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, Gisslinger H, Tognoni G, Patrono C, Barbui T; European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera Investigators. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Engl J Med Jan 8;350(2): PubMed PMID:

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