study のデータベースを使用したこのデータベースには 2010 年 1 月から 2011 年 12 月に PCI を施行された 1918 人が登録された研究の目的から考えて PCI 中にショックとなった症例は除外した複数回 PCI を施行された場合は初回の PCI のみをデータとして用いた

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ゆたかこやぎ
5 years ago
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1 学位論文の内容の要旨論文提出者氏名小西裕二論文審査担当者主査荒井裕国副査小川佳宏下門顯太郎論文題目 Comparison of outcomes after everolimus-eluting stent implantation in diabetic versus non-diabetic patients in the Tokyo-MD PCI study ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 糖尿病の内特に治療にインスリンを使用している糖尿病は第一世代の drug-eluting stent (DES) を用いた percutaneous coronary intervention (PCI) 後の心血管イベント発生のリスク因子であることが知られているしかし第二世代の DES である everolimus-eluting stent (EES) 留置後の成績に対する糖尿病の影響はあまり知られていない本研究ではインスリンを使用している糖尿病群 (insulin requiring diabetics: IRDM) とインスリンを使用していない糖尿病群 (non-insulin requiring diabetics: NIRDM) の両者と非糖尿病群間で EES 留置後の成績について比較した All-comer の多施設共同観察研究である Tokyo-MD PCI study のデータベースを元に 199 人の IRDM 575 人の NIRDM 1092 人の非糖尿病群のデータを解析した主要エンドポイントは全死亡と心筋梗塞と脳梗塞の複合である major adverse cardiovascular events (MACE) と target lesion revascularization (TLR) とした IRDM は非糖尿病群と比較して有意に TLR の発生が多かった MACE に関しては有意差がみられなかった NIRDM は非糖尿病群と比較して MACE も TLR も有意差はみられなかった < 諸言 > 糖尿病は PCI 後のステント内再狭窄やステント血栓症などの有害事象の強力な予測因子である Sirolimus-eluting stent (SES) 等の第一世代の DES を用いた研究では血糖コントロールにインスリンを用いている糖尿病患者は非糖尿病患者だけでなくインスリンを用いていない糖尿病患者と比較しても PCI 後の心血管イベントが多いことが報告されている第二世代の DES である EES は第一世代の DES と比較して PCI 後の生命予後を含む成績が良いことが分かっているしかし糖尿病患者に対して EES 留置後の中期から長期の成績については十分に評価されていないこの研究の目的は EES を使用した PCI 後の成績について IRDM と NIRDM の両方に関して非糖尿病群と比較することである < 方法 > この研究は医師主導 22 施設を含む多施設連続症例を対象にした観察研究である Tokyo-MD PCI - 1 -

2 study のデータベースを使用したこのデータベースには 2010 年 1 月から 2011 年 12 月に PCI を施行された 1918 人が登録された研究の目的から考えて PCI 中にショックとなった症例は除外した複数回 PCI を施行された場合は初回の PCI のみをデータとして用いた糖尿病の罹患歴が不明な症例と PCI 施行時に悪性腫瘍を有する症例は除外した最終的に 1866 症例が解析の対象となった主要エンドポイントは全死亡と心筋梗塞と脳梗塞の複合である MACE と TLR とした PCI 施行時とその後の臨床データ冠動脈造影のデータ PCI の手技上の情報は各施設の担当の医師によって医療情報から収集されたフォローの冠動脈造影とその際に治療を行うかどうかは各医師の決定に委ねられた死亡心筋梗塞脳梗塞の判定は各施設に委ねられた糖尿病は経口血糖降下薬もしくはインスリンの使用または薬物治療を受けていないが空腹時血糖が 126 以上または OGTT2 時間値もしくは随時血糖が 200 以上 HbA1c が 6.5 以上の患者高血圧脂質異常症喫煙家族歴などは血液検査結果や問診で得られた Stent thrombosis (ST) は definite と probable を併せたものとした MACE は全死亡心筋梗塞脳梗塞の複合とした < 結果 > 1866 症例の内 774 人が糖尿病群で 1092 人が非糖尿病群であった糖尿病群の内 199 人が IRDM で 575 人が NIRDM であった IRDM は非糖尿病群と比較して腎機能障害末梢動脈疾患の有病率が高かったまた三枝病変や高度石灰化病変が多かった NIRDM は非糖尿病群と比較して腎機能障害が多かった IRDM と違って NIRDM は非糖尿病群と比較して高血圧脂質異常症の有病率が高かったイメージングデバイスの使用率は 95.4% であったフォローの冠動脈造影の施行率は 77.4% であった平均観察期間は日で最長の観察期間は 1785 日であった 3 年時点での MACE の発生率は非糖尿病群 IRDM NIRDM でそれぞれ 10.9% 18.2% 12.6% であった TLR の発生はそれぞれ 4.9% 16.4% 7.8% であった MACE と心筋梗塞については IRDM は非糖尿病群と比較して有意に多かった (HR は 1.97 と 3.17) NIRDM は非糖尿病群と差はみられなかった多変量解析では IRDM は MACE に関して非糖尿病群との差はなかった (HR は 1.18) 心筋梗塞については HR2.30 で有意に多かった TLR については IRDM と NIRDM いずれも非糖尿病群より多かった (HR は 3.43 と 1.65) 多変量解析において IRDM は HR1.92 で非糖尿病群より多かったが NIRDM は非糖尿病群と統計学的有意差はみられなかった (HR は 0.06) ステント血栓症の発生については IRDM と NIRDM のいずれも非糖尿病群と差は無かった多変量解析において脂質異常症が存在しないこと人工透析人工透析をしていない慢性腎臓病左室収縮能低下末梢動脈疾患冠動脈バイパス手術の既往三枝病変高度石灰化病変イメージングデバイスの不使用が MACE の発生予測因子となったまたインスリンを使用している糖尿病人工透析をしていない慢性腎臓病再狭窄病変慢性完全閉塞病変入口部病変が TLR の発生予測因子となった < 考察 > MACE TLR についてインスリンを使用している糖尿病群は非糖尿病群より有意に多かった - 2 -

3 また TLR に関しては多変量解析においても有意に多かった一方 NIRDM は MACE 心筋梗塞 TLR のいずれに関しても非糖尿病と差は無かったまた ST については IRDM も NIRDM も非糖尿病群と差は無かった DES はステント内再狭窄を防ぎ TLR を減少させてきたさらにいくつかの研究では DES は糖尿病の有無に関わらず TLR を減少させてきたしかし第一世代の DES である SES を留置された糖尿病患者は非糖尿病患者と比べて心血管イベント発生率が高いということが分かっているこの傾向は IRDM において顕著である同様に zotarolimus-eluting stent (ZES) を使用した場合においても IRDM は非糖尿病群より死亡と TLR が多い我々の EES を用いた研究では IRDM は非糖尿病群より TLR において有意に多かったそれらは SES と ZES の成績と一致しているしかし非糖尿病群と NIRDM における TLR の発生は SES や ZES を使用した研究と比べて少なかった SES を用いた研究では非糖尿病群 IRDM NIRDM で 2 年の TLR 発生はそれぞれ 8.1% 11.3% 18.0% であった ZES を用いた研究では 7.1% 8.0% 13.7% であった我々の EES を用いた研究では 4.2% 7.1% 13.0% であった本研究では複雑病変が多くフォローの CAG 施行率が 77.4% と非常に高いにも関わらず TLR の発生が少なかった j-cypher registry では TLR の発生は IRDM NIRDM 両方とも非糖尿病群より有意に多かった本研究では NIRDM は p 値が 0.06 と低い値ではあるが非糖尿病群と統計学的な有意差が無かった我々はこの結果から NIRDM に対する EES 留置は三年の期間においては妥当であると考える反対に本研究では IRDM は TLR の有意な発生因子となったその理由としてエベロリムスとインスリン間の不適合性にあるのかもしれない本研究では IRDM は人工透析を要する慢性腎臓病や末梢動脈疾患などの併存疾患がより多かった約 25% もの IRDM が人工透析を行っておりそれとは対照的に非糖尿病群や NIRDM には 4-5% しかいなかった IRDM は TLR の独立した予測因子であったが MACE 発生の独立した予測因子ではなかったまた透析患者を除外してサブ解析を施行したところ MACE と TLR いずれにおいても IRDM と非糖尿病群に差は認められなかった DES の進歩に関わらず糖尿病患者の EES 留置後の成績は非糖尿病患者に比べて悪い本研究では三枝病変を有する糖尿病患者が多く含まれているそれらの患者については冠動脈バイパス手術を行うべきかもしれない < 結論 > All-comer の多施設共同観察研究で NIRDM と非糖尿病群は MACE と TLR の発生において差を認めなかったしかし IRDM は非糖尿病群と比べて TLR の発生で有意に多かった - 3 -

4 論文審査の要旨および担当者報告番号甲第 4898 号小西裕二論文審査担当者主査荒井裕国副査小川佳宏下門顯太郎論文審査の要旨 1. 論文内容本論文は Tokyo-MD PCI study における糖尿病群と非糖尿病群間のエベロリムス溶出性ステント留置後の成績の比較についての論文である 2. 論文審査 1) 研究目的の先駆性独創性第一世代の drug-eluting stent (DES) を用いた percutaneous coronary intervention (PCI) においてはインスリンを使用している糖尿病が心血管イベント発生のリスク因子であることが知られているしかし第二世代の DES である everolimus-eluting stent (EES) 留置後の成績に対する糖尿病の影響はあまり知られていない申請者らは多施設共同観察研究によって EES 留置後における心血管イベントと糖尿病との関連について解析を行っておりその着眼点は評価に値するものである 2) 社会的意義本研究で得られた主な結果は以下の通りである 1. インスリン使用糖尿病群は非糖尿病群と比較して有意に再血行再建率が高かったが主要心血管イベントでは有意差がみられなかった 2. インスリン非使用糖尿病群は非糖尿病群と比較して再血行再建率も主要心血管イベントも有意差はみられなかった以上のように申請者は第 2 世代の DES の予後においても糖尿病のインスリン使用の有無が関与していることを明らかにしているこれは今後の治療選択において臨床的に極めて有用な研究成果であると言える 3) 研究方法倫理観研究では All-comer の多施設共同観察研究である Tokyo-MD PCI study のデータベースを元に 199 人のインスリン使用糖尿病群 575 人のインスリン非使用糖尿病群 1092 人の非糖尿病群と極めて多数の対象症例のデータを解析しており本研究が極めて周到な準備の上に行われてきたことが窺える 4) 考察今後の発展性更に申請者は透析患者を除外したサブ解析も施行しており再血行再建率と主要心血管イベントのいずれにおいてもインスリン使用糖尿病群と非糖尿病群に差を認めなかったと考察している腎障害の有無が糖尿病症例における PCI の予後に関与することが示唆され今後の研究に更 ( 1 )

5 に発展することが期待された 3. その他特になし 4. 審査結果以上を踏まえ本論文は博士 ( 医学 ) の学位を申請するのに十分な価値のあるものと認められた ( 2 )

学位論文の内容の要旨論文提出者氏名佐藤雄哉論文審査担当者主査田中真二副査三宅智明石巧論文題目 Relationship between expression of IGFBP7 and clinicopathological variables in gastric cancer (

学位論文の内容の要旨論文提出者氏名佐藤雄哉論文審査担当者主査田中真二副査三宅智明石巧論文題目 Relationship between expression of IGFBP7 and clinicopathological variables in gastric cancer ( 学位論文の内容の要旨論文提出者氏名佐藤雄哉論文審査担当者主査田中真二副査三宅智明石巧論文題目 Relationship between expression of IGFBP7 and clinicopathological variables in gastric cancer ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > Insulin-like growth factor ( 以下 IGF)