ROCKY NOTE β 遮断薬 +Ca 拮抗薬の効果 :ACTION trial( ) COPE 試験の速報の内容を追加記載高血圧ガイドライン ( 参考文献 1) の併

Size: px

Start display at page:

Download "ROCKY NOTE β 遮断薬 +Ca 拮抗薬の効果 :ACTION trial( ) COPE 試験の速報の内容を追加記載高血圧ガイドライン ( 参考文献 1) の併"

ありおきたけくま
5 years ago
Views:

1 β 遮断薬 +Ca 拮抗薬の効果 :ACTION trial( ) COPE 試験の速報の内容を追加記載高血圧ガイドライン ( 参考文献 1) の併用療法の項目には β 遮断薬 +Ca 拮抗薬は ACTION において多くの患者で用いられ特に高血圧患者では有用であったとの記載がある ACTION 試験は読んだことが無いのでこれを機会に目を通してみることにした ( 参考文献 1) PECO P:3825 patients with treated stable symptomatic coronary disease E:nifedipine GITS (gastrointestinal therapeutic system) 60 mg once daily C:placebo O:The primary endpoint was the combination of death, acute myocardial infarction, refractory angina, new overt heart failure, debilitating stroke, and peripheral revascularisation. つまり安定症候性冠動脈疾患患者に対して nifedipine GITS (gastrointestinal therapeutic system) 60 mg/ 日を投与するとプラセボと比較して心血管イベント ( 死亡急性心筋梗塞難治

2 性狭心症新規顕性心不全障害を残す脳卒中末梢血管再建術 ) が減少するかどうかを検討した研究であることが分かるちなみに対象となっている集団の高血圧患者の割合は半分程度なので純粋な高血圧患者への介入というわけでは無いことに注意が必要ベースラインの時点で 8 割くらいの患者が β 遮断薬を服用している妥当か抄録中に randomly assigned double-blind Mean follow-up was 4 9 years (SD 1 1). Analysis was by intention to treat. などのキーワードがあり内的妥当性に関しては問題なし結果結果は以下の通り差なないという結果であった試験全体でみると β 遮断薬に CCB を追加しても統計学的には差が無いという結果なのでむしろ否定的なデータとなってしまうサブグループでの結果を見てみる Primary endpoint rates were 4 60 per 100 patient-years for nifedipine and 4 75 per 100 patient-years for placebo (0 97 [ ], p=0 54).

3 血圧が高い群ではプライマリエンドポイントで差が付いているので P の部分を安定症候性冠動脈疾患がある高血圧患者と限定すれば有効である可能性も高くなる併用の効果が知りたいので実際 β 遮断薬と CCB を併用したサブグループの部分を見てみるとこちらでは差がはっきりしない ( むしろ β 遮断薬以外と CCB を併用した方が良い結果のようにも見える )

4 The lower, the better の原則からすれば降圧すればそれなりにイベント抑制が期待されても良いと思うが今回の試験全体では有意差が無かった以下のようにプラセボと比較すれば確実に血圧は下がっているのでやや期待外れな結果とも言える有意差はないがエントリー時にβ 遮断薬を服用していないサブグループで CCB 群に有利な傾向もあるしガイドラインが示すような結論を導くのにはやや無理があるような気がする高血圧患者に限定したとしても降圧の効果というような結論は導けるかもしれないが併用の効果とは言い切れないと思う

5 高血圧患者のサブグループ解析 ( 参考文献 3) をチェックしてみたが β 遮断薬を服用していた高血圧患者は 80% 弱といったところ β 遮断薬 +CCB が他剤 +CCB と比較して優れているまたは同等という結果を読み取ることは出来なかった ( 参考文献 3 より引用 ) ( 参考文献 3 より引用 )

6 降圧の程度に差があるわけだから降圧の差以上のメリットをはっきりさせる必要があると思うがガイドラインで推奨するほどの根拠になっているとは思えなかった ( 流し読みしかしていない人の個人的意見です ) 2010 年 10 月超タイムリーに日経メディカルに COPE 試験の速報が掲載されていたのでこの記事をもとに COPE 試験の内容をまとめてみる詳しい吟味は論文が発表されてから行うこととし今回は流し読み PECO P:40 歳以上 85 歳以下の外来患者で 140mmHg/90mmHg 以上の高血圧患者 EC: 長時間作用型 Ca 拮抗薬ベニジピン (4mg/ 日 ) を基礎薬とし β 遮断薬 ARB サイアザイド系利尿薬のいずれかを併用投与する 3 群に無作為に割り付け C: 主要評価項目は複合脳心血管イベント ( 突然死脳卒中心筋梗塞不安定狭心症による入院心不全の新規発症心臓突然死末梢動脈疾患の新規発症および増悪腎不全の発症あるいは増悪血清クレアチニン値 4mg/dL 以上腎透析腎移植 ) 降圧目標値の達成度とした介入の詳細は以下の通り降圧目標値は 140/90mmHg 未満とし降圧目標値に未到達の場合にはまずベニジピンを 8mg/ 日に増量しさらに未達の場合は各併用薬を増量するそれでも到達しなければ試験薬以外の降圧薬を追加することとした妥当か PROBE 法 3 年間追跡などのキーワードが読み取れる突っ込みたくなるところはいつも同じだが今回はななめ読み結果結果は以下の通り血圧自体には差がなかったものの臨床イベントは CCB+ 利尿剤が最も優れており次いで CCB+ARB であった CCB+β 遮断薬は前二者の組み合わせと比較すると劣っていた

7 主要評価項目である複合脳心血管イベントについては患者 1000 人年当たりの発生率でみると β 遮断薬群は 12.6 人 ARB 群は 10.4 人サイアザイド系利尿薬群は 8.2 人であった ARB 群は β 遮断薬群に比べ少ない傾向が認められたものの ( ハザード比 %CI p= ) 3 群間に有意差は認められなかった追跡期間中の血圧値には群間差は認められず追跡開始 3 年目における血圧値は β 遮断薬群 133.9/77.0mmHg ARB 群 134.7/77.2mmHg サイアザイド系利尿薬群 134.0/76.6mmHg こうなってくると本当に次のガイドラインでは CCB+β 遮断薬は推奨されないということになるのかもしれないより信頼されるガイドラインになってほしい参考文献 1. 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会. 高血圧治療ガイドライン東京,. ライフサイエンス出版 Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin N, Just H, Fox KA, Pocock SJ, Clayton TC, Motro M, Parker JD, Bourassa MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A, Kragten JA, Molhoek GP, Otterstad JE, Seabra-Gomes R, Soler-Soler J, Weber S; Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet Sep 4-10;364(9437): Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, de Brouwer S, Poole-Wilson PA; ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS) investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial. J Hypertens Mar;23(3): 長時間作用型 Ca 拮抗薬には β 遮断薬より利尿薬か ARB の併用が望ましい COPE 試験から. 学会ダイジェスト. 日経メディカルオンライン

ROCKY NOTE 脳梗塞に対するアスピリンとクロピドグレルの併用 :CHANCE MATCH SPS3 (130812) 脳外志望の研修医と一緒に抄読会脳梗塞に対する抗血小板剤併用の効果を検討した論文を

ROCKY NOTE 脳梗塞に対するアスピリンとクロピドグレルの併用 :CHANCE MATCH SPS3 (130812) 脳外志望の研修医と一緒に抄読会脳梗塞に対する抗血小板剤併用の効果を検討した論文を脳梗塞に対するアスピリンとクロピドグレルの併用 :CHANCE MATCH SPS3 (130812) 脳外志望の研修医と一緒に抄読会脳梗塞に対する抗血小板剤併用の効果を検討した論文を読んだ PECO P:5170 patients within 24 hours after the onset of minor ischemic stroke or high-risk TIA E:combination

ROCKY NOTE β 遮断薬 +Ca 拮抗薬の効果 :ACTION trial( ) COPE 試験の速報の内容を追加記載 高血圧ガイドライン ( 参考文献 1) の併

ROCKY NOTE β 遮断薬 +Ca 拮抗薬の効果 :ACTION trial( ) COPE 試験の速報の内容を追加記載高血圧ガイドライン ( 参考文献 1) の併