Japanese Journal of Endourology(2016)29: CJapanese Society of Endourology 2016 症例報告田部井正臼井公紹伊藤悠城藤川敦松崎純一膀胱尿管逆流症術後に発症した多発腎結石に対し Endoscopic Combi

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ことこふしはら
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1 Japanese Journal of Endourology(2016)29: CJapanese Society of Endourology 2016 症例報告田部井正臼井公紹伊藤悠城藤川敦松崎純一膀胱尿管逆流症術後に発症した多発腎結石に対し Endoscopic Combined Intrarenal Surgery が有用であった 1 例要旨症例は34 歳, 女性.27 歳時に両側膀胱尿管逆流症のため逆流防止術 (Glenn-Anderson 法 ) を施行された. 左背部痛で他院受診しCTで左腎に多発する結石と腎盂尿管移行部の結石を指摘された. 加療目的に当科紹介となる. Stone freeを希望したためendoscopic Combined Intrarenal Surgery(ECIRS) の方針となった.ECIRSの1 週間前に膀胱造影を施行し逆流がないことを確認し, 尿管の拡張目的に術前尿管ステントを留置した.ECIRSでは尿管アクセスシースは使用せずに軟性尿管鏡を挿入し, 結石はすべて抽石した. 術後の膀胱造影ではVURの再発は見られなかった. 逆流防止術後における逆行性の上部尿路へのアクセスに関する報告は本邦では見られない. 今回われわれは Glenn-Anderson 法後に逆流を再発させることなくECIRS を施行し得た1 例を経験したので報告する. Abstract A 34-year-old woman was referred to our department for a stone in ureteropelivic junction and multiple stones in her left kidney. She had undergone anti-reflux surgery(glenn-anderson technique)due to bilateral vesicoureteric reflux when she was 27-year-old. Because she demanded us to remove stones as possible as we could, we planned to perform Endoscopic Intrarenal Surgery(ECIRS)on her. Prior to ECIRS, we examined her by cystography to ensure no VUR was present, 田部井正臼井公紹伊藤悠城藤川敦松崎純一 : 大口東総合病院泌尿器科神奈川県横浜市神奈川区入江大口東総合病院泌尿器科田部井正 TEL , FAX tadashiokclub@yahoo.co.jp 論文受領日, 2016 年 2 月 5 日 ; 論文採用日, 2016 年 5 月 26 日 and ureteral stent was placed to make passive dilation of ureter. ECIRS was performed one week later using flexible ureteroscopy without ureteral access sheath. We removed all stones. Postoperative cystography showed no recurrence of VUR. To our knowledge, it is rare to perform retrograde ureteroscopy after anti-reflux surgery. ECIRS is safe and effective method for multiple renal stones after Glenn- Anderson technique. Key words: 尿路結石,ECIRS, 膀胱尿管逆流症, 逆流防止術緒言膀胱尿管逆流防止術後の患者に対して, 逆行性の上部尿路内視鏡を施行したとする報告は少ない. 今回われわれは Glenn-Anderson 法を施行後に発症した多発腎結石に対し, TULとPNLの併用療法であるEndoscopic Combined Intrarenal Surgery(ECIRS) を行い, 逆流を再発させることなくstone freeを得た1 例を報告する. 症例患者 :34 歳, 女性主訴左背部痛既往歴左尿管結石による疝痛発作を複数回経験している. 27 歳時に両側膀胱尿管逆流症に対し逆流防止術 (Glenn- Anderson 法 ) を施行している. 現病歴 :2015 年 2 月左背部痛で近医受診しCTで左腎盂尿 248

膀胱尿管逆流症術後に発症した多発腎結石に対し Endoscopic Combined Intrarenal Surgery が有用であった 1 例管移行部結石と腎内の多発する結石を指摘され当科紹介受診となる. 画像所見 KUB 左腎に多発する結石 (8 6mm,5 3mm,4 4mm,3 2mmほか小結石多数 ) と腎盂尿管移行部の結石 (9 8mm) を認める (Fig. 1).

1 KUB: 左腎に多発する結石 (8 6mm,5 3mm,4 4mm,3 2mmほか小結石多数 ) と腎盂尿管移行部の結石 (9 8mm) を認める. 結石発作を経験し, 妊娠中に結石発作が発症することを恐れて避妊を続けていたが, 年齢的な問題から早期の妊娠を望んでいた. そのため, 腎盂尿管移行部の結石だけでなく, 腎内の結石も可及的に除去されることを強く希望した.

2 膀胱尿管逆流症術後に発症した多発腎結石に対し Endoscopic Combined Intrarenal Surgery が有用であった 1 例管移行部結石と腎内の多発する結石を指摘され当科紹介受診となる. 画像所見 KUB 左腎に多発する結石 (8 6mm,5 3mm,4 4mm,3 2mmほか小結石多数 ) と腎盂尿管移行部の結石 (9 8mm) を認める (Fig. 1). CT 腎盂尿管移行部結石 (CT 値 1180Hounsfield Unit) (Fig. 2 左 ) と水腎症を認める (Fig. 2 右 ). 以上の所見から, 疼痛の原因となっている腎盂尿管移行部の結石に対しESWLを勧めた. 患者はこれまで複数回の Fig. 1 KUB: 左腎に多発する結石 (8 6mm,5 3mm,4 4mm,3 2mmほか小結石多数 ) と腎盂尿管移行部の結石 (9 8mm) を認める. 結石発作を経験し, 妊娠中に結石発作が発症することを恐れて避妊を続けていたが, 年齢的な問題から早期の妊娠を望んでいた. そのため, 腎盂尿管移行部の結石だけでなく, 腎内の結石も可及的に除去されることを強く希望した. 尿路結石症診療ガイドラインでは腎結石の治療は 10mm 以上が適応であるが, 妊娠中の尿管結石による複雑性腎盂腎炎では診断, 治療に難渋し流産へ進行する可能性もある. 患者本人と家族も含めて相談し,10mm 以下ではあるが多発性のため腎結石の摘出も同時に行うこととした.ESWLやTUL, 単一トラクトのPNLではstone freeは困難と考え, 術前ステント留置後にEndoscopic Combined Intrarenal Surgery(ECIRS) の方針となった. ステント留置時所見 : 膀胱内に腫瘍や結石形成を認めなかった. 本来の尿管口があったと思われる部位は他の部分よりやや隆起しておりその内側頸部寄りに新尿管口を認めた (Fig. 3). 新尿管口の同定は容易であった. 同時に膀胱造影 (CG) を施行し逆流がないことを確認した. ストレートタイプのガイドワイヤー ( パイオラックス社製 TORNADO) で尿管を確保し4.7Fr24cmDJ 尿管ステント (BARD 社製インレイオプティマステント ) を留置した. ECIRS 時所見 : 手術は全身麻酔, 修正 Valdivia 体位で行った. 留置していたステントからガイドワイヤーを挿入後にステントを抜去した. 尿管アクセスシースを使用せずに外径 7.5Frの軟性尿管鏡 (Karl Storz 社製 Flex-X2) を挿入した. 中腎杯背側を超音波ガイド下に穿刺し, ワンステップダイレーターで拡張後 16.5Fr 外筒を挿入し硬性腎盂鏡 ( オリンパス社製 miniパークティニアスネフロスコープ ),550 μmレーザーファイバー ( ボストン社製スリムライン ) と holmium:yttrium-aluminum-garnet(ho: YAG) レーザー ( ルミナス社製 Versa Pulse Power Suite 100W ) を用いて1.0J 5Hzの設定で砕石した.PNL 側か Fig. 2 CT: 腎盂尿管移行部結石 ( 左 ) と水腎症を認める ( 右 ). 249

Fig. 3 膀胱鏡所見 : 本来の尿管口があったと思われる部位 ( ) は他の部分よりやや隆起しておりその内側頸部寄りに新尿管口 ( ) を認めた. ら到達できなかった腎杯結石に対しては軟性尿管鏡と1.5 Frバスケット (COOK 社製 NCircle) により, 結石をPNL の可視範囲内に移動し抽石した.

3 Fig. 3 膀胱鏡所見 : 本来の尿管口があったと思われる部位 ( ) は他の部分よりやや隆起しておりその内側頸部寄りに新尿管口 ( ) を認めた. ら到達できなかった腎杯結石に対しては軟性尿管鏡と1.5 Frバスケット (COOK 社製 NCircle) により, 結石をPNL の可視範囲内に移動し抽石した. 術中に内視鏡および透視上 stone freeを確認し,14fr 腎盂バルーンをトラクトへ留置し尿管ステントは挿入せずに終了した. 手術時間は2 時間 34 分, 出血は少量であった. 経過良好で術後 2 日に腎瘻を抜去し, 術後 5 日で退院となった. 術後施行した膀胱造影では逆流は認めず,CTでは腎実質内の石灰化を認めるのみでありstone freeを得た. 結石分析はシュウ酸カルシウム80%, リン酸カルシウム 20% であった. 術後 6ヶ月のKUBでは再発は見られていない. 考察膀胱尿管逆流症に対する外科手術において最も代表的な 1) 方法としてCohen 法が知られているが, 他にもPolitano- 2) Leadbetter 法, 膀胱外再建法 ( Lich-Gregoir 法 ) 3, 4) などが 5) 報告されている.Glenn-Anderson 法は1978 年に報告された術式で, 膀胱内操作により剥離した尿管を粘膜下トンネルの中に通し尿管口を内側へ植え替えることで壁内尿管を延長し, 逆流を防止する手術法である. いずれの方法も安全で成功率も高い 6). 逆流防止術後の逆行性上部尿路アクセスはCohen 法後に対して行ったとする報告が最も多い.Cohen 法は最も代表的な方法であるが, 内尿道口と下部尿管の走行が一直線ではないため, 逆行性上部尿路アクセスが困難となるケースが多い.1980 年代から90 年代にかけては膀胱鏡補助下での 7, 恥骨上穿刺による尿管カテーテル挿入法 8) や経皮的膀胱瘻から尿管鏡によるアクセス 9) など, 経皮的に作成された経路から上部尿路へのアクセスが可能となったとする報告が見られた.2003 年にWallisらにより, 湾曲をもつカテーテルとアングルガイドワイヤーの使用で経尿道的な上部尿路アクセスがなされた 10). Glenn-Anderson 法 ( 以下 GA 法 ) に逆行性尿管アクセスをしたとする報告は少なく, われわれの検索した限り本邦での報告は認めなかった.GA 法は新尿管口の場所の違いによりCohen 法よりも逆行性の上部尿路アクセスが容易であることが推測できる. 実際にCohen 法とGA 法後に発症した腎結石患者の治療を比較したところGA 法では尿管鏡を試みた全例でVURの再発もなく成功しており,Cohen 法後の腎結石患者はGA 法よりも侵襲的な治療を必要とする傾向にあるとされている 11). これらの逆流防止術が発表された当時は尿路結石に対する内視鏡手術は想定されていなかったと考えられるが, 近年のエンドウロロジーの進歩により上部尿路への経尿道的逆行性操作は泌尿器科診療に必要不可欠なものとなった. そのような上部尿路への内視鏡操作と言った観点からはGA 法はCohen 法よりも優れた手術法であると言えるだろう. Endoscopic Combined Intrarenal Surgery(ECIRS) は本邦ではTUL assisted PNL(TAP) と呼ばれている手術手技の一つで, 大きな腎結石に対して有用である 12). ECIRSはPNL 単独治療と比較し, 被爆時間と出血量が少ないとされている 13, 14). また2 方向からの操作により高い stone free rateを可能にしている 15). 当科ではECIRSにおいて原則的に尿管アクセスシース (Ureteral Access Sheath: 以下 UAS) を使用している.UASは経尿道的腎結石破砕術 (TUL) において手術時間の短縮し, 持続的な還流を可能にすることで腎盂内圧の上昇を防ぎ良好な視野を提供するとされ 16, 17) 広く用いられている. しかしなが 18) 19) ら,UASには尿管損傷や尿管虚血の可能性が指摘されている. また, 逆流防止術後の患者に対し尿管鏡操作を施 11) 行し得たとする報告においてもUASを使用したかどうか明言されておらず,VUR 術後におけるUASの安全性は不明であった. そのため, 新尿管口やhiatusに与える影響を考慮し本症例ではUASを使用しなかった.UASを使用しない問題点として, このような各腎杯に散在する腎結石に対しUASなしでTUL 単独療法を行うことは困難となるこ 250

4 膀胱尿管逆流症術後に発症した多発腎結石に対し Endoscopic Combined Intrarenal Surgery が有用であった 1 例とが予想された. そこで, 経皮的トラクトを加えECIRSを行うことにより軟性尿管鏡の少ない動きで腎内の結石を摘出できるようにした. 結果として,VURの再発なくstone freeを得ることができた. 本症例ではその他の治療選択肢として,ESWLや単一または複数トラクトによるPNLが考えられた. ESWLの場合, 排石までに時間がかかることと, 多発している腎結石をstone freeにはできないことが患者の希望に沿わなかった.pnl 単独療法の場合, 画像所見から単一のトラクトでは軟性膀胱鏡などを使用してもstone free 達成は困難と考えられた. 複数のトラクトによるPNLは出血のリスクを高める 20) ため, 十分なインフォームドコンセントのもと, ガイドラインからは外れるが最終的にECIRS を選択した. Politano-Leadbetter 法が開発されて半世紀以上が経過したが, 今後さらに逆流防止術後患者の上部尿路結石の増加が予想されており 9), 同時にVUR 術後の結石患者に対する内視鏡的治療の機会も増えると思われる. そのような症例においてECIRSは考慮に値する治療法と思われる. 利益相反自己申告 : 申告すべきものなし文献 1) Cohen SJ(1977)The Cohen reimplantation technique. Birth Defects Orig Artic Ser 13(5): ) Politano VA, Leadbetter WF(1958)An operative technique for the correction of vesicoureteral reflu. J Urol 79: ) Gregoir W, Van Regemorter G(1964)Le re.ux vesico-ureteral congenital. Urol Int 18: ) Lich R, Howerton LW, Davis LA(1961)Recurrent urosepsis in children. J Urol 86: ) Wacksman J, Anderson EE, Glenn JF(1978)Management of vesicoureteral reflux. J Urol 119(6): ) Duckett JW, Walker RD, Weiss R(1992)Surgical results:international Reflux Study in Children- -United States branch. J Urol 148: ) Lamesch AJ(1981)Retrograde catheterization of the ureter after antireflux plasty by the Cohen technique of transverse advancement. J Urol 125(1): ) De Castro R, Ricci S(1981)Catheterization of the ureter after anti-reflux reimplantation using the Cohen technic. Pediatr Med Chir 3(1): ) Santarosa RP, Hensle TW, Shabsigh R(1993)Percutaneous transvesical ureteroscopy for removal of distal ureteral stone in reimplanted ureter. Urology 42(3): )Wallis MC, Brown DH, Jayanthi VR, et al.(2003)a novel technique for ureteral catheterization and/or retrograde ureteroscopy after cross-trigonal ureteral reimplantation. J Urol 170(4): )Krambeck AE, Gettman MT, BaniHani AH, et al.(2007)management of nephrolithiasis after Cohen cross-trigonal and Glenn-Anderson advancement ureteroneocystostomy. J Urol 177(1): )Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M,et al.(2008)endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakaomodified supine Valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol 54(6): )Scoffone CM, Cracco CM, Poggio M, et al.(2010) Endoscopic combined intrarenal surgery for high burden renal stones. Arch Ital Urol Androl 82(1): )Kawahara T, Ito H, Matsuzaki J, et al(2012)ureteroscopy assisted retrograde nephrostomy:a new technique for percutaneous nephrolithotomy(pcnl). BJU Int 110(4): )Kuroda S, Ito H, Matsuzaki J, et al.:(2015)development and Internal Validation of a Classification System for Predicting Success Rates After Endoscopic Combined Intrarenal Surgery in the Modified Valdivia Position for Large Renal Stones. Urology 16. pii:s (15) )Stern JM, Yiee J, Park S(2007)Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol 21(2): )L esperance JO, Ekeruo WO, Scales CD Jr,et al.(2005)effect of ureteral access sheath on stonefree rates in patients undergoing ureteroscopic management of renal calculi. Urology 66(2): )Traxer O, Thomas A(2013)Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 189(2):

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