日本臨床麻酔学会 vol.37

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1 1 原著論文 日臨麻会誌 Vol.37 No.1, 1 5, 2017 過去 3 年間における麻酔関連のインシデント アクシデントの SHE 分析に基づく解析 市川順子 西山圭子 小高光晴 小森万希子 [ 要旨 ] 過去 3 年間の麻酔科関連のインシデント アクシデント報告を分析した. さらに, 患者に重大な障害が発生したアクシデントにつき,SHE モデルに基づいて要因分析を行った. 麻酔科関連の事故の報告内容は, 与薬 9 件, 硬膜外麻酔関連 9 件, 手技 8 件, 輸血 5 件, 術中急変 4 件, 挿管やチューブトラブル 4 件, 体位 3 件, 消毒 1 件, その他 10 件であった. この要因の多くは当事者やその周囲の医療関係者による人的要因であり, その一部がハードウェアや環境, ソフトウェア要因と重複していた. 人的要因には, 思い込み, 指示確認不足, 緊急事態における時間的圧迫により手順遵守を怠った, コミュニケーション不足, 不十分な知識や技術, 経験などがあった. キーワード :インシデント アクシデント,SHE モデル, 麻酔科医, 人的要因 はじめに Ⅰ 方 法 SHE SHE 図

2 2 Vol.37 No.1/Jan S H L E L S( ソフトウェア ) マニュアル, 規定, 教育訓練方式などソフトに関わる要素 H( ハードウェア ) 医療機器, 器具, 設備, 施設の構造などハードに関わる要素 E( 環境 ) 仕事, 行動に影響を与える環境 ( 照明, 騒音, 温度, 湿度, 作業空間の広さなど ) L( 本人以外 ) 当事者以外の人々 ( 指示, 命令する上司や作業を一緒に行う同僚 ) L( 本人 ) 事故に関わった本人 図 1 SHE モデル SHE Software Hardware Environment Liveware 5 4 SHE 5 Ⅱ 結果 表 SHE 表 2 2 表 2 X mg

3 3 表 1 過去 3 年間の報告内容の分類と内訳年度麻酔科管理件数報告件数インシデントアクシデント1 アクシデント (8.3%) 16(66.7%) 6(25.0%) (75.0%) 3(25.0%) (11.8%) 7(41.2%) 8(47.1%) 表 2 アクシデント 2 の事故内容と原因および SHE モデルによる分析結果 事例 事故内容 原因 与薬 心臓手術中にヘパリンを投与すべきところ, 硫 硫酸プロタミンをヘパリンと誤認し, 注射器に 酸プロタミンを投与 ひく 筋弛緩薬を 10mg 追加投与すべきところ, 1 投いれて を 1A いれて に聞き間違えた 50mg 追加した SHE モデルによる分析結果 硬膜外麻酔関連 硬膜外麻酔から 2% リドカイン 2ml 注入し, 体位変換後に徐脈, 血圧低下, 意識消失癌性疼痛の鎮痛目的で硬膜外麻酔からフェンタニル 100 μ g を注入したところ, 心肺停止 胸部硬膜外麻酔の交感神経ブロックによる腰部硬膜外麻酔であったが, 胸部, 頸部レベルまで遮断 手技 右大腿動脈に CV カテーテル挿入胃管チューブが気管に誤挿入 緊急手術で, 時間的圧迫と盲目的穿刺胃液の排出はなく, 音でのみ確認 輸血 緊急度 1 の異型輸血を行った 手術室入室時に心停止, 呼吸停止, 瞳孔散大し た出血性ショック 術中急変 急激な大量出血のために収縮期圧 40 台が 25 分続く TUR BT と後膀胱リンパ節郭清にて止血不良で 13800g の出血をきたし低血圧ショック心嚢ドレナージ中に右心房裂傷し,PEA になり, CPR 大動脈基部仮性瘤のパッチ閉鎖手術にて止血不良で ICU 入室 1 時間後に死亡 緊急手術で, 術前の循環動態も不全, 血液製剤投与までに時間もかかった腹腔鏡下の手術で視野不良の面もあった右心房裂傷に伴う出血性ショック人工心肺下で 3 回目の心臓手術, 透析中, 視野不良な位置からの出血 挿管, チューブトラブル 挿管後に右披裂軟骨亜脱臼分離肺換気中に低酸素により徐脈導入後, マスク換気前に胃内容を嘔吐, 誤嚥 分離肺換気用のチューブが深く位置していた絶食中であったが, イレウス状態に気付かなかった SHE 体位直腸がん手術後に, 肩の痛みと運動感覚障害左腕神経叢麻痺 ( 肩の過度な外旋 ) SHE その他 左右間違えて切開 手術伝票は合っていたが, マーキングとタイム アウトでの左右取り違え S H E L L

4 4 Vol.37 No.1/Jan Ⅲ 考察 / SHE P patient M management P-mSHE 6 P 結語

5 5 参考文献 1) 安本幸正, 田中裕, 京極伸介ほか : 本院における麻酔関連のインシデント アクシデント報告の分析. 日臨麻会誌 32: ,2012 2) 米国医療の質委員会 / 医学研究所 : 人は誰でも間違える より安全な医療システムを目指して.L. コーン, J. コリガン,M. ドナルドソン編, 医学ジャーナリスト協会訳. 日本評論社, 東京,2000 3) Hayhurst ER:Industrial accident prevention, a scientific approach. Am J Public Health Nations Health 22: , ) Northouse P, Northouse L:Health Communication: Strategies for health professionals. Appleton and Lange, Norwalk, ) 明日徹 : 医療事故予防のためのコミュニケーション要因についての研究 理学療法士を対象とした調査から, 看護業務改善による事故防止に関する学術的研究 エラー防止および医療チーム研修の導入の効果 総合研究報告書. 厚生労働科学研究費補助金医療技術評価総合研究事業,2003, ) 河野龍太郎 : 医療におけるヒューマンエラー なぜ間違えるどう防ぐ. 医学書院, 東京,2004,61-87 The Original SHE Model Revealed Human Factors as the Main Causes of Medical Malpractices Related to Anesthesia Practices between 2012 and 2014 in a Single Tertiary Center Junko ICHIKAWA, Keiko NISHIYAMA, Mitsuharu KODAKA, Makiko KOMORI Department of Anesthesiology, Tokyo Women s Medical University Medical Center East We analyzed the serious accidents reported by an anesthesia practice between 2012 and 2014 using the original SHE model. The model classifies accidents based on a human(liveware), environmental, hardware and software. A total of 53 incidents and accidents reported from 2012 to 2014 were drug administration in nine cases, epidural technique in nine cases, anesthesia procedure in eight cases, blood transfusion in five cases, circulatory failure in four cases, complications related to endotracheal intubation in four cases, patient position during surgery in three cases, sterile technique in one case, and non-specific causes in 10 cases. Based on the SHE model, the serious accidents derived from human factors which include misunderstandings, a lack of clarified instructions, communication failures, as well as insufficient knowledge, skills, and/or experience. Some of the serious accidents were associated with protocol(software), equipment(hardware), and environmental factors. Key Words : Incident and accident reporting, SHE model, Anesthesia, Liveware The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia Vol.37 No.1, 2017

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