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1 110 th JSPN 2014/06/27, Yokohama, JPN かかりつけ医のための BPSD に対応する向精神薬ガイドライン - 批判的吟味ー A guideline for primary care physicians on the usage of psychotropic medications to treat BPSD : a critical appraisal 齊尾武郎フジ虎ノ門健康増進センター K&S 産業精神保健コンサルティング saio@ppp.bekkoame.ne.jp

2 日本精神神経学会利益相反 (CO I) 開示筆頭発表者名 : 齊尾武郎 演題発表に関連し 開示すべき CO I 関係にある企業などはありません 2

3 かかりつけ医のための BPSD に対応する向精神薬ガイドライン 1 厚生労働科学特別研究事業 認知症 特に BPSD への適切な薬物使用に関するガイドライン作成に関する研究班 作成 平成 25 年 7 月 厚生労働省のホームページ上で公開 厚労省ホームページの 報道発表資料 のコーナーでの説明文 認知症施策推進 5 か年計画 ( オレンジプラン ) では その計画の一つとして 認知症の薬物治療に関するガイドライン の策定を予定していたところです 今般 平成 24 年度厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業において行われた 認知症 特に BPSD への適切な薬物使用に関するガイドライン作成に関する研究 の成果として 当該ガイドラインが策定されましたので公表いたします

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6 日本精神神経学会は かかりつけ医および認知症に関連する学会 ではないのか?

7 blog/200/ html

8 tribune.co.jp/mtpronews/1308/ html

9 かかりつけ医のための BPSD に対応する向精神薬ガイドライン 2 表紙 裏表紙を含め 全 6 ページのカラー刷りの冊子 インターネットで pdf で配布 att/2r k1t.pdf 形式面を Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) ⅡInstrument で評価すると ステークホルダーの関与 作成の厳密さ ( エビデンスの収集 評価 改訂の方法など ) 適用可能性 編集の独立性 ( 利益相反の開示 ) の点で重大な欠陥がある

10 content/uploads/2013/10/agree II Users Manual and 23 item Instrument_2009_UPDATE_2013.pdf

11 AGREEⅡInstrument Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) は 診療ガイドライン評価方法の世界標準で 世界中の診療ガイドライン作成者が共同で立ち上げたプロジェクト 2003 年に AGREE Instrument が公表された AGREEⅡInstrument はその改訂版で 2009 年刊行 AGREEⅡInstrument は 23 項目で構成され それが 1 範囲と目的 (3 項目 ) 2 ステークホルダーの関与 (3 項目 ) 3 作成の厳密さ (8 項目 ) 4 提示の明確さ (3 項目 ) 5 適用可能性 (4 項目 ) 6 編集の独立 (2 項目 ) の 6 つのドメインに分類されている この他に最後に ガイドラインの全体評価が 2 項目ある

12 AGREEⅡ/1 範囲と目的 (3 項目 ) 1 ガイドライン全体の目的が具体的に記載されているか 2 ガイドラインでカバーされる健康に関する疑問は具体的に記載されているか 3 ガイドラインの対象とする範囲 ( 患者 一般市民など ) が具体的に記載されているか 2 点 /7 点満点 4 点 /7 点満点 3 点 /7 点満点 9/ 点 21 点

13 AGREEⅡ/2 ステークホルダーの関与 (3 項目 ) 4 ガイドライン開発グループには 関係するすべての専門家グループから人が来ているか 5 対象集団 ( 患者 一般市民など ) の観点や趣向が検討されているか 6 ガイドラインの対象とする使用者が明確に定義されているか 0 点 /7 点満点 0 点 /7 点満点 4 点 /7 点満点 4/ 点 21 点

14 AGREEⅡ/3 作成の厳密さ (8 項目 ) 7 エビデンスの検索に系統的な方法が用いられているか 0 点 /7 点満点 8 エビデンスを選択する基準が明確に記載されているか 0 点 /7 点満点 9 エビデンスの総体の強さと限界が明確に記載されているか 0 点 /7 点満点 10 勧告を作成する方法が明確に記載されているか 0 点 /7 点満点 11 健康上の便益 副作用 リスクが勧告の作成の際に考慮さ 0 点 /7 点満点れているか 12 勧告とそれを支持するエビデンスとの間に明確な連絡はある 0 点 /7 点満点か 13 ガイドラインは公表に先立って 外部の専門家の評価を受け 0 点 /7 点満点ているか 14 ガイドライン改訂の手順が書かれているか 0 点 /7 点満点 0/ 点 56 点

15 AGREEⅡ/ 提示の明確さ (3 項目 ) 15 勧告は具体的であいまいなところはないか 4 点 /7 点満点 16 病気や健康問題の管理に関する別の選択肢が明確に提示されているか 2 点 /7 点満点 17 重要な勧告は容易に認識できるか 5 点 /7 点満 点 11/ 点 21 点

16 AGREEⅡ/5 適用可能性 (4 項目 ) 18 ガイドラインの促進因子や阻害因子は記載されているか 19 勧告を実践するための助言やツールは用意されているか 20 勧告を適用する際に必要となる可能性のある資源は考慮されているか 0 点 /7 点満点 2 点 /7 点満点 0 点 /7 点満点 21 ガイドラインに監視や監査の基準が示されているか 2/ 点 28 点 0 点 /7 点満点

17 AGREEⅡ/6 編集の独立 (2 項目 ) 22 資金源の意見がガイドラインの内容を左右していないか 2 点 /7 点満点 23 ガイドライン作成グループの利益相反が記録 開示されているか 0 点 /7 点満点 2/ 点 14 点

18 AGREEⅡ/ ガイドライン全体の評価 (2 項目 ) 1 ガイドライン全体の質の評価 2 点 /7 点満 点 2 このガイドラインの使用を推奨するか 1 点 /7 点満 点 3/ 点 14 点

19 AGREE Ⅱ まとめ AGREE Ⅱ instrument を用いてガイドラインを形式面から評価したところ すべてのドメインで評価が低かった ただし AGREE による評価は 複数の評価者で行い ドメインスコアをつけるのが基本であり 本発表での評価は あくまでも発表者が試みに行ったものである 特に3 作成の厳密さは最低点であり 本ガイドラインがコンセンサスガイドラインであることが 最大の問題といえよう この他 5 適用可能性 6 編集の独立にも大きな難点がある 要するに 利益相反が不明で エビデンスに欠け 実地で使用されるかどうか怪しいガイドラインである

20 ガイドラインの勧告内容の評価 幻覚 妄想 攻撃性 焦燥 に対して メマンチン コリン分解酵素阻害薬を使用し 改善しない場合抗精神病薬の使用を検討する DLB ではコリン分解酵素阻害薬が第一選択となる とし 抑うつ症状 うつ病 に対しては コリン分解酵素阻害薬を用い 改善しない場合抗うつ薬の使用を検討 としているが いずれもこれらを裏付ける十分なエビデンスは存在しなかった

21 文献検索 コクランライブラリ Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia で検索すると Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)=8 件 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCRCT)=49 件であった PubMed Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia で検索すると 402 件ヒットし controlled clinical trials が 4 件 randomized controlled trials が 22 件 meta analysis が 7 件 systematic review が 34 件 guidelines がゼロ件であった

22 BPSD に対する向精神薬療法のエビデンス 1-1 系統的総説 そもそも認知症患者の神経精神症状には 向精神薬は限られた効果しかない ( ほとんど効かない ) Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA. 2005; 293(5): 英語で書かれた文献を系統的に検索し 25 件のRCT と4 件のメタ分析をレビューしたもの ( 抑うつのみをアウトカムとする研究を除く ) 従来型抗精神病薬と非定型抗精神病薬の有効性を直接比較した研究はない 従来型抗精神病薬について有効性を示す論文はあるが 研究の質が低く 副作用によるデメリットを差し引くと なんともいえない

23 BPSD に対する向精神薬療法のエビデンス 1-2 非定型抗精神病薬について オランザピンとリスぺリドンは少量投与にてやや有効だが 傾眠傾向が問題 リスぺリドンでは 錐体外路症状や脳卒中も起こしうる 抗うつ薬 (SSRI) は認知症の抑うつ以外の症状に有効とはいえない ドネペジルについては 2 件のRCT があるが 結果は相反している ベンゾジアゼピンについては 1 件のRCT があるのみ ( ロラゼパム オランザピン プラセボの比較 )

24 BPSD に対する向精神薬療法のエビデンス 2 コクランレビュー 非定型抗精神病薬は アルツハイマー病患者の攻撃性や精神病性症状にはやや有効だが 重篤な副作用が多く 同居者や介護者に身体の危険が及ぶときや行動異常が重いとき以外は使うべきでない Ballard CG, Waite J, Birks J.Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer's disease. CDSR 2006, Issue 1. Art. No.CD DOI: / CD pub2. 16 件のRCT が存在したが 9 件のみがメタ分析に相応しい条件を揃えていた リスぺリドンとオランザピンは攻撃性を低下させたが 重篤な副作用 ( 脳卒中を含む ) が見られ また 錐体外路症状その他の副作用も 多かった また ドロップアウトも多かった

25 BPSD に対する向精神薬療法のエビデンス 3 費用便益分析 アルツハイマー病の患者の BPSD に非定型抗精神病薬を使っても 質調整生存年 (QALYs) に差はなく プラセボのほうが費用がずっと安く済む Rosenheck RA, Leslie DL,et al. as Clinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness Alzheimer's Disease (CATIE AD) investigators. Cost benefit analysis of second generation antipsychotics and placebo in a randomized trial of the treatment of psychosis and aggression in Alzheimer disease. Arch Gen Psychiat.2007; 64(11): 米国の CATIE AD 研究の一環で行われたもの

26 BPSD に対する向精神薬療法のエビデンス 4 メタ分析 アルツハイマー病の患者の BPSD にコリンエステラーゼ阻害薬が有効であるとしているが 組み入れ基準や個々の試験の評価が甘く 信頼性が低い Campbell N1, Ayub A, Boustani MA, Fox C, Farlow M, Maidment I, Howards R. Impact of cholinesterase inhibitors on behavioral and psychological symptoms of Alzheimer's disease: a meta analysis. Clin Interv Aging. 2008;3(4):

27 その他 臨床的には 高齢者の精神 行動の障害の鑑別は容易なものではなく 周辺症状 (Behavioral and Psychological symptoms of Dementia:BPSD) のみを対象とした薬物療法ガイドラインは不適切である national guideline clearinghouse(ngc) で検索しても BPSD のガイドラインというもの自身が存在しない BPSD やせん妄といった認知症によくみられる精神症状の誘因として 薬物や身体疾患の存在があるが 本ガイドラインでは それらに関する具体的な記載がなく 不親切である どういった薬や身体疾患で高齢者の異常行動が起きるのかが明示されていない

幻覚が特徴的であるが 統合失調症と異なる点として 年齢 幻覚がある程度理解可能 幻覚に対して淡々としている等の点が挙げられる 幻視について 自ら話さないこともある ときにパーキンソン様の症状を認めるが tremor がはっきりせず 手首 肘などの固縮が目立つこともある 抑うつ症状を 3~4 割くらい

幻覚が特徴的であるが 統合失調症と異なる点として 年齢 幻覚がある程度理解可能 幻覚に対して淡々としている等の点が挙げられる 幻視について 自ら話さないこともある ときにパーキンソン様の症状を認めるが tremor がはっきりせず 手首 肘などの固縮が目立つこともある 抑うつ症状を 3~4 割くらい レビー小体型認知症 Dementia with Lewy bodies : DLB(070803 110225) 110225 参考文献 5 を復習して追加記載 治療に関する論文のリンクを張った レビー小体型認知症の患者を診察する期会があったので その基本について復習してみる こ の疾患はアルツハイマー型認知症とパーキンソン病の特徴を併せ持つような疾患で 典型的なア ルツハイマー型認知症と思っても

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