特集 : リハビリテーションの栄養管理脳卒中後の嚥下リハビリテーションの栄養管理 * keywords: 脳卒中嚥下障害高次脳機能障害三原千惠 Chie MIHARA, MD, PhD 海老名メディカルサポートセンター脳神経サポート室 Department of Neurosurgery,

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へいぞうやなぎしま
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1 特集 : リハビリテーションの栄養管理脳卒中後の嚥下リハビリテーションの栄養管理 * keywords: 脳卒中嚥下障害高次脳機能障害三原千惠 Chie MIHARA, MD, PhD 海老名メディカルサポートセンター脳神経サポート室 Department of Neurosurgery, Brain-neuro Center, Japan Medical Alliance 脳卒中後の神経症状として嚥下障害は頻度が高く栄養障害をきたす原因のひとつとして重要であるまた誤嚥による肺炎は予後を悪くする危険性が高いしたがって早期より適切な嚥下機能評価と栄養管理を開始することが必要である脳卒中の症状は意識障害と片麻痺などの神経症状が中心であり時間とともに変化する安全かつ効果的に経口摂取を行うためには摂食嚥下障害の把握が必要であるが嚥下障害のほかに食物の認識や食事の行動にかかわる高次脳機能障害片麻痺同名半盲などの症状を理解して適切に対処しなければならないここではまず脳卒中の病態と栄養管理について説明し脳卒中後の嚥下リハビリテーションの特徴について述べるまた経口摂取への円滑な移行のための食べるための PEG の概念についても説明するはじめに脳卒中は突然発症しさまざまな神経の後遺症を残す疾患である急性期には脳自体の治療と後遺症に対する治療 ( 予防 ) を同時に開始する必要性があるしかし栄養管理についても同様に早期に開始する必要があることは他の疾患と同様であるしかも単なる栄養不良だけではなく摂食嚥下障害を合併することが多いために誤嚥を起こす危険があるこの項では脳卒中後にみられる嚥下障害に対するリハビリテーションを中心に栄養管理について述べる 1. 脳卒中後の栄養管理のポイント脳卒中は突然発症するので発症直前まで通常の栄養を摂取していることが多く原疾患の治療が優先され栄養管理は遅れて開始されることが多いしかし創傷治癒や感染予防のために早期から適切な栄養管理を行うべきである栄養障害の概念からいえば栄養管理がリハビリテーションに必要であることはいうまでもないとくに嚥下リハビリテーション ( 以下嚥下リハビリ ) の場合は経口摂取の遅れが栄養障害を引き起こして嚥下リハビリの効果を妨げ嚥下リハビリのおくれがさらに栄養障害を悪化させるという負の循環になりかねないそのため脳卒中後の嚥下リハビリはとくに注意が必要である 1.1 意識状態と神経症状の把握意識障害があるときは経口摂取がむずかしく静脈または経腸栄養を行うまた意識が清明でも利き手の麻痺や嚥下障害がある場合は経口摂取が困難なので意識状態と神経症状を正確に把握する必要がある脳卒中患者の状態を表す指標としてよく用いられているものがいくつかある意識障害の表現として汎用されるのが JCS(Japan Coma Scale) ( 1) 表 1) と G O S (Glasgow Coma Scale) ( 2) 表 2) であるどちらも刺激に対する反応から意識レベルを把握するスコアである *Nutritional management for swallowing dysfunction (dysphagia)after stroke 静脈経腸栄養 Vol.26 No (1371)

2009 年に脳卒中治療ガイドライン 3) が改訂され下記の表 1 Japan Coma Scale(JCS 339 方式 ) ものが参考として挙げてある 1)modified NIH Stroke Scale(NIHSS): アメリカで提唱され日本で改訂されたスケールで意識レベル眼症状上下肢の運動感覚言語無視の項目について点数をつける 4)

疼痛体幹機能高次脳機能健側機能と細かく分けて評価する 5) 4)B r u n n s t r o m の運動検査による回復段階 : 上肢手指下肢の運動機能を示す 6) 5)B a r t h e l I n d e x およびその判定基準 : 食事移乗整容トイレ入浴歩 ( 車椅子 ) 階段昇降着替え排便

2 2009 年に脳卒中治療ガイドライン 3) が改訂され下記の表 1 Japan Coma Scale(JCS 339 方式 ) ものが参考として挙げてある 1)modified NIH Stroke Scale(NIHSS): アメリカで提唱され日本で改訂されたスケールで意識レベル眼症状上下肢の運動感覚言語無視の項目について点数をつける 4) 2) 日本版 modified Rankin Scale(mRS) 判定基準書 : 日常の生活動作が自立して行えるかどうかを 0 から 6 までの段階で示す ( 表 3) 3)Stroke Impairment Assessment Set ( S I A S ): 運動機能筋緊張感覚関節表 2 Glasgow Coma Scale(GCS) 可動域疼痛体幹機能高次脳機能健側機能と細かく分けて評価する 5) 4)B r u n n s t r o m の運動検査による回復段階 : 上肢手指下肢の運動機能を示す 6) 5)B a r t h e l I n d e x およびその判定基準 : 食事移乗整容トイレ入浴歩 ( 車椅子 ) 階段昇降着替え排便排尿といった日常の生活動作について評価する 7) 6)Japan Stroke Scale (JSS) 調査票 : 意識状態 ( G C S J C S ) 言語無視視野欠損または半盲眼球運動障害瞳孔異表 3 日本版 modified Rankin Scale(mRS) ( 脳卒中の治療ガイドラインより ) 36(1372) リハビリテーションの栄養管理

常顔面麻痺足底反射感覚系運動系について総合的に判断する 8) 7) その他 : 脳卒中のガイドラインには載っていないが機能的自立度評価表 (functional independence m e a s u r e F I M ) など脳卒中後の自立度介護の必要度による評価方法がありリハビリテーションの場で広く用いられている 9) それぞれ目的に応じて利用するがどれも摂食

3 常顔面麻痺足底反射感覚系運動系について総合的に判断する 8) 7) その他 : 脳卒中のガイドラインには載っていないが機能的自立度評価表 (functional independence m e a s u r e F I M ) など脳卒中後の自立度介護の必要度による評価方法がありリハビリテーションの場で広く用いられている 9) それぞれ目的に応じて利用するがどれも摂食嚥下機能については具体的に触れていないしたがっていずれのスケールを用いた場合でも摂食嚥下機能については別途評価を行う必要がある 1.2 病期と栄養管理脳卒中による脳のダメージに加えて微小循環障害から生じる脳浮腫が症状を決定するしかも神経症状は経過とともに変化するのでそれに合わせた栄養管理が必要である ( 10) 図 1) 先に述べた脳卒中治療ガイドライン 2009では栄養の重要性 ( 表 4) と嚥下障害 ( 表 5) についてわずかであるが表記されているそれによると脳卒中の栄養管理は原疾患の治療が優先されるため発症後 1 週間以上たってから開始されることが多かったしかし経口摂取が困難である場合は 7 日目以内に経腸栄養を始める方が末梢静脈栄養よりも死亡率が少ないということから 11) 急性期の経腸栄養が推奨されている時間経過と重症度に沿った栄養管理方法の選択について図 2に示すまたこの 2009 年版のガイドラインでは初めてリハビリテーションについての項目が加わり嚥下リハビリテーション ( 以下嚥下リハビリ ) の必要性と重要性についても触れている ( 表 6) それらを踏まえたうえで詳細について以下に説明する図 1 病期と重症度による栄養管理方法の推移表 4 1. 脳卒中一般の管理 Ⅰ. 脳卒中一般 1-1. 脳卒中超急性期の呼吸循環代謝管理 (3) 栄養推奨 ❶ 高血糖または低血糖はただちに是正すべきである ( グレード B) ❷ 低栄養例では十分なカロリーや蛋白質などの補給が推奨される ( グレード B) 表 5 1. 脳卒中一般の管理 Ⅰ. 脳卒中一般 1-3. 対症療法 (2) 嚥下障害推奨 ❶ 嚥下障害が疑われる患者では嚥下造影検査 (VF 検査 ) の施行が望ましいがベッドサイドでの簡便なスクリーニング検査としては水飲みテストが有用である ( グレード B) ❷ 検査の結果誤嚥の危険が高いと判断されれば適切な栄養摂取方法および予防を考慮することが推奨される ( グレード B) 図 2 脳卒中における栄養管理方法の実際静脈経腸栄養 Vol.26 No (1373)

) 経管栄養を開始したほうが末梢点滴のみ継続するよりも死亡率が少ない傾向があり勧められる ( グレード B) 発症 1 か月後以降も経口摂取困難な状況が継続しているときには胃ろうでの栄養管理が勧められる ( グレード B) ❸ 頸部前屈や回旋咽頭冷却刺激メンデルゾーン手技 s u p r a g l o t t i c s w a l l o w( 息こらえ嚥下 ) 頸部前屈体操

4 表 6 2. 主な障害問題点に対する Ⅶ. リハビリテーションリハビリテーション 2-7. 嚥下障害に対するリハビリテーション推奨 ❶ 脳卒中患者においては嚥下障害が多く認められるそれに対し嚥下機能のスクリーニング検査さらには嚥下造影検査内視鏡検査などを適切に行いその結果を元に栄養摂取経路 ( 経管経口 ) や食形態姿勢代償嚥下法の検討と指導を行うことが勧められる ( グレード B) ❷ 経口摂取が困難と判断された患者においては急性期から ( 発症 7 日以内 ) 経管栄養を開始したほうが末梢点滴のみ継続するよりも死亡率が少ない傾向があり勧められる ( グレード B) 発症 1 か月後以降も経口摂取困難な状況が継続しているときには胃ろうでの栄養管理が勧められる ( グレード B) ❸ 頸部前屈や回旋咽頭冷却刺激メンデルゾーン手技 s u p r a g l o t t i c s w a l l o w( 息こらえ嚥下 ) 頸部前屈体操バルーン拡張法などの間接訓練は検査所見や食事摂取量の改善などが認められ実施が勧められる ( グレード B) 2. 摂食嚥下障害 2.1 摂食嚥下のメカニズム食べるという行為は食物を認識し ( 先行期または認知期 ) 口に取り込んで咀嚼し ( 準備期または咀嚼期 ) ノドに送り込み ( 口腔期 ) 飲み込み ( 咽頭期 ) 飲み下す ( 食道期 ) という一連の動きからなる ( 図 3) 先行期準備期の障害を摂食障害口腔期咽頭期食道期の障害を嚥下障害と考えとくに咽頭期障害は誤嚥する危険性が高く誤嚥性肺炎をおこしやすいので注意が必要である食物が咽頭部に接すると意識しなくても自然に飲み込む運動がおこりこれを嚥下反射という一方誤嚥すると無意識に咳をして吐き出す咳嗽反射 ( 咳反射 ) がおこる咳嗽反射が弱いと誤嚥してもムセない不顕性誤嚥となるのでムセないから大丈夫と思ってはいけない 2.2 摂食障害とその対策脳卒中では失認失語失行などの高次脳機能障害を起こすことが多くそれが摂食障害の原因となるたとえば失認では物事の認識ができないので食物の認識ができない空間の認識ができないという障害のために目の前に食物があっても食べる行動に移れないとくに非優位大脳半球の障害で起こる半側空間無視の状態では視覚的に見えていても無視側の空間にある食物を認識できないので食膳の半分にあるものだけを食べるという状態になるその場合には食物の向こう側に鏡を置くと無視側の空間にある食物が鏡の中に見えて認識することができ図 4 る 12) ( 図 4) 失語嚥下造影 (VF) では言葉による意思の疎通が難しいので口を開けてなどという呼びかけに対する反応が低下するその場合には言葉だけではなく身ぶりや手ぶりを加えて患者に認識させる必要がある失行があると開口して食物を取り込むという一連の動きがスムーズに行えないたとえばスプーンを持つことができてもそれを用いて食物をすくう行動がとれないまた高次脳機能障害だけでなく片麻痺の場合も利き手側の片麻痺があると箸やスプーンの取り扱いがむずかしく片麻痺により姿勢の保持が不安定であれば十分な開口や食物の取り込みが困難となるこうした摂食障害に対しては作業療法士 ( O T ) が高次脳機能障害の種類や程度を判定して適切な介助や指導を行い理学療法士 (P T) が姿勢の保持ができるような体位の指導を行い OT が顔面や頚部の筋緊張を取る運動を指導するなどリハビリのスタッフが他職種のスタッフに情報を提供して共有化する必要がある具体的な方法は後に述べる図 3 摂食嚥下のメカニズム 2.3 嚥下障害とその対策嚥下障害をきたす病態としては脳幹部の病変による球麻痺と両側大脳レベルの障害による仮性球麻痺があ 38(1374) リハビリテーションの栄養管理

5 る嚥下機能の評価方法にはスクリーニング検査と画像検査があるスクリーニング検査ベッドサイドで行える検査で嚥下やムセの様子を見て判断する誤嚥が予測される場合は S a O 2 モニターで呼吸機能を見ておく必要がある 1) 反復唾液嚥下テスト法 (repetitive saliva swallowing test, RSST): 患者に空嚥下を反復してもらい 30 秒間に 2 回以下であれば嚥下障害を疑う 2) 改訂水飲みテスト (modified water swallow test, M WST):3mL の冷水を口腔内に入れて嚥下反射誘発の有無ムセ呼吸の変化を評価する 3 ) フードテスト ( f o o d t e s t ): 少量 ( 3 ~ 4 g ) のプリンなどを使って同様の評価を行うクリーニング検査では不顕性誤嚥が分かりにくいので誤嚥が疑われる場合には客観的な画像検査を行うことがのぞましいきるような姿勢の保持が必要であることなどである体動が激しい意思疎通ができない座位が取れないといった患者では VF 検査は困難である 2) 嚥下内視鏡検査 (video endoscopy, VE) は細い内視鏡を鼻腔から咽頭部に挿入して食物を嚥下してもらいどのように通過するかどのくらい残留するかを観察する ( 図 5) 長所は内視鏡を運べばベッドサイドでも検査が可能であること喉頭蓋や声門の状態や食物の残留状態が直接観察できること嚥下前に誤嚥する場合は気道に食物が入る瞬間が見えることなどがある短所には口腔期の観察ができないこと嚥下する瞬間はカメラが咽頭壁に密着するため観察できないこと ( ホワイトアウト ) 誤嚥が嚥下中に起こる場合は誤嚥の判定ができないことなどがあるどちらも画像データを残すことができるので検査後も画像を見ながら嚥下機能について栄養サポートチーム (nutrition support team, NST) のスタッフや患者家族で検討することができる画像検査画像診断機器を用いる検査法で設備や機器が必要であり費用も手間もかかるが客観的なデータを残すことができるので嚥下機能評価の信頼性が高い 1) 嚥下造影検査 (video fluoroscopy, VF): レントゲンの透視機器を用いる検査食に造影剤を加えて飲み込んでもらい透視画像で嚥下の状態を観察する長所は舌から喉頭にかけての動きがよくわかることで口腔期から食道期まで連続して詳細な観察ができる咽頭から喉頭にかけて食物の残留状態や誤嚥の有無もよくわかる ( 図 4) 短所は透視検査室への移動が必要であること透視範囲に頭部が固定で図 5 嚥下内視鏡 (VE) 2.4 摂食嚥下リハビリテーション摂食嚥下機能評価を行い障害に応じたリハビリテーション ( 以下リハビリ ) を開始するわが国には摂食嚥下障害認定看護師の制度があり病棟では看護師が中心となって摂食機能療法を行い嚥下訓練は言語聴覚士 (speech therapist, ST) が中心になる姿勢や高次脳機能の把握には PT OTの協力が口腔内の機能保持には歯科衛生士の協力が必要であり N S T の特性を活かして多職種の連携で機能回復をはかることがのぞましい 12) 嚥下リハビリの環境整備嚥下訓練には食物を使わない間接嚥下訓練 ( 基礎訓練 ) と食物を使う直接嚥下訓練 ( 摂食訓練 ) があるいずれの訓練も訓練を行う前に前述した嚥下機能検査を行い訓練の内容と進め方を検討する開始にあたっては下記にあげる摂食嚥下の環境を整える必要がある 13) 1 ) 頭頚部と体幹の姿勢保持咀嚼嚥下は口から顎頸部体幹まで広い範囲の協調された運動の連鎖からなる頭頚部や体幹の姿勢保持のアプローチを行いこれらの筋組織に緊張を与えて協調性を改善する静脈経腸栄養 Vol.26 No (1375)

6 2) 摂食姿勢の調整体を起こして座位にすると骨格筋は緊張を高め姿勢を保持しようとするしかし脳卒中患者では座位の保持がむずかしいことが多いので上体を約 30 度挙上し頭頸部はやや前屈させる片麻痺がある場合には麻痺側へ頭を向けて非麻痺側の咽頭部を通過させるようにする 3 ) 体の柔軟性姿勢が不安定になると体の柔軟性が失われ疲労や不安感を招く食事をするベッドや車椅子などで姿勢が安定させて体が高くならないように工夫をする垂直座位が可能な場合は両足底を接地させたり座面にボリュームをもたせて左右方向の傾きを少なくしたりすると安定性を上げることができるまたあらかじめ頸部や体幹のストレッチを行うと効果的である 4 ) 呼吸と嚥下の協調運動呼吸と嚥下の関係は重要で間接訓練では呼吸訓練が基礎となっている腹式呼吸法や口すぼめ呼吸をさせて呼吸と嚥下の協調を図る 5 )P N F( 固有受容器神経筋促通法 ) PNF(proprioceptive neuromuscular facilitaition) とは 1940 年代後半に医師である Kabat 博士が提唱し理学療法士である KnottとVossが開発と普及に努めた運動療法で主に固有受容器を刺激することによって神経筋機構の反応を促通する方法と定義される 14) 固有受容器とは位置動き力の感覚受容器のことで関節包靭帯筋紡錘腱紡錘などの位置動き力の感覚受容器をさす神経筋機構に障害があると筋力の低下協調不全などを生じるので筋の伸張や運動抵抗などを介して固有受容器を刺激することによって正常な反応を獲得させる療法である嚥下障害においては嚥下に関連する筋群に PN F を実施することで反応を促通する 6 ) 栄養療法と運動運動は栄養療法によって摂取した栄養素を体力へ還元させるという観点から大切な役割をもつ近年骨格筋減少症 ( s a r c o p e n i a ) と呼ばれる病態が注目されており加齢や臥床による骨格筋量の減少が筋神経失調低栄養蛋白プールの減少という悪循環をきたすと考えられている 15) 骨格筋つまりエネルギー源の欠乏とタンパク質合成の低下は易感染性や創傷治癒の遅延につながり患者の予後を不良にする S a r c o p e n i a の予防には栄養療法と運動を並行して行うことが大切である 7 ) 口腔ケアと唾液の分泌口の運動障害があると唾液の分泌が少なくなり病原菌が増殖しやすくなるそこで顎関節周囲を徒手的にほぐし口輪筋や口唇へ直接タッピングを行うと口唇閉鎖機能と鼻呼吸が促され唾液の潤滑作用が再開される感染予防と口腔機能の保持に口腔ケアが必要であることはいうまでもなく詳細については別項を参照されたい高次脳機能障害に対する介入左半側視空間失認のある場合左側にある食物の認識ができないそこで図 4のようにスタンド型 ( 卓上 ) の鏡を食器の前方右側に置くと食器やお盆の中身の全体像を確認することができる 16) ( 図 6) 失行の場合箸やスプーンなど扱いが困難になるので手を添えてスプーンなどで口に運んでみる食べ物を口へ持っていっても開口しない場合でも何度か繰り返すと開口できることもあるので根気よく訓練を続けるとよい注意障害の場合注意が散漫な場合 ( 転導性の亢進 ) と食事に移れない場合に分かれる前者では食事環境の整備が大切で転導する対象が視覚性刺激なのか聴覚性刺激なのかを判断しそれに応じた対応を行う後者は行為に移れないあるいは食物や食事場面の意味がつかめないという場合があるので判別には十分な観察が必要である図 6 半側空間無視における鏡の利用スタンド型の鏡を食器の前方右側に置く角度を調節することにより食器の全体像を確認できる ( 文献 11) より引用 ) 40(1376) リハビリテーションの栄養管理

7 2.4.3 認知症への対応脳卒中患者は高齢者が多く認知症を呈する症例が多い残存する機能を十分に刺激しつつ支える食べるということは単に栄養素を取り込むという行為ではなく食物の名前形色におい食感などの要素から想起される記憶との連携であるしたがって食べ物にまつわる話をしながら記憶を刺激することも大切であるただし自発性が著しく低下している場合は摂食の可能性の限界があり経腸栄養の適応となる栄養状態が悪くなる前に経腸栄養と併用して誤嚥に十分注意したうえでできるだけ経口摂取を温存する日常生活動作訓練からみたかかわり手が口へ向かうと口が呼応して食物を迎えるという動作は高度な高次脳機能を必要とするつまり身体が一つの目的物に対して各部を協応させて動作を行うことを意味する他人の介助よりも自分の手が運ぶスプーンであれば協応して口が開きやすいので利き手が麻痺している場合は利き手交換を提案咽頭期の観察と訓練誤嚥が起こるのは主に咽頭期である喉頭蓋が気管をふさぐことができないまたはふさぐ前に食物が気管内に入ることで誤嚥するあるいは一度嚥下した後に梨状窩や喉頭蓋谷などに残留した食物が気管内に流入するこうした動きは外からではわかりにくいので VFや VEといった画像診断で確認するとよい嚥下で誤嚥する場合も残留したものが流入する場合も喉頭蓋の動きが不十分なために起こるので頭部を前屈させて相対的に喉頭が拳上して喉頭蓋の動きがよくなるくように促すまた誤嚥を防ぐには息を止めて嚥下する方法嚥下を繰り返す複数回嚥下トロミ水やゼリーなどで流し込む交互嚥下などの方法がある 17) 3. 食べるための PEG 3.1 経鼻チューブからの離脱経腸栄養が長期にわたる場合は経鼻チューブから経皮内視鏡的胃瘻造設術 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) を行って胃瘻から栄養投与することがガイドラインで推奨されている 18) これは必要なエネルギーの確保のために経腸栄養を継続する場合経鼻チューブでは鼻咽腔の刺激による粘膜損傷チューブの自己 ( 事故 ) 抜去胃食道逆流による誤嚥さらに誤嚥性肺炎がおこりやすいというデメリットを回避するためである 19) 一方経鼻チューブによる経腸栄養の段階で嚥下リハビリテーションが開始されるとチューブによる咽頭の刺激がリハビリの妨げになり効果が得にくい場合があるまた経口摂取が増えても必要なエネルギーや水分量を十分摂取できない場合は経腸栄養の併用が必要となるこうした経腸栄養と経口摂取の併用の時期には経鼻チューブからの離脱がのぞましい球麻痺の患者などで意思の疎通がよく不穏がない場合は間欠的口腔カテーテル栄養法 (intermittent oral catheterization, IOC) によって必要な時だけ経口的に胃管を使用することができる 20) しかし高次脳機能障害のある患者では意思の疎通が難しく必要量の経腸栄養剤を入れる間安静が保たれないことがあるので PEG 胃瘻を造設して経口訓練を行うと効果的であるこうした PEGは鼻咽腔のチューブ刺激がなく嚥下リハビリをスムーズに進める強い味方となる著者は経口摂取に先駆けた P E G を食べるための P E G と考え単なる経腸栄養の投与方法としてではなく食べる楽しみを安全かつできるだけ早く獲得するための手段として推奨している 21) 3.2 水電解質異常について脳卒中患者は嚥下機能が低下して水を飲みにくいトイレに行くのが億劫という理由で飲水量が少なくなりがちであるとくに高齢の患者では口渇の感度が低くノドの渇きを感じにくいという理由から経口摂取できる場合でも水分摂取が不足しがちである脱水になると痰が粘調になって肺炎になりやすくまた血液も濃縮して脳梗塞や深部静脈血栓症などの誘因になるので注意が必要である 22) 経口摂取開始前後に PEGを行い全量経口摂取ができるようになると P E G の管理の煩雑さから患者家族あるいは介護スタッフから早く胃瘻カテーテルを抜去してほしいと希望されることが多いしかし胃瘻抜去後に体調不良や下痢などで水分の経口摂取が不足すると静脈経腸栄養 Vol.26 No (1377)

8 輸液投与が必要となる全量食事を経口摂取できるようになっても水分摂取量水分出納をきちんと把握し不足分を胃瘻から容易に補充することができる PEG を使用しなくなって半年位は抜去せずに観察することがのぞましい 4.NST の役割について栄養管理は他の医療サービス同様多職種の協力の下に疾患の治療と平行して行われなければならない N S T は医師歯科医師看護師管理栄養士薬剤師臨床検査技師リハビリスタッフ歯科衛生士医療事務職員など多くの職種で構成されているそして栄養評価栄養管理計画栄養管理の実施その見直しという一連の流れの中でそれぞれの役割を担うのが NST 活動である 23) 嚥下リハビリテーションにおいてもスタッフのひとりひとりが各自の専門的な知識と技術を提供し嚥下機能評価嚥下訓練の計画訓練の実施再評価という流れにのって患者家族が食べる楽しみを取り戻すことを目標に協力することが大切であるそうして患者家族の喜びがスタッフの喜びとなるようつとめたい参考文献 1) 太田富雄. 意識レベルの評価法. 総合臨床 29: ) Teasdale GM, Jennett B:Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2: 81-84, ) 脳卒中合同ガイドライン委員会. 脳卒中治療ガイドライン 2009( 4) Lyden PD, Lu M, Levine SR, Brott TG, Broderick J:NINDS rtpa Stroke Study Group. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke 32: , ) 里宇明元園田茂道免和久. 千野直一編著. 脳卒中患者の機能評価 -SIAS と FIM の実際. Springer ) Brunnstrom S. Moter testing procedures in hemiplegia:based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966;46: ) Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md St Med J 1965;14: ) 日本脳卒中学会 Stroke Scale 委員会. 脳卒中運動障害重症度スケール (JSS-M) の発表にあたって. 脳卒中 21: ) Granger CV, Cotter AC, Hamilton BB, et al: Functional assessment scales: a study of persons after stroke. Arch Phys Med Rehabil 74(2): , ) 三原千惠山根冠児石之神小織ほか. 脳卒中患者の栄養管理と QOL. 脳卒中の外科 33: )Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD):a multicentre randomized controlled trial. Lancet 365: , ) 東名厚木病院摂食嚥下チーム : 小山珠美監修. 早期経口摂取実現と QOL のための摂食嚥下リハビリテーション. メディカルレビュー社大阪 ) 助金淳.PT OT の立場から. 三原千惠編. 嚥下障害と PEG. フジメディカル出版大阪 2008 P )Voss DE, Knott M: Patterns of motion for proprioceptive neuromuscular facilitation. Br J Phys Med 17(9): , ) 若林秀隆.PT OT ST のためのリハビリテーション栄養栄養ケアがリハを変える. 医歯薬出版東京 : ) 藤島一郎. 口から食べる嚥下障害 Q&A. 中央法規出版東京 2000 p ) 藤島一郎植田耕一郎岡田澄子ほか. 訓練法のまとめ. 日本摂食嚥下リハビリテーション学会誌 13(1): )ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force:Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 26 (Suppl 1), )Park RHR, Allison MC, Lang J, et al: Randamized comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 304: , ) 木佐俊郎井後雅之川哲二ほか. 脳卒中患者の摂食嚥下障害に対する間欠的口腔カテーテル栄養法 (IOC). リハビリテーション医学 34: ) 大谷順. 食べるための PEG. 三原千惠編. 嚥下障害と PEG. フジメディカル出版大阪 2008 P ) 山田研一吉田尚. 老年者の水電解質代謝の特徴. 日本老年医学会雑誌 26: ) 東口髙志.NST(Nutrition Support Team) の役割. 日外会誌 105(2): (1378) リハビリテーションの栄養管理

スライド 1

スライド 1 社保審 - 介護給付費分科会第 84 回 (H23.11.10) 資料 5 介護保険施設入所者に対する口腔栄養関連サービスについて介護保険施設入所者に対する口腔関連サービスについて 2 論点口腔機能維持管理加算は歯科衛生士が介護保険施設の介護職員に対して口腔ケアに係る技術的助言及び指導等を行っている場合を評価しているが入所者に対する口腔ケアを充実する観点から歯科衛生士が入所者に対して口腔ケアを実施した場合についても評価してはどうか